hội chứng suy hô hấp sơ sinh

Viêm phổi: rất hay gặp * Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân * Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH (Respiratory Distress in the Newborn)

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng

MỤC TIÊU:

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Liệt kê được các nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

3 Trình bày được những biện pháp điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

4 Liệt kê được các biện pháp phòng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

2 Mức độ suy hô hấp: dựa vào các chỉ số đánh giá

12.1 Chỉ số Apgar:

Trẻ sơ sinh bình thường thở từ 40 – 60 lần/ phút Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ, tại phòng đẻ

có thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1’ , 5’ và 10 phút bằng chỉ số Apgar dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ với môi trường, màu sắc da và các triệu chứng này được cho điểm từ 0 đến 2 tuỳ theo mức độ nặng nhẹ

Dưới 100 Chậm, thở rên Giảm nhẹ

ít cử động Tím đầu chi

Trên 100 Khóc to Bình thường

Cử động tôt Hồng hào Nếu cộng số điểm:

- Từ 7 – 10 điểm: bình thường

- Từ 4 – 6 điểm: ngạt nhẹ

- Dưới 4 điểm: ngạt nặng

2.2 Chỉ số Sigtuna

Chỉ số Sigtuna

Điểm Chỉ số

Trẻ đẻ non có thể bị tím tái do xẹp phổi từng vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống Chức năng

hô hấp thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng sau:

Ngực ít hơn bụng

ít

ít

ít Qua ống nghe

Ngược chiều

Rõ

Rõ

Rõ Nghe được từ xa

3.2 Ngoài 3 triệu chứng chính trên, suy hô hấp còn ảnh hưởng đến:

- Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, có thể nhanh > 160 lần / phút hoặc chậm < 100 lần / phút, có thể ngừng tim nếu PaO2 giảm < 30 mmHg

- Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…

- Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu

3.3 Cận lâm sàng:

- Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp do tim hay phổi hoặc cả 2

- Đo khí máu và PH máu sẽ thấy hậu quả của suy hô hấp:

* Suy hô hấp thường xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường Bệnh thường gặp

ở trẻ đẻ non và tỷ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh:

* Xét nghiệm:

- Đo khí máu: PaO2 giảm < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg, PH máu < 7

- Xquang:

+ Giai đoạn 1: khí ứ lại trong các nhánh phế quản  phổi sáng hơn bình thường Hai phổi

có nhiều hạt mờ rải rác do phế nang bị xẹp, tổ chức kẽ có hình lưới do phù nề

+ Giai đoạn 2: bờ tim không rõ do khí không vào phổi được  2 phổi mờ đều, trên phim chỉ còn thấy 2 nhánh khí quản

* Diễn biến:

- 0 – 5 giờ sau đẻ: trẻ thở bình thường

- 5 – 10 giờ sau đẻ: trẻ bị suy hô hấp, nhịp thở nhanh, kèm theo có rối loạn khí trong máu

- 10 – 24 giờ: trẻ suy kiệt, nhịp thở chậm, có rối loạn chuyển hoá, toan máu nặng

- Sau 24 giờ: trẻ tử vong nếu không được máy giúp thở trong thời gian suy hô hấp Nếu được

hỗ trợ hô hấp tốt, bệnh tự khỏi trong vòng 1 tuần

* Bệnh sinh: nhiều tác giả thống nhất có sự kết hợp 2 yếu tố

- Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch 1 số tế bào máu và huyết tương vào phế nang Sau khi dịch phế nang được rút đi theo hệ bạch huyết, lòng phế nang còn chứa nhiều hồng cầu và Fibrine

- Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất được Surfactant Do đó sau thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu Surfactant  suy hô hấp Trẻ gắng sức

để hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp

4.1.2 Hội chứng hít nước ối:

* Bệnh thường rất nặng, trẻ bị suy hô hấp từ ngay sau đẻ

* Nguyên nhân: do trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải nước

ối Khi ra đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối, có khi bị nhiễm phân su

* Phải cấp cứu ngay trên bàn đẻ bằng:

4.1.3 Viêm phổi: rất hay gặp

* Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân

* Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật đỡ đẻ hoặc chăm sóc sau đẻ không đảm bảo vô khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn, sonde thở oxy bẩn…

Các vi khuẩn: thường là liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn ở âm đạo người mẹ

* Trong khi chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ cũng có thể bị nhiễm khuẩn có sẵn trong hơi thở người lớn hoặc qua ống dẫn khí của máy thở như liên cầu, tụ cầu…

4.2 Ngoài phổi:

- Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, còn ống động mạch…

- Thoát vị cơ hoành

- Xuất huyết não màng não

Các bệnh này cũng gây rối loạn nhịp thở, ngừng thở, suy hô hấp sơ sinh

Để điều trị suy hô hấp sơ sinh có hiệu quả, cần hiểu được hậu quả của suy hô hấp:

Suy hô hấp Tím tái Khó thở nhanh

Thiếu Oxy Chuyển hoá Tăng vận động Kiệt sức

yếm khí Cơ hô hấp

Giảm tính thấm thành mạch Phù, xuất huyết phổi

- Suy hô hấp làm trẻ bị tím tái và có thở nhanh, tím tái do PaO2 trong máu giảm gây tăng

chuyển hoá yếm khí, tăng sản xuất axit lactic và co mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù và

xuất huyết phổi, giảm thông khí và toan khí

- Khó thở nhanh làm tăng vận động các cơ hô hấp, tăng sản xuất axit lactic dẫn đến trẻ bị

đuối sức, suy kiệt, giảm nhịp thở và ngừng thở Tình trạng tăng axit lactic và toan máu do

giảm thông khí làm trẻ bị toan chuyển hoá

- Cung cấp năng lượng

- Điều trị nguyên nhân suy hô hấp

5.2 Cụ thể:

5.2.1 Cấp cứu suy hô hấp:

* Tư thế bệnh nhân: nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về 1 bên để đờm dài dễ thoát ra ngoài

và cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm

* Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo

thông đường thở

* Thở oxy:

- Chỉ định: trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 < 70 mmHg

- Nguyên tắc:

+ Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100%

+ Trước khi cho thở: thông đường hô hấp

- Phương pháp thở oxy:

+ Mặt nạ: được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/ phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút + Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ phía trên, CO2 được ra ngoài ở lỗ phía dưới Lưu lượng

5 lít/ phút nếu chỉ cho thở nồng độ 40% hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút

+ Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương

- Theo dõi: để đánh giá tác dụng của oxy và chỉ định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo khí trong máu PaO2 , PaCO2 và PH máu + Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ được cho giảm dần nồng độ oxy từ 100% xuống 60% rồi 30% và cuối cùng là 21%

+ Nếu sau 30 phút trẻ vẫn tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim bẩm sinh, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng

+ Nếu thở oxy kéo dài trên 24 giờ cần theo dõi nồng độ oxy trong khí thở và trong máu động mạch vì trẻ dễ bị ngộ độc oxy Tình trạng này hay gặp ở trẻ đẻ non được nuôi dài ngày trong lồng ấp với nồng độ oxy luôn trên 40%

5.2.2 Điều trị toan máu:

Đảm bảo thông khí tốt là đã giải quyết được 1 phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ Dung dịch kiềm:

* Natribicacbonat 14%0

- Nếu không có xét nghiệm gì: cho 1 – 2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn

- Có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và PH máu giảm < 7, 2 Cho theo công thức:

Số mEq cần bù = BE  kg  0,3

+ Nếu toan khí cao, PaCO2 > 70 mmHg không nên cho Bicacbonate vì sẽ giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn, cho dung dịch THAM 36,6 g%0 ( 0,3 mEp/ ml), số lượng được tính như dung dịch Bicacbonate Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch Glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu

5.2.3 Cung cấp năng lượng: để giúp cơ hoạt động

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ

- Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt sức

5.2.4 Điều trị nguyên nhân: tùy theo nguyên nhân, chẳng hạn:

Can thiệp ngoại khoa: thoát vị hoành, teo thực quản, teo tịt lỗ mũi sau…

Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu:

+ Mức độ suy hô hấp tùy thuộc vào tình trạng ứ dịch ở phế nang

+ X-quang phổi: phổi kém sáng do phế nang còn chứa nhiều dịch, có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi, dày rãnh liên thùy

+ Tiến triển: bình thường tình trạng suy hô hấp được cải thiện sau khoảng < 24 giờ điều trị Nếu > 24 giờ trẻ vẫn phụ thuộc vào O2, đó là những trường hợp tăng tiêu thụ surfactant hoặc surfactant bài tiết chưa đủ

+ Điều trị: thở áp lực dương liên tục, cân nhắc dùng surfactant trong một số trường hợp

- Hội chứng hít phân su

+ Nguyên nhân gây suy hô hấp là do trong lũng phế nang chứa đầy phân su do trẻ bị suy thai trong tử cung gây thải phân su vào nước ối và gây động tác hít vào trước sinh làm nước ối có phân su tràn vào đường hô hấp gây cản trở thông khí và trao đổi khí

+ Là nguyên nhân gây suy hô hấp rất nặng nề, trẻ bị nhiễm toan nặng, tử vong nhanh nếu không được xử trí kịp thời Thường gặp ở thai quá ngày sinh

+ X-quang phổi: xen kẽ vùng phổi mờ và vùng phổi tăng sáng, có thể thấy có vùng phổi xẹp + Xử trí: phải ngay lập tức hít khí quản trẻ qua đèn soi khí quản cho đến khi không còn hít ra được dịch phân su nữa, đặt nội khí quản bơm surfactant càng sớm càng tốt Sử dụng kháng sinh phổ rộng

+ Đề phòng biến chứng tràn khí màng phổi

- Viêm phổi trong tử cung

+ Thường gặp ở những trẻ mẹ nhiễm khuẩn trước đẻ do liên cầu B, E.coli

+ Trẻ suy hô hấp tăng dần sau đẻ, phổi nghe có ral ẩm nhỏ hạt

+ X-quang phổi: hình ảnh viêm phế quản phổi

+ Điều trị: kháng sinh phổ rộng, hô hấp hỗ trợ, cân nhắc bơm surfactant

- Chảy máu phổi

+ Là bệnh thứ phát sau thiếu O2 nặng kéo dài hoặc do rối loạn đông máu

+ Trẻ suy hô hấp, sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tử vong rất nhanh

+ Xử trí: đặt nội khí quản, cho trẻ thở máy PEEP 7-8 cmH2O, truyền máu tươi, chống rối loạn đông máu, cân nhắc dùng surfactant

+ X-quang phổi: bệnh có 4 giai đoạn

o Giai đoạn 1: Nốt mờ dạng hạt khắp 2 phế trường phổi

o Giai đoạn 2: Nốt mờ dạng hạt nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản

o Giai đoạn 3: Nốt mờ dạng hạt rất nhiều và hình ảnh ứ khí trong phế quản nhưng còn thấy rõ

bờ tim

o Giai đoạn 4: Phổi mờ đều 2 bên và không thấy rõ bờ tim

+ Xử trí: hỗ trợ hô hấp bằng máy CPAP hoặc máy thở, dùng surfactant 100 - 200 mg/kg/liều Dùng liều nhắc lại sau 6-8 giờ nếu trẻ vẫn có các dấu hiệu suy hô hấp nặng và không giảm được nhu cầu FiO2, hoặc X-quang phổi vẫn mờ và độ giãn nở phổi còn

6 Phòng suy hô hấp sơ sinh:

* Bà mẹ:

- Giảm tỷ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai

- Đánh giá mức độ trưởng thành của thai

- Tránh ngạt thai nhi

+ Nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó

+ Theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai: nếu nhịp tim thai < 100 lần/ phút có nguy cơ suy thai

+ Giúp cho người mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ

+ Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, có thể truyền Cocticoit cho người mẹ 24 giờ trước đẻ, nếu có chỉ định đẻ sớm từ 28 đến 32 tuần thai

+ Không dùng thuốc an thần khi chuyển dạ

- Trẻ:

+ Tiêm Vitamin K để phòng xuất huyết

+ Tất cả các trẻ sơ sinh sau đẻ được đánh giá là bình thường cũng phải theo dõi trong 24 giờ đầu, để kịp thời phát hiện những diễn biến của bệnh, theo dõi sát nhịp thở, nhịp tim

- Kỹ thuật đỡ đẻ và khi chăm sóc sau đẻ phải đảm bảo vô khuẩn

NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM (Acute Poisoning in Children) PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng

- Co thắt đồng tử: Ngộ độc thuốc phiện, Pilocarpin

- Giãn đồng tử: ngộ độc Atropin, Benladon, thuốc ngủ và an thần

- Nhìn mờ: Các ngộc độc làm giãn đồng tử

- Nhìn có màu: Ngộc độc Santonin nhìn màu vàng

- Hôn mê: ngộ độc thuốc ngủ, an thần

- Các vận động bất thường: rung cơ trong ngộc độc phốt pho hữu cơ, co giật trong ngộc độc INH

2.2 Dấu hiệu tổn thương các bộ phận

Tuỳ loại chất độc mà có dấu hiệu tổn thơng các bộ phận khác nhau, ví dụ:

- Rối loạn tim mạch: Trong ngộc độc Digitalis làm mạch chậm

- Rối loạn hô hấp: Trong ngộ độc phốt pho hữu cơ

- Suy thận cấp: trong ngộ độc mật cá trắm, muối kim loại (Hg)

- Tổn thương bộ phận tiêu hoá: Ngộ độc Atropin gây khô miệng, ngộ độc phốt pho hữu cơ gây tiết nhiều đờm dãi

3.Xét nghiệm

3.1 Phân tích độc chất:

Trong trờng hợp không xác định rõ chất độc hoặc trờng hợp nghi bị đầu độc cần lấy vật phẩm của gia đình mang đến hoặc chất nôn, nớc rửa dạ dày, phân, nớc tiểu, máu, gửi đến trung tâm xác định độc chất để xác định

3.2.Các xét nghiệm khác:

Tuỳ loại ngộ độc và tình trạng bệnh nhân mà làm thêm các xét nghiệm để giúp cho chẩn đoán và điều trị nh: công thức máu, điện giaỉ đồ, đường huyết, chức năng gan thận, X quang tim phổi, bụng, chức năng đông máu, astrup, nước tiểu( protein, tế bào, huyết sắc tố niệu, myoglobin, urobilinogen…)

4 CHẨN ĐOÁN:

4.1.Ở tuyến xã và huyện:

Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng:

-Hỏi: đây là khâu rất quan trọng, nhiều khi chỉ dựa vào lời khai của gia đình và vật phẩm của gia đình mang tới cũng đủ chẩn đoán nguyên nhân gây ngộ độc, khi hỏi bệnh nhân cần chú ý hỏi xem:

+ Trẻ đã ăn uống phải chất gì?

