- Nhiễm Shigella là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính ở đờng tiêu hoá do trực khuẩn Shigella gây nên.. - Biểu hiện bệnh lý thay đổi từ thể tiêu chảy phân nớc nhẹ cho đến các thể nặng nề với đa
Trang 1Bệnh do shigella
PGS TS Nguyễn Đức Hiền
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng:
1 Chẩn đoán đợc bệnh lỵ do Shigella
2 Điều trị đợc bệnh lỵ do Shigella
Nội dung
1 Định nghĩa.
- Nhiễm Shigella là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính ở đờng tiêu hoá do trực khuẩn Shigella gây nên
- Biểu hiện bệnh lý thay đổi từ thể tiêu chảy phân nớc nhẹ cho đến các thể nặng nề với đau bụng quặn, mót rặn, tiêu phân nhày máu, sốt và dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm
độc
hoá nh viêm kết mạc, viêm âm đạo, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết
- Biểu hiện ở đờng tiêu hoá thờng tự khỏi trong vài ngày Dùng kháng sinh sớm có tác dụng giúp hồi phục sớm và rút ngắn thời gian thải vi khuẩn ra phân
2 Tác nhân gây bệnh.
Năm 1897: Shigella đợc Shiga đầu tiên xác định là nguyên
nhân gây lỵ
2.1 Đặc điểm vi khuẩn.
- Shigella là trực khuẩn Gram âm không di động, thuộc họ
Enterobateriaceae Dựa vào đặc điểm kháng nguyên thân
O và các đặc tính sinh hoá, ngời ta chia làm 4 nhóm chính:
A, B, C, D nh sau :
- Shigella dysenteriae: Nhóm A
Trang 2- Shigella sonnei: Nhóm D.
- Shigella dysenteriae 1 (còn gọi là trực khuẩn Shiga) hay gây
dịch và tử vong cao hơn các týp khác
2.2 Độc tố.
- Shigella có nội độc tố có bản chất lipopolysaccharide, có
hoạt tính sinh học giống nh nội độc tố của các loài
Enterobacteriaceae khác.
- Ngoài ra trực khuẩn Shiga còn tiết ra ngoại độc tố có tác dụng ức chế sự sinh tổng hợp protein, có hoạt tính nh một enterotoxin Có ý kiến cho rằng đây là nguyên nhân gây nên các triệu chứng nhiễm độc thần kinh hay gặp ở trẻ em
- Sau khi đợc tiết ra, độc tố sẽ gắn dính vào cảm thụ thể bản chất là glycoprotein ở màng tế bào Sau đó phần hoạt hoá đợc chuyển vào bên trong tế bào và ngăn cản sự tổng hợp protein ở phần 60S của ribosome
3 Dịch tễ học.
Bệnh lý do Shigella có thể thấy ở khắp thế giới, và vẫn còn hay gặp ở các nớc có điều kiện sống thấp kém, vệ sinh cá nhân và cộng đồng kém hiệu quả
3.1 Nguồn bệnh.
Ngời là vật chủ duy nhất Ngời lành mang vi khuẩn, ngời bệnh, ngời đang thời kỳ hồi phục thải nhiều vi khuẩn trong phân và lây bệnh cho ngời xung quanh
3.2 Đờng lây truyền bệnh.
- Ngời bệnh không đợc điều trị tiếp tục thải vi khuẩn ra phân đến sáu tuần sau khi khỏi bệnh và là nguồn lây quan trọng
- Vi khuẩn đợc tìm thấy rất nhiều trên các đồ dùng của ngời bệnh, đặc biệt là bồn vệ sinh Vi khuẩn có thể xuyên qua giấy vệ sinh, nhiễm tay ngời bệnh và cấy dơng tính ở tay bẩn sau nhiễm khuẩn ba giờ
Trang 3- Bệnh lây chủ yếu trực tiếp từ ngời sang ngời qua tay bẩn.
Vi khuẩn nhậy cảm với sự khô ráo, nhng sống đợc nhiều tháng
ở nhiệt độ thích hợp trong thức ăn và nớc
- Lây gián tiếp qua trung gian nh đồ dùng, thực phẩm, nớc, do ruồi nhặng
- Bệnh có thể gây dịch ở những nơi sống chật chội, điều kiện vệ sinh cá nhân kém, nguồn nớc ô nhiễm, nơi có tập quán dùng phân tơi để bón hoa màu Bệnh hay bộc phát trong các tập thể nh nhà dỡng lão, trung tâm nuôi trẻ, trờng học, ký túc xá, nhà giam
- Bệnh ngày càng đợc lu ý ở những trờng hợp đồng tính ái nam và là nguyên nhân dẫn đến hội chứng Gay bowell
