Chuyên đề bụng bệnh lý.doc

Chuyên đề bụng bệnh lý.

Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú

I Đại cơng:

1 Lồng ruột là hiện tợng đoạn ruột phía trên chui vào lòng của đoạn ruộtphía dới theo chiều nhu động hoặc ngợc lại Tuỳ theo diễn biến chia làm 3loại: lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú (dới 24 tháng tuổi), lồng ruột bán cấp ởtrẻ lớn và lồng ruột mạn tính ở ngời lớn

2 Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú là một cấp cứu ngoại khoa hay gặp nhất ởlứa tuổi này, cần đợc phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong

3 Những năm gần đây, nhờ đợc Chẩn đoán và điều trị sớm hơn, nhờ nhữngtiến bộ về gây mê hồi sức trẻ em, đặc biệt ở nớc ta nhờ áp dụng rộng rãi ph-

ơng pháp tháo lồng bằng bơm hơi vào đại tràng, tỉ lệ tử vong của lồng ruộtcấp đã giảm đi rõ rệt Tại khoa phẫu thuật trẻ em bệnh viện Việt đức, tỉ lệ tửvong do lồng ruột cấp từ 25,4% (1957 – 1967) đã giảm xuống còn 1,71%(1980 – 1984) và 5 năm gần đây (1999 – 2003) không có tử vong

II Nguyên nhân sinh bệnh: Lồng ruột cấp có nhiều nguyên nhân gây ra:

1 Nguyên nhân thực thể: Chỉ có 2 – 8% lồng ruột cấp tìm đợc nguyênnhân khi mổ:

- Manh tràng và đại tràng lên di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻovào thành bụng sau

- Một số trờng hợp lồng ruột cấp có khởi điểm là túi thừa Meckel, polyp,

u, ruột đôi hay búi giun

2 Nguyên nhân không rõ ràng: Phần lớn lồng ruột cấp có nguyên nhânkhông rõ ràng Có nhiều cách giải thích khác nhau giải thích cơ chế lồngruột

1) Thuyết virus: Các tác giả theo thuyết này cho rằng do một nhóm virusgây viêm hạch mạc treo, đã gây kích thích và gây rối loạn các phản xạ thầnkinh thực vật, làm thay đổi nhu động ruột gây nên lồng ruột Trên thực tế:

- Lồng ruột cấp thờng vào mùa virus phát triển

- Đa số các trờng hợp lồng ruột cấp khi mổ ra thấy viêm hạch mạc treorõ

- Đã tìm thấy bằng chứng cho thấy viêm hạch mạc treo liên quan đếnvirut

2) Thuyết giải phẫu: Một số tác giả nhận thấy ở trẻ em từ 4 – 12 thángtuổi manh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều so với hồi tràng, do đó có sựkhác nhau vè nhu động giữa hồi tràng và manh tràng gây nên lồng ruột.Giả thiết này đã giải thích đựơc vì sao lồng ruột hay gặp ở lứa tuổi này vàthờng xảy ra ở vùng hồi manh tràng

3 yếu tố thuận lợi: Lồng ruột cấp thờng ít thấy nguyên nhân cụ thể nhngngời ta thấy có một số yếu tố thuận lợi gây bệnh:

- Tuổi: Gặp nhiều nhất 4 – 8 tháng

- Giới: Nam bị bệnh nhiều hơn nữ Tỉ lệ nam/nữ = 3/2 – 2/1

- Thể trạng và chế độ ăn: hay ở trẻ khoẻ mạnh, bụ bẫm và bú sữa mẹ.Rất hiếm gặp ở trẻ gầy còm, suy dinh dỡng.

- Thời tiết: ở Việt nam gặp nhiều nhất vào mùa đông – xuân (từ tháng

11 đến tháng 4 dơng lịch)

- Yừu tố bệnh lý: Một số trờng hợp lồng ruột cấp xảy ra sau viêm ruột,

ỉa chảy, viêm nhiễm đờng hô hấp

III Giải phẫu bệnh:

1 Khối lồng: Cắt dọc một khối lồng đơn giản ta thấy:

- Ba lớp: lớp ngoài, giữa, trong

- Một đầu của khối lồng: là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp giữa và trong và làkhởi điểm của khối lồng

- Một cổ khối lồng: là nơi tiếp giáp 2 lớp giữa và ngoài

- Mạc treo nuôi dỡng: kẹt giữa 2 lớp giữa và trong Cổ khối lồng cànghẹp, mạch máu nuôi dỡng đoạn ruột lồng càng bị cản trở, ruột càng nhanh

bị hoại tử

- Hiếm gặp: một khối lồng có 2 đầu, 2 cổ và 5 lớp

2 Chiều lồng:

- Đa số đoạn ruột trên chui vào đoạn ruột dới theo chiều nhu động

- Hiếm gặp lồng ruột giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu độngquá mạnh ôm phủ đoạn ruột dới

3 Thơng tổn giải phẫu bệnh: Các thơng tổn giải phẫu bệnh của lồng ruộtcấp do 2 yếu tố gây ra: cản trở lu thông ruột do khối lồng làm tắc lòng ruột vfcản trở tuần hoàn mạch máu nuôi dỡng đoạn ruột lồng Mức độ thơng tổn tuỳthuộc vào thời gian điều trị bệnh sớm hay muộn và cổ khối lồng rộng hayhẹp Khi mổ có thể thấy:

- ổ bụng: có dịch trong hay đục

- Ruột trên chỗ lồng: giãn chứa hơi, dịch ứ đọng

- Mạc treo ruột: nhiều hạch viêm, phù dày hay lấm chấm xuất huyết

- Khối lồng: Khi tháo ra đoạn ruột lồng có thể chỉ phù nề hơi tím, hồnglại nhanh Có trờng hợp khối lồng chặt không tháo ra hết đợc, hoặc khitháo ra đoạn ruột đã thủng, hoại tử

- Lồng ruột non vào đại tràng: hay gặp nhất, chiếm 90 – 95% (lồng hồi– manh tràng, hồi đại tràng)

1) Cơ năng: Thờng ở trẻ bụ bẫm, đang ăn chơi bình thờng, đột nhiên:

- Khóc thét từng cơn: là biểu hiện sớm và nổi bật nhất Cơn khóc xuấthiện đột ngột, dữ dội, ỡn ngời, bỏ bú, mỗi cơn 10 – 15 phút sau đó trẻ mệtthiếp đi, tỉnh dậy có thể bú lại, nhng chỉ một lát sau cơn khóc lại tiếp diễn

để chẩn đoán lồng ruột

- Hố chậu phải rỗng (do manh tràng bị đẩy lên cao) nhng chỉ thấy khi

đến rất sớm (vì ruột non và ứ đọng hơi và nớc sẽ nhanh chóng tới lấp đầynên hố chậu phải không còn rỗng nữa) Dấu hiệu này ít có giá trị

- Thăm trực tràng: có máu (sử dụng sonde Nélaton hoặc ngón tay út)

2 Triệu chứng muộn: Tắc ruột rõ hoặc viêm phúc mạc + ỉa máu

1) Cơ năng:

- Cơn khóc kéo dài nhng ít dữ dội hơn

- Nôn ra nớc mật, nớc phân

- ỉa máu nâu đen nhiều lần

2) Toàn thân: Mất nớc, nhiếm trùng, nhiễm độc: lờ đờ, hốc hác, sốt 39 40C

-3) Thực thể:

- Bụng chớng nên khó sờ thấy khối lồng

- Thăm trực tràng: Máu nâu đen Có thể sờ thấy khối lồng

V Cận lâm sàng:

1 Xquang bụng không chuẩn bị: ít có giá trị chẩn đoán, có giá trị tiên lợng(đánh giá bệnh nhân đén sớm hay muộn)

- Hình khối mờ hố chậu phải hay trên rốn tơng ứng với vị trí khối lồng

- Hình không có hơi ở hố chậu phải: do manh tràng di chuyển lên trên

- Mức nớc hơi ở ruột non do tắc ruột

- Liềm hơi: do ruột bị hoại tử và thủng Chống chỉ định bơm hơi hay thụtbaryt vào đại tràng

2 Xquang có bơm hơi hoặc thụt baryt đai tràng:

- Nhằm 2 mục đích là Chẩn đoán vừa điều trị (tháo lồng)

- Xquang bơm baryt: cho thấy rõ tổn thơng đặc hiệu của lồng ruột Nhngngòi chụp và đợc chụp bị ăn tia, hơn nữa nếu baryt vào ổ bụng do thủngruột thì rất nguy hiểm

- Bơm hơi: Tiến hành dễ hơn, ít bị ăn tia hơn, ít nguy hiểm hơn nếu hơivào ổ bụng cho dù tồn thoing nhìn không rõ bằng) Thờng đợc chỉ định khivừa chẩn đoán vừa tháo lồng

+ Sờ thấy khối lồng.

