Bệnh nhân đột ngột xuất hiện ra máu bất thường âm đạo bệnh nhân đã mãn kinh 15 năm, số lượng ít nhưng tăng dần, rỉ rả trong cả ngày,màu đỏ nhờ nhờ máu cá, có mùi hôi kèm theo có nhiều kh
Trang 1Họ và tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG
Tổ 14 – lớp Y5D
Trường Đại học Y Hà Nội
BỆNH ÁN UNG THƯ
I HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân: CỒ THỊ SỬU Tuổi: 62 Giới: nữ Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: nghỉ hưu
3.Địa chỉ: Số 22, ngõ 40, ngách 191, đường Đà Nẵng, phường Cầu Tre, quận Ngô cccccccccQuyền, thành phố Hải Phòng
4.Liên lạc: con trai Nguyễn Văn Vương Số điện thoại: 0904522392 5.Giường số 4, phòng 401, khoa Ngoại E, bệnh viện K3
6.Ngày vào viện: ngày 6/11/2017
7.Ngày làm bệnh án: 9h, ngày 21/11/2017
II HỎI BỆNH
1.Lí do vào viện: ra máu bất thường âm đạo sau mãn kinh
2.Bệnh sử:
-Quá trình trước mổ:
Bệnh diễn biến 6 tháng nay Bệnh nhân đột ngột xuất hiện ra máu bất thường âm đạo (bệnh nhân đã mãn kinh 15 năm), số lượng ít nhưng tăng dần, rỉ rả trong cả ngày,màu đỏ nhờ nhờ máu cá, có mùi hôi kèm theo có nhiều khí hư Bên cạnh đó, bệnh nhân xuất hiện các đợt sốt nhẹ, thất thường kéo dài 1-3 ngày, sút 3 kg trong vòng 2 tháng kèm mệt mỏi nhiều Bệnh nhân có cảm giác đi tiểu khó, đại tiện bình thường Bệnh nhân không đau bụng, không nổi hạch -> bệnh nhân đi khám tại bệnh viện tỉnh Hải Phòng phát hiện các tổn thương bất thường
ở cổ tử cung -> chuyển viện K3
Tại K3, bệnh nhân được khám âm đạo thấy: âm đạo có ít dịch vàng bẩn Cổ tử cung sùi cứng, chảy máu, chưa lan xuống âm đạo, lan túi bịt xung quanh, thân tử cung không to.Bóng trực tràng rỗng Paramette 2 bên mềm mại hoàn toàn
-Cận lâm sàng trước mổ:
+Xét nghiệm tế bào nhuộm PAP (26/7/2017)
Vi thể: Trên tiêu bản thấy nhiều hồng cầu Xen lẫn có các tế bào biểu mô có nhân lớn, không đều, kiềm tính, nhiều tế bào hình thoi xen lẫn nhân tròn, bào tương rộng Các tế bào này đứng rời rạc xen lẫn các tế bào viêm
Kết luận: hình ảnh nghi ngờ carcinoma
Trang 2+Giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết cổ tử cung nhuộm HE (26/7/2017)
Đại thể: Bệnh phẩm gồm 1 số mảnh sinh thiết, màu trắng đục
Vi thể: Trên tiêu bản thấy các tế bào biểu mô có nhân tròn, không đều, kiềm tính cao, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, bào tương rộng, có nhiều nhân chia Các tế bào u sắp xếp lộn xộn, mất cực tính, xâm nhập mô đệm Một số vùng tạo sừng Mô đệm có một số tuyến chế nhầy cấu trúc bình thường kèm xâm nhập viêm mạn
Kết luận: Carcinoma vảy không sừng hóa, độ II, chưa rõ xâm nhập
+Nội soi tử cung (26/7/2017): Carcinoma cổ tử cung
+Xét nghiệm máu (26/7/2017): CA125 9.8
HE4 76.2
SCC 2.5↑
+Siêu âm ổ bụng (26/7/2017): hình ảnh đám tổ chức giảm âm kèm vôi hóa bên trong vùng tiểu khung bên trái trên bàng quang, kích thước 25x49cm, nghi thuộc buồng trứng Tăng nhẹ kích thước cổ tử cung Nang gan trái
+Nhóm máu O+, HbsAg: (-)
+Xquang lồng ngực (26/7/2017): bình thường
Công thức máu (8/8/2017, 1/11/2017): bình thường
Sinh hóa máu, điện giải đồ, tổng phân tích nước tiểu (7/11/2017): bình thường Điện tâm đồ: nhịp xoang, trục trung gian, chu kỳ 77 bpm
-Chẩn đoán trước mổ: Ung thư biểu mô vảy cổ tử cung giai đoạn IIa
-Bệnh nhân được xạ trị áp sát liều cao cổ tử cung trước mổ 4 lần (29/8/2017, 5/9/2017, 19/9/2017, 26/9/2017)
-Quá trình trong mổ:
+Mổ phiên
+Ngày giờ mổ: 16h15, ngày 15/11/2017
+Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
+Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật Wertheim (cắt tử cung triệt căn và vét hạch) -Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn để vào ổ bụng
-Đánh giá tổn thương: +Ổ bụng sạch, abcess (-)
+Tử cung teo nhỏ, bề mặt nhẵn
+Trực tràng, đại tràng viêm xơ hóa di chứng sau xạ trị
+2 buồng trứng teo nhỏ
Trang 3Tiến hành:Mở phúc mạch thành chậu 2 bên Vét toàn bộ tổ chức mỡ, hạch xung quanh các bó mạch chậu, hạch nhỏ, nang chưa vỡ, d<=1cm
Cắt tử cung triệt căn typ II và 2 phần phụ đến 1/3 trên âm đạo
Đóng mỏm cụt âm đạo, phủ phúc mạc
Lau rửa, đặt 2 miếng xốp cầm máu diện vét hạch chậu 2 bên
Đặt 1 dẫn lưu tiểu khung
Đóng bụng 3 lớp
-Quá trình sau mổ:
Sau mổ 8h, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn
Tiểu tiện 2 lít/ngày, rút sonde tiểu ngày thứ 3
Trung tiện ngày thứ 2
Ăn uống được, ngủ được, đại tiện phân vàng
Vết mổ khô, không chảy máu, chảy mủ, còn đau
Bệnh nhân không sốt
Dẫn lưu ổ bụng: 2 ngày đầu dịch máu loãng 100ml
Từ ngày thứ 3 ra dịch vàng 100ml
Rút dẫn lưu ngày thứ 5
3.Tiền sử:
-Bản thân:
+Sản khoa: PARA = 3023 Sinh thường 2 lần, sinh mổ 1 lần
Đã mãn kinh 15 năm Trước đó kinh nguyệt bình thường
+Phụ khoa: viêm âm đạo nhiều đợt, điều trị bằng thuốc đặt
+Nội-ngoại khoa: lao hạch đã điều trị đỡ
+Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
+Lối sống: không uống rượu bia, không hút thuốc lá
-Gia đình: Trong gia đình không có ai mắc bệnh ung thư
Trong gia đình không có ai mắc bệnh mãn tính nào khác
III KHÁM BỆNH
1.Toàn thân:
Trang 4- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng: trung bình
Chiều cao: cm Cân nặng: kg BMI:
- Da, niêm mạc nhợt nhẹ
- Lông, tóc, móng bình thường
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 chu kỳ/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C
2.Bộ phận
-Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
Mạch: 82 chu kỳ/phút Huyết áp: 120/80 mmHg
-Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, không có rale
-Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, có vết mổ đường trắng giữa dưới rốn, vết mổ khô
Bụng mềm, không chướng, -Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
IV TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, tiền sử viêm âm đạo nhiều đợt, vào viện vào ngày 6/11/2017 vì ra máu bất thường âm đạo sau mãn kinh Bệnh diễn biến 6 tháng nay
-Chẩn đoán trước mổ: Ung thư cổ tử cung IIa
-Chẩn đoán phẫu thuật: Ung thư cổ tử cung
-Phương pháp xử trí: phẫu thuật Wertheim (cắt tử cung triệt căn và vét hạch)
-Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 6, khám thấy
+Vết mổ khô, không chảy dịch, chảy mủ
+Không ra máu, ra dịch âm đạo
+Dẫn lưu 200ml dịch tiểu khung, màu vàng trong
+Hội chứng nhiễm trùng (-)
+Hội chứng thiếu máu (-)
Trang 5V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIa (T2a Nx Mo)
VII CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ
-Giải phẫu bệnh (15/11/2017):
+Tử cung nhuộm HE
Đại thể: Tử cung toàn bộ 5x2,5x2cm, nội mạc tử cung nhẵn, cổ tử cung loét trợt kèm hoại tử, cắt qua không rõ u
Vi thể: Trên tiêu bản thấy niêm mạc cổ tử cung loét kèm xâm nhập nhiều tế bào viêm mạn Một
số vùng thấy biểu mô cùng các tuyến cấu trúc bình thường Thân tử cung thấy các tuyến quá sản nhẹ Phần phụ 2 bên bình thường
Kết luận: Thân tử cung không u Cổ tử cung viêm loét mạn tính, không u
+Phần phụ nhuộm HE
Đại thể: Phần phụ 2 bên 3 và 3,5cm, cắt qua xơ dai, không thấy gì đặc biệt
Vi thể: Trên tiêu bản thấy mô vòi trứng lành tính, các tế bào biểu mô nhân nhỏ đều, chất nhiễm sắc mịn Mô đệm tăng sinh xơ nhẹ, xâm nhập rải rác tế bào viêm
Kết luận 2 phần phụ không có u
+Hạch nhuộm HE
Đại thể: 7 hạch 0.5-1cm chậu P và 3 hạch chậu T
Vi thể: Tổ chức hạch gồm nhiều nang lympho quá sản với các tâm mầm giãn rộng Vùng tâm nang có nhiều lympho bào chuyển dạng Vùng gian nang chủ yếu là lympho trưởng thành, xen
kẽ là các tế bào liên võng, đại thực bào Huyết quản tăng sinh phù nề
Kết luận: Các hạch viêm mạn tính
+Paramet nhuộm HE
Đại thể: 2 mảnh
Vi thể: Các mảnh cắt paramet thấy mô liên kết xơ và mạch máu thành dày Mô đệm xung huyết chảy máu Không thấy tế bào bất thường
Kết luận: Paramet không thấy u
+Vành âm đạo nhuộm HE
Đại thể: 2 mảnh
Vi thể: Các mảnh cắt vành âm đạo có vùng loét trợt mất biểu mô và xâm nhập rất nhiều tế bào viêm các loại Phần biểu mô vảy còn lại quá sản nhẹ, các tế bào sắp xếp có trật tự
Kết luận: vành âm đạo không có u
Trang 6VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Hậu phẫu thường ngày thứ 6 Ung thư cổ tử cung IIa đã phẫu thuật cắt tử cung triệt căn và vét hạch
IX ĐIỀU TRỊ
X.TIÊN LƯỢNG
-Tiên lượng sống thêm 5 năm 80-90%
-Khám định kỳ 3 tháng trong vòng 2 năm đầu
Tiếp theo khám định kỳ 6 tháng trong vòng 3 năm tiếp theo
Sau đó mỗi năm 1 lần
-Theo dõi biến chứng tiết niệu