Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 12 2018 đến 03 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘIKHOA Y DƯỢC VŨ THỊ LUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ 12/2018 ĐẾN 03/2019 KHÓ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

VŨ THỊ LUYÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY

TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ

ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ

12/2018 ĐẾN 03/2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC BÁC SĨ ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: VŨ THỊ LUYÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY

TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ

ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TỪ

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhậnđược nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chânthành gửi lời cảm ơn tới:

Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã cung cấp cho tôi kiếnthức, kỹ năng trong suốt 6 năm học

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại họcQuốc gia Hà Nội

Ban Giám Đốc bệnh viện, Phòng Nghiên c ứ u khoa học, Phòng Kế hoạchtổng hợp, Khoa Đẻ - Bệnh viện Phụ sản Trung ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

TS.BS Đỗ Văn Lợi và PGS.TS Vũ Văn Du, người thầy đã tận tâm dìu dắt,giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã động viên,chia sẻ với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019

Vũ Thị Luyên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoàimàng cứng lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng12/2018 đến tháng 03/2019” là đề tài do bản thân tôi thực hiện dưới s ự giúp đỡ củahai thày hướng dẫn:

5 GĐTĐ: Giảm đau trong đẻ

6 GTNMC:Gây tê ngoài màng cứng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận động theo tiêu chuẩn Bromage ……… 17

Bảng 2.2: Chỉ số Apgar …… ……….… …18

Bảng 3.1: Tuổi sản phụ và tuổi thai……… 19

Bảng 3.2: Tỷ lệ sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so……… 19

Bảng 3.3: Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau……… 21

Bảng 3.4: Phân bố điểm đau theo thang điểm VAS tại các thời điểm……….22

Bảng 3.5: Tỷ lệ truyền oxytocin ……… 24

Bảng 3.6: Đặc điểm của cơn co TC trên nhóm không truyền oxytocin………24

Bảng 3.7: Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II……….24

Bảng 3.8: Phân bố cách thức đẻ………25

Bảng 3.9: Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng……… 25

Bảng 3.10: Thay đổi về mạch và huyết áp ………26

Bảng 3.11: Mức độ phong bế vận động………26

Bảng 3.12: Cân nặng của trẻ sơ sinh……….26

Bảng 3.13: Chỉ số apgar của trẻ sơ sinh………27

Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ đẻ thủ thuật và mổ lấy thai giữa các tác giả………32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của sản phụ……… 20

Biểu đồ 3.2 Phân bố về địa dư của sản phụ……….20

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau tại các thời điểm (theo thang điểm VAS)……….21