- Nếu không sờ đợc khối lồng:

+ Dựa vào Xquang hoặc siêu âm

+ Chẩn đoán xác định khi thấy hình ảnh khối lồng

- Trờng hợp đến muộn: triệu chứng viêm phúc mạc + ỉa máu = lồng ruột.+ Thuốc Fusamax điều trị loãng xơng

2 Chẩn đoán phân biệt:

- ỉa máu: Lỵ, polyp ruột (trực tràng), viêm túi thừa Meckel: trẻ khôngquấy khóc thành cơn dữ dội và ít nôn… Song chỉ đợc nghĩ tới 3 bệnh nàykhi đã loại trừ lồng ruột

- Nôn: viêm màng não, viêm nhiễm đờng hô hấp Cần khám kĩ về nộikhoa, Xquang phổi … để chẩn đoán xác định

- Khối lồng: búi giun: thờng nằm rải rác quanh rốn, bề mặt khối khôngnhẵn, sờ thấy các rãnh của búi giun Nếu cần yêu cầu chụp đại tràng haysiêu âm để chẩn đoán

VII Diễn biến và biến chứng: Sau khi hình thành khối lồng, dới ảnh hởngcủa các sóng nhu động ruột, đoạn ruột lồng ngày càng chui sâu vào đoạnruột phía dới Cùng với đoạn ruột lồngm mạc treo nuôi dỡng cũng bị kéotheo vào và ngày càng bị kéo căng, gấp gốc và bị cổ khối lồng bị thắtnghẹt Do vậy lồng ruột cấp tính không tự tháo ra đợc Nếu không đợcChẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến hoại tử ruột gây viêm phúcmạc, bệnh nhân có thể tử vong

VIII Điều trị: Khi đã chẩn đoán xác định lồng ruột cấp thì điều trị càng sớmcàng tốt (lồng ruột cấp không thể tự tháo đợc Lồng ruột mạn có thể tựtháo đợc) Có 2 phơng pháp:

1 Tháo lồng hoặc bơm hơi hoặc thụt baryt vào đại tràng: đơn giản, dễ thựchiện, cho kết quả tốt và ít tốn kém

a Chỉ định:

- Đến sớm trớc 48h

- Cha có viêm phúc mạc

b Kỹ thuật:

- Tiền mê bằng atropin + aminazin hoặc gây mê tĩnh mạch

- Bơm hơi với áp lực P < 10cmHg (hoặc thụt baryt) vào đại tràng

- Theo dõi trên lâm sàng, dới màn huỳnh quang hay siêu âm

c Tiêu chuẩn tháo lồng:

- Dựa vào lâm sàng:

+ áp lực bơm hơi đột ngột tụt xuống (do hơi sang ruột non)

+ Bụng chớng đều

+ Không còn sờ thấy khối lồng

- Cha chắc chắn: chụp Xquang bụng thấy hình ảnh hơi sang ruột non lỗchỗ nh tổ ong ở giữa bụng, hoặc siêu âm bụng kiểm tra thấy mất hình ảnhkhối lồng nếu lồng ruột đã đợc tháo

- Theo dõi dới màn huỳnh quang tăng sáng hay siêu âm:

+ Manh tràng ngấm đầy hơi hay baryt

+ Mất hình ảnh khối lồng

+ Hơi hoặc baryt đột ngột tràn sang ruột non

d Theo dõi sau tháo lồng:

- Bình thờng: sau tháo lồng trẻ ngủ yên, tỉnh dậy chơi ngoan, bú tốt,không nôn, sau 6 – 8h ỉa phân màu vàng

- Phát hiện các biến chứng:

+ Sốt cao sau tháo lồng: chỉ cần điều trị thuốc hạ sốt, chờm lạnh

+ Tháo cha hết: đặc biệt trong trờng hợp lồng kép hồi – hồi - đại tràngmặc dù hơi hoặc baryt đã sang ruột non nhng vẫn có thể còn sót lồng hồi– hồi tràng

+ Vỡ ruột: do bơm áp lực cao quá (hỏng van an toàn, phân làm tắc các ốngdẫn …), bơm hơi hoặc thụt baryt khi bệnh nhân đến quá muộn…

3 Phẫu thuật: Đa số các nớc mổ tất cả các trờng hợp lồng ruột với u điểm:thấy rõ tận mắt thơng tổn để xử trí, nếu có nguyên nhân thực thể gây lồngruột thì giải quyết đựơc ngay ở Việt nam chỉ mổ trong một số trờng hợp cóchỉ định:

- Mê nội khí quản, đặt ống thông dạ dày

- Mở bụng đờng trắng giữa trên rốn hoặc đờng bờ ngoài cơ thẳng to bênphải

- Kiểm tra thơng tổn

- Tháo lồng bằng tay: Dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dới lên trên ngợc vớichiều lồng để đẩy khối lồng ra tuyệt đối không đợc kéo đoạn ruột chui vàokhối lồng

- Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng novocain

và chờ đợi, nếu ruột hồng trở lại thì bảo tồn

- Việc cắt ruột thừa, cố định manh tràng với lồng ruột cấp là không cầnthiết

- tìm cách giải quyết nguyên nhân nếu có: manh tràng di động, túi thừaMeckel…

- Cắt đoạn ruột khi khối lồng đã hoại tử: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân,kinh nghiệm phẫu thuật viên, và khả năng gây mê hồi sức Sau khi cắt

đoạn ruột có thể:

+ Nối ngay 2 đầu ruột tận tận bằng chỉ liền kim 4.0 – 5.0

+ đa 2 đầu ruột ra ngoài kiểu Mikulicz

c Chăm sóc sau mổ:

- ống thông dạ dày, kháng sinh, bù nớc điện giải

- Phát hiện các biến chứng sau mổ: sốt cao co giật, viêm phổi, hoại tửruột, bục miệng nối, biến chứng của hậu môn nhân tạo…

Biến chứng cấp tính của sỏi ống mật chủ:

I Thấm mật phúc mạc (tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi) (đây là biến chứnghoàn toàn cơ học):

1 Đại cơng:

1) Thấm mật phúc mạc là danh từ dùng để chỉ tình trạng tắc mật cấp vàhoàn toàn do di chuyển của sỏi ( nhất là sỏi nhỏ nằm vào vùng tơng ứngvới cơ thắt Oddi) hay nhiều sỏi thấp chặt phần thấp của ống mật chủ cấptính làm mật ứ đọng trên chỗ tắc của ống mật chủ dẫn đến toàn bộ đờngmật trong và ngoài gan kể cả túi mật giãn to cấp tính áp lực đờng mật tăngcao làm nớc mật ngấm qua thành đờng mật, túi mật và mặt gan vào trong ổbụng (thấm ra nh đổ mồ hôi và không có lỗ thông trực tiếp giữa đờng mậtvới bên ngoài) đem theo các vi khuẩn gây nên tình trạng nhiễm khuẩn ổphúc mạc và nhiễm độc (ban đầu nớc mật còn tơng đối sạch, về sau sẽ tơng

đối bẩn)

2) thấm mật phúc mạc là một Chẩn đoán trong mổ

2 Triệu chứng lâm sàng:

1) Cơ năng:

- Tam chứng Charcot: Đau bụng gan điển hình + sốt + vàng da

- Nôn, bí trung đại tiện

2) Thực thể:

- Bụng chớng

- ấn đau khắp bụng (lúc đầu đau ở vùng hạ sờn phải, sau lan ra khắpbụng) nhng bụng đau và phản ứng mạnh nhất ở vùng hạ sờn phải hay nửabụng phải

- Truỵ mạch do đau (một số trờng hợp).

- biểu hiện nhiễm khuẩn trong những giờ đầu cha rõ ràng Giai đoạn sautình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc rõ: sốt cao, rét run, môi khô, lỡi bẩn,hơi thở hôi

3 Cận lâm sàng:

1) Xquang: Chụp bụng không chuẩn bị hoặc chụp gan xa có thể thấy:

- Gan to, bóng túi mật to

- Dịch ở góc sờn hoành phải

2) Siêu âm:

- Gan to, có thể có dịch ở dới gan, khoang Morrison

- Đờng mật trong và ngoài gan có thể có sỏi ở phần thấp ống mật chủ.3) xét nghiệm máu:

- Bilirubin, photphatase kiềm tăng.(tắc mật)

- Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân tăng, máu lắng tăng.(nhiễmkhuẩn)

- Amylase máu tăng

- Ure có thể bình thờng trong những giờ đầu

4) xét nghiệm nớc tiểu: có sắc tố mật, muối mật

4 Xử trí:

1) đáNh giá bi lan trớc mổ

2) Hồi sức: bồi phụ nớc, điện giải , kháng sinh

3) Lập bảng theo dõi: mạch, huyết áp, nhiệt độ, CVP, nớc tiểu…

4) Chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của phẫuthuật viên:

- Mổ cấp cứu:

+ Mở ống mật chủ, lấy sỏi

+ Đặt dẫn lu Kehr hoặc dẫn lu đờng mật đơn thuần

+ kiểm tra đờng mật phía dới thông dẫn lu Kehr

+ Lau rửa và đóng ổ bụng

- Mở cơ thắt Oddi qua nội soi

- Chọc mật qua da để làm giảm áp lực đờng mật rồi mổ sau

- Điều trị thực thụ sỏi ống mật chủ nh trên

II Viêm phúc mạc mật:

1 Đại cơng:

1) định nghĩa: viêm phúc mạc mật là tình trạng viêm phúc mạc toàn thể

do nớc mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng Thờng hay gặp trong các trờnghợp viêm túi mật hoại tử , ổ áp xe đờng mật vỡ hay thơng tổn đờng mật(hoại tử ống mật chủ …) sau tắc mật cấp và viêm đờng mật gây tình trạngnhiễm khuẩn nhiễm độc nặng

2) Khác với thấm mật phúc mạc chỉ là tình trạng nớc mật “thấm” quathành thành túi mật, đờng mật thì trong viêm phúc mạc mật nớc mật thực

sự chảy qua lỗ thủng trực tiếp giữa đờng mật … với bên ngoài và gâynhiễm khuẩn nhiễm độc nặng hơn nhiều

3) biểu hiện của viêm phúc mạc bao gồm 2 hội chứng chính:

+ Môi khô, lỡi bẩn, hơi thở hôi

- Đái ít hay vô niệu (+/-)

- Shock do nhiễm khuẩn – nhiễm độc

- Gõ bụng đục vùng thấp

- Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng và đau

3 Cận lâm sàng:

1) Xét nghiệm máu:

- dấu hiệu nhiễm khuẩn:

+ Bạch cầu cao (> 15000 – 20000/mm3), bạch cầu đa nhân tăng

+ Rối loạn nớc, điện giải…

- Các dấu hiệu suy chức năng gan:

+ rối loạn đông máu …

2) Xquang bụng không chuẩn bị:

- Liệt ruột cơ năng: quai ruột giãn

- Dịch trong ổ bụng: ổ bụng mờ

- Bóng gan to và túi mật to

3) Siêu âm: Đợc Chỉ định khi những bệnh nhân có dấu hiệu tắc mậtkhông rõ trên lâm sàng (trờng hợp rõ viêm phúc mạc và tình trạng bệnhnhân nặng: không cần)

+ Cắt túi mật nếu túi mật có thơng tổn không hồi phục

- Giải quyết tình trạng viêm phúc mạc:

+ Lau rửa ổ bụng bằng huyết thanh ấm

1) Viêm đờng mật cấp thờng gặp trong các trờng hợp túi mật không hoàntoàn Đờng mật giãn và ứ trệ mật sau một vài ngày, vi khuẩn phát triểntong đờng mật gây nên.

2) Cơ chế: vi khuẩn xâm nhập đờng mật theo các con đờng sau:

- Vi khuẩn di chuyển từ đờng ruột lên:

+ Theo giun đũa

+ Theo cơ chế nh một cái bơm hút vi khuẩn: sỏi mật di chuyển ở phần thấpống mật chủ + sự co rút của đờng mật (bơm)

- vi khuẩn theo đờng bạch huyết từ ruột lênvà khu trú tại đờng mật

3) Vi khuẩn đờng mật thờng gặp là:

- E Coli

- Klebsiella

- Enterobacter

- Entero coccus

- Vi khuẩn kị khí (Clostridium và Bacterocide fragillis)

4) Viêm đờng mật cấp cấp nếu điều trị không triệt để sẽ gây nên viêm mủ

và áp xe đờng mật từ đờng mật vi khuẩn sẽ tràn vào máu gây nhiễm khuẩnhuyết

2 Lâm sàng:

1) Cơ năng:

- Cơn đau bụng gan

- Rối loạn tiêu hoá: nôn, buồn nôn

- Đái ít hay vô niệu

- Nớc tiểu sẫm màu (nh nớc vối)

+ thơng tổn chức năng đông máu của gan: Các đám chảy máu dới da haycủng mạc mắt.

+ Rối loạn đông máu (giai đoạn nặng)

2) Vi khuẩn: Cấy máu và dịch mật:

3) Xquang: Chụp gan xa:

- Bóng gan to

- Bóng hơi trong đờng mật

- Sỏi đờng mật không cản quang

- Bóng túi mật to

4) Siêu âm gan mật:

- Gan to

- Đờng mật trong và ngoài gan giãn:

+ Hơi trong đờng mật

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc (sỏi, giun)

+ Hoạt phổ rộng: tác dụng cả với vi khuẩn kị khí lẫn ái khí

+ có khả năng ngấm tốt vào đờng mật

+ Phối hợp nhiều loại kháng sinh

+ Tốt nhất là theo kháng sinh đồ

+ Hay dùng: Cephalosporin III + Metronidazole + Amyloside

- Điều chỉnh các rối loạn điện giải, rối loạn chức năng các cơ quan (gan,thận)

- Giải phóng tạm thời đờng mật:

3) Hậu quả của viêm mủ và áp xe đờng mật là:

- Chức năng gan bị huỷ hoại trầm trọng

- Nhiều ổ áp xe gan tập trung lại nhất là ở gan trái tạo thành áp xe gantrái nhiều biến chứng

- Nhiều ổ áp xe tập trung lại thành 1 ổ nếu ở sát mặt gan có thể vỡ gâyviêm phúc mạc mật

- Gan to 2 thuỳ, có thể sờ thấy các ổ áp xe nhỏ lổn nhổn trên mặt gan (dễnhầm với ung th gan, nhất là gan trái).

- Rung gan (+)

- ấn kẽ liên sờn 9 đờng nách giữa bên phải rất đau

- Túi mật to hay bình thờng (nhiều khi do bụng co cứng nên khó sờ thấy

+ Thời gian đông máu kéo dài

- Tình trạng suy thận cấp: Ure, creatinin máu tăng cao

- Cấy máu: có thể có vi khuẩn

2) Xquang: chụp gan xa:

- bóng gan rất to, bóng túi mật to

- Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái

- Tăng các đờng kính hoành đỉnh, hoành cột sống

- Hình ảnh màng phổi: phản ứng màng phổi Tràn dịch màng phổi thựcsự

- Hình ảnh biến chứng: áp xe gan vỡ: áp xe dới cơ hoành (mức nớc hơilớn)

3) Chụp mật qua da hay chụp mật ngợc dòng: hình ảnh microapxe dọctheo các đờng mật trong gan: hình ảnh chùm nho, cành hoa

4) Siêu âm gan mật:

- Gan to, có những ổ loãng âm nhỏ khắp gan hoặc một khối loãng âmkhông đồng nhất 1 phân thuỳ nào đó

- Đờng mật trong và ngoài gan giãn

- Có thể thấy nguyên nhân gây tắc mật: sỏi, giun… (hình ảnh đậm âm cóbóng cản)

4 biến chứng: Nếu không đợc xử trí kịp thời, viêm mủ và áp xe đờng mật cóthể gây ra các biến chứng sau:

- vỡ vào ổ bụng gây:

+ Viêm phúc mạc toàn thể

+ ổ áp xe dới cơ hoành (do đợc khu trú)

+ Vỡ vào màng phổi: tràn mủ màng phổi

+ Vỡ vào phế quản: rò mật phế quản

+ Vỡ vào màng tim: chèn ép tim cấp: nặng, thờng chỉ gặp do áp xe bêntrái

5 điều trị: Cần Chẩn đoán phân biệt với áp xe gan amip do điều trị hoàn toànkhác nhau.điều trị còn khó khăn cho dù sử dụng kháng sinh mạnh và hồisức tốt: tỉ lệ tử vong vẫn cao (nhất là trẻ em)

- áp xe nằm trên mặt gan:

+ Cha vỡ sâu: dẫn lu bằng cách phá các ổ đó qua đờng mật rửa và dẫn lucác ổ áp xe qua ống Kehr

+ Nếu các ổ áp xe khu trú: Chẩn đoán cắt gan (nhất là bên gan trái)

+ Đã vỡ: hút sach (dễ có nguy cơ rò mật sau này)

- áP xe vỡ vào ổ bụng tự do gây viêm phúc mạc toàn thể: mổ cấp cứu:+ Xử trí với đờng mật nh trên

+ Lau rửa ổ bụng, dẫn lu

- áp xe vỡ lên màng phổi:

+ Giai đoạn đầu: chọc hút dịch, đặt ống dẫn lu

+ áp xe đờng mật vỡ lên khí phế quản: Để dẫn lu tự nhiên một thời gian,khi ổn định: điều trị sỏi mật

+ áp xe gan (thờng là gan trái) vỡ lên màng tim: gây chèn ép tim cấp:Nhanh chóng giải phóng chèn ép tim bằng cách mở màng tim tối thiểuhoặc chọc hút, sau đó điều trị sỏi mật

