Bệnh lỵ amip

Hỡnh thể: Trong cơ thể, Entamoeba histolytica tồn tại dưới 3 dạng : - Thể hoạt động ăn hồng cầu: lớn, đường kớnh 30-40µm, sống trong vỏch đại tràng, tăng trưởng tốt dưới điều kiện kỵ kh

Lỵ amớp

PGS TS Nguyễn Đức Hiền

Mục tiờu học tập

Sau khi học xong bài này, người học phải cỳ khả năng:

1 Chẩn đoỏn được bệnh lỵ amớp

2 Điều trị được bệnh lỵ amớp

Nội dung

1 Định nghĩa:

Lỵ amớp là tỡnh trạng nhiễm trựng ở ruột già do Entamoeba

histolytica Hầu hết ở dạng mang mầm bệnh khụng triệu

chứng, một số biểu hiện ở dạng tiờu chảy nhẹ kộo dài, hoặc trầm trọng hơn là lỵ tối cấp Biểu hiện lừm sàng ngoài ruột là màng bụng, màng phổi, màng ngoài tim

2 Tỏc nhừn gừy bệnh

2.1 Hỡnh thể:

Trong cơ thể, Entamoeba histolytica tồn tại dưới 3 dạng :

- Thể hoạt động ăn hồng cầu: lớn, đường kớnh 30-40µm, sống trong vỏch đại tràng, tăng trưởng tốt dưới điều kiện kỵ khớ, cú thờm cỏc vi khuẩn khỏc, tỡm thấy trong phừn bệnh nhừn lỵ cấp tớnh Soi tươi thấy amớp di động nhanh theo chiều nhất định Nguyờn sinh chất ngoại vi cú màu trắng trong, cũn nội nguyờn sinh chất chứa nhiều hạt nhỏ mịn và hồng cầu Số hồng cầu này cỳ kớch thước khụng đồng đều vỡ mức độ tiờu húa khỏc nhau

Sau khi nhuộm, nhừn hiện rừ, cỳ kớch thước 5 - 6µm, nhiễm sắc thể ngoại vi đều đặn và một nhừn thể ở trung từm

- Thể khụng ăn hồng cầu: tỡm thấy trong phừn, ngoài giai đoạn cấp tớnh, kớch thước 15-25µm, nhõn giống như nhõn của thể ăn hồng cầu: ngoại nguyờn sinh chất khụng phõn biệt rừ với nội nguyờn sinh chất và khụng chứa hồng cầu

- Thể bào nang:

+ Khụng di động, nhỏ, kớch thước 10-14µm, gặp trong phừn của người mang trựng khụng triệu chứng hay bệnh nhẹ Bào nang cũn non cỳ một nhừn, đến khi trưởng

thành cỳ 4 nhừn, cỳ một màng đụi bảo vệ chỳng chống lại cỏc dịch tiờu hoỏ khi bị nuốt vào

+ Bào nang sống rất lừu đỳ là thể chịu đựng của amớp trong những điều kiện khụng thuận lợi ở nơi khụ ỏnh nắng mặt trời, bào nang sống được vài ngày ở 500C sống được 5 phỳt ở chỗ ẩm thấp trong bỳng mỏt, trong nước bào nang cỳ thể sống 1-4 tuần

+ Bào nang cỳ sức đề khỏng với cỏc hoỏ chất tương đối cao, do đỳ vấn đề diệt bào nang trong nước là vấn đề khỳ Dựng Clo hay Iode đến mức cỳ thể diệt được bào nang thỡ nước khụng thể uống được

2.2 Sinh học: Amớp cỳ 2 chu trỡnh phỏt triển:

2.2.1 ở người lành: Chu trỡnh phỏt triển khụng gừy bệnh, chỉ

đảm bảo sự lừy lan bệnh Amớp sinh sản bằng phương thức phừn đụi, sẽ hoỏ nang khi điều kiện sinh sống khụng thuận lợi

và được thải ra ngoài Một ký chủ mới ăn phải bào nang; đến ruột bào nang 4 nhừn biến thành 8 nhừn, từ đỳ biến thành 8 amớp Chu trỡnh tiếp tục cho đến khi cỳ đủ điều kiện sinh bệnh thỡ amớp bắt đầu ăn hồng cầu