Biểu đồ 3.4 Tần số cơn co TC tại các thời điểm……… 23

Biểu đồ 3.5 Cường độ cơn co TC tại các thời điểm……….23

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ 2

1.1.1. Định nghĩa 2

1.1.2 Nguyên nhân 2

1.1.2.1 Prostaglandin 2

1.1.2.2 Estrogen và progesteron 2

1.1.2.3 Vai trò của oxytocin 2

1.1.2.4 Các yếu tố khác 2

1.1.3 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 3

1.1.4 Thời gian của cuộc chuyển dạ 3

1.1.5 Cơn co tử cung 4

1.1.5.1 Đặc điểm của cơn co tử cung: 4

1.1.5.2 Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ 4

1.1.5.3 Những thay đổi khi có cơn co tử cung: 5

1.1.6 Cảm giác mót rặn và sức rặn của người mẹ 5

1.1.7 Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ 5

1.1.7.1 Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ 5

1.1.7.2 Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi: 6

1.2 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ 7

1.1.1 Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ……… … 7

1.2.2 Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài cứng 13

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 15

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 15

2.2.4 Các bước tiến hành 15

2.2.5 Thu thập số liệu 15

2.2.6 Xử lý số liệu 15

2.2.7 Chỉ số nghiên cứu 16

2.2.7.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 16

2.2.7.2 Mục tiêu 1 16

2.2.7.3 Mục tiêu 2 18

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 18

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

3.1.1 Tuổi sản phụ và tuổi thai 19

3.1.2 Sản phụ chuyển dạ con rạ hay con so 19

3.1.3 Nghề nghiệp sản phụ 20

3.1.4 Địa dư 20

3.2 HIỆU QUẢ CỦA GTNMC LÊN CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ 21

3.2.1 Độ mở của cổ tử cung khi làm giảm đau 21

3.2.2 Hiệu qu ả giảm đau trong cuộc đẻ 21

3.2.3 Tần số cơn co tử cung 22

3.2.4 Cường độ cơn co tử cung 23

3.2.5 Truyền oxytocin 24

3.2.6 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II 24

3.2.7 Cách thức đẻ 25

3.2.8 Tác dụng không mong muốn của gây tê ngoài màng cứng 25

3.2.9 Thay đổi về mạch và huyết áp 26

3.2.10 Mức độ phong bế vận động theo Bromage 26

3.3 TÁC ĐỘNG CỦA GTNMC LÊN TRẺ SƠ SINH 26

3.3.1 Cân nặng của trẻ sơ sinh 26

3.3.2 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh 27

Chương 4: BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28

4.1.1 Tuổi sản phụ 28

4.1.2 Tuổi thai 28

4.1.3 Nghề nghiệp của sản phụ 28

4.1.4 Địa dư 28

4.2 Hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng lên cuộc chuyển dạ 29 4.2.1 Hiệu quả giảm đau 29

4.2.2 Truyền oxytocin 30

4.2.3 Tác động lên cơn co tử cung 30

4.2.4 Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib và giai đoạn II 31

4.2.6 Cách thức đẻ 32

4.2.7 Mức độ phong bế vận động 33

4.2.8 Tác dụng phụ và tai biến 33

4.3 Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi 33

KẾT LUẬN 35

KIẾN NGHỊ 36

Tại Việt Nam đặc biệt là khu vực các tỉnh miền bắc, Bệnh viện Phụ sảnTrung ương (BVPSTƯ) là một trong những đơn vị đầu tiên nghiên cứu và áp dụng

kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ từ những năm 1980.Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích do GTNMC mang lại chúng ta cũng cần phảixem xét đến những ảnh hưởng nhất định của phương pháp này đối với quá trìnhchuyển dạ như ảnh hưởng lên cơn co tử cung, cổ tử cung, sức rặn của người mẹ,…

Vì vậy đề tài: “ Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê ngoài màng cứng

lên cuộc chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 12/2018 đến tháng 03/2019” là cần thiết.

Đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng lên quá trình chuyển dạ đẻ của sản phụ tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

2 Mô tả ảnh hưởng của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi sau đẻ

Chương 1: TỔNG QUAN 3.1 SINH LÝ CHUYỂN DẠ

1.1.1 Định nghĩa

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa

ra khỏi đường sinh dục của người mẹ

1.1.2 Nguyên nhân

Cho đến nay cơ chế thực sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ còn chưa được rõ

và đầy đủ Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận

1.1.2.1 Prostaglandin

Các Prostaglandin (PG) là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bópcủa cơ tử cung Sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén vàđạt đỉnh cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyểndạ

Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù ở bất kỳ tuổithai nào

1.1.2.2 Estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tínhkích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện Cơ tửcung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là vớioxytocin

Progesteron có tác dụng ức chế co bóp của cơ tử cung Nồng độ Progesterongiảm ở cuối thời kỳ thai nghén là tác nhân kích thích gây chuyển dạ

1.1.2.3 Vai trò của oxytocin

Người ta đã xác nhận được có sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên củangười mẹ trong quá trình chuyển dạ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần sốtăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

1.1.2.4 Các yếu tố khác

Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung, sự tăng đáp ứng với các kíchthích sẽ phát sinh chuyển dạ

Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài, ngược lại có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.