2) Nguyên nhân chảy máu đờng mật:

- Sau chấn thơng (tụ máu dới bao, trong nhu mô gan…)

- U gan

- Phồng động mạch gan

- Sỏi hay giun (chảy máu đờng mật nhiệt đới):

+ áP xe đờng mật do giun

+ Viêm đờng mật do sỏi

+ áp xe đờng mật do sỏi (khoảng cửa)

- viêm túi mật chảy máu

- Sau 1 số thủ thuật Chẩn đoán điều trị: Loét ống mật chủ do dẫn luKehr

3) Giải phẫu bệnh: thông thơng ống mật trong gan với:

+ Viêm đờng mật nhiễm khuẩn chảy máu

4) Sinh lí bệnh: Mật ứ đọng gây nhiễm khuẩn, viêm loét và áp xe thànhống mật chủ dẫn đến chảy máu

5) triệu chứng kinh điển: Tam chứng Hemobilia: đau bụng, vàng da, nônmáu

2 triệu chứng lâm sàng:

1) Chảy máu đờng mật thờng gặp trên những bệnh nhân có tiền sử bệnh lí

về gan mật (giun chui ống mật, áp xe đờng mật…) tuy vậy vẫn có thiể gặptrên bệnh nhân không có tiền sử gì về gan mật

2) Cơ năng:

- Chảy máu đờng tiêu hoá trên: nôn máu, đi ngoài phân đen:

+ Máu nôn: những cục máu hay các thỏi máu dài hình bút chì (do máuchảy trong đờng mật đông lại theo hình khuôn đờng mật)

+ Phân đen khẳm, nát không thành khuôn, có khi lẫn màu đỏ

+ Chảy máu không theo quy luật nào cả nhng dai dẳng từng đợt, kéo dàigây tĩnh mạch nặng

+ Chảy máu thờng xuất hiện sau các cơn đau bụng quặn dữ dội vùng gan,nôn xong: hết đau hay đỡ hơn (do máu đông lại gây dãn căng đờng mật đ-

+ Sốt cao 39 - 40C trong các đợt viêm đờng mật tiến triển.

+ Môi khô lỡi bẩn, hơi thở hôi

- Tình trạng mất máu cấp: Nhiều mức độ:

+ Nặng: Shock, truỵ mạch, huyết áp tụt

1) Xét nghiệm: 3 biểu hiện:

- Mức độ mạch máu: Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hct giảm (nhiều mức

độ)

- Mức độ tắc mật: Bilirubin máu tăng, photphatase kiềm tăng

- dấu hiệu nhiễm khuẩn: Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng

- xét nghiệm giúp Chẩn đoán phân biệt với xơ gan:

+ Amoniăc máu:

+ Điện di protein máu

+ Phản ứng keo loại

2) Nội soi tiêu hoá:

- Chỉ định: khi toàn trạng bệnh nhân tơng đối ổn định (huyết áp >90mmHg)

- Hình ảnh: máu chảy từ bóng Valter ra (loại trừ máu chảy từ thực quảnhay dạ dày – tá tràng

+ thuốc sang đờng mật ở thì muộn

5) Chụp gan xa: vị trí chảy máu

1) Chảy máu do loét dạ dày tá tràng:

- toàn thân: tuỳ mức độ chảy máu

- nhiễm khuẩn: không sốt

- Tính chất nôn: máu lẫn thức ăn

- Khám: dấu hiệu mất máu

- Xquang: chụp dạ dày

- xét nghiệm: mất máu

- nội soi

2) Chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Toàn thân: nặng, có biểu hiện của suy gan

- nhiễm khuẩn: không sốt

- Tính chất nôn: Máu đỏ tơi

- Khám: mạch máu + xơ gan

- Xquang: chụp thực quản

- xét nghiệm: mất máu + suy gan

- Nội soi: nội soi thực quản

- Bồi phụ nớc, điện giải

- Đặt sonde dạ dày tá tràng: rửa và theo dõi tình trạng chảy máu còn haykhông

- Theo dõi tình trạng toàn thân để đánh giá máu vẫn tiếp tục chảy hay đãcầm

+ Các biểu hiện: nôn máu, phân đen

+ Các dấu hiệu sinh tồn

- Sử dụng kháng sinh đờng mật: mục đích:

+ Diệt vi khuẩn đờng mật

+ hạn chế lên men thối đờng ruột do vi khuẩn phân huỷ máu

+ thụt tháo: tránh ứ trệ ruột và làm bệnh nhân dễ chịu

2) phẫu thuật: Chỉ định khi tình trạng chảy máu không cầm hoặc khi xác

định nguyên nhân

- Mở ống mật chủ lấy nguyên nhân gây tắc mật (sỏi, giun, máu cục …)

- Rửa đờng mật bằng huyết thanh ấm: nớc mật trong: kiểm tra tình trạngchảy máu.

- kiểm tra đờng mật ngay nếu có điều kiện

- Nếu máu đã cầm (đặt dẫn lu Kehr)

- Nếu máu còn chảy:

+ Khi có chảy máu ở túi mật

VI Viêm tuỵ cấp do sỏi đờng mật:

VII Viêm túi mật hoại tử hay viêm hoại tử ống mật chủ:

1 Cơ chế: Sỏi gây tắc ống mật chủ làm túi mật căng quá mức + viêm nhiễmgây hoại tử lác đác

2 Lâm sàng: Tơng tự viêm phúc mạc mật

3 Siêu âm: Sỏi ống mật chủ + túi mật to, thành dầy

4 điều trị: Mổ cấp cứu:

- Lấy sỏi ống mật chủ

- Cắt túi mật + dẫn lu Kehr

VIII Các biến chứng khác:

1 Truỵ tim mạch đột ngột do:

- nhiễm khuẩn nhiễm độc

- Thơng tổn ở tim do tắc mật

2 Viêm thận cấp: Các chất ứ đọng trong đờng mật trào ngợc vào máu vàbài tiết qua thận gây nên

- Lâm sàng: đái ít

- cận lâm sàng: ure máu tăng, ure nớc tiểu giảm

3 Viêm tắc tĩnh mạch cửa và nhiễm khuẩn huyết

Sỏi ống mật chủ

I Đại cơng:

1 Sỏi ống mật chủ là sỏi nằm trong đờng mật chính, đoạn từ chỗ ống túimật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (hay từ dới hợp lu 2ống gan chung tới bóng Valter không kể túi mật)

2 Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trởng thành, tăng theo tuổi, không có sự khácnhau nhiều theo giới

3 Chẩn đoán tắc mật do sỏi ống mật chủ thờng dễ với các triệu chứng đau,sốt vàng da xuất hiện từng đợt kèm các phơng pháp Chẩn đoán bổ trợ rất cóhiệu quả.

4 Diễn biến của bệnh rất phức tạp Nếu không đợc điều trị kịp thời sẽ gâycác biến chứng cấp hay mạn tính nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân

5 Điều trị: tơng đối đơn giản là phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lu đờng mật (dẫn

lu theo phơng pháp Kehr) nhng kết quả lâu dài không đợc tốt lắm, hay táiphát do sỏi trong gan, nhiễm khuẩn tái phát, hẹp đờng mật và thiếu các phẫuthuật phát hiện sỏi trong mổ

- Đau: điển hình là cơn đau bụng gan:

+ Xuất hiện và kết thúc thờng đột ngột

+ Vị trí: đau vùng hạ sờn phải kèm theo xuyên ra sau lng hay lên vai phải

+ Thờng cơn sốt xuất hiện vào buổi chiều: sốt cao kèm rét run, sau đó vã

mồ hôi (nhiễm khuẩn càng nặng thì sốt càng cao và dễ dẫn đến nhiễmkhuẩn huyết)

+ Sau đó nhiệt độ trở lại bình thờng hoặc hơi tăng

- Vàng da:

+ Xuất hiện sau đau bụng và sốt

+ Có nhiều mức độ: rất rõ hay kín đáo sỏi mật gây tắc mật với mức độcàng cao thì vàng da càng đậm (lúc đầu vàng nhẹ, sau tăng dần có thể vàng

đậm)

*Ba triệu chứng trên xuất hiện theo trình tự đã nên và kéo dài khoảng 5 –

7 ngày, nếu đợc điều trị chống nhiễm khuẩn và giảm đau tốt thì các triệuchứng đó lui dần theo thứ tự nh vậy Rồi sau một thời gian, các triệu chứnglại xuất hiện trở lại theo thứ tự đó

b Rối loạn tiêu hoá:

- Phân: thờng màu sắc bình thờng do tắc mật cấp tính, không hoàn toàn

và trong thời gian ngắn

c Tiểu ít: nớc tiểu sẫm màu (nh nớc vối: do có nhiều sắc tố mật)

d Ngứa: thờng đi kèm với vàng da: là biểu hiện của nhiễm độc của muốimật

3) Toàn thân: Nhiều mức độ:

a Sỏi mật cha gây tắc mật hoặc cha có biến chứng: toàn thân thay đổi ít

b Khi có biểu hiện tắc mật:

- Mới đầu: nhiễm khuẩn nhẹ, củng mạc mắt hơi vàng

- Khi có viêm đờng mật: tình trạng nhiễm khuẩn rõ hơn, tình trạngchung biến đổi nhanh và càng rõ khi tắc mật để lâu

- Sốt cao liên tục 38 - 39C, nặng hơn về buổi chiều, nhịp tim chậm

- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhanh chóng

- Da niêm mạc vàng, môi khô, lỡi bẩn, vết gãi

- Khi viêm đờng mật nặng: hội chứng gan thận:

+ Suy gan: xơ gan cổ chớng, ứ mật, xuất huyết dới da

+ Suy thận: li bì, đái ít, vô niệu

4) Thực thể:

a Da niêm mạc vàng nhiều mức độ, phụ thuộc mức độ và thời gian ứ

đọng mật, tình trạng nhiễm khuẩn đờng mật

b Khám bụng:

- Bụng ít di động theo nhịp thở (do đau)

- Vùng hạ sờn phải ấn đau và phản ứng thành bụng rõ

- Gan to do ứ mật dới hạ sờn phải khoảng 1 – khoát ngón tay, thờng to

đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau Nếu tắc mật lâu: xơ gan ứ mật:gan to và chắc

c Túi mật:

+ Trong đợt cấp: căng to, di động theo nhịp thở, có thể nhìn thấy hay sờthấy, đôi khi to xuống gần hố chậu phải (đặc điểm này khác với ở phơngTây là khi tắc mật do sỏi thì túi mật teo)

+ Khi hết đợt đau cấp, túi mật xẹp xuống không thấy nữa

+ Tắc mật lâu ngày + sau các đợt viêm đờng mật: túi mật có thể bị viêmteo nhỏ: khám lâm sàng có thể thấy và nghiệm pháp Murphy (+).(?).+ Một số điểm đau khác: điểm sờn lng, điểm cạnh mũi ức, hạ sờn phải,

điểm túi mật

c Nớc tiểu: thờng sẫm màu khi có biểu hiện tắc mật

d Phân: màu sắc bình thờng, không phụ thuộc vào kích thớc viên sỏi

V Cận lâm sàng

1 Xét nghiệm máu:

1) Huyết học: nhiễm khuẩn do ứ mật:

- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng

- Tốc độ máu lắng tăng

- Cấy máu

2) Hoá sinh: biểu hiện ứ mật:

- Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp (bình thờng: 10 –15mmol/l) Khi có vàng da, vàng mắt thờng > 20 mmol/l

- GOT, GPT tăng, cholesterol, các thành phần của lipid

- Suy thận: Ure, creatinin máu cao, rối loạn nớc, điện giải

- Rối loạn chức năng gan về đông máu:

+ Tỉ lệ prothrombin giảm

+ Thời gian đông máu kéo dài.

+ Đông máu rải rác (nặng)

5) Các xét nghiệm khác: thời gian quick, ure máu, transaminase chỉgiúp đánh giá biến đổi chức năng gan, thận hoặc để phân biệt với viêm ganvirut, không giúp cho Chẩn đoán xác định

2 Siêu âm:

- Là biện pháp có giá trị thờng đợc áp dụng

- Hình ảnh:

+ Gan to, tình trạng nhu mô gan

+ Đờng mật trong và ngoài gan giãn, độ dày mỏng của thành túi mật.+ Tình trạng của túi mật: độ dày mỏng của thành túi (sỏi túi mật gây viêmdày túi mật), kích thớc túi mật

+ Tình trạng sỏi ống mật chủ: kích thớc, vị trí (hình ảnh cản sóng siêu âm

và bóng cản, các u khác chỉ có tăng âm, không có bóng cản)

+ Các thơng tổn khác phối hợp

+ Hình ảnh sỏi trong gan (nếu có)

- Nhợc điểm: Khó chẩn đoán trong các trờng hợp:

+ Bệnh nhân béo phì

+ Bụng chớng hơi do căng dãn ống tiêu hoá

+ Sỏi ống mật chủ ở thấp + tá tràng có hơi

3 Chụp đờng mật:

1) Chụp đờng mật ngợc dòng qua nội soi (ERCP):

- Kỹ thuật:

+ Đa ống nội soi dạ dày tá tràng vào đoạn 2 tá tràng

+ ống soi có lỗ nhìn bên, nhìn rõ “núm ruột lớn”: đa ống catheter qua cơOđi vào ống mật chủ bơm thuốc cản quang sau đó chụp

- Tác dụng:

+ Đánh giá đờng mật và hình ảnh sỏi đờng mật

+ Có thể dùng sonde Dormia kéo sỏi xuống tá tràng

+ Mở cơ thắt Oddi khi sỏi mật bị kẹt, giải phóng đờng mật hay điều trị sỏiống mật chủ và biến chứng của sỏi

- Nhợc điểm:

+ Đòi hỏi phải có siêu âm

+ Không thực hiện đợc trong các trờng hợp: Chít hẹp cơ Oddi sỏi cài vàoOddi hay bít chặt đầu dới ống mật chủ Hẹp ở ống mật chủ hay ngã ba ốnggan

2) Chụp đờng mật trong mổ:

- Mục đích:

+ thăm dò toàn bộ đờng mật trong và ngoài gan

+ Tránh sót sỏi

+ Kết hợp với đo áp lực đờng mật.

- Kỹ thuật: Đặt kim trực tiếp vào ống mật chủ, sau đó bơm thuốc cảnquang hoặc đặt ống catheter qua ống cổ túi mật (trong những trờng hợp cắttúi mật), sau đó bơm thuốc cản quang

3) Chụp đờng mật qua da:

- Chỉ định:

+ Giảm áp lực đờng mật trong những trờng hợp cấp

+ Trờng hợp đờng mật trong gan giãn to

+ Khi không thực hiện đợc kĩ thuật chụp mật ngợc dòng qua bóng Valter.+ Ngày nay thờng đợc Chẩn đoán trớc mổ cho biết vị trí sỏi, dị vật đờngmật và các thơng tổn phối hợp và tình trạng đờng mật

+ Rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

Vì vậy chỉ nên làm trong những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện

4) Chụp đờng mật sau mổ qua dẫn lu Kehr

5) Chụp đờng mật đờng uống:

- Đánh giá hình ảnh túi mật

- Nay ít dùng

6) Chụp đờng mật đờng tĩnh mạch:

- Chú ý: phải thử test trớc khi tiêm hay truyền thuốc cản quang vào tĩnhmạch

- Đánh giá hình ảnh của đờng mật trong và ngoài gan:

mờ và mất nhiều thời gian: nay ít dùng

4 Nội soi đờng mật (ống cứng, mềm)

1) Nội soi đờng mật trong mổ:

+ Kiểm tra trực tiếp trong đờng mật từ bóng Valter tới ngã ba ống gan.+ Mục đích: lấy nốt sỏi, dị vật còn sót Quan sát tình trạng ống gan

2) Nội soi đờng mật qua da

3) Nội soi đờng mật qua cơ thắt Oddi

5 Xquang không chuẩn bị: ít có giá trị:

- Chụp bung không chuẩn bị: thờng không thấy sỏ ống mật chủ do sỏiloại này không cản quang, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh cản quang củasỏi vôi hoá ở dới sờn phải và trớc cột sống hoặc có thể thấy hình ảnh cảnquang sỏi túi mật.

- Chụp gan xa: Hình ảnh gan to, bóng túi mật to

6 Ctscanner:

- Hình ảnh sỏi mật và kích thớc các ống mật

- Thờng đợc sử dụng khi phối hợp đánh giá các tạng lân cận (tuỵ tạng)

- ít sử dụng do có hiệu quả của siêu âm

7 Xét nghiệm nớc tiểu:

1) Tình trạng ứ mật: do mật trào ngợc vào máu và bài tiết qua nớc tiểu:Muối mật, sắc tố mật tăng (bình thờng trong nớc tiểu không có)

2) Làm albumin, đờng: đánh giá bilan

8 Thông tá tràng (nghiệm pháp Hetzer Lyca): ít sử dụng

VI Chẩn đoán:

2 Mục đích:

3 Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng: Tam chứng Charcot tái diễn

- Cận lâm sàng: sinh hoá, siêu âm, ERCP

+ Bilirubin tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp

+ Xét nghiệm nớc tiểu: phân li sắc tố mật, muối mật: sắc tố mật tăng, muốimật không tăng

+ Phân biệt chính xác nhờ siêu âm và phản ứng huyết thanh tìm kiểm tra

b Thiếu máu tan máu:

- Hay gặp trong sốt rét, nhiễm khuẩn huyết.