+ Liều lượng thuốc hoặc số lượng thức ăn, chất độc mà trẻ ăn uống phải + Trẻ bị từ bao giờ

+ Các triệu chứng xuất hiện thế nào

+Trẻ đã được điều trị gì trước khi đến viện

- Khám lâm sàng: Cần chú ý tìm các triệu chứng dần đường và Tìm dấu hiệu tổn thờng các bộ phận như đã mô tả ở trên

4.2.Ở tuyến tỉnh hoặc trung ương

Ngoài dựa hỏi bệnh và khám lâm sàng có thể dựa vào phân tích độc chất nếu có điều kiện

5 Điều trị:

Có 3 nguyên tắc Tuy nhiên, tuỳ theo từng tuyến mà áp dụng các biện pháp cho phù hợp

5.1 Loại trừ chất độc khỏi cơ thể

5.1.1 Gây nôn: có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên, thường dùng cho tuyến cơ sở

+ Chỉ định: Ngộ độc < 6h, bệnh nhân tỉnh không hôn mê, nơi không có phương tiện rửa dạ dày

+ Chống chỉ định: bệnh nhân quá nhỏ < 5 tuổi Bệnh nhân đã hôn mê, ngộ độc axit và kiềm nặng (gây bỏng niêm mạc, thực quản)

+ Phương pháp:

- Cơ học: ngoáy họng bằng tampon (trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc) có thể dùng ngón tay để ngoáy họng

- Uống thuốc gây nôn:

Sirô Ipêca 7 - 10%: 2-3 thìa cà phê (10-15ml)

Dùng Apomocphin 0,01g trong 1 ml, không dùng cho trẻ < 5 tuổi,

Tiêm dưới da: 5-6 tuổi 0,5 - 2mg; 6-10 tuổi 2-5mg

Cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp

5.1.2 Rửa dạ dày: Là phương pháp đơn giản, có hiệu lực, an toàn, có thể áp dụng cho các tuyến

- Chỉ định: Ngộ độc < 6 h

- Chống chỉ định: bệnh nhân hôn mê, ngộ độc a xít, kiềm nặng

- Phương pháp:

Có thể dùng nớc ấm, nớc muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%

Nếu ngộ độc dầu xăng dùng Vazelin để rửa

5.1.3 Nhuận tràng

Thường chỉ định sau khi rửa dạ dày hoặc khi trẻ uống chất độc > 6h

Phơng pháp: Có thể dùng natrisunfat hoặc Parafin

Liều lượng:

Natrisunphát: - < 2 tuổi: 5g; 2-5 tuổi: 10 g; > 5 tuổi: 10 - 20g

Parafin: 10 - 20ml/tuổi (hoặc 3-5ml/kg)

5.1.4 Gây bài niệu mạch

+ Kiềm hoá nước tiểu (ngộ độc Baclituric)

+Toan hoá nước tiểu (ngộ độc nicotin)

5.1.5 Thay máu ( Chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung ương)

Ít dùng mà thờng kết hợp lọc máu ngoài thận, chỉ định khi ngộ độc chất gây tan máu, ngộ độc tế bào gan nh ngộ độc axit salyxilic (<6h) và ngộ độc nấm (<3h)

5.1.6 Lọc máu ngoài cơ thể (ở tuyến tỉnh hoặc trung ương)

Là phương pháp hiện đại có hiệu quả

Chỉ định:

- Chất độc có trọng lợng phân tử nhỏ qua đợc màng lọc

- Chất độc có một phần không gắn với Protêin dới dạng tự do

* Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc Bacbituric và thuốc an thần, rợu các nhóm kháng sinh và muối kim loại nặng

5.2.2 Phơng pháp đặc hiệu: sau đây là một số chất giải độc, thường dùng trong lâm sàng:

- Atophin, Belladon - Prostigmin, pilocarpin

- Mocphin và chế phẩm - Nalorfin

- Các muối kim loại - B.A.L (British Anti Lewisite)

- As, Hg,Sn, Au, Cu - Natrithiosulfat

5.3 Điều trị các rối loạn chức năng

Là phương pháp không đặc hiệu, nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ

n-ớc, điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, các rối loạn hô hấp, tim mạch Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan

7.1.2 Triệu chứng: thường xuất hiện 3-7giờ sau ăn

- Trường hợp nhẹ (say sắn): cảm giác nóng mặt, ù tai, chóng mặt, ngứa, tê chân tay, buồn nôn, đau bụng

- Trường hợp nặng: Vật vã, khó thở, run, co giật, sau đó hôn mê, rối loạn nhịp thở, đồng tử giãn, hạ huyết áp, trụy mạch và có thể tử vong

7.1.3 Sử trí

7.1.3.1 Thể nhẹ: có thể điều trị tại tuyến xã, huyện

- Rửa dạ dày; Uống nước đờng; Trợ tim mạch

7.1.3.2 Thể nặng: phải điều trị tại bệnh viện

Tiêm tĩnh mạch chậm có thể tiêm nhắc lại sau 1giờ

- Glucoza ưu trương + Vitamin C truyền tĩnh mạch Cơ chế: HCN kết hợp với Andehyt của glucoza thành Xyanhydrin không độc

- Điều trị triệu chứng thở 02 nếu suy hô hấp

Kích thích hô hấp: long não, cafein, coramin, spactein

7.1.4 Phòng bệnh

- < 3 tuổi không nên ăn sắn; Không ăn sắn lúc đói.; Sắn phải bóc vỏ, ngâm với nước vài giờ mới luộc; Nên ăn sắn cùng với đường

7.2 Ngộ độc thuốc phiện (OPI)

Bao gồm: Móc phin, codein, viên rửa, sái thuốc phiện, dolantin, heroin, promedon,

7.2.1 Triệu chứng: 2 giai đoạn

- Giai đoạn kích thích: vật vã, ngứa, buồn nôn, co đồng tử

- Giai đoạn ức chế: sau giai đoạn kích thích ngắn, trẻ đi vào hôn mê, hạ thân nhiệt, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở, giãn đồng tử, tím tái, trơng lực

cơ giảm Nếu không sử trí kịp thời có thể tử vong

7.2.2 Sử trí:

- Rửa dạ dày, ủ ấm nếu nhiệt độ thấp

- Chống suy hô hấp: thở 02, nếu ngừng thở phải hô hấp nhân tạo

- Tiêm truyền glucoza u trương

- Có thể dùng thuốc kích thích tuần hoàn hô hấp: cafein, long não, coramin

- Nếu nặng có thể dùng giải độc đặc hiệu bằng nalorfin 0,1mg/kg/1lần Tiêm tĩnh mạch chậm, sau 30 phút có thể nhắc lại cho đến khi thở tốt

7.2.3 Phòng bệnh: Không cho trẻ dới 5 tuổi uống các loại thuốc ho, cầm ỉa, giảm đau của ngời lớn có thuốc phiện Cần tuyên truyền cho cộng đồng để mọi người hiểu rõ tác hại của thuốc phiện để phòng tránh