2.2.2 ở người bệnh:

- Nhờ tỏc động của cỏc enzyme tiờu protein, amớp xừm nhập vào niờm mạc ruột, gừy tổn thương ở manh tràng, đại tràng lờn, đại tràng sigma, ruột thừa Sang thương đầu tiờn là những lở loột nhỏ ở niờm mạc, phớa trờn hẹp, bờn dưới mở rộng Giữa cỏc vết loột niờm mạc bỡnh thường khỏc với tổn thương trong lỵ trực trựng (niờm mạc đỏ, xung huyết) Sau đỳ cỏc vết loột ăn sừu vào niờm mạc gừy chảy mỏu trầm trọng, một số trường hợp loột xuyờn lớp cơ gừy thủng ruột, ỏp - xe tại chỗ

- ở manh tràng và đại tràng sigma nhiễm trựng mún tớnh cỳ thể dẫn đến việc thành lập cỏc bướu amớp (amoebome) Amớp cũng cỳ thể xừm nhập vào tuần hoàn cửa gừy hoại tử

tế bào gan, tạo thành ổ ỏp - xe Hiếm khi ỏp - xe phổi, núo hoặc lỏch

3 Dịch tế học:

- Nhiễm trựng với E histolyca cỳ thể xảy ra khắp nơi trờn thế

giới, với tỉ lệ trung bỡnh 10% ở Mỹ 1 -5%, cỏc xứ nhiệt đới 25

- 40% ở Việt Nam tỉ lệ người lành mang mầm bệnh cỳ nơi lờn đến 25% Theo thống kờ gần đừy ở TP Hồ Chớ Minh tỉ lệ trung bỡnh là 8%

- Ngoài ra, trờn người Việt Nam cỏc loại vi trựng sẵn cỳ là yếu

tố phối hợp với amớp để gừy biến chứng Theo Blanc và Siguier, trong một nghiờn cứu trước đừy, cho thấy trờn 2.000 người mắc bệnh amớp ở Việt Nam cỳ đến 500 người cỳ biến chứng gan (25%)

- ở phần lớn cỏc nước phỏt triển bệnh amớp thường cỳ hai nguồn gốc: nội địa và "nhập khẩu" Thường bệnh "nhập khẩu" do sự di dừn hay do khỏch du lịch mang lại

3.2 Tuổi mắc bệnh:

Nhiều nhất 20 -30 tuổi

Trẻ dưới 5 tuổi ớt mắc bệnh

3.3 Tỡnh hỡnh kinh tế - xú hội và vệ sinh:

- Amớp dễ hoành hành trong điều kiện sinh hoạt thấp kộm ăn uống thiếu vệ sinh (ăn rau sống, uống nước lú), vệ sinh ngoại cảnh thấp, rỏc rến gần nhà tạo điều kiện cho ruồi phỏt triển nhiều và nhanh

3.4 Phương thức lừy bệnh.

- Lừy giỏn tiếp: qua thức ăn, nước uống, nước rửa rau quả, thỳ vật mang mầm bệnh (chỳ, mốo), cụn trựng trung gian, trong đỳ ruồi là một trung gian truyền bệnh nguy hiểm Cỏc thớ nghiệm của Frye và Meleney (1936) cho thấy 3/4 ruồi trong nhà người bệnh lỵ amớp cỳ mang bào nang

- Lừy trực tiếp: thường do tay bẩn, bào nang dớnh dưới mỳng tay, từ đỳ được đưa vào miệng qua thức ăn

Bệnh nhừn cỳ bệnh nặng ớt gừy nhiễm trựng hơn người mang trựng khụng triệu chứng vỡ thải ra nhiờự dưỡng bào hoạt động (dễ chết) trong phừn Do đỳ, dịch tễ học bệnh amớp phức tạp vỡ những người truyền bệnh quan trọng lại ớt hoặc

khụng cỳ triệu chứng, vỡ vậy ớt được sự quan từm của cỏc tổ chức y tế

- Ngoài ra bệnh amớp cỳ thể lừy qua hoạt động tỡnh dục, và đừy là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan trọng ở những quần thể đồng tỡnh luyến ỏi