1.1.3 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ đẻ là quá trình sinh lý làm cho thai nhi và phần phụ của thai được đưa ra khỏi buồng tử cung qua đường âm đạo

Cuộc chuyển dạ chia 3 giai đoạn:

 Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung):

Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết, đây là giai đoạn dàinhất của cuộc chuyển dạ Giai đoạn này là kết quả của cơn co tử cung

- Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia): tính từ lúc bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở 3cm

- Pha tích cực (giai đoạn Ib): tính từ lúc cổ tử cung mở 3cm đến lúc mở hết

 Giai đoạn sổ thai (giai đoạn II):

Tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi thai sổ ra ngoài Giai đoạn này được thực hiện nhờ 2 yếu tố:

- Sức mạnh của cơn co tử cung

- Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ

 Giai đoạn sổ rau (giai đoạn III):

Bắt đầu từ khi sổ thai ra ngoài đến khi rau xuống và sổ ra ngoài cùng màng rau [13, 12]

1.1.4 Thời gian của cuộc chuyển dạ

- Giai đoạn I:

 Đối với con so 9 - 18 giờ: + Pha tiềm tàng 8 giờ

 Đối với con rạ 6 - 13 giờ

- Giai đoạn II:

 Con so: 30 phút đến 2 giờ, trung bình 50 phút

 Con rạ: 15 phút đến 1giờ, trung bình 20 phút.

- Giai đoạn III: từ 5 - 30 phút [13, 12]

1.1.5 Cơn co tử cung

Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không có cơn co tử cungthì không có chuyển dạ

1.1.5.1 Đặc điểm của cơn co tử cung:

- Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểm xuất phát của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung

- Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời gian co bóp là khoảng thời gian nghỉrồi lại tiếp tục vào một chu kỳ khác Thời gian giữa các cơn co ngắn dần

- CCTC dài dần ra, cường độ cơn co tử cung tăng dần lên

- CCTC gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc vào từng người Khi áp lực cơn co đạttới 25 - 30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy đau Cơn đau xuất hiện sau khi xuất hiện CCTC

và mất đi trước khi hết CCTC Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh và thời gian càngdài thì càng đau nhiều Khi có tình trạng lo lắng, sợ sệt cảm giác đau sẽ tăng lên

- Cơn co tử cung có tính chất ba giảm: áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trênxuống dưới, thời gian cơn co tử cung giảm dần, sự lan truyền cơn co tử cung cũng giảmdần từ trên xuống [13, 12]

1.1.5.2 Đánh giá cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Thời gian co:

 Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 - 20 giây

 Khi cổ tử cung mở hết 50 - 60 giây

- Thời gian nghỉ:

 Lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 - 15 phút 1 cơn co

 Pha đoạn tiềm tàng: 3 cơn co trong 10 phút

 Pha tích cực: 4 - 5 cơn co trong 10 phút

- Cường độ cơn co:

 Pha tiềm tàng 20 - 30 mmHg

 Pha tích cực: 50 - 80 mmHg.

- Trương lực cơ bản: 10 mmHg [13]

1.1.5.3 Những thay đổi khi có cơn co tử cung

- Xoá mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới

- Những thay đổi về toàn trạng và ở vùng đáy chậu người mẹ

- Thay đổi ở phần phụ của thai: thành lập đầu ối, bong rau và sổ rau

- Những thay đổi của thai: áp lực của cơn co tử cung đẩy thai nhi từ trong buồng

tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ [12]

1.1.6 Cảm giác mót rặn và sức rặn của người mẹ

- Cảm giác mót rặn là phản xạ tự nhiên do sự đi xuống của thai nhi làm cănggiãn tầng sinh môn, tác động đến các dây thần kinh gây ra phản xạ Ferguson Cảm giácnày thường xuất hiện ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ và tăng dần theo độ lọt của đầuthai nhi

- Cảm giác mót rặn giúp sản phụ rặn đẻ Khi sản phụ rặn đẻ có sự tham gia củacác cơ thành bụng và cơ hoành làm tăng áp lực ổ bụng, phối hợp với cơn co tử cung tốngthai ra ngoài Trong giai đoạn sổ thai, áp lực buồng ối có thể lên tới 120 - 150 mmHg,trong đó cơn co thành bụng đóng góp tới 60 - 100 mmHg Do vậy việc hướng dẫn sảnphụ rặn đẻ rất có giá trị [22]