- Trường hợp nặng chuyển tuyến trên (khi nồng độ Bacbituric máu quá cao

có thể phải lọc máu ngoài thận)

7.4 Ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc

- Loại nước màu hồng hoặc trắng để trộn lẫn vào thức ăn làm mồi cho chuột

- Ưu điểm của TCTQ so với những thuốc chuột mà trước đây ở Việt Nam hay dùng (như Fumarin, Warfarin, ANTU, kẽm phosphit vv ) là thuốc không

có mùi rõ rệt nên rất hấp dẫn đối với chuột Khi chuột ăn phải chỉ sau vài phút bị nhiễm độc với triệu chứng co giật toàn thân và lăn ra chết tại chỗ

- Trẻ em bị ngộ độc kà do các cháu không biết,

tưởng nhầm là thức ăn, nớc uống nên ăn uống phải Người lớn cũng có thể

7.4.2.Triệu chứng:

Thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng phụ thuộc số lợng chất độc vào

cơ thể, trong trường hợp nặng có thể biểu hiện ngay trong những giờ đầu sau khi trẻ ăn uống phải thuốc chuột

- Ngộ độc nhẹ : Bệnh nhân nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, tim đập nhanh

- Ngộ độc nặng: Triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân, ngoài cơn giật trẻ thờng vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới ngừng thở, ngừng tim Một số trờng hợp có nôn mửa, rối loạn hô hấp, rối loạn tim mạch, sốc hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp

Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nớc tiểu, chất nôn, nớc rửa

dạ dày hoặc máu để xác định chất độc Cần làm thêm các xét nghiệm máu: Điện giải đồ, Urê, Creatinin, Prothrombin, GOT, GPT để đánh giá chức năng gan, thận và giúp cho điều trị

7.4.3.Xử trí: Cho đến nay chúng ta cha có thuốc giải độc đặc hiệu Do đó điều trị chủ yếu là:

7.4.3.1.Loại trừ thuốc độc khỏi cơ thể:

- Gây nôn: có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc ở tuyến y tế cơ sở bằng cách cho ngón tay vào họng đứa trẻ để kích thích gây nôn: hoặc cho trẻ uống sirô Ipeca 10% 2-3 thìa cà phê

- Rửa dạ dày: Chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê, có thể cho thuốc an thần trớc để tránh trẻ lên cơn giật sẽ bị sặc vào đờng hô hấp Dùng nớc ấm, hoặc dung dịch than hoạt (10g than hoạt trong 1 lít nớc) Rửa đến khi nớc lấy ra trong thì thôi

- Tẩy ruột: thờng phối hợp sau khi rửa dạ dày, dùng Natrisulfat hoặc dầu Parafin 3-5ml/kg cân nặng cơ thể nếu có điều kiện

7.4.3.2 Điều trị triệu chứng:

Cắt cơn giật: Sử dụng một trong các thuốc sau:

- Seduxen 0,2 - 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Sau 30 phút nếu không kết quả có thể nhắc lại lần 2

l-Điều trị suy thận cấp nếu có

Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết

7.4.4.Phòng bệnh:

- Cha có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu Biện pháp phòng bệnh chung là:

- Cần quản lý chặt chẽ việc buôn bán và sử dụng TCTQ

- Cần nghiên cứu để đặt mồi thuốc chuột ở dạng an toàn hơn (ở một số nớc

nh Miến Điện, Thái Lan, ngời ta cho mồi chuột vào một ống tre hoặc ống sắt thủng 2 đầu chỉ có chuột mới có thể chui vào đợc để ăn mồi.)

- Việc sử dụng thuốc chuột phải hết sức thận trọng và tuân thủ nghiêm ngặt các qui chế của ngành y tế

TIÊU CHẢY CẤP (Acute Diarrhea)

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

- Trình bày được dịch tễ học, bệnh nguyên và sinh lý bệnh tiêu chảy cấp

- Trình bày được triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chủ yếu tiêu chảy cấp ở trẻ em

- Trình bày được chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp trẻ em

- Biết tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy cấp trẻ em

do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi, đỉnh cao nhất là 6 - 24 tháng tuổi Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do cơ thể bị mất nước

và điện giải

Tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu gây suy dinh dưỡng Lý do chính của tình trạng này là bệnh nhi ăn ít đi trong khi bị tiêu chảy và khả năng hấp thụ các chất dinh dưỡng bị giảm, trong khi đó nhu cầu dinh dưỡng lại tăng do nhiễm trùng Mỗi đợt tiêu chảy lại góp phần gây suy dinh dưỡng

Bệnh tiêu chảy còn là gánh nặng kinh tế đối với các nước đang phát triển

vì bệnh thường được điều trị bằng các dịch truyền tĩnh mạch đắt tiền và các thuốc không hiệu quả

3 Nguyên nhân:

Virus: Virus là nguyên nhân chủ yếu gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em

Những loại virus gây tiêu chảy là Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, trong

đó Rotavirus là tác nhân chính gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em dưới 2 tuổi Virus

xâm nhập vào trong liên bào ruột non, không ngừng nhân lên, phá huỷ cấu trúc liên bào, làm cùn nhung mao ruột, gây rối loạn men tiêu hoá đường Lactose của sữa mẹ, làm tăng xuất tiết nước và điện giải vào trong lòng ruột

Vi khuẩn: Nhiều loại vi khuẩn có thể gây bệnh tiêu chảy cho trẻ em:

- E.coli đường ruột gây 25% tiêu chảy cấp Có 5 nhóm gây bệnh là:

E.coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli)

E.coli bám dính (Enteroadherent Esherichia Coli)

E.coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli)

E.coli xâm nhập (Enteroinvasive Esherichia Coli)

E.coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli)

- Trực trùng lị Shigella: Trực trùng lị Shigella là tác nhân trong 60% các đợt

lị Trong các đợt lị nặng có thể ỉa phân toé nước trong những ngày đầu bị bệnh

Trong 4 nhóm huyết thanh S Plexneri, S Dysenteriae, S Boydi và S Sonei, nhóm phổ biến nhất tại các nước đang phát triển là S Plexneri

- Campylobacter Jejuni: C Jejuni gây bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ, lây qua tiếp

xúc với phân, uống nước bẩn, ăn sữa và thực phẩm bị ô nhiễm C Jejuni gây

tiêu chảy toé nước ở 2/3 trường hợp và gây nên hội chứng lị có sốt ở 1/3 số

trường hợp còn lại bệnh diễn biến nhẹ, thường khỏi sau 2 - 5 ngày

- Salmonella không gây thương hàn: Lây bệnh do tiếp xúc với súc vật nhiễm

trùng hoặc thức ăn động vật bị ô nhiễm Đây là nguyên nhân phổ biến ở các

nước sử dụng rộng rãi các loại thực phẩm chế biến kinh doanh Salmonella

thường gây tiêu chảy phân toé nước, đôi khi cũng biểu hiện như hội chứng lị Kháng sinh không những không có hiệu quả mà có thể còn gây chậm đào thải vi

khuẩn qua đường ruột

- Phẩy khuẩn tả Vibrio Cholerae 01: Có 2 typ sinh vật (typ Cổ điển và Eltor)

và 2 typ huyết thanh (Ogawa và Inaba) Phẩy khuẩn tả 01, sau khi qua dạ dày đến cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra độc tố CT (cholera toxin) Đơn