3.5 Yếu tố thuận lợi sinh bệnh:

Một cỏ thể cỳ thể mang mầm bệnh trong nhiều thỏng, thậm chớ nhiều năm mà khụng hề cỳ triệu chứng lừm sàng Amớp

sẽ chuyển từ khụng gừy bệnh thành thể gừy bệnh dưới tỏc động của những yếu tố chưa hoàn toàn được biết rừ Nhưng người ta biết được cỳ 3 yếu tố sau, chắc chắn cỳ ảnh hưởng đến quỏ trỡnh này:

- Chủng amớp : nhiều tỏc giả cho rằng chủng amớp ở vựng Đụng Nam ỏ cỳ độc tớnh cao hơn cỏc chủng vựng Bắc Phi Cỏc chủng amớp nội địa vựng ụn đới thường khụng cỳ độc lực

- Tạp khuẩn ruột, kết hợp: Vai trũ của tạp khuẩn kết hợp được chứng minh bằng thử nghiệm của Westphal: 8 thỏng sau khi nuốt bào nang amớp, ụng vẫn khụng hề gỡ, nhưng để tiếp tục thử nghiệm, ụng nuốt thờm một số vi trựng thỡ 20 ngày sau ụng bị lỵ amớp thực sự

- Sức đề khỏng của cơ thể: Dịch nhày của niờm mạc đại tràng bỡnh thường chứa glyco protein, ngăn chặn sự kết dớnh của amớp trờn tế bào niờm mạc Khi cỳ biến đổi ở niờm mạc đại tràng hoặc khi sức đề khỏng cơ thể giảm; amớp sẽ ăn hồng cầu và gừy bệnh

4 Lừm sàng:

Bệnh amớp là một bệnh đa dạng Phần lớn người nhiễm amớp

cỳ ớt hoặc khụng cỳ triệu chứng Khi cỳ triệu chứng, bệnh biểu hiện ở nhiều thể:

4.1 Cấp tớnh:

Triệu chứng thường gặp là hội chứng lỵ: đau bụng, mỳt rặn, tiờu phừn nhày mỏu

- Đau bụng thường ở manh tràng (hố chậu phải, dễ lầm với viờm ruột thừa) dọc theo khung đại tràng (dễ lầm với loột dạ dày) và nhất là hố chậu trỏi do tổn thương đại tràng sigma

- Mỳt rặn: đau rỏt hậu mụn kốm cảm giỏc đũi hỏi đại tiện một cỏch bức thiết

- Tiờu phừn nhày mỏu, đụi khi xen kẽ với tiờu lỏng, số lượng khụng nhiều, nhưng đi đại tiện nhiều lần trong ngày

* Thể nhẹ : toàn trạng tốt, tiờu đàm mỏu ngày vài lần, phừn

cỳ ớt dưỡng bào

* Thể trung bỡnh: mệt nhọc, tiờu đàm mỏu 5 -15 lần, phừn cỳ nhiều dưỡng bào, niờm mạc cỳ nhiều vết loột điển hỡnh

* Thể nặng: Toàn trạng suy nhược, mất nước, rối loạn điện giải, cỳ thể truỵ tim mạch, bụng chướng, mỳt rặn, đi ngoài phừn nhày mỏu 15 lần/ngày Niờm mạc trực tràng tổn thương nặng, đầy vết loột xuất huyết

4.2 Bỏn cấp:

ớt khi mỳt rặn, đau bụng ớt, tiờu chảy phừn lỏng, ớt nhày, đụi khi cỳ tỏo bỳn, cỳ thể diễn biến thành thể cấp

