1 huong dan dieu tri khoa tieu hoa 2017

1 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRËO NGƯỢC DẠ DËY THỰC QUẢN Bác sỹ Nguyễn Thế Phương ĐỊNH NGHĨA - Bệnh trˆo ngược dạ dˆy thực quản GERD lˆ những triệu chứng kh— chịu ảnh hưởng đến chất lượng

KHOA TIæU HOç

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

MỘT SỐ BỆNH LÝ TIæU HOç THƯỜNG GẶP

(tˆi liệu lưu hˆnh nội bộ)

LƯU Ý: BẢN CHƯA CHêNH THỨC

Năm 2017

MỤC LỤC

1 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRËO NGƯỢC DẠ DËY THỰC QUẢN 3

2 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DIỆT HELICOBACTER PYLORI 11

3 XUẤT HUYẾT TIæU HOç TRæN KHïNG DO TĂNG çP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 20 4 CHỨNG KHî TIæU CHỨC NĂNG 31

5 VIæM GAN VI RòT B MẠN TêNH 38

6 VIæM GAN VIRUS C 48

7 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ XƠ GAN 69

8 XUẤT HUYẾT TIæU HOç DO TĂNG çP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 73

9 ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH NHåN XƠ GAN 80

10 ĐIỀU TRỊ VË DỰ PHñNG NHIỄM TRôNG DỊCH CỔ TRƯỚNG 84

11 SUY THẬN Ở BỆNH NHåN XƠ GAN 88

12 HïN Mæ GAN 94

13 UNG THƯ BIỂU Mï TẾ BËO GAN 100

14 BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHïNG DO RƯỢU 110

15 çP XE GAN NHIỄM KHUẨN 117

16 ĐIỀU TRỊ çP XE GAN AMIP 125

17 ĐIỀU TRỊ çP XE GAN DO SçN Lç GAN LỚN 127

18 NHIỄM TRôNG ĐƯỜNG MẬT 129

19 VIæM TUỴ CẤP 134

20 VIæM TUỴ MẠN 143

21 HƯỚNG DẪN XỬ TRê XUẤT HUYẾT TIæU HOç THẤP 153

22 TẦM SOçT PHçT HIỆN SỚM UNG THƯ, TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRËNG 160

23 VIæM LOƒT ĐẠI TRỰC TRËNG CHẢY MçU 171

1 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH TRËO NGƯỢC DẠ

DËY THỰC QUẢN

Bác sỹ Nguyễn Thế Phương ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh trˆo ngược dạ dˆy thực quản (GERD) lˆ những triệu chứng kh— chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, g‰y tổn thương hoặc biến chứng, do trˆo ngược dịch dạ dˆy l•n thực quản, hầu họng, c—/kh™ng vˆo đường h™ hấp

- Vi•m thực quản trˆo ngược (EE Ð erosive esophagitis): c‡c tổn thương trợt ph‡t hiện qua nội soi, c—/kh™ng xuất hiện c‡c triệu chứng GERD Mức độ vi•m được đ‡nh gi‡ theo ph‰n loại Los Angeles (LA)

- Bệnh trˆo ngược dạ dˆy thực quản kh™ng tổn thương (NERD): xuất hiện c‡c triệu chứng kh— chịu do trˆo ngược nhưng kh™ng c— tổn thương ni•m mạc thực quản tr•n nội soi th™ng thường vˆ đ‡p ứng với điều trị ức chế acid Љy lˆ thể l‰m sˆng thường gặp nhất của GERD

- Barrett thực quản (BE) lˆ c‡c tổn thương dị sản ruột dạng cột ph‡t hiện tr•n nội soi vˆ chẩn đo‡n x‡c định bằng m™ bệnh học Barrett thực quản đoạn ngắn (short-segment BE) khi tổn thương <3cm, thường gặp ở người da vˆng, ’t nguy

cơ ‡c t’nh Barrett thực quản đoạn dˆi (long-segment BE) khi tổn thương ≥3cm, thường gặp người da trắng, c— nguy cơ ‡c t’nh, lˆ biến chứng của GERD

- Trˆo ngược dạ dˆy ngoˆi thực quản (extraesophageal GERD) lˆ những triệu chứng xuất hiện ngoˆi thực quản của GERD bao gồm ho kŽo dˆi, vi•m thanh quản mạn, hen phế quản, m˜n men răng; hoặc c— li•n quan với GERD bao gồm vi•m hầu họng mạn, vi•m xoang, xơ ho‡ phổi ti•n ph‡t, vi•m tai giữa t‡i ph‡t

ĐIỀU TRỊ:

1.1.1 Nguyên tắc điều trị:

- Thay đổi chế độ sinh hoạt, ăn uống

- Loại bỏ, giảm bớt c‡c yếu tố nguy cơ

- Liệu tr“nh điều trị hạ bậc với mục ti•u giảm triệu chứng, tăng chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa t‡i ph‡t vˆ biến chứng

1.1.2 Thay đổi chế độ ăn uống và sinh hoạt:

- Giảm c‰n nếu c— thừa c‰n hoặc bŽo ph“

- Kh™ng ăn qu‡ no, tr‡nh ăn tối qu‡ muộn

- Kh™ng sử dụng nhiều đồ uống c— gas, chocolate, đồ ăn cay n—ng, rượu bia, cafe

- Nằm đầu cao khi ngủ

- Tr‡nh c‡c yếu tố nguy cơ của GERD nếu c—

1.1.3 Các thuốc sử dụng trong điều trị GERD:

- Thuốc ức chế bơm proton (PPI) lˆ lựa chọn hˆng đầu khi điều trị GERD PPI thường được d•ng trước bữa ăn 30 Ð 60 phœt D•ng kŽo dˆi c— thể tăng nguy cơ nhiễm tr•ng đường ti•u ho‡ (Clossidium dificile), gẫy xương, tăng nguy cơ biến chứng ở bệnh nh‰n xơ gan C‰n nhắc điều trị diệt H.Pylori trước điều trị PPI kŽo dˆi ở BN c— vi•m teo dạ dˆy, dị sản ruột

- Thuốc ức chế thụ thể H2 của histamin (H2RA) d•ng đơn độc hoặc phối hợp với PPI vˆ antacid, d•ng trước khi ngủ nếu c— trˆo ngược về đ•m Lưu ý t‡c dụng tăng acid hồi ứng sau khi dừng H2RA

- Thuốc trung hoˆ acid (antacid, alginate-antacid) thường phối hợp với PPI lˆm giảm nhanh triệu chứng, hoặc d•ng đơn độc với GERD nhẹ

- Thuốc hỗ trợ vận động (prokinetic): metoclopropramide, domperidone kh™ng khuyến c‡o do c— ’t bằng chứng chứng minh hiệu quả, vˆ c— t‡c dụng phụ tr•n tim mạch

- Baclofen thường sử dụng khi điều trị PPI thất bại, lˆ một thuốc đối vận GABA c— t‡c dụng ức chế sự gi‹n đột ngột cơ thắt thực quản dưới (LES) qua đ— lˆm giảm trˆo ngược sau ăn Nhiều t‡c dụng phụ: g‰y buồn ngủ, ch—ng mặt, buồn n™n, mệt mỏi

1.1.4 Các liệu trình điều trị:

1.1.4.1 Liệu tr“nh điều trị ti•u chuẩn (dˆi hạn):

- PPI uống 1 lần/ngˆy trong 8 -12 tuần

- PPI uống 2 lần/ngˆy trong 8 -12 tuần nếu triệu chứng kh™ng hết hoặc giảm ’t

1.1.4.2 Điều trị duy tr“ (ngắn hạn):