vị B của CT gắn vào bộ phận tiếp nhận đặc hiệu của liên bào ruột non rồi giải phóng ra đơn vị A Đơn vị A đi vào tế bào ruột, hoạt hoá men Adenylcyclase để chuyển ATP thành AMP -vòng Sự gia tăng AMP-vòng đã ức chế hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo, gây nên tình trạng xuất tiết ồ ạt nước và điện giải ở ruột non, dẫn đến mất nước nặng trong vài giờ và có thể gây thành dịch tả cho

trẻ em

Kí sinh trùng: Entamoeba hystolytica: Entamoeba hystolytica xâm nhập

vào liên bào đại tràng hay hồi tràng, gây nên các ổ áp xe nhỏ, rồi loét, làm tăng

tiết chất nhày lẫn máu Giardia lamblia: Là đơn bào bám dính lên liên bào ruột

non, làm teo các nhung mao ruột, dẫn đến giảm hấp thu, gây ra ỉa chảy

Cryptosporidium: Cryptosporidium thường gây tiêu chảy ở trẻ nhỏ, ở những

bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cũng gây bệnh ở nhiều loại gia súc Chúng

bám dính lên liên bào ruột non, làm teo nhung mao ruột, gây tiêu chảy nặng và kéo dài Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu

Nấm: Candida albicance có thể là nguyên nhân gây tiêu chảy Bệnh

thường xuất hiện ở bệnh nhi sau khi dùng kháng sinh kéo dài hoặc đối với trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) trong giai đoạn cuối

4 Sinh lý bệnh:

Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết: Những tác nhân gây bệnh tiêu chảy, không

xâm nhập vào liên bào ruột như phẩy khuẩn tả, E.coli sinh độc tố ruột (ETEC),

mà chỉ bám dính vào nhung mao liên bào ruột và sinh ra độc tố Độc tố được gắn chặt không bị đẩy ra và cũng không bị trung hoà bởi dược chất nhờ có sự liên kết thường xuyên ở “bờ bàn chải” Sự có mặt của độc tố đã kích thích men Adenylcyclase, men này tác động lên ATP làm sản sinh ra AMP-vòng Sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo, làm tăng bài tiết Clo vào lòng ruột ở các tế bào hẽm tuyến Sự gia tăng bài tiết Clo kèm theo Natri tại vùng hẽm tuyến dẫn đến tình trạng tăng bài tiết nước vào lòng ruột Hiện tượng rối loạn vận chuyển nước và điện giải này được duy trì thường xuyên ở những tế bào bị ảnh hưởng (bị độc tố gắn vào)

Sự hồi phục phụ thuộc vào quá trình đổi mới tế bào, nghĩa là phụ thuộc vào quá trình bong, tróc của những tế bào trên và sự thay thế chúng bởi các tế bào bình thường được sản sinh từ vùng hẽm tuyến di chuyển lên Nếu trẻ tiêu chảy được cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, nhất là chất đạm thì quá trình đổi mới tế bào (tái tạo tế bào) được rút ngắn lại trong thời gian 4 -5 ngày Như vậy, ỉa phân toé nước là hậu quả của 2 quá trình xảy ra tại ruột non: Giảm hấp thu nước tại các liên bào và tăng bài tiết nước tại vùng hẽm tuyến do tác động của độc tố vi khuẩn Với tiêu chảy do cơ chế xuất tiết, thì sự “cầm ỉa” hay “khỏi bệnh” không thể giải quyết được bằng thuốc, mà bằng chính sự tác động lên quá trình đổi mới tế bào ruột, nghĩa là bằng dinh dưỡng Tuy nhiên, để làm được việc này, cần phải duy trì được sự sống của trẻ, nghĩa là không để trẻ bị ảnh hưởng đến tính mạng vì mất nước (bằng cách uống oresol sớm và đủ), để có thời gian cho trẻ ăn, có thời gian cho tế bào bị tổn thương bong ra và đủ điều kiện để tái tạo tế bào mới Điều cần lưu ý là sự gia tăng AMP-vòng trong tế bào gây ức chế và ngăn cản sự hấp thu Natri theo cơ chế gắn với Clo, nhưng không ức chế đối với

cơ chế hấp thu Natri gắn với glucose

Tiêu chảy xâm nhập: Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào trong liên bào

ruột non (trong ỉa phân nước), ruột già (trong ỉa phân nhày, máu), sẽ nhân lên

trong đó rồi phá huỷ tế bào, làm bong tế bào và gây nên phản ứng viêm Những sản phẩm tạo ra do phá huỷ tế bào và do viêm được bài tiết vào trong lòng ruột, gây nên tiêu chảy Nhiều loại vi khuẩn gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập như:

trực trùng lỵ (Shigella), Coli xâm nhập (EIEC), thương hàn (Salmonella), lỵ amip (Entamoeba hystolytica) Các loại virus (Rotavirus, Adenovirus,

Norwalk virus) cũng gây tiêu chảy theo cơ chế xâm nhập Một số tác nhân như Giardia lamblia, Cryptosporidium, tuy chỉ bám dính vào nhung mao liên bào,

không xâm nhập vào trong tế bào, nhưng ỉa phân nước cũng do cơ chế xâm nhập, vì chúng làm teo các nhung mao của liên bào, do đó làm giảm khả năng hấp thu nước

5 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng thường gặp là tiêu chảy, biếng ăn và nôn

Triệu chứng thực thể khi khám bệnh cần chú ý:

- Kiểm tra các dấu hiệu mất nước:

+ Toàn trạng: tỉnh táo, kích thích quấy khóc, li bì, hôn mê

+ Khát nước: Uống bình thường, uống háo hức, uống kém hoặc không uống được

+ Mắt có trũng không? Hỏi người mẹ có khác khi bình thường?

+ Độ chun giãn của da

- Các triệu chứng khác

+ Chân tay: Da ở phần thấp của chân, tay bình thường ấm và khô, móng tay

có màu hồng Khi mất nước nặng, có dấu hiệu sốc thì da lạnh và ẩm, nổi vân tím…

+ Mạch: Khi mất nước, mạch quay và đùi nhanh hơn, nếu nặng có thể nhỏ và yếu

+ Thở: Tần số tăng khi trẻ bị mất nước nặng do toan chuyển hoá

+ Sụt cân: giảm dưới 5% thì chưa có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng; mất 5

-10 % biểu hiện mất nước vừa và nhẹ; mất nước trên -10%: biểu hiện mất nước nặng

- Thóp trước: Khi có mất nước nhẹ và trung bình thóp trước trũng hơn bình thường và rất lõm khi có mất nước nặng

- Đái ít

- Trẻ có tình trạng suy dinh dưỡng không

- Sốt và nhiễm khuẩn: Trẻ ỉa chảy có thể bị nhiễm khuẩn phối hợp, phải khám toàn diện tìm các dấu hiệu nhiễm khuẩn kèm theo

- Co giật: Một số nguyên nhân gây co giật trong tiêu chảy như sốt cao, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ natri máu

- Chướng bụng thường do hạ kali máu hoặc do dùng các thuốc cầm tiêu chảy không phù hợp

- Chỉ định làm xét nghiệm công thức máu, CRP cho các trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn kèm theo hoặc mất nước nặng

- Chỉ định cấy phân cho các trường hợp tiêu chảy phân máu, tiêu chảy phân nước nặng nghi ngờ tả, tiêu chảy nặng và kéo dài, tiêu chảy trên trẻ suy giảm miễn dịch