1.1.7 Đặc điểm và hậu quả của cơn đau trong chuyển dạ

1.1.7.1 Đặc điểm cơn đau trong chuyển dạ

- Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp của sinh lý vàtâm lý của người phụ nữ Nó phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục đích, nhậnthức, xã hội, nền văn hóa [32]

- Cơn đau ở giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ được gây ra bởi cơn co TC và sự

mở cổ tử cung Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi hướng tâm đi vào tủy sống từ mức sống T10 - L1 [1, 45, 32]

- Trong giai đoạn tiếp theo của cuộc chuyển dạ, cảm giác đau chủ yếu có nguồngốc từ âm đạo và tầng sinh môn đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ

Ở giai đoạn này cảm giác đau được dẫn truyền bởi thần kinh thẹn đến các đoạntủy sống từ S2 - S4 [1, 45, 32]

- Ở sừng sau của tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra thôngqua các con đường phức tạp bao gồm các hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi các đường

đi xuống từ các cấp độ trên tủy sống Kích thích đau được xử lý ở sừng sau và dẫn truyềnqua dải gai - đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não - nơi xảy ra sự phân tích thời gian vàkhông gian, các hệ dưới đồi và hệ viền nơi phát sinh những đáp ứng cảm xúc tình cảm [1,

45, 32]

1.1.7.2 Ảnh hưởng của cơn đau trong chuyển dạ đẻ đối với mẹ và thai nhi

- Cơ thể người mẹ đáp ứng lại kích thích đau bằng tăng giải phóng corticotropin,cortisol, norepinephrine, epinephrine, endorphins Epinephrine có tác dụng lên TC làmkéo dài cuộc chuyển dạ Những nghiên cứu trên sản phụ bình thường cho thấy kích thíchđau làm tăng nồng độ norepinephrine trong máu lên 25% và làm giảm lượng máu đến TC50% Catecholamine được giải phóng làm tăng lưu lượng tim, tăng sức cản thành mạchdẫn đến tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy của người mẹ [45, 20]

- Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây ra những biến đổi ở cơ thể người mẹ như sau [30, 43, 41, 37, 40] :

 Tăng tiêu thụ oxy

 Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2, gây ra kiềm hô hấp

 Ức chế tiêu hóa

 Tăng tiết acid dịch dạ dày

 Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp

 Giảm tưới máu rau thai

 Giảm phối hợp hoạt động tử cung

 Giảm miễn dịch

 Rối loạn tâm thần sau đẻ ví dụ như trầm cảm sau đẻ

Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng gián tiếp tác động đến các cơ quan khác làm ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung - rau:

- Tăng tần số và cường độ cơn co TC do tăng giải phóng oxytocin và

1.2 GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ

1.2.1 Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong đẻ

Gây tê ngoài màng cứng là phương pháp tiêm thuốc tê vào khoang NMC để

ức chế dẫn truyền thần kinh của các rễ thần kinh nhận cảm cảm giác từ ngoại vi vàotủy sống qua khoang NMC Vì trong khoang NMC có cả các rễ thần kinh vận động

từ tủy sống đi ra ngoại vi nên các rễ thần kinh này cũng có thể bị ức chế dẫn truyềndẫn tới ức chế vận động tùy loại thuốc và nồng độ thuốc

Trong gây tê NMC có một lượng nhỏ thuốc tê đi qua màng cứng vào khoangdưới nhện tác dụng lên tủy sống [1]

GTNMC trong sản khoa được thực hiện năm 1909 bởi Stockel khi dùngProcaine cho cuộc đẻ với tỷ lệ thành công đạt 80% Nhưng phải tới năm 1931,Achille Mario Digliotti người Italia mới đưa ra kỹ thuật GTNMC phân đoạn vùngthắt lưng

Năm 1949 Martinos Curbello đã giới thiệu GTNMC thắt lưng liên tục bằngđưa một catheter vào khoang NMC qua kim dẫn cho phép thời gian gây tê khônghạn chế

Năm 1954 Hingston đã luồn catheter qua kim Tuohy vào khoang NMC đểkéo dài thời gian giảm đau và đặc biệt các nghiên cứu của Bromage về sự lan tỏatrong giảm đau và vị trí tác dụng của GTNMC, đã làm cho kỹ thuật này được sửdụng rộng rãi từ những năm 1960 ở Canada, Úc, Hoa Kỳ [25, 26, 45]

Hiện nay gây tê ngoài màng cứng được sử dụng phổ biến trên thế giới, ởVương Quốc Anh và Cộng hòa Pháp kỹ thuật này được áp dụng cho khoảng 60%đến 80% các trường hợp sinh đẻ [49, 45].