3.3 Cơ thể cảm thụ.
- Đối tợng hay mắc bệnh là trẻ em 1 - 4 tuổi Nữ nhiều hơn nam
4 Sinh bệnh học.
- Do tính chất đề kháng với acid, Shigella sau khi xâm nhập
vào đờng tiêu hoá, dễ dàng qua hàng rào acid của dạ dày
- Trên ngời tình nguyện: Nuốt 200 vi khuẩn có thể gây bệnh
ở 25% ngời khoẻ mạnh Sau thời kỳ ủ bệnh 24 - 72giờ, vi khuẩn qua ruột non đến xâm nhập vào tế bào thợng bì của ruột già, tăng sinh trong nội bào gây nên phản ứng viêm cấp tính lớp niêm mạc đại tràng Giai đoạn này tơng ứng với thời
kỳ tiền triệu với các triệu chứng nhiễm trùng không đặc hiệu hoặc đau bụng và đi ngoài phân lỏng
- Sau đó, lớp tế bào thợng bì sẽ bị huỷ hoại tróc ra và tạo nên các ổ loét nông trên nền lớp niêm mạc viêm lan toả chứa nhiều chất nhầy và bạch cầu đa nhân Giai đoạn này bệnh nhân thải rất nhiều vi khuẩn theo phân ra ngoài
- Tổn thơng lúc đầu khu trú ở đại tràng sigma và trực tràng, sau bốn ngày có thể lan đến phần trên của đại tràng; trờng hợp nặng có viêm lan tỏa toàn bộ khung đại tràng, lan đến
đoạn cuối hồi tràng Tiêu chảy xuất hiện do rối loạn hấp thụ
Trang 4n Phản ứng viêm ở đại tràng thờng nông Riêng đối với
Shigella dysenteriae 1 đôi khi có thể đa đến vãng khuẩn
huyết (Bacteremia) Thủng đại tràng thờng hiếm gặp
- ở trẻ em: nhiễm Shigella dysenteriae 1 với viêm đại tràng
nặng có thể xuất hiện "Hội chứng tán huyết urê huyết cao"
do vỡ hồng cầu và lắng đọng cục fibrin gây tắc mạch máu cầu thận
- Miễn dịch thể dịch qua nhiễm Shigella có vai trò quan trọng, chủ yếu là loại IgA.
5 Lâm sàng:
5.1 Thời kỳ ủ bệnh: Không có biểu hiện lâm sàng Thờng
kéo dài 12 - 72 giờ (trung bình 1 - 5 ngày)
5.2 Thời kỳ khởi phát
- Đột ngột với các triệu chứng không đặc hiệu:
+ Hội chứng nhiễm trùng : Sốt cao 39 - 40C đột ngột, thờng kèm theo ớn lạnh, đau nhức cơ toàn thân, mệt mỏi biếng ăn, buồn nôn hoặc nôn mửa ở trẻ nhỏ có thể
co giật do sốt cao
+ Triệu chứng tiêu hoá : Khởi đầu là tiêu chảy phân
lỏng hoặc tiêu toàn nớc vàng, kèm theo đau bụng có thể dẫn đến mất nớc và điện giải nặng, suy thận cấp,
nh-ng thờnh-ng khônh-ng đến mức đe doạ tính mạnh-ng trừ ở trẻ quá nhỏ và ngời già
- Giai đoạn này kéo dài một đến ba ngày
5.3 Thời kỳ toàn phát.
Bệnh diễn tiến thành bệnh cảnh lỵ đầy đủ với :
- Đi ngoài phân nhầy, nhiều lần, lợng phân càng lúc càng ít dần Trờng hợp nặng có thể đến 20 - 40 lần/ngày
- Mót rặn nhiều, ngày càng tăng, đau thắt ở vùng trực tràng,
có thể dẫn đến sa trực tràng ở ngời già, suy kiệt
Trang 5- Đau bụng quặn từng cơn, nhng thờng giảm sau vài ngày Thể trạng suy sụp nhanh chóng, ngời mệt mỏi, hốc hác, môi khô, lỡi vàng bẩn
- Khám bụng thờng thấy đau rõ ở nửa dới bụng bên trái, vùng
đại tràng sigma, hoặc đau toàn bộ khung đại tràng
5.4 Diễn biến và các thể lâm sàng.
Thông thờng sau một đến hai tuần không điều trị bệnh cũng cải thiện dần Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng có khi rất khác nhau nh :
- Có thể nặng và cấp với sốt cao, lạnh run, tiêu chảy ồ ạt, rối loạn nớc điện giải, suy tuần hoàn, tử vong; thờng là do nhiễm
Shigella dysenteriae 1.
- Có thể nhẹ (thờng là do nhiễm S sonnei) với tiêu chảy nhẹ
hoặc không triệu chứng rõ, chỉ có đau bụng âm ỉ, tiêu phân lỏng thoáng qua sau đó tự khỏi
- Thể mãn tính: bệnh nhân đi ngoài mũi máu kéo dài làm mất nhiều đạm, rối loạn nớc điện giải kéo dài, suy kiệt
- ở trẻ em 1-4 tuổi thờng bệnh cấp tính với sốt rất cao kèm co giật, biểu hiện thần kinh nh li bì, lơ mơ, đau đầu, cổ cứng Một số trờng hợp có thể tử vong do hội chứng tán huyết urê huyết cao hoặc sốc nội độc tố
Trang 66 Cận lâm sàng.