- Soi tươi tìm ký sinh trùng trong phân khi lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm

ký sinh trùng

7 Chẩn đoán

Đánh giá mức độ mất nước

*Trẻ 2 tháng – 5 tuổi dấu hiệu mất nước:

Mất nước nặng khi có hai trong các dấu hiệu sau:

Chẩn đoán biến chứng: rối loạn nước và điện giải

- Tiêu chảy cấp mất nước đẳng trương:

+ Lượng muối và nước mất tương đương

+ Nồng độ Na+: 130-150mmol/L

+ Nồng độ thẩm thấu huyết tương: 275-295 mosmol/l

+ Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn

- Tiêu chảy cấp mất nước nhược trương

+ Mất muối nhiều hơn nước

+ Nồng độ Na+ < 130mmol/l

+ Độ thẩm thấu huyết tương < 275 mosmol/l

+ Bệnh nhân li bì, có thể co giật

- Tiêu chảy cấp mất nước ưu trương

+ Mất nhiều nước hơn Na+

+ Nồng độ Na+ > 150 mmol/l

+ Độ thẩm thấu huyết tương > 295 mosmol/l

+ Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, co giật

+ Xảy ra khi uống các dung dịch ưu trương

- Tăng Kali:

+ Kali > 5,5 mmol/l

+ Lâm sàng: yếu cơ, loạn nhịp tim

+ Điện tâm đồ: T cao nhọn, QT ngắn, block nhĩ - thất, rung thất (Kali ≥ 9 mmol/l)

Toan chuyển hóa: pH < 7,2, HCO3 ˉ < 15 mEq/l, thở nhanh, sâu, môi đỏ

Suy thận cấp: tiểu ít hoặc vô niệu; urê, creatinin máu tăng

Chẩn đoán nguyên nhân

Nhiễm trùng tại ruột

- Rotavirus thường xảy ra vào mùa đông – xuân ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, trẻ thường nôn nhiều, phân tóe nước Ngoài ra Adenovirus, Norwalkvirus cũng

gây bệnh tiêu chảy

- Vi khuẩn:

+ E.coli: Bao gồm các loại ETEC (E.coli sinh độc tố), EPEC (E.coli gây bệnh),

EHEC (E.coli gây chảy máu), EIEC (E.coli xâm nhập), EAEC (E.coli bám

dính)

+ Shigella (Lỵ trực khuẩn): trẻ thường sốt, mót rặn, phân có máu mũi

+ Tả: Thường gây những vụ dịch, trẻ sốt, nôn nhiều, phân như nước gạo

+ Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella

- Ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporodia, amip

Nhiễm trùng ngoài ruột: nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm

màng não, tiêu chảy do thuốc, tiêu chảy do dị ứng thức ăn, rối loạn quá trình tiêu hóa, hấp thu, viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị, lồng ruột, viêm ruột thừa cấp, thiếu vitamin, uống kim loại nặng

Các yếu tố thuận lợi gây tiêu chảy

+ Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < 2 tuổi, lứa tuổi cao nhất từ 6-18 tháng

+ Trẻ mắc một số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS

Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:

+ Cho trẻ bú chai hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4 - 6 tháng đầu

+ Cai sữa quá sớm

+ Thức ăn bị ô nhiễm

+ Nước uống bị ô nhiễm hoặc không đun chín

+ Không rửa tay trước khi ăn

Mùa: Mùa hè các bệnh tiêu chảy do nhiễm khuẩn cao, mùa đông tiêu chảy

thường do Rotavirus

8 Điều trị

Mục tiêu điều trị:

- Dự phòng mất nước nếu chưa mất nước

- Điều trị mất nước khi có dấu hiệu mất nước

- Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai bằng bổ sung kẽm

- Dự phòng suy dinh dưỡng

Nguyên tắc điều trị:

- Bù nước và điện giải

- Xử trí kịp thời các biến chứng

- Điều trị đặc hiệu khi có chỉ định

- Phòng ngừa lây lan

Điều trị cần thiết

Bù nước và điện giải

Phác đồ A: Điều trị những trường hợp tiêu chảy chưa có biểu hiện mất nước Cho trẻ uống nhiều nước hơn bình thường phòng mất nước Cách cho uống như sau: Số lượng uống: Cho trẻ uống nước sau mỗi lần đi ngoài với số lượng nước như sau:

Tuổi Lượng ORS sau mỗi lần đi

ngoài

Lượng ORS cần cung cấp để dùng tại nhà

< 24 tháng 50-100 ml 500 ml/ngày

2tuổi - 10 tuổi 100-200 ml 1000 ml/ngày

10 tuổi trở lên uống cho đến khi hết khát 2000 ml/ngày

Các loại dịch dùng trong tiêu chảy: Dung dịch ORESOL (ORS) áp lực thẩm thấu thấp là tốt nhất

Cách cho uống:

+ Trẻ < 2 tuổi, cho uống từng thìa, trẻ lớn cho uống từng ngụm một bằng cốc hoặc bằng bát

+ Trẻ bị nôn, dừng lại đợi 5-10 phút sau lại tiếp tục cho uống

+ Cần động viên người mẹ chịu khó cho con uống, vì chỉ có cho uống mới tránh được hậu quả nguy hiểm khi trẻ bị tiêu chảy

Phác đồ B: Điều trị các trường hợp mất nước vừa và nhẹ, cho bệnh nhi uống ORS dựa theo cân nặng hay tuổi (nếu không cân được)

Lượng ORS cho uống trong 4 giờ đầu (ml)

Nếu biết cân nặng có thể tính lượng dịch cần bù bằng công thức:

Số lượng nước (ml) uống trong 4 giờ = Cân nặng bệnh nhi x 75 ml

+ Sau 4 giờ đánh giá lại tình trạng mất nước; nếu hết triệu chứng mất nước chuyển sang phác đồ A, trẻ còn dấu hiệu mất nước vừa và nhẹ thì tiếp tục theo phác đồ B Nếu nặng lên thì chuyển sang phác đồ C

Phác đồ C: Áp dụng trong những trường hợp mất nước nặng

- Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc Sodium chloride 0,9%) chia số lượng và thời gian như sau:

Tuổi Lúc đầu 30ml/kg trong Sau đó 70ml/kg trong

Bệnh nhân lớn hơn 30 phút 2 giờ 30 phút

- Cứ 1-2 giờ đánh giá lại bệnh nhân Lại truyền một lần nữa với số lượng và thời gian tương tự nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được Nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn

- Ngay khi bệnh nhân có thể uống được, hãy cho uống ORS (5ml/kg/giờ)

- Nếu không truyền được, tuỳ từng điều kiện cụ thể có thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để truyền dịch hoặc đặt ống thông dạ dày cho ORS với số lượng 20ml/kg/giờ (tổng số 120ml/kg)

Cho ăn trở lại ngay khi trẻ có thể ăn được như tiếp tục bú mẹ hoặc cho trẻ ăn các thức ăn giàu dinh dưỡng

Sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy cấp

Không chỉ định sử dụng kháng sinh cho tất cả các trường hợp tiêu chảy cấp Chỉ

sử dụng kháng sinh cho các trường hợp tiêu chảy cấp sau:

- Tiêu chảy phân máu

- Tiêu chảy phân nước mất nước nặng nghi ngờ tả

- Tiêu chảy do Giardia

- Trẻ mắc tiêu chảy kèm theo các nhiễm trùng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu…

Kháng sinh sử dụng trong điều trị các nguyên ngân gây tiêu chảy

Nguyên nhân Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế

x 4 lần/ngày x 3 ngày

Tetracyclin 12,5mg/kg x

4 lần/ngày x 3 ngày Azithromycin 6-20mg/kg

Bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy cấp

Trẻ 1 - < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày x 10 – 14 ngày

Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày x 10 – 14 ngày

Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân tiêu chảy cấp

Cho trẻ ăn sớm khẩu phần ăn hàng ngày 4 – 6 giờ sau bù nước và điện giải với lượng tăng dần

- Nếu trẻ bú mẹ: tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn

- Nếu trẻ không bú sữa mẹ:

+ Cho trẻ loại sữa mà trẻ ăn trước đó

+ Không pha loãng sữa

+ Không sử dụng sữa không có lactose thường quy trong dinh dưỡng trẻ bị tiêu chảy cấp

+ Tránh thức ăn có năng lượng, protein, điện giải thấp và nhiều carbonhydrate + Sau khi khỏi tiêu chảy, cho ăn thêm ngày 1 bữa ngoài những bữa ăn bình thường trong 2-4 tuần

Điều trị hỗ trợ

- S Boulardii: 200 – 250 mg/ngày x 5 - 6 ngày kết hợp với bù nước và điện giải đầy đủ

- Racecadotril ( biệt dược Hidrasec viên 30mg): 1,5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày kết hợp với bù nước, điện giải đầy đủ và không dùng quá 7 ngày

- Không sử dụng thuốc cầm nôn, cầm đi ngoài

Chỉ định nhập viện

Trẻ cần được theo dõi tại cơ sở y tế và đánh giá lại trong quá trình theo dõi khi

có các dấu hiệu sau:

- Mất nước nặng (≥ 10% trọng lượng cơ thể), shock

- Có các biểu hiện thần kinh: li bì, co giật, hôn mê

- Nôn tái diễn hoặc nôn ra mật

- Thất bại với bù dịch bằng đường uống

- Trẻ có các biểu hiện toàn thân: sốt cao, nhiễm trùng, nhiễm độc

- Có các tình trạng bệnh lý khác kèm theo: tim mạch, bất thường về thần kinh, vận động hoặc các bệnh lý khác chưa xác định được

- Cha mẹ/người chăm sóc không đảm bảo việc cho uống đủ nước và dinh dưỡng tại nhà

- Khó đánh giá mức độ mất nước (trẻ béo phì)

- Tái khám ngay khi có 1 trong các dấu hiệu: ăn uống kém, sốt cao, tiêu chảy tăng lên, nôn nhiều, toàn trạng mệt mỏi

- Sốt hoặc sốt cao hơn

- Phân nhày máu mũi

10 Phòng bệnh

- Nuôi con bằng sữa mẹ: Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

- Sử dụng vaccine phòng bệnh:

+ Tiêm phòng đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

+ Phòng đặc hiệu tiêu chảy bằng vaccin: Rotavirus, tả, thương hàn

- Cải thiện tập quán ăn sam

- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống

- Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm khi chế biến hoặc bảo quản thức ăn

- Rửa tay thường xuyên khi chăm sóc trẻ

- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh

HEN PHẾ QUẢN (Asthma)

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

- Trình bày được dịch tễ học, bệnh nguyên và sinh lý bệnh hen phế quản

- Trình bày được triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chủ yếu bệnh hen phế quản ở trẻ em

- Trình bày được chẩn đoán và điều trị hen phế quản trẻ em

- Biết tiên lượng và phòng bệnh hen phế quản trẻ em

1 Đại cương:

Theo GINA (Global initiative for asthma) 2017: Hen là bệnh không đồng nhất, với đặc điểm cơ bản là viêm mạn tính đường thở Bệnh được đặc trưng bởi tiền sử các đợt có các triệu chứng tại đường hô hấp như khò khè, thở gấp, nặng ngực thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng thông khí thở

Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ tử vong của hen đều đã tăng lên trong ba thập kỷ qua Sự gia tăng tỷ lệ hiện mắc đặc biệt đáng kể ở một số nước như Anh quốc,

xứ Wales, Israel, New Zealand và Australia

Các yếu tố nguy cơ làm dễ mắc bệnh hen gồm: sự nghèo khó, tuổi mẹ dưới 20 khi sinh trẻ, cân nặng lúc sinh < 2500gr, mẹ hút thuốc lá (hơn ½ gói mỗi ngày), nhà ở chật chội, gia đình đông người, thường bị phơi nhiễm với dị ứng nguyên và nhiễm khuẩn hô hấp ở thời kỳ thơ ấu

Các yếu tố nguy cơ làm dễ bị tử vong gồm: Không đánh giá đúng mức

độ nặng của hen; Chậm trễ trong việc điều trị đúng đắn; Dùng sai thuốc giãn phế quản và thuốc corticoid; Không tuân thủ chế độ điều trị; Có vấn đề tâm lý

xã hội hoặc stress làm ảnh hưởng đến sự tuân thủ chế độ điều trị; Có tiền sử vào viện hoặc vào điều trị cấp cứu vì hen gần đây

3 Bệnh nguyên:

Bệnh nguyên của hen là một phức hợp các rối loạn về nhiều mặt với những mức

độ tham gia khác nhau:

Các yếu tố thần kinh: Sự tăng hoạt tính phần phó giao cảm hay sự kém

đáp ứng của phần trực giao cảm của hệ thần kinh thực vật Ngoài ra, sự kích thích thụ thể nằm ở niêm mạc phế quản của vòng cung phản xạ trục (axone reflex) có thể gây hen

Các yếu tố thể dịch: Các chất như histamine, leucotriene được phóng

thích từ các phản ứng miễn dịch dị ứng, gây hen do tác động trực tiếp lên cơ trơn hay thông qua sự kích thích các thụ thể của hệ phó giao cảm ở niêm mạc khí đạo

Các yếu tố nội tiết: Hen thường nặng lên trong thời kỳ trước hành kinh,

trong bệnh Basedow

Các yếu tố tâm lý: Các rối loạn tâm lý, cảm xúc có thể ảnh hưởng xấu

đến bệnh hen Chúng chủ yếu làm hen khó điều trị hơn là làm hen nặng lên

Các yếu tố miễn dịch học: Gây ra hen dị ứng (ngoại sinh), là yếu tố quan

trọng nhất trong bệnh nguyên hen trẻ em (2/3 hen ở trẻ em là hen dị ứng) Những dị ứng nguyên gây hen quan trọng trong môi trường gồm: bụi nhà, (chủ yếu là dị ứng nguyên từ loài ve acariens), phấn hoa, lông súc vật (chó, mèo), nấm mốc, dán v.v

Virus ái hô hấp: Một số virus ái hô hấp như RSV hoặc parainfluenza virus cũng có thể gây hen thông qua sự tăng sản xuất IgE đặc hiệu đối với virus