Tại Việt Nam, 1988 bệnh viện Hùng Vương đã thực hiện giảm đau trong đẻbằng GTNMC Sau đó GTNMC tiếp tục được áp dụng ở nhiều bệnh viện: bệnh việnViệt Pháp, bệnh viện Phụ sản Trung ương, bệnh viện Phụ sản Hà Nội, …

NMC trên não

- Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da  tổ chức dưới da  dây chằng

sau gai  dây chằng liên gai  dây chằng vàng  khoang NMC.

- Khi kim chọc qua mỗi lớp đều gặp sức cản, lớn nhất là da rồi đến dây chằngvàng.

- Khoang NMC nằm giữa dây chằng vàng và màng cứng từ lỗ chẩm đếnxương cùng Màng cứng tận cùng ở đốt sống cùng 2 nhưng khoang NMC tận cùng ở khexương cùng

- Trên thiết đồ cắt ngang thấy khoang NMC phía trước hẹp, phía sau và haibên rộng Ở các đốt sống cổ, bề dày khoang này phía sau chỉ khoảng 1 mm, rộng nhất ởvùng thắt lưng khoảng 4 – 8 mm

- Bupivacain có độc tính cao hơn so với mepivacain, lidocain hay prilocain

- Về thời gian tác dụng không có sự khác nhau nhiều giữa chế phẩmbupivacain chứa và không chứa epinephrin Bupivacain được sử dụng phổ biến trong gây

tê vùng : gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê thân thần kinh…

- Tốc độ hấp thu của bupivacain phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ thuốc sửdụng, cách gây tê, sự phân bố mạch ở vị trí tiêm và sự có mặt của epinephrin trong dịchtiêm Epinephrin với nồng độ thấp (1/200.000 = 5 microgam/ml) làm giảm tốc độ hấpthu, cho phép sử dụng tổng liều tương đối lớn hơn và kéo dài thời gian gây tê tại chỗ.

- Bupivacain là thuốc tê có thời gian tác dụng dài với thời gian bán thải là 1,5

- 5,5 giờ ở người lớn và khoảng 8 giờ ở trẻ sơ sinh Dùng nhiều liều lặp lại sẽ có hiệntượng tích lũy chậm

- Sau khi tiêm bupivacain gây tê xương cùng, ngoài màng cứng hoặc dâythần kinh ngoại vi, nồng độ đỉnh bupivacain trong máu đạt sau khoảng 30 - 45 phút.Nồng độ cao nhất thấy ở các cơ quan được tưới máu nhiều như não, cơ tim, phổi, thận vàgan Bupivacain có khả năng gắn vào protein huyết tương cao (95%) Bupivacain đượcchuyển hóa chủ yếu ở gan, tạo thành 2, 6 - pipecoloxylidin dưới dạng liên hợp với acidglucuronic, chỉ có 5% bupivacain được đào thải ra nước tiểu dưới dạng không đổi

 Tác dụng không mong muốn :

- Hiếm gặp các phản ứng dị ứng

- Tụt huyết áp, chậm nhịp tim khi gây tê tủy sống

- Tuần hoàn: suy cơ tim, suy tâm thu do quá liều

- Thần kinh trung ương: mất ý thức và co giật do quá liều

- Tác dụng không mong muốn về thần kinh như dị cảm, yếu cơ và rối loạn chức năng bàng quang cũng có khi xảy ra nhưng hiếm

- Ngộ độc thuốc tê có thể xảy ra khi sử dụng quá liều thuốc tê hay tiêm nhầm thuốc tê trực tiếp vào mạch máu

+ Triệu chứng ngộ độc thần kinh: ù tai, hoa mắt, chóng mặt, nặng có thể co giật, hôn mê

+ Triệu chứng ngộ độc tim mạch: chậm nhịp tim, loạn nhịp thất, ngừng tim

- Gây tê tủy sống gây tụt huyết háp nhiều hơn so với gây tê ngoài màng cứng

do phong bế hệ giao cảm [2]

 Fentanyl

 Dược lý và cơ chế tác dụng

- Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh họ morphin, tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin.