6.1 Công thức máu: ít có giá trị chẩn đoán.
- Bạch cầu thờng tăng trong khoảng 5.000 - 15.000/mm2 với tăng tỷ lệ đa nhân trung tính Có thể đến 30.000/mm3
6.2 Xét nghiệm phân: Có giá trị quan trọng và cần thiết
để chẩn đoán Xét nghiệm phân gồm có :
- Soi phân tơi : Xem đại thể: trờng hợp nặng thấy phân lỏng
có nhiều nhầy mủ lẫn máu, soi sẽ thấy rất nhiều hồng cầu, bạch cầu đa nhân
- Cấy phân : Do tính chất kháng thuốc qua trung gian
plasmid vi khuẩn ngày càng kháng với các kháng sinh thông thờng nên cần phải làm kháng sinh đồ (KSĐ)
6.3 Soi trực tràng
- Thấy hình ảnh viêm lan toả cấp tính niêm mạc, có nhiều vết loét nông đờng kính 3-7mm, có thể xuất huyết chỗ loét
và cần lấy chất nhầy tại chỗ loét để tìm vi khuẩn
6.4 Huyết thanh chẩn đoán: ít có giá trị trên thực tế.
- Phơng pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Trên thực tế chỉ dùng huyết thanh đơn giá để chẩn đoán bệnh nhanh khi có dịch ở địa phơng do một týp huyết thanh đã biết tr-ớc
- Phản ứng ngng kết: Phát hiện kháng thể trong huyết thanh nhng không có giá trị chẩn đoán sớm
7 Biến chứng
- Thờng ít xảy ra, ngay cả trong trờng hợp không đợc điều trị, trừ ở ngời già và trẻ em nhỏ
7.1 Biến chứng sớm
- Sốc do mất nớc và điện giải
- Thủng ruột già ở cơ địa suy kiệt
Trang 7- Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm (thờng là E coli).
- Viêm màng não, viêm phổi, viêm tuyến mang tai, viêm thần kinh ngoại biên, hội chứng tán huyết urê huyết cao
7.2 Biến chứng muộn
- Suy dinh dỡng, phù nề toàn thân do mất đạm kéo dài
- Viêm khớp gối, mắt cá chân
- Hội chứng Reiter ở ngời có HLA-B27 dơng tính
8 Điều trị
8.1 Bồi phụ nớc điện giải
- Cần đợc thực hiện nh các trờng hợp tiêu chảy khác với dung dịch ORS uống sớm, hoặc dịch truyền nếu mất nớc điện giải nặng
8.2 Kháng sinh
- Có vai trò rút ngắn thời gian bệnh và giảm ngắn thời gian thải vi khuẩn ra phân Các loại kháng sinh đang đợc dùng là:
- Ampicillin 2g/ngày, chia làm bốn lần x 5 ngày, ở trẻ em 100mg/kg/ngày, chia bốn lần
- Trimethoprim + Sulfamethoxazole (viên 80mg + 400mg) x 2viên x 2lần/ngày x 5 ngày cho ngời lớn Hoặc 48mg/kg chia
2 lần/ngày cho trẻ em
- Hiện nay, tỉ lệ vi khuẩn kháng hai loại kháng sinh trên ngày càng tăng Trờng hợp này có thể dùng : Quinolone thế hệ thứ
ba nh (không dùng cho trẻ em) :
- Một số thuốc có tác dụng in vitro nhng không có tác dụng in
vivo nh Amoxicilline, Neomycine, Kanamycine.
Trang 8- Các thuốc làm giảm nhu động ruột có thể làm cải thiện triệu chứng nhng không nên sử dụng vì làm kéo dài thời gian bệnh
và làm chậm thải trừ vi khuẩn
Trang 99 Tiên l ợng
- Tỷ lệ tử vong tuỳ theo cơ địa bệnh nhân và tuỳ dòng
Shigella gây bệnh ở các dịch do S dysenteriae 1 tử vong
10-30% S sonnei chỉ gây tử vong 1%.
- Nếu đợc điều trị thích hợp và sớm, tử vong có thể giảm
đến 0%
- 2% bệnh nhân có xuất hiện viêm khớp, hội chứng Reiter nhiều tuần hoặc nhiều tháng sau hồi phục
10 Phòng bệnh.
Hoá dự phòng cho số đông trong vùng dịch kém hiệu quả, lại gây nguy cơ tạo các chủng kháng thuốc Ngời là nguồn lây duy nhất Do việc phòng bệnh nhằm vào ba vấn đề chủ yếu:
- Vệ sinh thực phẩm, vệ sinh ăn uống, và vệ sinh nớc : Cần rửa tay cẩn thận trớc khi ăn và chế biến thực phẩm Sử dụng nớc sạch Xử lý nớc thải hợp vệ sinh Diệt ruồi nhặng Kiểm tra vệ sinh các loại thức uống và thức ăn chế biến sẵn
- Phát hiện và cách ly ngời bệnh Khử khuẩn chất thải của ngời bệnh
- Kiểm tra phát hiện và điều trị ngời lành mang trùng, ngời nhiễm trùng nhẹ, nhất là nhân viên trong các khâu chế biến và phân phối thực phẩm