- PPI uống 1 lần/ngˆy trong 4 tuần

- C— thể kết hợp với antacid hoặc H2RA

1.1.4.3 Điều trị theo nhu cầu (on-demand therapy):

- Thường d•ng trong 1 tuần hoặc ’t hơn với mục ti•u giảm triệu chứng với chi ph’ tối thiểu

- Kết hợp PPI uống 1lần/ngˆy với antacid hoặc alginate-antacid

- Kết hợp PPI uống 1lần buổi s‡ng với H2RA trước khi ngủ nếu c— triệu chứng trˆo ngược về đ•m

1.1.5 Điều trị cụ thể:

1.1.5.1 Điều trị triệu chứng:

- çp dụng cho trường hợp trˆo ngược nhẹ, triệu chứng xuất hiện <2 lần/tuần

- Antacid hoặc alginate-antacid khi xuất hiện triệu chứng

- PPI uống 1 lần/ngˆy trong 1 tuần

1.1.5.2 Bệnh trˆo ngược dạ dˆy Ð thực quản kh™ng tổn thương (NERD):

- Điều trị theo nhu cầu (on-demand therapy)

- Nếu kh™ng cải thiện, sử dụng điều trị ti•u chuẩn (standard therapy) PPI 1 lần/ngˆy trong 8 tuần c—/kh™ng phối hợp với antacid Їnh gi‡ lại, nếu đỡ chuyển sang ph‡c đồ duy tr“ PPI 1 lần/ngˆy trong 4 tuần vˆ/hoặc điều trị theo triệu chứng

- Nếu điều trị ti•u chuẩn thất bại (xem mục 2.5.4)

1.1.5.3 Vi•m trˆo ngược dạ dˆy Ð thực quản (EE):

- Điều trị ti•u chuẩn (standard therapy) PPI 1 lần/ngˆy trong 8 tuần c—/kh™ng phối hợp với antacid C— thể lặp lại với liều PPI 2 lần/ngˆy nếu kh™ng hiệu quả

- Nếu điều trị ti•u chuẩn thất bại (xem mục 1.1.5.4)

1.1.5.4 GERD t‡i ph‡t:

- GERD t‡i ph‡t được định nghĩa trong trường hợp thất bại khi d•ng liều PPI 2 lần/ngˆy với liệu tr“nh điều trị ti•u chuẩn

- Tối ưu ho‡ điều trị PPI (xem mục 1.1.5.5)

- C‰n nhắc phối hợp th•m Baclofen với liều từ 5 Ð 20mg 3lần/ngˆy Lưu ý t‡c dụng phụ g‰y buồn ngủ, ch—ng mặt, mệt mỏi

1.1.5.5 Їnh gi‡ đ‡p ứng điều trị PPI:

- Їp ứng hoˆn toˆn (complete response): Hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị ti•u chuẩn

- Їp ứng một phần (partial response): Kh™ng hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị ti•u chuẩn

- Điều trị thất bại: Kh™ng hết triệu chứng sau 8 tuần điều trị PPI 2 lần/ngˆy

1.1.5.6 Một số lưu ý khi điều trị PPI thất bại:

- Chẩn đo‡n sai: thường nhầm với chứng ợ n—ng chức năng

- Bệnh nh‰n kh™ng tu‰n thủ liệu tr“nh điều trị

- Thời gian uống PPI kh™ng th’ch hợp: tốt nhất uống trước bữa ăn 30 Ð 60 phœt

- Chậm lˆm rỗng dạ dˆy, tắc nghẽn cơ học dạ dˆy Ð t‡ trˆng

- Tăng nhạy cảm thực quản

- Rối loạn t‰m lý phối hợp

- C‰n nhắc điều trị diệt H.Pylori trước điều trị PPI kŽo dˆi

1.1.6 Điều trị một số trường hợp, biến chứng của GERD

1.1.6.1 GERD vˆ phụ nữ c— thai:

- Thay đổi chế độ ăn uống vˆ sinh hoạt: Chia nhỏ bữa ăn (c‡ch 3h), ăn bữa cuối c‡ch 3h trước khi ngủ K• cao gối khi ngủ

- Antacid: Tr‡nh sử dụng chế phẩm c— magie hoặc natri bicarbonat

- Sucralfate chỉ d•ng cho phụ nữ c— thai, kh™ng c— chỉ định trong điều trị GERD

ở những đối tượng kh‡c

- H2RA vˆ PPI : ph‰n loại nh—m B theo FDA, c— thể c‰n nhắc sử dụng v“ kh™ng

đủ bằng chứng chứng minh t‡c dụng c— hại tr•n phụ nữ c— thai

1.1.6.2 Barrett thực quản:

- Ph‰n loại Barrett thực quản theo ph‰n loại Prague (Xem phụ lục 3)

- Barrett thực quản kh™ng c— loạn sản hoặc dị sản ruột, cần theo d›i bằng nội soi mỗi 3 Ð 5 năm

- Barrett thực quản c— loạn sản độ thấp, cần c‰n nhắc giữa điều trị vˆ theo d›i + Điều trị: Cắt ni•m mạc qua nội soi (EMR, ESD) với tổn thương lồi, đốt (APC, RFA) với tổn thương phẳng Ð l›m

+ Theo d›i: nội soi + sinh thiết mỗi 6 th‡ng nếu kh™ng điều trị

- Barrett thực quản c— loạn sản độ cao: cắt ni•m mạc qua nội soi vˆ/hoặc phẫu thuật

- PPI sử dụng với mục đ’ch giảm triệu chứng vˆ lˆnh ni•m mạc, ’t ảnh hưởng đến qu‡ tr“nh tiến triển loạn sản ni•m mạc

1.1.6.3 GERD ngoˆi thực quản:

- Chẩn đo‡n GERD ngoˆi thực quản c˜n nhiều kh— khăn do hạn thế về thiết bị chẩn đo‡n tại Việt Nam Chủ yếu dựa vˆo đ‡nh gi‡ đ‡p ứng với điều trị PPI

- Điều trị GERD ngoˆi thực quản phụ thuộc vˆo c—/kh™ng triệu chứng l‰m sˆng GERD, c—/kh™ng vi•m thực quản trˆo ngược (ph‡t hiện qua nội soi)

- çp dụng điều trị ti•u chuẩn PPI 1hoặc 2 lần/ngˆy trong 8 tuần Nếu thất bại, cần tham vấn chuy•n gia để quyết định điều trị tiếp

1.1.7 Chỉ định phẫu thuật GERD:

- Chỉ định phẫu thuật rất hạn hẹp trong điều trị GERD

- Phẫu thuật được đặt ra trong trường hợp:

+ Tho‡t vị hoˆnh khe lớn

+ Thất bại điều trị PPI nhiều lần, dị ứng với c‡c thuốc điều trị GERD

- Cần chẩn đo‡n loại trừ tất cả c‡c bệnh lý kh‡c trước khi chỉ định phẫu thuật với GERD

Tˆi liệu tham khảo

1 Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease WGO Udate 10/2015

2 Philip O Katz, Lauren B Gerson and Marcelo F Vela Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease Am J Gastroenterol 2013; 108:308Ð328

3 Fock KM, Talley N, Goh KL, et al Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux

disease: an update focusing on refractory reflux disease and BarrettÕs oesophagus Gut 2016;65:1402Ð1415

