CÁCH làm BỆNH án và CASE lâm SÀNG

Lý do vào viện -> Triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân khó chịu nhất phải vào viện.. Thường gặp Khó thở Đau ngực Phù Đau chi dưới Bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ và phát hiện

CÁCH LÀM BỆNH ÁN VÀ

CASE LÂM SÀNG

NHÓM 1 ban cơ sở

Mục tiêu bài học

Ý chính

Ý chính

Nêu được các bước làm

bệnh án

nắm được nội dung các bước

làm bệnh án tim mạch

Ý chính Cách làm một bệnh án tim

mạch nội khóa

Các bước làm b nh án ệnh án

1.Hành chính

2.Hỏi b nh ệnh án

3.Khám b nh ệnh án

4.Tóm tắt b nh án ệnh án

5.Chẩn đoán sơ bộ

6.Chỉ định c n lâm sàng ận lâm sàng

7.Bi n lu n ệnh án ận lâm sàng

8.Chuẩn đoán

9.Điều trị

10.Tiên lượng

11.Phòng b nh ệnh án

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I.Hành chính:

1.Họ và tên: LÊ THỊ NỌI

2.Tuổi: 51 3.Giới: Nữ

4 Nghề nghiệp: Nhân dân 5 Dân tộc: Thái

6 Địa chỉ: Quỳ Hợp, Nghệ An

7 Ngày vào viện: Ngày 23/10/2018

8 Ngày làm bệnh án: Ngày 23/10/2018

9 Địa chỉ khi cần liên hệ:…

II Hỏi bệnh

1.Lý do vào viện: Khó thở

1 Lý do vào viện

-> Triệu chứng cơ năng khiến bệnh

nhân khó chịu nhất phải vào viện

Thường gặp

Khó thở

Đau ngực

Phù Đau chi dưới

Bệnh nhân đi khám sức khỏe định

kỳ và phát hiện bệnh rồi nhập viện

Lý do vào viện của bệnh nhân là gì?

Thần chú

Cách khai thác bệnh sử của

bệnh nhân tim mạch

2 Bệnh sử:

Đợt này cách vào viện 4 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở liên tục cả 2 thì, tăng dâng lên khi gắng sức, và chỉ giảm nhẹ khi bệnh nhân nghỉ ngơi tuyệt đối Kèm ho từng cơn, ho khi thay đổi tư thế hoặc khi gắng sức có khạc đờm vàng

số lượng ít Nhiều khi trong đêm bệnh nhân phải ngồi dậy để ho và thở, phải kê cao gối để ngủ Bệnh nhân có phù 2 chân và mặt, tăng lên nhiều về buổi chiều, tiểu tiện ít, có hôm vô niệu, chỉ có nước tiểu khi dùng thuốc lợi tiểu Bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện huyện với thuốc lợi tiểu, trợ tim 2 ngày đỡ phù, vẫn còn khó thở nhiều nên chuyển viện

-> Diễn biến của bệnh từ lúc

có triệu chứng đầu tiên của

đợt này đến lúc thăm khám

- Gồm các giai đoạn

+ Trước khi vào viện

Hoàn- cường- hướng- tính- vị-

chu- kèm- giảm- kết

Hoàn- cường- hướng- tính- vị-

chu- kèm- giảm- kết

2 Bệnh sử:

-Ghi nhận ở khoa cấp cứu: bệnh nhân tỉnh, G=15, da niêm mạc nhợt,nhịp thở 26l/p, H.A 100/60mmHg, tim đều, tiếng thổi tâm thu 3/6 Được chẩn đoán Suy tim- Tràn dịch màng phổi, được xử trí thở 0xy5l/p, nằm cao đầu 30o và chuyển khoa nội tim mạch II

-Ghi nhận lúc vào viện

(Dựa vào hồ sơ bệnh án)

-Tình trạng hiện tại

Triệu chứng cơ năng đã đỡ, mất, triệu

chứng vẫn đang còn, triệu chứng xuất

hiện thêm

-Hiện tại bệnh nhân vẫn còn khó thở nhẹ, mệt mỏi, phù nhẹ 2 chân

2 Bệnh sử:

3 Tiền sử:

a,Bản thân:

-Hen phế quản bẩm sinh, suy tim phát hiện 1 năm không điều trị thường xuyên

b, Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3 Tiền sử:

a,Bản thân:

- Các yéu tốc nguy cơ( Hút thuốc,

uống rượu,…)

- Các bệnh lý liên quan( THA, ĐTĐ,…)

…

b, Gia đình:

-Người mắc bệnh lý tương tự hoặc có

bệnh lý di truyền liên quan

c, Xã hội: Các bệnh lý truyền nhiễm

III.Khám bệnh:

1.Toàn thân:

-Tỉnh,mệt, tiếp xúc tốt,

-Thể trạng suy kiệt, BMI=14,3 kg/m2

-Da, niêm mạc nhợt, có ánh vàng ở niêm mạc mắt

-Phù nhẹ 2 chân

-Lông tóc móng bình thường

-Tuyến giáp không to

-Hạch ngoại vi không nhìn, sờ thấy

-Mạch:110ck/p -Nhịp thở: 24l/p -Huyết áp: 90/60mmHg -Nhiệt độ: 36,7 o C

-Chiều cao: 1,50m -Cân nặng: 30kg -BMI: 14,3 Kg/m2

2 Bộ phận:

2 Bộ phận:

b, Tuần hoàn:

-Lồng ngực không cân đối, lõm hỏm ức, vẹo cột sống ngực

-Tĩnh mạch cổ nổi -Mỏm tim đập khoang liên sườn VI đường nách giữa trái

-Dấu Harze (+) -Tim nhanh, đều, T1, T2 không rõ -Thổi tâm thu 3/6 ở ổ van ba lá lan lên vai trái -mạch nhanh, nhỏ, f = 110ck/p

-H.A : 90/60 mmHg

2 Bộ phận:

-> Khám theo thứ tự Nhìn- sờ- gõ- nghe

-Khám bộ phận nghi bị bệnh -> bộ phận

liên quan -> các bộ phận khác

Khám bệnh nhân tim mạch như thế

nào?

2 Bộ phận:

b,Hô hấp:

-Lồng ngực di động đều theo nhịp thở

-Thở nhanh, nông 24l/p

-Co kéo cơ hô hấp phụ : cơ liên sườn

- Phổi thông khí rõ, rale ẩm hai đáy phổi

c,Tiêu hóa:

-Gan to, thùy phải vượt quá bờ sườn 2cm, thùy trái to 5cm

-lách không to

-Cổ trướng (-), tuần hoàn bàng hệ (-)

d,Thận-tiết niệu:

-Tiểu tiện ít

-Hố thắt lưng hai bên không đầy

-Dấu chạm thận âm tính

-Ấn điểm niệu quản trên, niệu quản giữa không đau

e, Cơ-xương- khớp:

-Vẹo cột sống ngực

-Cơ không teo, các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f, Thần kinh: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

g, Tai – mũi – họng, Răng – hàm – mặt, Mắt: Chưa phát hiện bất thường

IV Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 51 tuổi tiền sử Hen phế quản bẩm sinh, suy tim 1 năm khoogn điều trị

thường xuyên vào viện vì khó thở Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-Hội chứng gắng sức(Khó thở, ho khi gắng sức) -Hội chứng van tim (thổi tâm thu 4/6, rung miu(+))

-Hội chứng suy tim toàn bộ(Khó thở, thở nhanh nông 24l/p, co kéo cơ hô hấp phụ, da niêm mạc nhợt, phù kiểu tim, gan to, tĩnh mạch cổ nổi)

- Hội chứng suy tế bào gan( phù, niêm mạc mắt vàng,)

-Khó thơ NYHA IV,

Bệnh nhân nam(nữ), tuổi, tiền sử,vào

viện vì… Qua hỏi bệnh và thăm khám,

phát hiện các hội chứng và triệu chứng:

Hội chứng dương tính

Triệu chứng dương tính

Hội chứng, triệu chứng âm tính

V Chẩn đoán sơ bộ:

V Chẩn đoán sơ bộ:

Suy tim toàn bộ/Hen phế quản bội nhiễm/Suy gan/Suy kiệt

V Chẩn đoán sơ bộ:

đưa ra m t chẩn đoán phù hợp nhất với ộ

tri u chứng lâm sàng của b nh nhân ệnh án ệnh án

( chuẩn đoán này không nhất thiết phải

chuẩn đoán xác định)

Vi C n lâm sàng ận lâm sàng

Lý thuyết

 Phải đưa ra các xét nghi m ệnh án

để khẳng định chẩn

đoán,chẩn đoán loại

trừ,đánh giá mức đ ộ

b nh,theo dõi và tiên lượng ệnh án

 Cần đưa các xét nghi m gì? ệnh án

 Tại sao phải đưa xét nghi m ệnh án

đó,muốn gì từ các xét

nghi m đó? ệnh án

B nh án ệnh án

VII Bi n lu n ệnh án ận lâm sàng

-bi n luẩn để chuẩn đoán b nh ệnh án ệnh án -vì sao nghĩ đến b nh đó? ệnh án

-lâm sàng có phù hợp không?

VIII Chẩn đoán

1.Chuẩn đoán xác định

3.Chuẩn đoán mức độ

5.Chuẩn đoán nguyên nhân

6.Chuẩn đoán biến chứng

7.Chuẩn đoán thể lâm sàng

IX.Điều trị

1.Điều trị tri u chứng ệnh án

2.Điều trị nguyên nhân

Điều trị nguyên nhân gây b nh ệnh án

Điều trị nguyên nhân gây đợt cấp của b nh ệnh án

X.Tiên lượng

Lý thuyết

-tiên lượng gần:đưa ra nh n ận lâm sàng

định về tiến triển và khả năng

phục hồi của b nh nhân dưa ệnh án

trên tình trạng b nh,mức đ ệnh án ộ

đáp ứng điều trị,điều ki n ệnh án

kinh tế và đời sống tinh

thần,khả năng can thi p của y ệnh án

tế

+vd:b nh nhân tử vong ệnh án

không,thuyên giảm không?

B nh án ệnh án

-tiên lượng xa:

+khỏi hoàn toàn

+Trở thành b nh mạn tính ho c ệnh án ặc có khả năng tái phát

XI.Phòng b nh ệnh án

Phòng biến chứng

Phòng b nh thứ phát(tái phát lần 2) ệnh án

Phòng tiên phát(phòng bị lần 1)