- Fentanyl liều cao hầu như không ảnh hưởng đến chức năng tim và làm giảm biến chứng nội tiết do stress

- Fentanyl giảm đau nhanh tối đa khoảng 3 - 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 1 - 2 giờ

- Giống như các dạng opioid khác, fentanyl gây ức chế hô hấp, có thể làm co cứng

cơ, và chậm nhịp tim

- Khoảng 80% fentanyl liên kết với protein huyết tương, chuyển hóa ở gan thànhchất mất hoạt tính, khoảng 10% được đào thải ở dạng không đổi qua nước tiểu Fentanylphân bố một phần trong dịch não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa

 Tác dụng không mong muốn

- Toàn thân: chóng mặt, ngủ lơ mơ, dị ứng

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng

- Tiết niệu: đái khó

- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua

- Hô hấp: ho, thở châm, suy hô hấp, co thắt thanh quản

- Cơ xương: co cứng cơ, nguy hiểm nhất là có cứng cơ lồng ngực khi tiêm tĩnh mạch nhanh, do đó khi dùng fentanyl đường tĩnh mạch phải tiêm chậm [2]

- Mắt: co đồng tử

 Chuẩn bị bệnh nhân

 Lấy đường truyền tĩnh mạch

 Mắc máy monitor theo dõi mẹ

 Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, lưng cong ra sau hoặc ngồi gập ra trước tạo điều kiện cho các khe khớp đốt sống mở hơn

 Kỹ thuật GTNMC [3, 10]

 Người gây tê đội mũ, mặc áo, đeo găng và mang khẩu trang vô trùng

 Sát trùng vùng định chọc kim gây tê.

 Xác định vị trí chọc kim: thông thường điểm chọc kim được chọn là khe liên đốt L3 - L4

 Gây tê tại chỗ ở điểm định chọc kim gây tê

 Chọc kim Touhy, xác định kim vào khoang NMC bằng phương pháp mất sức cản trên pít-tông

o Liều test: 3 ml lidocain 2% và adrenalin 1/200000

o Sau khi tiêm liều test nếu mạch, huyết áp của sản phụ ổn định thìtiêm hỗn hợp dung dịch Bupivacain 0,1% và Fentanyl 2mcg/ml Liều đầu tiêm 5 - 10 mlrồi duy trì bơm tiêm điện 5 – 8ml/giờ Khi sản phụ đau trở lại (điểm VAS > 4 điểm) thìtiêm bolus 5ml

o Sau khi sổ thai tiêm 5 ml Lidocain 2%

 Theo dõi sau GTNMC

o Tình trạng ối: ối còn, ối vỡ, tính chất nước ối

o Độ lọt của ngôi, ngôi thế, kiểu thế

o Điểm Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5

 Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ mà mà không gây ngủ.

 Có khả năng vận động lại sớm hơn, chức năng phổi trở lại bình thường sớm hơn.

 Điều hoà cơn co tử cung trong chuyển dạ trong những trường hợp rối loạn cơn

co tử cung

 Chống co thắt CTC, giúp cổ tử cung mở nhanh hơn

 Sau đẻ TC co hồi tốt và nhanh nên giảm lượng máu chảy sau đẻ, giảm đờ TC sau đẻ

 Có tác dụng giảm đau tốt khi cắt khâu tầng sinh môn hoặc làm các thủ thuật như: forceps, giác hút, nội xoay thai, kiểm soát tử cung [1, 26, 45, 16]

