Bệnh án ung thư tuyến giáp

1. Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 42 tuổi không có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ, nay vào viện vì khó nuốt. Qua thăm khám lâm sàng và cls nhóm em rút ra hội chứng, dấu chứng sau: a, Hội chứng khối u:Thăm khám tiền phẫu: 2 thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T) Siêu âm thấy thùy giáp phải có nhân kích thước 10x17x11mm, giới hạn ít rõ bên trong có nhiều nốt tăng âm nhỏ, một số có hình ảnh đuôi sao chổi (nốt keo). Một số kích thước rất nhỏ khó phân biệt với vi vôi hóa. Cực dưới thùy phải có nhân đồng âm với nhu mô giáp, xung quang có viền giảm âm kích thước 4mmMổ cắt hoàn toàn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ VI Ghi nhận lúc mổ: 2 thùy có nhiều u 0.51.7cm chắc, cực trên thùy phải xâm lấn xung quanh.b, Dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật:TSH: 0,774uUIml (bình thường)FT4 : 1,1 ngdl ( bình thường)c, Dấu chứng hậu phẫu:Vết mổ vùng cổ dọc theo nếp lằn cổ dưới. Vết mổ khô, còn đau, không sưng, không bục chỉ, không chảy dịch bất thườngd, Dấu chứng có giá trị khác:+ Giọng không khàn+ Chvostek()+ Dấu Trousseau()+ Siêu âm bụng : Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất + Canxi ion hóa(712): 1 .15 (1.121.32) 3. Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú thùy phải pT3bN0M0 giai đoạn I đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ nhóm VI ngày thứ 6 Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

 Họ và tên : NGUYỄN THỊ T

 Giới : Nữ

 Tuổi : 42 tuổi

 Nghề nghiệp : Thợ may

 Địa chỉ :

 Ngày vào viện : 03/12/2019

 Ngày làm bệnh án : 12/12/2019

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

 1 Lý do vào viện: khó nuốt

 2 Quá trình vào viện:

 Cách đây 1 năm, bệnh nhân có cảm giác khó khăn trong việc nuốt thức

ăn rắn, thức ăn lỏng vẫn nuốt bình thường, triệu chứng khó nuốt khu trú vùng cổ, không kèm triệu chứng sốt, đau, khàn tiếng hay khó thở, bệnh nhân đi khám tư, được chẩn đoán viêm thanh quản và dùng thuốc không

rõ Một tháng trở lại đây bệnh nhân nuốt khó nhiều hơn kèm xuất hiện khối u kích thước 1,5 cm vùng trước cổ (P) di động lên trước sau nhịp nuốt, nay bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Đà Nẵng phát hiện nhân giáp

2 thùy, nhân giáp phải TIRADS IV, được làm chọc hút nhân giáp dưới hướng dẫn siêu âm và kết quả Carcinoma dạng nhú của tuyến giáp

chưa di căn nên nhập viện Ngoại Lồng ngực BV để điều trị

II BỆNH SỬ:

 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

 Da niêm mạc hồng

 Hạch ngoại vi (-)

 T1, T2 đều rõ

 RRPN nghe rõ

 2 thùy tuyến giáp có nhiều nhân chắc, đk max

15mm, giới hạn rõ, di động theo nhịp nuốt, (P)>(T)

Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Nhân giáp 2 thùy

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

Kết luận(Siêu âm): Nhân giáp hai thùy: Nhân giáp phải TIRADS IV

Kết luận(FNA): Carcinoma dạng nhú tuyến giáp

Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 06/12/2019:

• Chẩn đoán trước mổ: K giáp thùy phải

• Phương pháp phẫu thuật: cắt toàn bộ tuyến giáp + nạo hạch cổ nhóm VI

• Lược đồ phẫu thuật:

- Rạch da theo nếp lằn cổ dưới dài 4 cm.

- Tách 2 vát da, bộc lộ nhóm cơ dưới móng, tách nhóm cơ theo đường giữa, bộ

lộ tuyến giáp, 2 thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực trên thùy phải xâm lấn

xung quanh.