- Không đau bụng gan, không sốt, chỉ có vàng da đơn thuần

- Gan và túi mật không to

- Cận lâm sàng: hồng cầu giảm, hct giảm, nớc tiểu có huyết sắc tố trongnớc tiểu

c Bệnh do xoắn khuẩn gây vàng da, chảy máu

- Da vàng đỏ nh cam

- Chảy máu

- Đau nhiều trong các cơ

- Cận lâm sàng: thấy vi khuẩn ở máu và nớc tiểu Siêu âm có giá trị đặcbiệt

+ Siêu âm: không sỏi, đầu tuỵ to, ống mật chủ, túi mật giãn

+ Nội soi, chụp mật ngợc dòng

b U bóng Valter:

- Lâm sàng gần giống u đầu tuỵ

- Cận lâm sàng:

+ Chụp tá tràng: khuyết vùng đoạn 2 tá tràng

+ Nội soi tá tràng để Chẩn đoán xác định

- Siêu âm và chụp đờng mật để chẩn đoán xác định.

d U nang ống mật chủ

- Trẻ em

- ít khi đau và sốt

- Vàng da từng đợt

- Gan và túi mật căng to, khối mềm căng nằm dới hạ sờn phải

- Chụp khung tá tràng, đờng mật qua da để chẩn đoán xác định

e Ung th đờng mật:

- Triệu chứng tơng tự u đầu tuỵ, lâm sàng có biểu hiện tắc mật (trờnghợp u dới chỗ tắc mật đổ vào ống mật chủ)

- Kích thớc túi mật: tuỳ thuộc vào vị trí gây tắc trên đờng mật:

+ U ở dới chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ: túi mật căng to, không nắn thấy

u và khung tá tràng không rỗng

+ U ở trên chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ:

- Siêu âm: khối tăng âm không kèm bóng cản

- Chụp đờng mật qua da

6 Vàng da do viêm túi mật và nhiễm khuẩn đờng mật: Chẩn đoán phân biệtchủ yếu dựa vào siêu âm:

- Túi mật viêm dày, dịch quanh túi mật (có thể có sỏi túi mật)

- ống mật chủ không giãn, không thấy sỏi

VII Diễn biến: (?)

1 Khỏi tạm thời: Tắc mật một phần (do sỏi mật một phần, co thắt hay phù

nề niêm mạc thành ống mật chủ) khi điều trị nội (kháng sinh, giảm co thắt)làm ống mật chủ giãn ra, viêm nhiễm và phù nề mất đi, ống mật thông trởlại: hết sốt, đau, vàng da giảm dần Sỏi vẫn tồn tại và bệnh nhân ổn địnhtrong thời gian dài hay ngắn phụ thuộc vào: vị trí, kích thớc sỏi và sự nhiễmkhuẩn đờng mật

2 Diễn biến cấp và biến chứng

+ Hội chứng nhiễm khuẩn

- Chẩn đoán xác định: nhờ siêu âm

- Trờng hợp nghi ngờ tắc mật do u đờng mật: chụp mật ngợc dòng hoặc

mở bụng thăm dò

2 Thể vàng da liên tục:

- Hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử diễn biến của sỏi mật nhngkhông đợc theo dõi và chẩn đoán sớm ngay từ đầu.

- Những dấu hiệu vàng da và niêm mạc trong thời gian dài không giảm

do sỏi gây viêm đờng mật dẫn đến tắc mật và nhiễm khuẩn (dễ nhầm vớitắc mật do u hoặc viêm gan mạn)

- Tiến triển: Nặng: viêm đờng mật mủ dẫn đến suy thận cấp

3 Thể không vàng da:

- Sỏi ống mật chủ thể tiềm tàng: lâm sàng không rõ: đôi khi đau hạ sờn,không có các dấu hiệu kèm theo, phát hiện tình cờ

- Thể viêm đờng mật: Đau tức vùng gan + hội chứng nhiễm khuẩn

- Thể các biến chứng của sỏi mật: bệnh nhân đến với bệnh cảnh lâmsàng của các biến chứng cấp tính:

+ Viêm tuỵ cấp (phù tuỵ cấp)

+ áp xe đờng mật

+ Sỏi mật + Các biến chứng của áp xe đờng mật:

*Lồng ngực: tràn mủ màng phổi, theo dõi màng ngoài tim

*Bụng : viêm phúc mạc toàn thể

4 Các thể giải phẫu đặc biệt:

- Sỏi ống mật chủ vùng bóng Valter

+ Sỏi nhỏ nhng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn

+ diễn biến nhanh, nặng, cần xử trí sớm

- Sỏi ống mật chủ:

+ Sỏi trong gan

+ Diễn biến lâu dài

+ Nhiễm khuẩn thờng xuyên

+ Dễ sót sỏi trong các nhánh gan

4) Phơng pháp điều trị tốt nhất là mổ có chuẩn bị nhằm:

- Bệnh nhân đợc làm bilan đầy đủ

- Chọn thày thuốc có kinh nghiệm

- Giảm tỉ lệ sót sỏi.

2 Phơng pháp điều trị:

1) Chuẩn bị bệnh nhân: Kháng sinh và hồi sức tích cức trong trờng hợpnhiễm khuẩn đờng mật nặng và có biến chứng nặng:

- Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan: Vitamin K vài ngày trớc

mổ (nhằm hạn chế những rối loạn đông máu o thiếu vitamin K)

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn đờng mật, chống viêm tắc Tốt nhấttìm vi khuẩn, kháng sinh đồ Lựa chọn kháng sinh ngấm tốt vào đờng mật

và có theo dõi với trực khuẩn đờng ruột (cephlosporin III, Flagyl …)

- Sử dụng thuốc làm giảm co thắt đờng mật, chống tắc mật

- Đánh giá chức năng 1 số tạng khác (tim, thận) và điều chỉnh các rốiloạn nếu có

- Nâng cao thể trạng bệnh nhân: truyền đạm, máu trớc mổ

- Chọn thày thuốc có kinh nghiệm

2) Phơng pháp điều trị: có nhiều phơng pháp để điều trị sỏi ống mật chủ,lựa chọn phụ thuộc vào:

- Tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân

- Sự phối hợp của sỏi ống mật chủ với: sỏi trong gan, sỏi túi mật

- Tình trạng nhiễm khuẩn đờng mật

+ Gây mê nội khí quản

+ Sử dụng thuốc giãn cơ

+ Sử dụng kháng sinh toàn thân khi khởi mê

- Đờng mổ trắng giữa trên rốn hoặc đờng dới sờn phải

- Kỹ thuật:

+ Mở ống mật chủ + dẫn lu Kehr: Mở ống mật chủ lấy sỏi Bơm rửa đờngmật, kiểm tra sỏi trên gan Kiểm tra lu thông đoạn thấp của ống mật chủ(nếu có điều kiện nên chụp đờng mật hay nội soi đờng mật hay siêu âmgan mật trong mổ nhằm tránh sót sỏi) Đặt ống dẫn lu Kehr (chữ T) hoặccác loại dẫn lu mật để dẫn lu mật còn nhiễm khuẩn ra khỏi ổ bụng, bảo

đảm giữ áp lực trong đờng mạt ở mức gần nh bình thờng trong các rò mật

và an toàn chỗ khâu khi có mở ống mật Lau đóng bụng và dẫn lu dới gan.+ Dẫn lu Volleker:

Chỉ định: khi có viêm chít hẹp cơ Oddi

Kĩ thuật: qua nơi mở ống mật chủ đa vào ống mật chủ 1 sonde thăm dò vềphía cơ Oddi Lấy đầu sonde thăm dò làm nền, dùng dao điện mở dọc chỗ12h chừng 1cm, đa đợc sonde thăm dò xuống tá tràng Qua tá tràng và nơi

mở cơ thắt đa dẫn lu vào ống mật chủ Khâu ống mật chủ và tá tràng.Nhợc điểm: rò và hẹp tá tràng sau mổ

+ Dẫn lu ống mật trong gan qua nhánh hạ phân thuỳ qua nhu mô gan.+ Nối đờng mật và ống tiêu hoá:

*Chỉ định: khi thơng tổn phần thấp của đờng mật mà không giải quyết đợcbằng cách mở cơ thắt Oddi Chít hẹp phần thấp ống mật chủ Bệnh đờngmật phối hợp (nang đờng mật) Sỏi tái phát phải mổ nhiều lần Sỏi tronggan phối hợp

*Nối trực tiếp: nối đờng mật (túi mật, ống mật chủ, đờng mật trong gan)với tá tràng:

Ưu điểm: Tiến hành nhanh, thuận tiện

Nhợc điểm: Viêm đờng mật ngợc dòng sau mổ Khó thực hiện khi tá tràngviêm dính

*Nối gián tiếp: nối đờng mật với 1 hỗng tràng trên một quai ruột biệt lập(kiểu Omega hay kiểu Roux en Y)