 Đòi hỏi phải có bác sỹ có chuyên môn cao về kỹ thuật GTNMC

 Có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn do thuốc gây tê: tụt huyết áp, buồn nôn, nôn

 Có thể gây ra giảm cảm giác mót rặn, giảm sức rặn (do cơ thành bụng kém trương lực) của người mẹ trong giai đoạn sổ thai [1, 26, 45, 16]

1.2.2 Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng

Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về GTNMC để giảm đau trong đẻ Thời

kỳ đầu các nghiên cứu chủ yếu về độ an toàn cũng như về hiệu quả giảm đau củaGTNMC nhưng trong khoảng 10 năm trở lại đây các nghiên cứu tập trung vào tácđộng của GTNMC lên cuộc chuyển dạ, tác động lên thai nhi và về các biện pháplàm hạn chế tỷ lệ đẻ thủ thuật ở các sản phụ GTNMC

Trong nghiên cứu của Dickison trên 992 sản phụ con so được chia làm 2 nhómGTNMC hoặc được tiêm bắp meperidine, ngửi NO2 Thang điểm đau được tính từ

1 - 100 Mức đau trung bình trước khi giảm đau của nhóm GTNMC là 80 và nhómkhông GTNMC là 85 Sau khi GTNMC thì mức điểm đau trung bình giảm xuốngcòn 27 so với mức 75 ở nhóm không GTNMC [34] Hay theo Sharman khi nghiêncứu trên 2703 sản phụ con so với một nhóm được GTNMC và một nhóm được tiêmmeperidine tĩnh mạch, trước khi giảm đau cả hai nhóm đều có mức đau trung bình

là 9 điểm Sau khi giảm đau, ở giai đoạn II của cuộc chuyển dạ mức độ đau giảmxuống 2 điểm ở nhóm GTNMC và 4 điểm ở nhóm dùng meperidine Mức độ đau ởgiai đoạn II tăng lên 3 - 5 điểm và có tới 95% sản phụ hài lòng khi được GTNMC và

Về ảnh hưởng lên cuộc chuyển dạ: một số nghiên cứu cho thấy GTNMC làmkéo dài thời gian chuyển dạ giai đoạn I, kéo dài thời gian sổ thai, giảm hoạt độngcủa tử cung vì vậy làm tăng tỷ lệ truyền oxytocin, ngoài ra còn làm giảm sức rặn vàcảm giác mót rặn của người mẹ [48, 36, 28, 47].

Về ảnh hưởng đến cách đẻ: theo nghiên cứu của Decca, Matouskova,Caruselli GTNMC làm tăng tỷ lệ đẻ thủ thuật, tuy nhiên không ảnh hưởng đến tỷ

lệ mổ lấy thai [48, 36, 19]

Về tác động lên thai nhi: theo nghiên cứu của Janja, Raabe thì GTNMC làmgiảm nhẹ độ pH, giảm nồng độ SaO2 trong máu thai nhi tuy nhiên không ảnh hưởngđến nhịp tim thai cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh sau đẻ [31, 18]

Về biến chứng của GTNMC: theo nghiên cứu của Ruppen trên 1,37 triệu sảnphụ cho thấy tỉ lệ tụ máu ngoài màng cứng là 1/168000, áp xe khoang NMC là1/145000, tổn thương lâu dài hệ thần kinh là 1/240000 và tổn thương thoáng quacủa hệ thần kinh là 1/6700 [38] Ngoài ra các tác dụng phụ có thể gặp khi GTNMCnhư hạ huyết áp nhẹ, đau đầu, đau lưng, rét run, nôn, rối loạn tiểu tiện…

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

 Sản phụ đã được thực hiện gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ

 Một thai, ngôi chỏm.

 Tuổi thai 38 – 42 tuần.

 Giảm đau được thực hiện ở giai đoạn Ib (CTC mở 3 cm).