4 Nimish Vakil, Sander V van Zanten, Peter Kahrilas, John Dent, Roger Jones, and the Global Consensus

Group The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global

Evidence-Based Consensus Am J Gastroenterol 2006;101:1900Ð1920

5. Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al British Society of Gastroenterology guidelines on the

diagnosis and management of Barrett's oesophagus Gut 2014;63:7-42

PHỤ LỤC

1 Ph‰n loại Los Angeles:

2 Ph‰n loại Prague (C&M) Barrett thực quản tr•n nội soi:

Ph‰n loại Prague ‡p dụng cho tổn thương Barrett dˆi ≥1cm, được t’nh bằng chiều cao của tổn thương Barrett từ ranh giới ph’a dưới (nếp ni•m mạc t‰m vị) đến ranh giới ph’a tr•n theo chu vi (C) vˆ ranh giới ph’a tr•n của đoạn Barrett dˆi nhất (M) VD: Đoạn C dˆi 2cm, đoạn M dˆi 5cm, ký hiệu Barrett C2M5

3 Sơ đồ điều trị GERD:

DANH MỤC VIẾT TẮT

APC: Đốt đ™ng bằng trường kh’ trơ argon

BE: Barrett thực quản

EE: Vi•m thực quản trˆo ngược

EMR: Cắt hớt ni•m mạc qua nội soi

ESD: Cắt t‡ch dưới ni•m mạc qua nội soi

FDA: Cơ quan thuốc vˆ thực phẩm Hoa Kỳ

GABA: Acid gamma Ð aminobutyric

GERD: Bệnh trˆo ngược dạ dˆy thực quản

H2RA: Thuốc ức chế thụ thể H2 của histamin

LA: Los Angeles

LES: Cơ thắt thực quản dưới

NERD: Bệnh trˆo ngược thực quản kh™ng tổn thương PPI: Thuốc ức chế bơm proton

2 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DIỆT HELICOBACTER

CHỈ ĐỊNH CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

Việt Nam nằm trong nh—m nước c— tỷ lệ nhiễm H.pylori cao, tỷ lệ H.pylori kh‡ng thuốc cao, tỷ lệ t‡i ph‡t sau điều trị cao, trong khi điều trị chưa hợp lý, chiến lược Ò xŽt nghiệm chẩn đo‡n vˆ diệt H.pylori Óđể sˆng lọc rộng r‹i chưa được khuyến c‡o tại Việt Nam, khi nˆo bệnh nh‰n cần chỉ định chẩn đo‡n diệt trừ H.pylori

1 LoŽt dạ dˆy t‡ trˆng, hoặc tiền sử loŽt chưa điều trị

2 U Maltoma dạ dˆy (tổn thương tại chỗ giai đoạn LuganoI/II)

3 D•ng aspirin liều thấp, kŽo dˆi

4 D•ng NSAIDs, Aspirin khi c— tiền sử loŽt dạ dˆy Ð t‡ trˆng

5 Chứng kh— ti•u: C‰n nhắc chỉ định xŽt nghiệm vˆ diệt H.pylori nếu Hpylori

dương t’nh Nếu sau diệt HPylori, triệu chứng kh™ng cải thiện th“ lˆ chứng kh—

ti•u chức năng

6 Thiếu m‡u thiếu sắt CRNN, giảm tiểu cầu v™ căn: trong trường hợp tiểu cầu

giảm <30 G/L kh™ng khuyến c‡o diệt HPylori)

7 GERD cần điều trị duy tr“ kŽo dˆi bằng nh—m thuốc ức chế bơm proton

n•n c‰n nhắc diệt HP

8 Tổn thương vi•m teo nặng dạ dˆy ,tiền ung thư dạ dˆy Tổn thương tiền ung

thư dạ dˆy (loạn sản, dị sản ruột) cần theo d›i định kỳ qua nội soi

9 Ung thư dạ dˆy đ‹ điều trị ( phẫu thuật, EMR, ESD)

10 Nh—m đối tượng nguy cơ cao: người c— tiền sử gia đ“nh bố mẹ, anh chị em c—

ung thư dạ dˆy, đặc biệt trong v•ng dịch tễ c— ung thư dạ dˆy cao nếu xŽt nghiệm c— H.pylori dương t’nh n•n điều trị diệt trừ H.pylori v“ giœp dự ph˜ng

vˆ giảm tỷ lệ ung thư dạ dˆy

11 Định kỳ hˆng năm theo d›i, xŽt nghiệm Hpylori cho những đối tượng đ‹ c— chỉ

- åm t’nh giả: XHTH, vi•m teo nặng, dị sản ruột

- Sinh thiết 2 vị tr’: 1 mảnh hang vị vˆ 1 mảnh th‰n vị giœp tăng độ nhạy chẩn đo‡n

Trước khi sử dụng kh‡ng sinh, cần hỏi tiền sử d•ng thuốc (dị ứng, sử dụng thuốc kh‡ng sinh É)

Nh—m kh‡ng clarithromycin cao, kh‡ng metronidazole thấp < 15%

Nh—m kh‡ng kŽp clarithromycin vˆ metronidazole cao (>15%)

- Ph‡c đồ khuyến c‡o duy nhất: 4 thuốc bismuth

- Thời gian điều trị 14 ngˆy

2.1.3.2 Thuốc ức chế bơm proton PPI

Khuyến c‡o n•n d•ng liều cao 2 lần/ngˆy lˆm tăng khả năng diệt H.pylori vˆ n•n lựa chọn c‡c PPI ’t chuyển ho‡ qua CYP2C19 để tăng hiệu quả diệt H.pylori

N•n sử dụng c‡c thuốc ch’nh h‹ng: esomeprazole 40 mg (nexium mups), pantoprazole 40mg (pantoloc), rabeprazole 20mg (pariet)

+ Trường hợp kh‡ng quinolon cao, lựa chọn ph‡c đồ phối hợp bismuth với kh‡ng sinh kh‡c

- Ph‡c đồ 4 thuốc kh™ng c— bismuth thất bại Khuyến c‡o sử dụng:

- Thất bại với ph‡c đồ clarithromycin (lần 1) Ð ph‡c đồ 4 thuốc bismuth (lần 2) Khuyến c‡o:

2.1.6 Yếu tố tiên lượng diệt trừ thành công Helicobacter pylori

2.1.6.1 Yếu tố người bệnh:

- Tu‰n thủ điều trị lˆ yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng khả năng điều trị thˆnh c™ng đặc biệt c‡c ph‡c đồ phối hợp nhiều thuốc.V“ vậy, khi điều trị cần tư vấn đầy đủ cho bệnh nh‰n về lợi ’ch vˆ kh— khăn trong điều trị để bệnh nh‰n tu‰n thủ tốt khi uống thuốc

- Yếu tố gen: t’nh đa h“nh CYP2C19 kh‡c nhau ở từng chủng tộc, từng c‡ nh‰n ảnh hưởng đến chuyển ho‡ thuốc PPI Khi x‡c định kiểu gen CYP2C19 chưa

thể ‡p dụng trong thực hˆnh l‰m sˆng, th“ lựa chọn PPI th’ch hợp, hoặc tăng liều PPI sẽ giœp cải thiện hiệu quả điều trị

- Hœt thuốc l‡, đ‡i th‡o đường, sử dụng nhiều kh‡ng sinh lˆ yếu tố ti•n lượng nguy cơ điều trị thất bại

2.1.6.2 Yếu tố li•n quan H.pylori

Lˆ khả năng kh‡ng kh‡ng sinh của H.pylori V“ vậy, lựa chọn phối hợp kh‡ng sinh đœng ph‡c đồ, sử dụng kh‡ng sinh đủ liều Kh™ng d•ng c‡c chế phấm phối hợp Kyt(PPI + clarithromycin + tinidazole), hoặc kh‡ng sinh kh™ng đủ liều