đó hoặc kích thích thụ thể phản xạ trục

4 Sinh lý bệnh:

Hen dị ứng (khi hít phải dị ứng nguyên): Phóng thích histamine từ tế bào

bón (thì sớm); hội chứng viêm mạn tính khí đạo (thì muộn) (1) Co thắt cơ trơn phế quản ; (2) Phù nề vách phế quản; (3) Tăng tiết các tuyến nhầy phế quản và hình thành các nút nhầy trong lòng phế quản; (4)Tổn thương cấu trúc phế quản Giảm lưu lượng khí lưu thông trong khí đạo

Hen không dị ứng: Là dạng hen hay gặp nhất ở trẻ nhỏ tuổi

(1) Kích thích không đặc hiệu (khói, bụi, không khí lạnh,v.v.); (2) Nhiễm virus đường hô hấp Kích thích thụ thể phó giao cảm tại khí đạo; Phát khởi phản xạ trục Co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tăng tiết chất nhầy phế quản Giảm lưu lượng khí lưu thông

5 Lâm sàng: Hen có thể biểu hiện cấp tính hoặc từ từ

5.1 Triệu chứng cơ năng:

- Thể hen điển hình:

 Ho: Ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng

 Khạc đờm: Trắng, dính, có thể có mủ do bội nhiễm

 Khó thở: Chủ yếu là khó thở ra kéo dài

Trường hợp điển hình khó thở biểu hiện thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường nặng về ban đêm, gần sáng Dấu hiệu báo trước: hắt hơi, ngứa mũi, chán ăn

- Thể hen không điển hình:

 Thể hen khó thở liên tục vài ngày khó thở thường xuyên cả lúc nghỉ lẫn lúc gắng sức

 Thể hen không triệu chứng: Chỉ ho, khò khè khi tiếp xúc với dị nguyên, khi gắng sức, khi ho, khi khóc, cười hoặc nuốt

 Thể hen chỉ có triệu chứng đơn độc: chỉ ho đơn độc thành cơn, rõ rệt, kèm khó thở nhẹ Có khi trẻ ho dai dẳng Có khi trẻ chỉ thấy tức ngực, khó thở nhẹ

 Thể hen ác tính: Khó thở dữ dội, dễ tử vong

5.2 Triệu chứng thực thể:

- Nhìn: Lồng ngực dô ra trước, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng

- Gõ: Có thể thấy vang hơn bình thường

- Nghe: Có ran rít, ran ngáy ở trẻ nhỏ có thể nghe có ran ẩm khi bội nhiễm phổi Thì thở ra khó hơn và kéo dài hơn

6 Xét nghiệm

- Đờm: có bạch cầu ái toan, tinh thể

- Nước mũi: có tính chất kiềm

- Công thức máu: bạch cầu ái toan tăng, IgE huyết thanh có thể tăng

- Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá mức độ hen ở trẻ trên 7 tuổi

+ PEF < 80%, FEV1 < 80%

+ Tỉ lệ Tifferneau giảm (bình thường trên 70%)

+ Thể tích cặn tăng (R.V)

- Đo lưu lượng đỉnh PEF giảm

- Khí máu: SaO2 < 90%, pH giảm, PaO2 giảm, tăng PaCO2

- X-quang: hiện tượng khí phế thũng, phổi quá sáng có thể thấy hình ảnh rối loạn thông khí, xẹp phổi

7 Chẩn đoán:

7.1 Chẩn đoán xác định:

- Khò khè tái phát, hoặc tức ngực, hoặc ho dai dẳng đặc biệt về đêm và sáng sớm, hoặc sau khi tiếp xúc dị nguyên, xuất hiện trên 3 lần trong 12 tháng

- Triệu chứng cải thiện rõ rệt khi dùng thuốc giãn phế quản

- Nghe phổi: Thấy có ran rít, ran ngáy

- Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có: gắng sức, nhiễm virus, tiếp xúc với lông xúc vật, bụi nhà, khói, phấn hoa hoặc hoá chất, thay đổi thời tiết, xúc động mạnh (cười, khóc nhiều )

- Yếu tố gia đình: Có người mắc hen, viêm mũi dị ứng, nổi mề đay

- Cơ địa: tiền sử dị ứng, chàm, nổi mề đay, viêm mũi dị ứng

- Phát hiện các dị ứng nguyên hô hấp

- Có các ổ nhiễm khuẩn: viêm mũi, viêm xoang, viêm VA

- Thử nghiệm ngoài da dương tính (+) với các dị nguyên

- Thăm dò chức năng hô hấp có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt là đo lưu lượng đỉnh thở ra: PEF (Peak Expiratory Flow)

+ PEF tăng trên 15% trong 15 - 30 phút sau khi hít thuốc giãn phế quản có tác dụng nhanh

+ PEF < 80%, FEV1 < 80%

+ Tỉ lệ Tifferneau giảm (bình thường trên 70%)

7.2 Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm tiểu phế quản: thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi

- Viêm phế quản: thường có sốt, nghe phổi có ran ẩm to hạt

- Tắc mũi

- U vùng trung thất, tuyến ức to

- Quánh niêm dịch

- Dị vật đường thở: có hội chứng xâm nhập

- Mềm sụn thanh quản bẩm sinh: xuất hiện từ nhỏ, có tiếng rít thanh quản

7.3 Chẩn đoán thể lâm sàng:

- Cơn nhẹ: khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2 > 95%

- Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nói từng câu ngắn, SaO2: 91% - 95%

- Cơn nặng: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, nói từng

từ, ngồi thở, không ăn uống được, SaO2 < 91%

- Cơn doạ ngừng thở: tím tái, vật vã, hôn mê, mất tiếng khò khè

Vừa, kéo dài

Mỗi ngày, cơn ảnh hưởng đến hoạt động

Sử dụng thuốc giãn phế quản mỗi ngày

Cơn < 1 lần/tuần, không có triệu chứng

và PEF bình thường giữa các cơn

≤ 2 lần/ tháng

7.5 Chẩn đoán nguyên nhân: để chẩn đoán nguyên nhân cần khai thác kỹ tiền

sử, bệnh sử và làm xét nghiệm tìm dị nguyên

7.5.1 Những nguyên nhân chủ yếu:

- Các dị nguyên hô hấp: bụi, khói, lông xúc vật, chất có mùi mạnh

- Các dị nguyên thức ăn: trứng, tôm, cua, cá

- Yếu tố nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm xoang, viêm amidan, VA, nhiễm khuẩn do virus

7.5.2 Các yếu tố thuận lợi:

- Tuổi: hen hay gặp ở trẻ trên 1 tuổi, 80 - 90% số trẻ em xuất hiện triệu chứng hen trước 5 tuổi

- Địa dư: khí hậu, thời tiết, độ ẩm, môi trường

- Yếu tố gia đình: có người mắc dị ứng, hen

- Yếu tố thần kinh: gặp trẻ em có thần kinh nhạy cảm

- Ngoài ra trẻ bị các bệnh tai mũi họng hoặc viêm nhiễm đường hô hấp gây nên những gai kích thích đường hô hấp, lao sơ nhiễm, còi xương, suy dinh dưỡng

7.6 Chẩn đoán kiểu hình hen: Theo GINA (Global initiative for asthma) 2017

có 5 loại:

 Hen dị ứng (Allergic asthma): Dễ nhận biết nhất, thường khởi phát sớm, khi còn nhỏ Có tiền sử bản thân và gia đình mắc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn và dị ứng thuốc Đặc trưng bởi tăng bạch cầu ái toan tại đường thở Đáp ứng với điều trị bằng ICS

(corticoid dạng hít)