- Bộc lộ thần kinh quặt ngược thanh quản, tuyến phó giáp 2 bên cắt toàn bộ

tuyến giáp, đặt dẫn lưu, cầm máu, khâu da

Theo dõi sau phẫu thuật

(Từ ngày 6/12 – 12/12/2019)

• Bệnh tỉnh táo

• Bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu, dẫn lưu ra ít máu đỏ thẫm lượng

khoảng 30ml và rút sau 2 ngày

1.Bản thân: - Chưa có tiền sử xạ trị vùng đầu, mặt, cổ

- Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh lý nội, ngoại khoa, ung bướu

- Không có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá

- Không sụt cân trong 6 tháng gần đây

2 Gia đình: - Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý về tuyến giáp hay các loại bướu nội tiết khác

III TIỀN SỬ:

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân:

 Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt.

 Da niêm mạc hồng

 Tổng trạng trung bình

 Tay không run, không đổ mồ

hôi tay

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC

Nhịp thở: 20 lần/phút Cân nặng: 57 kg

Chiều cao: 1m54

BMI=24,03 kg/m2

 Vết mổ dọc theo lằn cổ dưới dài khoảng 4cm Vết mổ khô, còn đau, không sưng, không đỏ, không bục chỉ, không chảy dịch bất thường

 Hạch vùng cổ không sờ thấy

3 Cơ quan khác:

a Tuần hoàn:

 Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực.

 Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V, trên đường trung đòn (T).

 Tim đều T1, T2 nghe rõ.

 Chưa nghe tiếng thổi bất thường

b Hô hấp:

 Lồng ngực di động theo nhịp thở

 Rì rào phế nang nghe rõ

 Chưa nghe âm bệnh lí

c Tiêu hóa:

 Ăn uống tạm

 Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn

 Bụng mềm, ấn không đau Gan lách không sờ thấy

d Tiết niệu - Sinh dục:

 Không tiểu buốt, không tiểu rắt Nước tiểu vàng trong

 Chạm thận (-), bập bềnh thận(-).

e Thần kinh – Cơ xương khớp

 Nói lưu loát, giọng nói rõ ràng.

 Không mỏi cơ, không bị chuột rút.

 Chvostek(-)

 Dấu Trousseau(-)

e Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường.

2 Sinh hóa máu 3/12: Bình thường

3 Chức năng đông máu 3/12: Bình thường

4 Miễn dịch 3/12:

5 Siêu âm bụng 3/12: Gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất

6 Xquang ngực 3/12: Chưa thấy hình ảnh bất thường

7 Siêu âm tuyến giáp 3/12:

• Thùy phải: kích thước bình thường

• Thùy trái: kích thước bình thường

• Thùy giáp 2 bên hồi âm đồng nhất, không tăng tưới máu

• Thùy giáp phải có nhân kt #10x17x11mm, giới hạn ít rõ, bên trong có nhiều nốt tăng âm nhỏ, một nốt có hình ảnh đuôi sao chổi (nốt keo), một số có kích thước rất nhỏ khó phân biệt với vi vôi hóa

• Cực dưới thùy phải có nhân đồng âm với nhu mô giáp, xung quanh có viền giảm âm kt #4mm

•Thùy trái có vài nang nhỏ 2-3mm

• Không thấy phì đại hạch cổ hai bên.

Kết luận: Nhân giáp hai thùy: Nhân giáp phải TIRADS IV

8 Nhuộm phiến đồ tế bào(FNA) 3/12:

Mẫu phết gồm nhiều tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú

Kết luận: Carcinoma dạng nhú tuyến giáp

9 Sinh hóa máu 8/12

Kết quả Bình thường Đơn vị

10 Kết quả mô bệnh học 09/12:

Bệnh phẩm: Tuyến giáp

 Đại thể: Bệnh phẩm 2 thùy giáp kt 4.5x5x1cm, diện cắt thùy trái không phát hiện tổn thương, diện cắt thùy phải có 2 khối tổn thương cực trên tuyến giáp có 1 khối tổn thương đặc, trắng hồng kt 2x1.5cm cực tính tuyến giáp có 1 khối tổn thương đk 0.5cm