Đánh giá sau điều trị Helicobacter pylori

- Test thở được khuyến c‡o sử dụng đ‡nh gi‡ hiệu quả diệt H.pylori

- Kh™ng khuyến c‡o nội soi để đ‡nh gi‡ lại sau điều trị diệt H.pylori

- XŽt nghiệm kh‡ng nguy•n ph‰n c‰n nhắc thay thế test thở UBT

- Kiểm tra lại sau 4 tuần điều trị

Tˆi liệu tham khảo

1.William D Chey, Grigorios I Leontiadis, (2017)ÒACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori

4 Khuyến c‡o chẩn đo‡n vˆ điều trị Helicobacter pylori tại Việt Nam (2013)

5 Kentaro Sugano, Jan Tack (2015), ÓKyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritisÓ

6 Carlo A Fallone, Naoki Chiba,(2016) ÓThe Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori

Infection in AdultsÓ

PHỤ LỤC 1

Nhiễm Helicobacter Pylori Kh‡ng clarithromycin cao

Phác đồ đồng thời PAMC

Phác đồ Rifabutin

Sơ đồ Hướng dẫn lựa chọn ph‡c đồ diệt Helicobacter Pylori

(tham khảo đồng thuận Toronto)

PPI, Amox, Levofloxacin Nitroimidazole (500mg)

H“nh 3 Lựa chọn ph‡c đồ cứu v‹n diệt H.pylori

Hệ thống ph‰n loại giai đoạn LUGANO u lympho đường ti•u ho‡

I Khu trœ đường ti•u ho‡ (tổn thương ti•n ph‡t

một hoặc nhiều tổn thương, kh™ng li•n tục)

(T1,T2,T3)N0M0

II Li•n quan hạch trong ổ bụng

II1: tổn thương hạch tại chỗ II2: tổn thương hạch xa

T1-3, N1,M0 T1-3,N2,M0 III X‰m lấn qua thanh mạc đường ti•u ho‡ tới c‡c

tạng, m™ xung quanh

T4,N0,M0

IV Tổn thương nhiều hạch rải r‡c hoặc tổn thương

hạch qua cơ hoˆnh

T1-4,N3,M0 T1-4,N0-3,M1

3 XUẤT HUYẾT TIæU HOç TRæN KHïNG DO

TĂNG çP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

Bác sỹ Đào Trần Tiến

Xuất huyết ti•u h—a (XHTH) tr•n kh™ng do tăng ‡p lực tĩnh mạch cửa lˆ một cấp cứu Nội Ð Ngoại khoa Nguy•n nh‰n xuất huyết ti•u ho‡ do loŽt dạ dˆy t‡ trˆng, r‡ch t‰m vị, u ống ti•u ho‡, dị dạng mạch Trong đ—, loŽt dạ dˆy Ðhˆnh t‡ trˆng lˆ nguy•n nh‰n hay gặp nhất (50-70%) li•n quan chủ yếu vi khuẩn Helicobacter pylori, hay gặp ở người d•ng thuốc chống vi•m giảm đau kh™ng steroid(NSAIDs) hoặc aspirin kŽo dˆi Mặc d• c— nhiều tiến bộ trong nội soi vˆ điều trị, tỉ lệ tử vong vẫn cao (6-10%) xảy ra chủ yếu ở bệnh nh‰n lớn tuổi, c— bệnh nặng k•m theo hoặc xuất huyết t‡i ph‡t

YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

C‡c xŽt nghiệm cần lˆm cấp cứu khi tiếp nhận bệnh nh‰n xuất huyết ti•u ho‡ tr•n kh™ng do nguy•n nh‰n tăng ‡p lực tĩnh mạch cửa

- C™ng thức m‡u cấp

- Đ™ng m‡u cơ bản cấp, anti HIV, nh—m m‡u

- Sinh ho‡ cấp: ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, CK, CK-MB, Troponin, điện giải đồ

3.1.1.1 Hồi sức, bồi phụ thể t’ch t“nh trạng tuần hoˆn

- Bước đầu ti•n xử tr’ xuất huyết ti•u ho‡ lˆ bồi phụ thể t’ch tuần hoˆn Cần đặt 2 đường truyền ngoại vi lớn (18-16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung t‰m nếu kh™ng đặt được đường truyền mạch ngoại vi

- Dịch truyền bắt đầu bằng dung dịch NaCl 0.9% để phục hồi thể t’ch tuần hoˆn Nếu tổng lượng dịch NaCl 0.9% qu‡ 50ml/kg c‰n nặng mˆ vẫn c˜n dấu hiệu rối

loạn huyết động th“ truyền dung dịch keo để duy tr“ thể t’ch trong l˜ng mạch Nếu kh™ng cải thiện, c‰n nhắc d•ng thuốc vận mạch

- Truyền m‡u: Mục ti•u : duy tr“ huyết sắc tố 70-90g/l ở người trẻ tuổi, kh™ng c— bệnh lý tim mạch Đối với người >60 tuổi, c— bệnh lý tim mạch, h™ hấp phải duy tr“ Hgb >100 g/l

3.1.1.2 Kiểm so‡t đường thở vˆ t“nh trạng h™ hấp

- Thở oxy qua sonde mũi (3-6 lit/phœt), mask tœi

ổn định, truyền huyết tương tươi đ™ng lạnh

- Dừng c‡c thuốc chống đ™ng đường uống trực tiếp mới nếu nghi ngờ XHTH, hội chẩn với b‡c sỹ tim mạch, huyết học

- Dừng c‡c thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tạm thời (tham khảo sơ đồ)

- Bệnh nh‰n giảm tiểu cầu < 50 G/l phải truyền khối tiểu cầu, rối loạn đ™ng m‡u phải điều chỉnh INR <1,5

3.1.1.4 Chỉ định thuốc trước khi nội soi

- Xuất huyết ti•u ho‡ kh™ng kh™ng do tăng ‡p lực tĩnh mạch cửa khuyến c‡o d•ng PPI sớm (liều cao, đường tĩnh mạch) khi chưa nội soi, tuy nhi•n kh™ng tr“ ho‹n nội soi sớm

- Kh™ng sử dụng tranexamic acid, somatostatin hoặc octreotide

3.1.2 NỘI SOI CAN THIỆP

3.1.2.1 Thời điểm can thiệp

Hiện nay, nội soi can thiệp được khuyến c‡o rất sớm (6 - 12h), sớm <24h sau khi nhập viện Tuy nhi•n, ở Bệnh viện Bạch Mai n•n nội soi cˆng sớm cˆng tốt, sau khi đ‹ hồi sức bệnh nh‰n ổn định

Đặc biệt, chỉ định nội soi ngay cho c‡c bệnh nh‰n c— c‡c dấu hiệu sau:

- N™n m‡u đỏ tươi hoặc sonde dạ dˆy ra m‡u tươi

Kh™ng chỉ định nội soi tiền m• khi Hb <100 g/l

3.1.2.2 C‡c phương ph‡p nội soi cầm m‡u

- Ti•m cầm m‡u

+ Ti•m cầm m‡u bằng adrenalin (1:10.000) lˆ phương ph‡p phổ biến ở Việt Nam, chi ph’ thấp, t‡c dụng g‰y ch•n Žp, co mạch tại chỗ, tuy nhi•n t‡c dụng ngắn

+ Phương ph‡p nˆy thường tạo điều kiện thuận lợi để tiến hˆnh c‡c thủ thuật can thiệp tiếp theo