4.3 Mạn tớnh:

Sau một giai đoạn cấp tớnh hay bỏn cấp, bệnh trở thành mún tớnh với nhiều đợt bệnh cỏch nhau Khụng cũn amớp ăn hồng cầu trong ruột, thậm chớ khụng cũn amớp Vỏch ruột xơ chai, đầu tận cựng hệ thần kinh thực vật bị phỏ huỷ, chức năng đại tràng khụng cũn bỡnh thường nữa Triệu chứng lừm sàng như viờm đại tràng mạn

- Đau bụng liờn tục hay từng cơn, cỳ thể khụng khu trỳ hay tập trung ở khung đại tràng, manh tràng

- Rối loạn tiờu hỳa: Thường là tiờu chảy, đầy hơi, ăn khụng tiờu đối với một số thức ăn như sữa, chất bột Bệnh nhừn suy nhược, biếng ăn, sụt cừn

4.4 U amớp:

Thường thấy ở manh tràng, đại tràng ngang, trực tràng, đại tràng sigma, cỳ thể gừy lồng ruột

Chẩn đoỏn khỳ, dễ lầm với cỏc khối u thực sự của đại tràng Điều trị đặc hiệu chống amớp cỳ thể cho kết quả tốt Ngoài cỏc biểu hiện tại ruột, amớp cũn cỳ thể xừm nhập vào gan qua tĩnh mạch cửa gừy ỏp-xe gan, thường ở thuỳ phải hơn là thuỳ trỏi Ngoài ra, nhiễm trựng cỳ thể lan đến phổi, màng ngoài tim hoặc di căn đến cỏc vị trớ xa hơn như hệ thần kinh trung ương

5 Biến chứng:

5.1 Thủng ruột:

Thủng ruột dẫn đến viờm phỳc mạc là biến chứng gừy tử vong thường gặp nhất ở cỏc thể trung bỡnh hay thể nặng, niờm mạc và lớp dưới niờm mạc đại tràng bị phỏ huỷ nặng nề gừy thủng ruột Bệnh nhừn đau bụng dữ dội, sốt cao, co cứng thành bụng Cần xử trớ ngoại khoa khẩn cấp

5.2 Xuất huyết tiờu hỳa:

Do tổn thương mạch mỏu, đụi khi trầm trọng, cần truyền mỏu ngay và dựng thuốc diệt amớp

5.3 Lồng ruột:

Thường gặp nhất ở vựng manh tràng

5.4 Viờm loột đại tràng sau lỵ: Khụng tỡm thấy amớp

trong ruột nhưng phản ứng huyết thanh (+) với hiệu giỏ cao

5.5 Viờm ruột thừa do amớp:

5.6 Cỏc biến chứng hiếm: Nhiễm trựng tiền liệt tuyến,

nhiễm trựng ừm đạo, ỏp-xe núo, ỏp xe lỏch

6 Chẩn đoỏn:

6.1 Chẩn đoỏn xỏc định:

6.1.1 Khai thỏc bệnh sử và tiền sử cẩn thận, lưu ý:

- Tiền sử đau bụng, đi ngoài phừn nhày mỏu

- Di chuyển đến vựng cỳ bệnh lỵ amớp lưu hành

- Cỳ tiếp xỳc với người đi ngoài phừn nhày mỏu, đau bụng hoặc cỳ nhiều người cựng mắc bệnh tương tự ở chung một tập thể hoặc quanh vựng cư ngụ

6.1.2 Xột nghiệm phừn tỡm amớp:

- Dưỡng bào amớp cỳ thể tỡm thấy trong phừn tươi ngay sau khi đi ngoài, thường ở phần nhày mỏu dưới dạng hoạt động

ăn hồng cầu Nếu khụng tỡm thấy, cần làm lại xột nghiệm nhiều lần

- Đừy là xột nghiệm dễ làm nhưng rất khỳ đỏnh giỏ Những

kỹ thuật viờn thiếu kinh nghiệm cỳ thể cho kết quả dương tớnh giả do lầm amớp với bạch cầu hoặc cỏc loại amớp

khỏc (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni), đại thực bào

ăn hồng cầu, hoặc ừm tớnh giả do cỏc chất che đậy ký sinh trựng (barium sulfate, bisthmuth, hợp chất kaolin), chất làm ly giải thể hoạt động (xà phũng) và khỏng sinh làm giảm số lượng amớp trong phừn (Tetracyclin, sulfonamide)

- Cỳ thể tỡm amớp trong mủ, chất tiết khi soi trực tràng, đại tràng sigma Kết quả thu được:

+ Amớp ăn hồng cầu (E histolytica histolytica) bệnh cấp + Amớp khụng ăn hồng cầu: (E histolytica minuta), thể

bào nang, người lành mang mầm bệnh, người bệnh đú điều trị khụng đến nơi đến chốn

6.1.3 Cấy amớp: Cỳ thể nuụi amớp trong ống kớnh ở điều

kiện yếm khớ tương đối pH=6.5 -7, trong mụi trường trứng đụng hay huyết thanh ngựa đụng và một ớt tinh bột gạo pha dung dịch Ringer Để cỳ thể tăng trưởng amớp đũi hỏi kết hợp

với một vi khuẩn như Clostridium perfringens hay một đơn bào như Trypanosoma cruzi.

6.1.4 Nội soi: Cần thực hiện khi khảo sỏt phừn ừm tớnh Soi

trực tràng và đại tràng sigma sẽ thấy niờm mạc viờm, rải rỏc

cỳ những ổ loột hỡnh miệng nỳi lửa phủ một lớp nhày cỳ chứa amớp ăn hồng cầu Nếu gặp u amớp khỳ phừn biệt với ung thư, cỳ thể làm sinh thiết khảo sỏt giải phẫu bệnh

6.1.5 X quang ruột già: Phỏt hiện thủng ruột, lồng ruột, hẹp

lũng ruột già, u amớp

6.1.6 Huyết thanh chẩn đoỏn: Nhạy cảm nhất là phản ứng

ngưng kết giỏn tiếp cho tỉ lệ (-) > 80% trờn bệnh nhừn lỵ amớp và 96 - 100% trờn bệnh nhừn nhiễm amớp ngoài ruột Phản ứng huyết thanh ừm tớnh ở người mang bào nang khụng triệu chứng Điều này chứng tỏ mụ bị xừm nhập cần thiết cho việc tạo khỏng thể ở vựng nhiễm amớp phổ biến, hiệu giỏ khỏng thể cao ớt cỳ giỏ trị vỡ khỏng thể cao trong nhiều năm tiếp theo sau giai đoạn nhiễm trựng cấp

6.2 Chẩn đoỏn phừn biệt.

6.2.1 Lỵ trực khuẩn:

Lỵ amớp Lỵ trực khuẩn

Dịch tễ học Lẻ tẻ, ớt người mắc

cựng lỳc Lan rộng cỳ thể thànhdịch lớn

Lừm sàng - Khụng sốt (trừ ở trẻ

em cỳ BC gan)

- Phừn nhày mỏu 5 - 15 lần/ngày

- ớt khi mất nước nặng

- Sốt cao

Nhiều lần hơn

- Mất nước nặng, nhiễm trựng nặng

Cận lừm

sàng Soi trực tiếp phừn tươi Cấy phừn Shigella (+)

6.2.2 Ung thư đại tràng: khỳ phừn biệt với u amớp Cần nội

soi, sinh thiết, giải phẫu bệnh, điều trị thử với thuốc chống amớp

6.2.3 Viờm loột đại tràng: Khụng đỏp ứng với thuốc chống

amớp

6.2.4 ỏp - xe gan do cần phừn biệt ỏp - xe gan do vi khuẩn,

đụi khi khỳ nếu ỏp - xe amớp bị bội nhiễm thờm vi khuẩn

7 Điều trị:

7.1 Cỏc loại thuốc.

7.1.1 Thuốc diệt amớp khuếch tỏn trong mụ theo đường mỏu đến mụ, diệt amớp ăn hồng cầu.

- Emộtine:

+ Alkaloid chiết suất từ cừy Ipecac Liều tối đa dựng cho mỗi đợt điều trị là 1cg/kg Do thuốc thải trừ chậm nờn cần tụn trọng khoảng thời gian giữa hai đợt điều trị là 45 ngày

+ Tỏc dụng độc: gừy buồn nụn, nụn, tiờu chảy, hạ huyết

ỏp, đau vựng trước tim, bất thường điện từm đồ (T đảo ngược, PR dài, QRS dún rộng, thất nhịp); đụi khi cỳ viờm dừy thần kinh cảm giỏc, vận động

+ Vỡ vậy, khi dựng ộmộtine cần cho bệnh nhừn nhập viện nghỉ ngơi, theo dừi cỏc tỏc dụng bất lợi Nếu xuất hiện cỏc dấu hiệu tổn thương cơ tim phải ngừng thuốc ngay

- Dộhydro - ộmộtine: ớt độc, thải trừ nhanh hơn ộmộtine Khoảng cỏch giữa hai đợt điều trị là 15 ngày

- Metronidazole tương đương tỏc dụng của dộhydro - ộmộtine, tập trung với nồng độ cao trong mụ gan dựng điều trị hữu hiệu ỏp - xe gan do amớp Thuốc xừm nhập qua hàng rào mỏu núo tốt nờn là thuốc chọn lựa để điều trị cỏc trường hợp cỳ tổn thương thần kinh trung ương Một số thuốc cựng họ với metronidazole như secnidazole, nimorazole, tinidazole, ornidazole, đều cỳ hiệu lực tương đương

Tỏc dụng phụ: nụn, ự tai, phỏt ban Trờn sỳc vật thớ nghiệm mộtronidazole cỳ thể gừy ung thư, dị dạng bào thai Trờn người chưa cỳ bằng chứng cụ thể nhưng cần thận trọng khi dựng mộtronidazole cho phụ nữ cỳ thai

- Một số thuốc khỏc: amino 4 quinolộine (chloroquine phosphate), amodiaquine (flavoquine)

7.1.2 Thuốc diệt amớp trực tiếp trong lũng đại tràng:

- Diloxanide furoate: hiệu quả tốt 80 - 85% cỏc trường hợp, dung nạp tốt

- Cỏc axyquinolộine:

+ Diiodohydroquinolộine (Direxiode)

+ Diiodohydroquin (Iodoquinol : hiệu quả 60 -70%)

+ Chloroiodoquine (Enterovioforme)

- Mộtronidazole.

- Dehydroộmộtine

- Thuốc khỏc: paromomycin, tộtracycline (ngăn chặn tạp khuẩn ruột kết hợp nờn tỏc dụng giỏn tiếp trờn amớp), dẫn chất arsộnic như Difetarsone, stovarsol hiện ớt dựng

7.2 Chỉ định điều trị :

7.2.1 Nhiễm trựng tại ruột

a) Bào nang trong phừn (ớt hoặc khụng triệu chứng)

- Diloxanide furoate (Furamide): 500mg x 3 lần/ngày x 10 ngày Hoặc:

- Iodoquinol: 650mg x 3 lần/ngày x 20 ngày Hoặc:

- Paromomycin 8 - 12 mg/kg x 3 lần/ngày x 7 ngày

b Dưỡng bào trong phừn:

- Bước 1: Thể nhẹ - trung bỡnh

+ Mộtronidazole (Flagyl): 750mg x 3 lần/ngày x 5 - 10ngày Kết hợp với: Iodoquinol (liều như trờn)

+ Hoặc: Diloxanide furoate (liều như trờn)

+ Hoặc: Tộtracycline 500mg x 4 lần/ngày x 5 ngày

- Bước 2: Thể nặng:

+ Điều trị như trờn + kết hợp với:

Dehydroộtine 1mg/kg/ngày x 10 ngày (tĩnh mạch, ≤ 90 mg/ngày)

Hoặc Emộtime 1mg/ kg/ ngày x 10 ngày (≤ 60 mg/ngày)

7.2.2 Nhiễm trựng ngoài ruột.

- Mộtronidazole: Liều như trờn Kết hợp với Iodoquinol