 Vi thể: Mô bệnh học các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, nhân thủy tinh mờ, hạt nhân rõ, tế bào u sắp xếp tạo cấu trúc tuyến nhú xâm nhập vô uChẩn đoán: Carcinoma tuyến giáp typ nhú

Bệnh phẩm: Hạch cổ nhóm VI

 Đại thể: bệnh phẩm 2 mảnh tổ chức trắng hồng đk 0.4-0.5cm

 Vi thể: mô bệnh học cho thấy chủ yếu là tổ chức xơ mỡ kèm ít mô lympho Không thấy hình ảnh tế bào bất thường khác

Chẩn đoán: Tổ chức xơ mỡ kèm một ít mô lympho, không thấy xâm nhập mô ung thư

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

 Siêu âm thấy thùy giáp phải có nhân kích thước #10x17x11mm, giới hạn ít rõ bên trong

có nhiều nốt tăng âm nhỏ, một số có hình ảnh đuôi sao chổi (nốt keo) Một số kích thước rất nhỏ khó phân biệt với vi vôi hóa Cực dưới thùy phải có nhân đồng âm với nhu mô giáp, xung quang có viền giảm âm kích thước #4mm

 Mổ cắt hoàn toàn tuyến giáp kèm nạo hạch cổ VI

Ghi nhận lúc mổ: 2 thùy có nhiều u 0.5-1.7cm chắc, cực trên thùy phải xâm lấn xung quanh

b, Dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật:

 TSH: 0,774uUI/ml (bình thường)

 FT4 : 1,1 ng/dl ( bình thường)

c, Dấu chứng hậu phẫu:

Vết mổ vùng cổ dọc theo nếp lằn cổ dưới Vết mổ khô, còn đau, không sưng, không bục chỉ, không chảy dịch bất thường

d, Dấu chứng có giá trị khác:

2 Biện luận:

a Về chuẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến giáp typ nhú:

 Lâm sàng: Bệnh nhân vào viện vì khó nuốt Thăm khám tuyến giáp thấy 2 thùy có nhiều nhân chắc, đk max 15mm, giới hạn rõ, di động, (P)>(T), cận lâm sàng xét nghiệm TSH bình thường

 Siêu âm: nhân thùy (P) tuyến giáp TIRADS IV, thuộc tổn thương có nguy cơ ác tính vừa kèm theo đường kính lớn nhất của nhân giáp >1,5 cm nên có chỉ định chọc FNA

 FNA:Mẫu phết gồm nhiều tế bào biểu mô tuyến giáp tăng sản có nhân đa dạng xếp thành đám, có chỗ tạo nhú -> Carcinoma tuyến giáp thể nhú, kèm theo dấu chứng bình giáp trước phẫu thuật nên có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến giáp làm giải phẫu bệnh

• Kết quả GPB sau mổ: Các tế bào biểu mô tuyến giáp to nhỏ không đều, màng nhân dày, hạt nhân rõ; tế bao

u sắp xếp tạo cấu trúc tuyến nhú xâm nhập vỏ u Kết quả: Carcinoma tuyến giáp typ nhú nên chẩn đoán K giáp thể nhú trên bệnh nhân đã rõ

• Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp ngày thứ 6, hiện vết mổ khô, còn đau, không sưng, không bục chỉ, không chảy dịch bất thường

b, Về chẩn đoán giai đoạn: xếp hạng pTNM

Kết quả GPB có diện cắt thùy (P) có 2 khối tổn thương cực trên tuyến giáp: một khối tổn thương đặc trắng hồng kích thước 2x1,5cm, trong lúc mổ phát hiện cực phải xâm lấn xung quanh nên em xếp vào pT3b

Hạch cổ nhóm VI không thấy xâm nhập mô ung thư nên em xếp vào pN0

Hiện tại trên lâm sàng bệnh nhân không có các triệu chứng gợi ý tổn thương các

cơ quan khác như phổi, xương, mô mềm, gan X-quang phổi chưa phát hiện bất thường, siêu âm bụng gan không lớn, bờ đều, cấu trúc tăng âm đồng nhất, chưa có triệu chứng tăng áp lực nội sọ Dó đó hiện tại em xếp vào M0, em đề nghị làm thêm

CT sọ não, ngực, bụng để củng cố chẩn đoán

Em đánh giá TNM ở bệnh nhân u tuyến giáp típ nhú <55 tuổi là pT3bN0M0 giai đoạn I( theo AJCC 2017)

c, Về biến chứng thời kì hậu phẫu

+ Các biến chứng chung:

Nhiễm trùng: bệnh nhân không sốt, khám thấy vết mổ khép, khô , sạch, không có chảy dịch bất thường nên hiện tại chưa có nhiễm trùng vết mổ

Chảy máu sau phẫu thuật: bệnh nhân được dẫn lưu dịch, rút ống dẫn lưu một ngày sau mổ nên em nghĩ không có biến chứng chảy máu

+ Các biến chứng riêng :

Biến chứng tổn thương dây thần kinh quặt ngược: trước và sau khi mổ bệnh nhân không khàn giọng và trong khi mổ không gây tổn thương dây thần kinh thanh quản nên em không nghĩ đến biến chứng trên

Biến chứng suy phó giáp: Bệnh nhân không có triệu chứng hạ Ca máu (không tê tay chân, khám không có dấu Chvostek (-), dấu Trousseau (-)), kết quả canxi ion hóa bình thường nên em chưa nghĩ tới suy tuyến phó giáp; em đề nghị tiếp tục theo dõi các dấu hiệu lâm sàng

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú thùy phải pT3bN0M0 giai đoạn I

đã phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ nhóm VI ngày thứ 6

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

Bệnh nhân có ung thư tuyến giáp thể biệt hóa với u giáp ở giai đoạn T3 nên chỉ định cắt

giáp toàn bộ trong trường hợp này là phù hợp

Với hạch cổ nhóm VI không thấy xâm nhập mô ung thư kèm theo u giáp ở T3 nên lựa

+ Điều trị ức chế TSH bằng hormone giáp LT4 2-3 ug/Kg/ngày

- Chăm sóc hậu phẫu: theo dõi sinh hiệu, thay băng vết thương

VII ĐIỀU TRỊ :

VIII TIÊN LƯỢNG:

Các yếu tố tiên lượng tốt trên bệnh nhân:

 Bệnh nhân nữ 42 tuổi (<55 tuổi) có tiên lượng tốt hơn

Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp type nhú có tiên lượng tốt hơn các type khác

 Bệnh nhân chưa có di căn hạch

 Bệnh nhân chưa có di căn xa

 Nguy cơ tái phát sau phẫu thuật là nguy cơ thấp

 Dự phòng cấp 1:+tránh tiếp xúc với bức xạ, cân bằng lượng iod mỗi bữa ăn

+Nếu có xạ cổ thì phải che chắn tuyến giáp

 Dự phòng cấp 2: +Nên đi khám khi có triệu chứng nốt ở tuyến giáp hoặc hạch cổ

+Khám tuyến giáp và siêu âm tuyến giáp 6 tháng 1 lần

3 Cộng đồng

 Giáo dục người dân tránh tiếp xúc với bức xạ

 Duy trì chế độ ăn lành mạnh, bổ sung hợp lí iod trong mỗi bữa ăn

 Những người có yếu tố nguy cơ cần đi khám để phát hiện sớm bệnh về tuyến giáp

CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ

VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG

NGHE!

1,Bệnh nhân hiện tại chưa có biến chứng suy phó giáp theo dõi trong bao lâu ?

2,Theo dõi tái phát sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp dựa vào TG

và xạ hình toàn thân như thế nào? Khi nào chẩn đoán tái phát?

3,Việc chia giai đoạn theo dưới và trên 55 tuổi có ý nghĩa gì?