 Trước khi làm giảm đau đã được theo dõi monitor sản khoa không có biểu hiệnthai suy

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các hồ sơ sản phụ không thuộc nhóm tiêu chuẩn lựa chọn ở trên

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Có 50 sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 12/2018 đế n tháng 03/2019

2.2.3 Thời gian và địa điể m nghiên cứu

Nghiên cứu được th ực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng

- Sử dụng phương pháp tính tỷ lệ phần trăm, trung bình, phương sai

- Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p< 0,05)

2.2.7 Chỉ số nghiên cứu

2.2.7.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

* Tuổi sản phụ: tính theo năm

* Nghề nghiệp: chia làm 4 nhóm: cán bộ viên chức, nhân viên văn phòng, công nhân – nông dân, khác

* Địa chỉ: chia làm 2 nhóm: thành thị và nông thôn

* Tuổi thai: tính theo tuần

2.2.7.2 Mục tiêu 1

* Mức độ đau: theo thang điểm VAS t ạ i các thời điểm: trước khi giảm đau(CTC mở 3 cm), sau khi giảm đau 30 phút, khi CTC mở hết và sổ thai

- Là thang điểm được đánh giá dựa trên một thước dài 10 cm

- Một mặt có hình biểu tượng khuôn mặt thể hiện mức độ đau từ không đau đến đau khủng khiếp nh ấ t

Hình 2.1: Thang điểm đau VAS

- Hình tượng thứ 1 A (tương ứng từ 0 đến ≤ 1) : không đau

2 B1 đến ≤ 3 : đau nhẹ

3 C 4 đến ≤ 6 : đau vừa.

- Đánh giá tác dụng giảm đau các mức theo Oates:

+ Tốt: điểm đau từ 0 đến < 2,5 điểm

+ Khá : từ 2,5 đến 4,0 điểm

+ Trung bình: từ 4,0 đến < 7,5 điểm

+ Kém : từ 7,5 đến 10 điểm

* Cơn co tử cung: tần số và cường độ cơn co TC tại các thời điểm trước khi

giảm đau (CTC mở 3 cm), sau khi giảm đau 30 phút và lúc CTC mở hết

- Tần số cơn co TC: tính bằng số cơn co trong 10 phút

- Cường độ cơn co TC: tính theo mmHg

* Thời gian chuyển dạ giai đoạn Ib: tính bằng phút

* Thời gian chuyển dạ giai đoạn II: tính bằng phút

* Truyền oxytocin: chia 2 nhóm: có truyền – không truyền

* Cách thức đẻ: chia 3 nhóm: đẻ thường, đẻ thủ thuật, mổ đẻ

* Chỉ định đẻ thủ thuật: chia 2 nhóm: thai suy và mẹ rặn yếu

* Chỉ định mổ đẻ: chia 3 nhóm: thai suy, đầu không lọt, CTC không tiến

triển

* Thay đổi về mạch, huyết áp: trước, sau GTNMC 5 phút, 15 phút, 30 phút,

khi CTC mở hết và rặn đẻ

* Tác dụng phụ của GTNMC: chia làm các nhóm : tụt huyết áp, buồn nôn –

nôn, đau đầu, rét run, bí đái, khác

* Mức độ phong bế vận động theo Bromage [46]

Bảng 2.1: Mức độ phong bế vận dộng theo tiêu chuẩn Bromage

Gập được gối, bàn chân còn vận động Độ I

Không gập được gối, bàn chân còn vận động Độ II

2.2.7.3 Mục tiêu 2

* Cân nặng trẻ sơ sinh: tính theo gam

* Chỉ số apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau sinh

Bảng 2.2: Chỉ số Apgar (chuẩn Quốc gia năm 2007)

Nhịp tim 0 hoặc rời rạc <100 lần/1phút >100 lần/1phút

Nhịp thở 0 hoặc ngáp Rối loạn, thở yếu Đều, khóc to

Màu sắc da Trắng nhợt hoặc Tím từng phầ n Hồng hào

- > 7: tình trạng tốt, chỉ cần theo dõi, chưa cần hồi sức

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được đảm bảo tính trung thực trong việc thu thập và xử lý sốliệu Kết quả nghiên cứu có thể làm tài liệu tham khảo cho các Bác sĩ Gây mê hồisức trong lĩnh vực sản khoa, các bác sĩ sản khoa

18