Ưu: hạn chế đợc viêm đờng mật ngợc dòng sau mổ Nối đợc mọi vị trí của

đờng mật Có thể mở thông quai Y ra da để sau qua lỗ mở thông đa dụng

cụ vào lấy sỏi

Nhợc: Khó về kỹ thuật Các rối loạn do mật không qua tá tràng

*Nối đờng mật với toàn thân trên 1 quai hỗng tràng biệt lập: khắc phục đợccác nhợc điểm của 2 phơng pháp trên

+ Mở nhu mô gan lấy sỏi:

Khi kèm sỏi trong gan và sỏi này đã găm chặt vào đờng mật và ở những vịtrí không thể lấy qua đờng mật

Nhợc: dễ gây chảy máu và rò mật sau mổ,

Phải đặt dẫn lu ống mật chủ qua nhu mô gan sau mổ nhu mô lấy sỏi để rửa

đờng mật sau mổ

+ Cắt gan: Khi sỏi hoặc áp xe khu trú ở một thuỳ nào đó hoặc chảy máu ờng mật mà khu trú đợc vị trí chảy máu, nhất là gan trái

đ-+ Mổ tạo hình cơ Oddi bị chít:

b Mở cơ Oddi bằng nội soi lấy sỏi:

- Phơng pháp: qua nội soi tá tràng và chụp đờng mật tuỵ ngợc dòng(ERCP) xác định chẩn đoán và vị trí, kích thớc, số lợng sỏi ống mật chủ

- Trờng hợp sỏi < 1cm, bệnh nhân có bệnh phối hợp không tiến hành mổ

mở đợc thì:

+ Mở cơ thắt Oddi đa vào đờng mật sonde lấy sỏi Dormia hay Forgaty kéosỏi xuống tá tràng

+ Đặt dẫn lu đờng mật qua ống dẫn lu đặt qua đờng mũi dạ dày

c lấy sỏi ống mật chủ qua mổ nội soi cắt túi mật:

- Thực hiện với sỏi nhỏ, có đủ trang thiết bị

- Phơng pháp:

+ Cắt túi mật thông qua nội soi (đúng chỉ định) ổ bụng

+ Nong ống túi mật hoặc mở dọc ống mật chủ theo ống túi mật

+ Đa vào ống mật chủ sonde Dormia lấy sỏi

+ Đặt dẫn lu Kehr

d Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể: dùng:

- Xung điện thuỷ lực

- Siêu âm, Laser phối hợp với phẫu thuật hay nội soi đờng mật

+ Không có nhiễm khuẩn đờng mật

Ung th đại tràng trái

I Đại cơng:

1 Trong số các loại ung th đờng tiêu hoá , ung th đại trực tràng đứng thứ 2sau sau ung th dạ dày Trong đó ung th đại tràng bao gồm các thơng tổn áctính xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng đến ranh giới giữa đại tràng xích ma

và trực tràng

2 Tùy theo vị trí của u, ung th đại tràng có nhiều tên gọi khác nhau: ung thmanh tràng, ung th đại tràng góc gan, ung th đại tràng ngang, ung th đạitràng xích ma…Trong đó ung th đại tràng trái nhiều hơn ung th đại tràngphải

3 Ung th đại tràng trái là các ung th nằm ở đoạn đại tràng từ 1/2 trái đạitràng ngang, qua góc lách, đại tràng xuống tới ranh giới giữa đại tràng xích

ma và trực tràng (ung th ở vị trí bản lề này đợc xếp vào loại ung th phần trênbóng trực tràng)

4 Về mặt dịch tễ học:

1) Tuổi: tỉ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 20 tuổi đã thấy xuất hiện ung th vàtăng lên rõ rệt từ sau 45 tuổi.

2) Giới

3) Yếu tố gia đình, di truyền:

- Có yếu tố gen bẩm sinh đối với ung th đại tràng Hay gặp ở những gia

đình có:

+ Nhiều ngời mắc bệnh đa polypes

+ Hội chứng ung th gia đình (hội chứng Lynch): ung th hay gặp ở đoạn

đầu đại tràng phải + adenocarcinome khác ngoài đại tràng (ung th nội mạc

tử cung…)

+ Ung th mang tính di truyền đặc biệt: Chỉ gặp ở đại tràng

- Những ngời có huyết thống trực tiếp (bố, mẹ, con cái…) với ngời bịung th đại tràng có nguy cơ cao gấp 2 – 3 lần ngời bình thờng

4) Yếu tố thuận lợi:

- Nghề nghiệp: Tiếp xúc với phóng xạ, amiăng

- Chế độ dinh dỡng: ăn nhiều mỡ, nhiều calo, ít canxi, thức ăn có ít chấtsợi có thể lên men

5 đối với ung th đại tràng thời gian tiến triển rất lâu dài, kể từ khi xuất hiệnkhối u cho đến khi nó đạt tới khối lợng cần thiết để xuất hiện triệu chứnghoặc sờ thấy mất khoảng 5 – 15 năm ở giai đoạn phát triển âm thầm nàykhông có triệu chứng lâm sàng nhng hy vọng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơnnếu đợc Chẩn đoán ở giai đoạn cha có triệu chứng

6 Ngày nay với tiến bộ của khoa học, việc sử dụng ống soi mềm có thểChẩn đoán ung th đại tràng và phẫu thuật đa lại kết quả khả quan hơn là sovới các ung th đờng tiêu hoá khác

2 Vi thể:

- 95% là ung th biểu mô tuyến điển hình

- Ung th biểu mô tuyến không điển hình: ít hơn

- Ung th biểu mô tế bào nhày: hiếm gặp

3 Đờng lan truyền:

1) Tại chỗ: ung th phát triển ngay ở thành ruột, nhất là lớp dới niêm mạc,nhng thờng không đi xa quá 2cm cách u chính

2) Đờng trực tiếp: u làm thủng đại tràng và xâm lấn tới các cơ quan khác.3) Đờng máu: chủ yếu là đờng tĩnh mạch đại tràng rồi theo đờng tĩnhmạch cửa về gan, lên phổi và các nơi khác (buồng trứng) Vì thế mà thờngthấy ung th hay di căn tới gan rất sớm

4) Đờng bạch huyết: theo các chuỗi hạch nằm dọc theo các cuống độngmạch lớn, lên đến tận gốc động mạch mạc treo tràng trên

5) Di căn theo lòng đại tràng: các tổ chức ung th từ khối u ban dầu, rụngvào lòng đại tràng và lan đi xa khỏi vị trí ban đầu Nhiều công trình chothấy trên cùng một ngời bệnh có thể gặp ung th ở nhiều vị trí khác nhautrên khung đại tràng Chính những mảnh tổ chức ung th lang thang này sẽ

là nguyên nhân gây nên ung th tái phát tại miệng nối sau này, nếu trongkhi mổ không có những biện pháp hữu hiều che bảo vệ thành bụng

III Chẩn đoán:

1 Giai đoạn sớm (khi cha có triệu chứng): chẩn đoán sớm ung th đại tràngngay từ khi nó cha có biểu hiện lâm sàng và xử trí sớm, hợp lí đóng vai tròquan trọng trong kết quả điều trị và thời gian sống sau phẫu thuật của bệnhnhân Một số đề nghị đã đợc đa ra:

1) Đối với bệnh nhân đến viện với bất kỳ lý do nào:

- Bệnh nhân ở độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay

- Bệnh nhân ở độ tuổi > 50: xét nghiệm tìm máu trong phân và soi đạitràng xích ma

Cứ 5 năm một lần lại đến kiểm tra

- Nếu có điều kiện thì xét nghiệm máu trong phân cho mọi đối tợng đếnkhám bệnh một cách có hệ thống Nếu xét nghiệm (+) thì tiến hành tiếpcác thăm dò khác: thăm trực tràng, soi đại tràng, soi trực tràng

2) Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc Chẩn đoán đối vớiquần thể dân c không có yếu tố nguy cơ cao và không có triệu chứng lâmsàng

3) Đối với những đối tợng thuộc nhóm nguy cơ cao, nhất là những ngời

có tiền sử bệnh thuộc nhóm di truyền và có tính chất gia đình: khám và xétnghiệm sàng lọc trớc khi bớc vào tuổi dậy thì

2 Giai đoạn đã có triệu chứng:

1) Lâm sàng:

a Cơ năng:

- Đau bụng:

+ Đau kiểu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hoặc đau bụng quặn nh co thắt

đại tràng

+ Đôi khi có cảm giác đau bụng khó chịu, mơ hồ ở phía bụng hạ sờn phải,

dễ nhầm với viêm tĩnh mạch/loét loét dạ dày tá tràng

- Rối loạn tiêu hoá:

+ Táo bón rất thờng gặp, xen kẽ có các đợt ỉa lỏng

+ ỉa máu: Phân có máu bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tơi hay đenthẫm hoặc phân có nhày mũi nh lị hoặc phân có máu cục nhỏ + mũi nhày

lờ lờ máu cá

+ Bất kể khi nào thấy ỉa máu ở ngời trung niên hoặc ngời già do khám thấythì phải đặt câu hỏi có ung th đại tràng không