+ C‡c chất d•ng ti•m cầm m‡u c— thể chất g‰y xơ: cồn tuyệt đối, polidocanol (tạo huyết khối vˆ tổn thương m™ trực tiếp) n•n ti•m số lượng ’t, nguy cơ hoại tử loŽt rộng, g‰y thủng, ti•m chất keo gắn m™ (thrompin, fibrin, cyanoacrylate) hiệu quả tốt, gi‡ thˆnh cao

- D•ng nhiệt: g‰y ph• nề, đ™ng protein bằng đầu d˜ tiếp xœc trực tiếp (đầu d˜ đơn cực, đa cực) hoặc kh™ng tiếp xœc (argon plasma) Chỉ định chảy m‡u từ c‡c mạch mạch m‡u nhỏ (0,25mm)

- Cầm m‡u cơ học:

+ kẹp clip, thắt v˜ng cao su cầm m‡u trực tiếp tại điểm chảy m‡u Phổ biến c—

3 loại clip: Quick clip (loại xoay được), triclip (clip 3 cạnh) vˆ resolution clip

c— thể mở lại khi kẹp chưa đạt Gần đ‰y, loại clip (OTSC - over the scope clip) được sử dụng để điều trị ổ loŽt lớn, kh— cầm m‡u, ổ loŽt biến chứng thủng hoặc r˜

+ T‡c dụng tốt trong c‡c trường hợp chảy m‡u từ mạch m‡u lớn tuy nhi•n c‡c tổn thương mạch m‡u lớn >2mm c‰n nhắc phẫu thuật

- Bột xịt cầm m‡u tại chỗ (hemospray) ’t sử dụng, gi‡ thˆnh đắt

+ Ưu điểm: kh™ng tiếp xœc, dễ sử dụng, can thiệp c‡c vị tr’ kh—, c‡c tổn thương diện rộng

+ Lưu ý:

§ Cần phối hợp ti•m cầm m‡u epinephrine với c‡c phương ph‡p cầm m‡u kh‡c đặc biệt khi quan s‡t thấy mạch m‡u sẽ giảm tỷ lệ tử vong cũng như khả năng can thiệp phẫu thuật

§ C‡c tổn thương loŽt ở vị tr’ kh— can thiệp: th‰n vị ph’a bờ cong nhỏ, mặt sau hˆnh t‡ trˆng, t‰m vị

3.1.2.3 LoŽt dạ dˆy Ð hˆnh t‡ trˆng chảy m‡u

- Đối với ổ loŽt đang chảy m‡u (Forrest IA, IB) khuyến c‡o phối hợp ti•m cầm m‡u epinephrine với phương ph‡p cầm m‡u kh‡c (kẹp clip, É), kh™ng cầm m‡u bằng epinephrine đơn thuần

- Đối với ổ loŽt c— điểm mạch (Forrest IIA) khuyến c‡o cần tiến hˆnh cầm m‡u bằng kẹp clip, nhiệt (APC), ti•m xơ đơn thuần hoặc phối hợp với ti•m cầm m‡u epinephrine

- Đối với ổ loŽt c— cục m‡u đ™ng (Forrest IIB) ph‡ bỏ cục m‡u đ™ng (khi b‡c sỹ nội soi c— kinh nghiệm can thiệp cầm m‡u vˆ đủ trang thiết bị cầm m‡u) Sau đ— xử tr’ can thiệp nếu thấy điểm mạch hoặc chảy m‡u

- Đối với ổ loŽt ’t nguy cơ chảy m‡u t‡i ph‡t (Forrest IIC, III) kh™ng cần can thiệp nội soi cầm m‡u

3.1.2.5 Vi•m xuất huy•t thực quản dạ dˆy: ti•n lượng tốt kh™ng cần nội soi can

thiệp

3.1.2.6 Tổn thương Dieulafoy: nội soi cầm m‡u cơ học (kẹp clip, thắt v˜ng cao su) 3.1.2.7 Tổn thương loạn sản mạch (angiodysplasia), vascular ectasia: thắt v˜ng

cao su, APC, coagasper

3.1.2.8 U dạ dˆy chảy m‡u (adenocarcinoma, U GISTÉ): cần c‰n nhắc phẫu thuật

sớm, nội soi can thiệp kh™ng mang hiệu quả l‰u dˆi Can thiệp chỉ để tr“ ho‹n

mổ cấp cứu hoặc giảm số lượng truyền m‡u

Lưu ý: đối với trường hợp xuất huyết ti•u ho‡ do rối loạn đ™ng m‡u, n•n cầm m‡u bằng kẹp clip (+/- ti•m epinephrine)

- Đường d•ng: ti•m tĩnh mạch bolus 80mg, sau đ— truyền tĩnh mạch li•n tục 8mg/ giờ trong 72 giờ, nếu kh™ng chảy m‡u lại th“ chuyển thuốc vi•n 40mg/ ngˆy trong 28 ngˆy

- Loại PPI sử dụng truyền tĩnh mạch (Esomeprazole 40 mg, Pantoprazole 40mg) Kh™ng sử dụng omeprazole

- Đối với c‡c ổ loŽt đ‹ cầm chảy m‡u, nguy cơ chảy m‡u thấp (Forrest IIc, III) th“ d•ng PPI đường uống, thường d•ng liều chuẩn, trước ăn s‡ng (Esomeprazole 40mg/ ngˆy, Pantoprazole 40mg/ ngˆy, Rabenprazole 20mg/ ngˆy, Lansoprazole 30mg/ ngˆy vˆ Omeprazole 40mg/ ngˆy)

- PPI liều gấp đ™i liều chuẩn trong ph‡c đồ diệt H pylori

- Một số nghi•n cứu cho thấy PPI đường uống liều cao cũng hiệu quả như PPI truyền tĩnh mạch đối với c‡c trường hợp xuất huyết ti•u h—a do loŽt dạ dˆy Ð hˆnh t‡ trˆng, tuy nhi•n cần nghi•n cứu th•m

3.1.4 Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

- Bệnh nh‰n d•ng ASA liều thấp dự ph˜ng bệnh lý tim mạch ti•n ph‡t c— XHTH cần dừng ASA, đ‡nh gi‡ lại nguy cơ/lợi ’ch của ASA với chuy•n gia tim mạch

vˆ chỉ d•ng lại khi ổ loŽt liền vˆ phối hợp PPI

- Bệnh nh‰n d•ng ASA liều thấp dự ph˜ng bệnh lý tim mạch thứ ph‡t c— XHTH n•n d•ng lại ASA sau khi nội soi với nguy cơ chảy m‡u t‡i ph‡t thấp (FIIC, FIII) Đối với nh—m nguy cơ chảy m‡u cao, khuyến d•ng lại aspirin sớm trong 1-3 ngˆy sau nội soi cầm m‡u, kh™ng qu‡ 7 ngˆy

- Đối với bệnh nh‰n d•ng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kŽp c— XHTH khuy•n c‡o n•n d•ng ASA liều thấp phối hợp PPI Thảo luận với CK tim mạch về sử dụng lại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thứ 2

- D•ng lại sớm hơn trong 7 ngˆy đầu c— thể chỉ định với bệnh nh‰n nguy cơ huyết khối cao ( rung nhĩ m‹n tĩnh với ts huyết khối, CHADS2 điểm>=3, van tim cơ học, huýết khối tĩnh mạch s‰u gần đ‰y ( trong v˜ng 3 th‡ng), hoặc nhồi m‡u phổi vˆ bệnh nh‰n c— t“nh trạng tăng đ™ng nặng)

3.1.6 Soi đánh giá lại lần 2

Kh™ng khuyến c‡o nội soi lẩn 2 thường quy đ‡nh gi‡ ổ loŽt Tuy nhi•n, c‰n nhắc nội soi lại khi nghi ngờ chảy m‡u t‡i ph‡t:

- N™n m‡u đỏ (hoặc sonde dạ dˆy ra m‡u) sau khi nội soi > 6 giờ

- Thiếu m‡u n‹o:k’ch th’ch vật v‹

- Huyết động kh™ng ổn định: mạch nhanh, tụt huyết ‡p d• đ‹ b• dịch, m‡u

- Huyết sắc tố giảm > 20g/ 24h

3.1.7 Điều trị khác sau nội soi can thiệp thất bại

3.1.7.1 Phẫu thuật

Hiện nay, phẫu thuật chủ yếu chỉ định trường hợp xuất huyết ti•u ho‡ do c‡c tổn thương ‡c t’nh như K dạ dˆy (adenocarcinoma), u dưới ni•m mạc chảy m‡u (leiomyoma, U GIST), ’t phải phẫu thuật để điều trị XHTH do loŽt dạ dˆy t‡ trˆng Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi:

- Thất bại với điều trị nội khoa: sau 2 lần nội soi can thiệp chuẩn thất bại

- Ổ loŽt biến chứng: thủng, hẹp tắc ống ti•u ho‡

- Mất m‡u nặng đe doạ t’nh mạng kh™ng cải thiện với hồi sức t’ch cực

3.1.7.2 Can thiệp mạch

Trường hợp xuất huyết ti•u ho‡ nặng (truyền > 4 đơn vị m‡u/24h), huyết động kh™ng ổn định (HA< 100, M >100 hoặc shock), kh™ng đ‡p ứng với điều trị vˆ thất bại với nội soi can thiệp ’t nhất 1 lần Nếu nguy cơ thấp c‰n nhắc phẫu thuật, nguy cơ cao c— thể chụp mạch vˆ can thiệp b’t tắc mạch m‡u chảy

Trường hợp chảy m‡u t‡i ph‡t sau phẫu thuật c‰n nhắc can thiệp mạch

DỰ PHÒNG CHẢY MÁU TÁI PHÁT

3.1.8 Phát hiện và điều trị diệt H pylori

- Tất cả bệnh nh‰n xuất huyết ti•u ho‡ do loŽt dạ dˆy Ð hˆnh t‡ trˆng cần xŽt nghiệm chẩn đo‡n nhiễm H.pylori sớm trước điều trị PPI Nếu c— nhiễm H pylori phải điểu trị Nếu xŽt nghiệm sớm ‰m t’nh (dễ ‰m t’nh giả do xuất huyết) cần kiểm tra lại bằng test thở (UBT)

- çp dụng ph‡c đồ diệt H pylori dˆnh cho khu vực c— kh‡ng Clarithromycin cao (> 15%)

3.1.9 Phòng loét do NSAIDs

- Đối với trường hợp loŽt do d•ng NSAIDs n•n dừng NSAIDs

- Nếu phải d•ng NSAIDs n•n phối hợp nh—m ức chế chọn lọc COX-2 vˆ PPI

- Nếu bệnh nh‰n c— yếu tố nguy cơ tim mạch cao phối hợp Naproxel vˆ PPI

- Cần kiểm tra vˆ diệt HPylori nếu c— (trường hợp sử dụng NSAID kŽo dˆi)

3.1.10 Bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu

- Bệnh nh‰n d•ng ASA liều thấp (phổi hợp clopidogrel) cần phối hợp PPI dự ph˜ng v“ lˆm giảm nguy cơ xuất hiện c‡c biến chứng ở đường ti•u ho‡ C‡c

bệnh nh‰n cần d•ng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu kŽo dˆi phải được xŽt nghiệm t“m H pylori vˆ diệt nếu dương t’nh

- Kh™ng phối hợp Plavix vˆ omeprazole

3.1.11 Bệnh nhân dùng thuốc kháng vitamin K, chống đông mới

- C‡c thuốc kh‡ng vitamin K hoặc thuốc chống đ™ng đường uống thế hệ mới ( Dabigatran, rivaroxaban, apixaban) kh™ng g‰y tổn thương ni•m mạc dạ dˆy ruột Chỉ định PPI khi bệnh nh‰n c— tiền sử loŽt dạ dˆy ruột, hoặc c— d•ng phối hợp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, NSAIDs

- Kh™ng c— tương t‡c thuốc giữa thuốc chống đ™ng thế hệ mới với PPI Với nh—m acenocoumarol (warfarin) kh™ng n•n phối hợp với PPI (omeprazole, esomeprazole, lansoprazole)

3.1.12 Phòng loét do stress: PPI liều chuẩn.

Tˆi liệu tham khảo

1 Joseph J Y Sung et al, (2011) ÒAsia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper

gastrointestinal bleedingÓ, GUT 2011;60: 1170-1177

2 Marc Bardou et al,(2012) ÒDiagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal

bleedingÓ, Nature reviews of gastroenterology & hepatology, Vol 9, 2012

3 Maurcie A Cerulli,(2016) ÒUpper Gastrointestinal Bleeding Treatment & ManagementÓ,

http://emedicine.medscape.com/article/187857-treatment, updated 5, 2016

4 Ian M Gralnek (2015) ÒDiagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal

hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Ò

5 Loren Laine, Dennis M Jensen (2012) ÒManagement of Patients With Ulcer Bleeding ACG practice

guidelinesÓ

6 Alan N Barkun (2010) ÒInternational Consensus Recommendations on the Management of Patients

With Nonvariceal Upper Gastrointestinal BleedingÓ Annals of Internal Medicine

PHỤ LỤC 1 CçC THANG ĐIỂM TIæN LƯỢNG

Điểm tối đa 5

≥2, nguy cơ cao truyền

< 100 6 Suy thận, suy gan, K di căn 3

Huyết ‡p t‰m thu (mmHg) Chẩn đo‡n

,ko chảy m‡u, tổn thương

0

<90 3 Bệnh ‡c t’nh đường ti•u ho‡ 2

Mạch > 100 l/ph 1 Cặn m‡u đ‡y ổ loŽt,hoặc

kh™ng chảy m‡u

0

Đại tiện ph‰n đen 1 M‡u trong ống ti•u ho‡ tr•n,

cục m‡u đ™ng, điểm mạch, phun m‡u

1 Ngất xỉu 2

Bệnh gan 2

Điểm tối đa 23 Rockall l‰m sˆng = 0 hoặc Rockall đầy

đủ ≤ 2 điểm th“ nguy cơ chảy m‡u t‡i

Nguy cơ cao

Mức độ H“nh ảnh tr•n nội soi Chảy m‡u

t‡i ph‡t %

Tỉ lệ tử vong %

Ib Rỉ m‡u IIa C— mạch m‡u nhưng kh™ng chảy m‡u 43 11

PHỤ LỤC 2 HƯỚNG DẪN XỬ TRê, NỘI SOI CAN THIỆP XHTH DO

LOƒT DẠ DËY Ð HËNH Tç TRËNG

H“nh 3-1: Hướng đẫn xử tr’, nội soi can thiệp XHTH do loŽt dạ dˆy Ð hˆnh t‡ trˆng (ACG)

H“nh 3-2: Sơ đồ hướng dẫn xử tr’ xuất huyết ti•u ho‡ do loŽt dạ dˆy Ð hˆnh t‡ trˆng (ESGE)

H“nh 3-3: Hướng dẫn xử tr’ ở bệnh nh‰n XHTH c— d•ng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

H“nh 3-4: Hướng dẫn dự ph˜ng chảy m‡u t‡i ph‡t theo nguy•n nh‰n

4 CHỨNG KHî TIæU CHỨC NĂNG

Bác sỹ Nguyễn Thế Phương

ĐỊNH NGHĨA:

Chứng kh— ti•u chức năng (functional dyspepsia Ð FD) lˆ t“nh trạng bệnh lý ảnh

hưởng đến hoạt động hˆng ngˆy của bệnh nh‰n, đặc trưng bởi một hoặc c‡c triệu chứng: đầy bụng sau ăn, ăn nhanh no, đau thượng vị, ợ hơi; vˆ kh™ng ph‡t hiện triệu chứng bất thường kh‡c tr•n l‰m sˆng vˆ c‡c thăm d˜ cận l‰m sˆng thường quy

FD được chia lˆm 2 thể bệnh tuỳ thuộc vˆo triệu chứng l‰m sˆng nổi trội:

- Thể đầy bụng sau ăn (postpandial distress syndrome Ð PDS)

- Thể đau thượng vị (Epigastric pain syndrome Ð EPS)

- XQ cản quang dạ dˆy bất thường

- BN >50 tuổi c— chứng kh— ti•u kh™ng đ‡p ứng điều trị

4.1.3 Chỉ định nội soi dạ dày với chứng khó tiêu chức năng:

- C— c‡c dấu hiệu b‡o động

- BN >45 tuổi c— chứng kh— ti•u mới xuất hiện

- Test urease t“m H.Pylori nếu kh™ng c— c‡c test kh™ng x‰m nhập t“m H.Pylori

- Test H.Pylori ‰m t’nh vˆ thất bại với điều trị PPI

4.1.4 H.Pylori và chứng khó tiêu chức năng:

- Nhiễm H.Pylori được coi lˆ bệnh nhiễm tr•ng v“ vậy chứng kh— ti•u do H.Pylori kh™ng c˜n được xem lˆ chứng kh— ti•u chức năng

- Ưu ti•n điều trị diệt H.Pylori ở BN c— chứng kh— ti•u nhiễm H.Pylori, nếu triệu chứng kh™ng cải thiện sau diệt H.Pylori thˆnh c™ng tiếp tục điều trị ti•u chuẩn chứng kh— ti•u chức năng

ĐIỀU TRỊ:

4.1.5 Nguyên tắc điều trị:

- Diệt H.Pylori nếu c—

- Thay đổi lối sống, sinh hoạt, giảm stress

- Điều trị theo triệu chứng nổi trội

4.1.6 Điều trị cụ thể:

4.1.6.1 Diệt H.Pylori: Xem bˆi Điều trị H.Pylori

4.1.6.2 Thay đổi lối sống:

- Tr‡nh ăn qu‡ no, để qu‡ đ—i

- Bỏ hœt thuốc l‡, hạn chế rượu bia, cafe, đồ uống c— gas

- Hạn chế thực phẩm nh—m FODMAP, chocolate

- Hạn chế sử dụng NSAIDs

- Giảm c‰n nếu c— bŽo ph“

- Tư vấn giảm căng thẳng, lo lắng

4.1.6.3 Thuốc:

- Điều trị theo thể l‰m sˆng:

+ Thể EPS: Ưu ti•n PPI, một đơn trị liệu kŽo dˆi 2 Ð 4tuần

+ Thể PDS: Ưu ti•n prokinetic Tuy nhi•n do c‡c yếu tố nguy cơ n•n c‡c prokinetic thường bị hạn chế về thời gian vˆ liều lượng (xem th•m mục 2.4)

- C— thể phối hợp cả PPI vˆ prokinetic

- Thuốc chống trầm cảm ba v˜ng (Amitriptyline) liều thấp được sử dụng khi điều trị PPI/prokinetic thất bại Tuy nhi•n ’t hiệu quả với thể PDS Lưu ý t‡c dụng phụ g‰y kh™ miệng, t‡o b—n, đau đầu

- Thuốc ức chế t‡i hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) kh™ng c— hiệu quả với FD

- Thực phẩm chức năng kh™ng khuyến c‡o sử dụng trong điều trị FD

- Liệu ph‡p t‰m lý được xem như lˆ điều trị cứu v‹n trong trường hợp điều trị bằng thuốc thất bại

4.1.6.4 Một số lưu ý khi d•ng prokinetic:

- Domperidone chỉ sử dụng liều thấp (<30mg/ngˆy, <7ngˆy) do t‡c dụng phụ tr•n tim mạch

- Mosapride c— hiệu quả với FD, c— thể c— tương t‡c thuốc với PPI

- Itopride c— hiệu quả với FD, ’t t‡c dụng phụ, thời gian sử dụng từ 4-8 tuần

- Acotinamide lˆ thuốc mới, c— hiệu quả cải thiện triệu chứng kh— ti•u, nhưng dữ liệu nghi•n cứu c˜n ’t

Tˆi liệu tham khảo

1 Vincenzo Stanghellini et al Gastroduodenal Disorders Rome IVÑFunctional GI Disorders: Disorders of

Gut-Brain Interaction Gastroenterology 2016;150:1380Ð1392

2 NICE clinical guidelines: Dyspepsia and gastro-oesophageal reflux disease 2014 (updated 2015)

3 Moayyedi P.M et al ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia Am J

Gastroenterol 2017 Jun 20 doi: 10.1038/ajg.2017.154

4 Toshihiro Nishizawa et al Functional Dyspepsia: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment Journal of

General and Family Medicine 2016, vol 17, no 3, p 204Ð210

PHỤ LỤC 1:

Ti•u chuẩn chẩn đo‡n chứng kh— ti•u chức năng (ROME IV-2016)

1.1 Chứng kh— ti•u chức năng:

* C— 1 hoặc hơn c‡c triệu chứng sau:

- Kh— chịu do đầy bụng sau ăn

- Kh— chịu do ăn nhanh no

- Kh— chịu do đau thượng vị

- Kh— chịu do ợ hơi

* Vˆ: kh™ng c— bệnh lý thực thể giải th’ch c‡c triệu chứng tr•n

C‡c triệu chứng kŽo dˆi 3 th‡ng gần nhất vˆ xuất hiện ’t nhất 6 th‡ng trước thời điểm chẩn đo‡n

1.2 Thể đầy bụng sau ăn (PDS):

* C— 1 hoặc 2 triệu chứng xuất hiện ’t nhất 3 ngˆy/tuần

- Kh— chịu do đầy bụng sau ăn (ảnh hưởng đến hoạt động hˆng ngˆy)

- Kh— chịu do ăn nhanh no (kh™ng ăn hết khối lượng b“nh thường vẫn ăn)

Kh™ng c— bằng chứng về c‡c bệnh lý thực tổn, hoặc rối loạn chuyển ho‡ giải th’ch được c‡c triệu chứng tr•n (ph‡t hiện bằng c‡c thăm kh‡m thường quy, bao gồm cả nội soi)

C‡c triệu chứng kŽo dˆi 3 th‡ng gần nhất vˆ xuất hiện ’t nhất 6 th‡ng trước thời điểm chẩn đo‡n

Một số bệnh lý ti•u ho‡ kh‡c c— thể xuất hiện c•ng PDS như GERD, IBS

1.3 Thể đau thượng vị (EPS):

* C— từ một triệu chứng xuất hiện ’t nhất 1 lần/tuần:

- Kh— chịu do đau thượng vị (ảnh hưởng đến hoạt động hˆng ngˆy) Vˆ/hoặc

- Kh— chịu do ợ hơi (ảnh hưởng đến hoạt động hˆng ngˆy)

Kh™ng c— bằng chứng về c‡c bệnh lý thực tổn, hoặc rối loạn chuyển ho‡ giải th’ch được c‡c triệu chứng tr•n (ph‡t hiện bằng c‡c thăm kh‡m thường quy, bao gồm cả nội soi)

C‡c triệu chứng kŽo dˆi 3 th‡ng gần nhất vˆ xuất hiện ’t nhất 6 th‡ng trước thời điểm chẩn đo‡n

* Lưu ý:

- Đau c— thể tăng hoặc giảm sau ăn, hoặc c— thể xuất hiện khi đ—i

- Chướng bụng , đầy hơi sau ăn, buồn n™n c— thể xuất hiện c•ng lœc

- N™n kŽo dˆi cần t“m nguy•n nh‰n kh‡c

- N—ng r‡t sau xương ức (heartburn) kh™ng phải lˆ triệu chứng chứng kh— tri•u, nhưng thường đi k•m

- Triệu chứng đau cần kh™ng đạt đủ ti•u chuẩn đau do nguy•n nh‰n đường mật

- C‡c triệu chứng nếu giảm khi đại tiện hoặc trung tiện thường kh™ng phải do chứng kh— ti•u chức năng

FODMAPs: Fermetable Oligo-Di-Monosacharides And Polyols

GERD: Bệnh trˆo ngược dạ dˆy thực quản

NAIDs: Thuốc chống vi•m kh™ng steroid

IBS: Hội chứng ruột k’ch th’ch

PDS: Thể đầy bụng sau ăn

PPI: Thuốc ức chế bơm proton

SSRI: Thuốc ức chế thụ thể serotonin chọn lọc

5 VIæM GAN VI RòT B MẠN TêNH

BS Phạm Thị Thu Hiền CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- HBsAg (+) tr•n 6 th‡ng hoặc HBsAg (+) vˆ Anti HBc Ð Ig G (+)

- AST, ALT tăng từng đợt hoặc li•n tục tr•n 6 th‡ng

- C— bằng chứng tổn thương m™ bệnh hoc tiến triển, xơ gan (x‡c định bằng sinh thiết gan hoặc c‡c test kh™ng x‰m nhập) mˆ kh™ng do căn nguy•n kh‡c

- C‡c nh—m virus kh‡c: Anti-HCV, HDV, HIV

- C‡c xŽt nghiệm đ‡nh gi‡ mưc độ xơ h—a gan: Si•u ‰m gan mật ổ bụng, nội soi

dạ dˆy, sinh thiết gan nếu c— nghi ngờ xơ gan, hoặc Fibroscan, fibrotest vˆ chỉ

số APRI

- Định kiểu gen (nếu bệnh nh‰n nghi ngờ kh‡ng thuốc điều trị)

- Một số trường hợp men gan tăng cao mˆ kh™ng t“m thấy nguy•n nh‰n kh‡c mˆ HBsAg ‰m t’nh, xem xŽt định lượng HBV DNA

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

HbeAg dương t’nh HbeAg ‰m t’nh

HBV DNA > 105 copies/ml HBV DNA > 104 copies/ml

ALT > 2 lần GHTBT ALT > 2 GHTBT

C— t“nh trạng xơ h—a gan tiến

triển x‡c định bằng sinh thiết

hoặc c‡c test kh™ng x‰m nhập

C— t“nh trạng xơ h—a gan tiến triển x‡c định bằng sinh thiết hoặc c‡c test kh™ng x‰m nhập

- Trường hợp HBVDNA cao, ALT b“nh thường , HbeAg (+), bệnh nh‰n > 30 tuổi n•n được điều trị

- Tất cả bệnh nh‰n xơ h—a gan nặng, xơ gan, ung thư gan c— HBV DNA (+)

- BN VGB mạn t’nh c— tiền sử trong gia đ“nh c— người mắc K gan vˆ/hoặc xơ gan, c— thể xem xŽt điều trị khi kh™ng đầy đủ c‡c điều kiện tr•n

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

- Men gan b“nh thường

- Kh™ng ph‡t hiện được HBV DNA trong m‡u ngoại vi bằng kĩ thuật PCR

- Chuyển đảo huyết thanh với HbeAg

- Mất HBsAg

ĐIỀU TRỊ

5.1.1 Điều trị chung

5.1.1.1 Trường hợp c— suy gan:

- Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động thể lực trong đợt bệnh tiến triển

- Thuốc:

+ Lactulose (Duphalac): 10-45 ml/ngˆy

+ C‡c thuốc hỗ trợ tế bˆo gan: acid amino chuỗi nh‡nh (morihepamin, amilolebanÉ), Silymarin: vi•n 70 mg, 6 vi•n/ngˆy chia 3 lần

5.1.1.2 Trường hợp kh™ng c— suy gan:

Chế độ ăn ki•ng bia rượu, ăn nhiều rau vˆ hoa quả, n•n ăn nhiều chất đạm (Protein) đặc biệt lˆ c— nguồn gốc từ thực vật, tr‡nh thuốc c— chứa chất sắt

5.1.2 Thuốc kháng vi rút: Nhóm đồng đẳng nucleoside/nucleotide

- Nh—m thuốc c— nguy cơ kh‡ng thuốc thấp: TDF, TAF, ETV n•n được lựa chọn

ưu ti•n v“ hầu hết bệnh nh‰n phải d•ng thuốc uống rất l‰u dˆi

- Nh—m thuốc c— nguy cơ kh‡ng thuốc cao: Lamivudine, Adefovir

5.1.3 Thời gian điều trị và tiêu chuẩn ngừng thuốc

- D•ng thuốc NUCs thời gian cˆng dˆi cˆng tốt, nếu ngừng thuốc phải theo d›i chặt chẽ để ph‡t hiện t‡i ph‡t

- Xem xŽt ngừng thuốc trong c‡c trường hợp:

(1) BN Vi•m gan B mạn HBeAg dương t’nh: ngừng thuốc khi c— chuyển đổi HBeAg k•m với HBVDNA ‰m t’nh, duy tr“ được ’t nhất 12 th‡ng

(2) BN Vi•m gan B mạn HBeAg ‰m t’nh: nếu HBsAg vẫn c˜n dương:

+ Kh™ng x‡c định được thời điểm ngừng điều trị

+ Tuy nhi•n c— thể xŽt để cho ngừng thuốc nếu đồng thời c—:

§ Đ‹ được d•ng thuốc tối thiểu 2 năm

§ Vˆ đạt HBVDNA ‰m t’nh trong 3 lần li•n tiếp c‡ch nhau mỗi 6 th‡ng

- Khi bệnh nh‰n tu‰n thủ tốt nhưng kh™ng đạt đ‡p ứng ti•n ph‡t sau 3 th‡ng hay c— đ‡p ứng kh™ng đầy đủ sau 6 th‡ng: chuyển sang thuốc hoạt lực mạnh hơn hay

- Đồng nhiễm B vˆ HIV: d•ng ph‡c đồ điều trị 3 thuốc kh‡ng HIV (HAART) chứa TDF vˆ LAM c— t‡c dụng với virus VGB kh™ng phụ thuộc số lượng TCD

4 vˆ giai đoạn l‰m sˆng của HIV

5.1.6 BN xơ gan

- Xơ gan c˜n b• :

+ CCĐ d•ng Interferon

+ Điều trị cˆng sớm cˆng tốt

+ N•n lựa chọn Tenofovir, entercavir v“ tỉ lệ kh‡ng thuốc thấp

+ TD chức năng thận vˆ khi nghi ngờ toan m‡u th“ xŽt nghiệm acid lactic m‡u

- Xơ gan mất b•: D•ng Tenofovir, entercavir