- U bụng: ít khi thấy

+ Có máu dính theo ngón tay hay không

+ Có xâm lấn vào âm đạo, túi cùng trực tràng bàng quang, túi cùng trựctràng âm đạo hay không: cảm giác cứng ráp, lổn nhổn khi ngón tay khámqua thành trực tràng, thành âm đạo

+ Có thể thấy khối ung th trực tràng

2) Cận lâm sàng:

a Chụp Xquang khung đại tràng có baryt:

- Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên

- Nếu là ung th đại tràng sẽ thấy:

+ Hình thắt hẹp tồn tại thờng xuyên trên phim chụp hàng loạt ở cùng một

vị trí: tơng ứng với ung th thể vòng nhẫn: đoạn hẹp kéo dài không đều, vặnvẹo, hẹp trên một đoạn dài khoảng vàicm, mất các nếp niêm mạc ở chỗ

tiếp giáp với đại tràng lành phía trên và dới thấy hình ảnh giống nh dấu

đóng mở ngoặc,dễ nhầm với co thắt đại tràng

+ Hình cắt cụt: thuốc hoàn toàn không qua đợc mặc dù tăng áp lực khốithuốc cản quang thụt vào Có khi thấy nhú lên một mẩu hẹp, ngắn, nhọn,trông nh ngọn lửa nến Gặp trong thể tắc ruột cấp

+ Hình khuyết: hình khuyết nhiều vòng tròn, viền không đều Hình khuyết

ở trung tâm hay bờ của đại tràng

- Hình ảnh Xquang chỉ có giá trị chẩn đoán khi tồn tại thờng xuyên trênnhiều phim chụp hàng loạt

- Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung th đạitràng vì có nhiều thơng tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh Crohn,phân, co thắt…) Cũng không nên chụp khung đại tràng có thuốc cảnquang khi đã có dấu hiệu rõ là ung th đại tràng vì có thể gây ra tắc ruộtcấp Soi đại tràng ống mềm dần dần có xu hớng thay thế cho phim chụpkhung đại tràng Nhng nên phối hợp 2 phơng pháp này vì khi soi đại tràngkhông đạt đợc hết toàn bộ khung đại tràng và nhiều khi kết quả soi khôngcắt nghĩa đợc hết các triệu chứng

b Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đãchắc chắn ung th đại tràng

- Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trớc mổ, trừ trờng hợp gây tắc hoặc nhữngnguyên nhân khác không cho phép

- Tốt nhất gây mê đờng tĩnh mạch để soi

- Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d > 5cm, cóthể bỏ sót những thơng tổn khi u nằm lấp dới niêm mạc hay những chỗ gấpgóc

- Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu bệnh

là ung th: mổ không cần Xquang

c xét nghiệm định lợng CEA huyết thanh:

- Thờng định lợng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9) Trong ung th đạitràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thờng

- CEA tăng không đặc hiệu cho ung th đại tràng Nó có thể tăng ở cácung th thuộc đờng tiêu hoá và không thuộc đờng tiêu hoá khác

- Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng có

đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu Các kháng thể này gắn vào cáckháng nguyên cùng tên do ung th gây ra Dùng máy quét tia phóng xạ đểphát hiện

- Xquang tim phổi tìm di căn

- CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung th

đại tràng

- MRI

- Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê)

- Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại tràng

và vùng sát kề khối u Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh thơng tổn

- Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nớc tiểu, số lợng bạch cầu, Hb, Hct,protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin

+ Đánh giá kích thớc lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u

3 Trờng hợp đặc biệt: Mổ cấp cứu vì tắc ruột: khi mổ ra thấy nguyên nhângây tắc ruột là ung th đại tràng

4 Chẩn đoán phân biệt với ng th đại tràng phải:

- Giới hạn: đại tràng lên + nửa phải đại tràng ngang

- Giải phẫu bệnh:

+ Thờng ở manh tràng và đại tràng góc gan

+ U thể sùi gây nên hẹp một phần đại tràng

+ U di căn đờng tĩnh mạch, bạch huyết

- Lâm sàng:

+ Hội chứng Koenig

+ Thờng sờ thấy u

- Cận lâm sàng: hình cắt cụt, hình càng cua, hình khuyết

- Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc do thủng

5 Những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn ung th đại tràng trái:

- Đa số bệnh nhân không đi khám ngay từ khi xuất hiện các triệu chứng

đầu tiên

- Bệnh nhân trẻ < 40 tuổi khiến thày thuốc không nghĩ tới khả năng ung

th thực tế tir lệ ung th đại tràng trái ở tuổi này là 3,5%

- bệnh nhân có thể trạng tốt nên thày thuốc không nghĩ đến ung th: 60%ung th đại tràng trái không có dấu hiệu lâm sàng.

- Chấp nhận dễ dàng sự giải thích vô căn c đối với 1 số hiện tợng bệnhlí: ỉa lỏng cho là ngộ độc thức ăn, viêm đại tràng…

*Tóm lại: để Chẩn đoán ung th đại tràng phải chú ý đến những triệu chứng

và dấu hiệu gợi ý Tiếp đó chụp khung đại tràng cản quang và nội soi ốngmềm để khẳng định

IV Xử trí:

1 Nguyên tắc:

- Phẫu thuật là chủ yếu

- Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển vọng

2 Phẫu thuật điều trị ung th đại tràng ngoài biến chứng:

1) Chuẩn bị sạch đại tràng

2) Chuẩn bị sạch đại tràng

3) Mổ cắt bỏ thơng tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tơng ứng, cắt bỏ ungay cả khi đã di căn xa Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy máu trong mộtthời gian dài

4) Phẫu thuật triệt căn:

- Cắt đại tràng trái đối với ung th phần còn lại

- Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn bộ

đại tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang

5) Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):

- Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trớc khối u

6) Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng bịxâm lấn cùng với ung th đại tràng

- Với ung th đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đa 2 đầu ruột ra ngoài,nối thì hai Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột

- Với ung th đại tràng trái: Cắt đại tràng kiểu Hartmann: đầu trên đa rangoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dới đóng kín, mổ thì 2 sau 2 – 3 thángnối lại sau (chú ý đoạn đại tràng dới nếu để > 10 chảy máu sẽ có nguy cơhình thành túi cùng gây nhiễm khuẩn) Làm hậu môn nhân tạo trên khối u

Mổ cắt đại tràng thì 2 sau 15 ngày

7) Chú ý về kĩ thuật:

- Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối hợptrớc trong khi mở bụng

- Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy cơlàm lan xa tế bào ung th

- Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía trớc

và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa trong lòngruột

- Bơm rửa 2 đầu đại tràng trớc khi nối bằng nớc muối sinh lí, providin

- Nạo vét hạch kĩ

V Biến chứng: 26,3% các trờng hợp ung th đại tràng trái có biến chứng

đòi hỏi phải xử lí mổ cấp cứu Khi đó bệnh đại tràng không đợc chuẩn bịnên bẩn Một số trờng hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đạitràng – dạ dày, dò đại tràng – túi mật…

1 Tắc ruột:

- Hình thái lâm sàng là một tắc ruột thấp

- Nếu tình trạng cho phép trờng hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứunối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã ổn định

và đại tràng đợc chuẩn bị sạch

2) Thủng gây viêm phúc mạc:

- Thủng ngay tại chỗ khối ung th (do nhiễm khuẩn) hoặc thủng ở đoạn

đại tràng trên khối u (do bị giãn căng quá mức) Thờng hay gặp ở ngời già

- Cắt đại tràng nhng không nối ngay đa 2 đầu ruột ra ngoài, nối sau 1thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã hết

- áp xe, rò: áp xe quanh đại tràng chỗ có khối u, thờng gặp nhất là ở góclách Lâm sàng: rét run, sốt, đôi khi sờ thấy u Rò ít gặp hơn, rò vào bàngquang (đái ra mủ hoặc đái ra hơi), vào ruột non (ỉa chảy, chụp khung đạitràng có baryt thấy thuốc cản quang thông với ruột non), rất ít khi rò vào

đại tràng (ỉa chảy, hơi thở rất thối)

- Chảy máu: rất ít khi gặp, nhất là loại chảy máu dữ dội

VI Tiên lợng sau mổ: phụ thuộc:

1 Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:

1) Dukes A: ung th cha xâm lấn tới thanh mạc, cha có di căn hạch

2) Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn cha di căn hạch

3) Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch

4) Dukes D: ung th đại tràng đã có di căn xa

Dukes A, B: ?

2 Độ biệt hoá của tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lợng càng tốt

3 Có biến chứng hay cha

4 U thể lệch bội lẻ tiên lợng xấu hơn thể lỡng bội

5 Trẻ có tiên lợng xấu hơn già

6 Tiên lợng sống 5 năm của ung th đại tràng là 45%

VII Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung th đại tràng sau mổ có ý địnhtriệt căn phải đợc theo dõi:

1 Mục đích: