ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BẰNG BETAMETHASONE TIÊM bắp CHO bà mẹ TRƯỚC SINH dự PHÒNG hội CHỨNG SUY hô hấp ở TRẺ đẻ NON

Bệnh viên Phụ sản Hà nội trong những năm gần đây đã áp dụng điều trịcorticosteroid trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non trước 34 tuần thai và điều trị surfactant cho trẻ sơ sinh no

Bộ y tếtrờng đại học y hà nội

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ CHUYấN KHOA CẤP II

Hà Nội – 2014

MAP : Mean Airway Pressure (Áp lực trung bình đường thở)

PaCO2 : Partial pressure of carbonic arterial (Áp lực riêng phần cacbonic

trong máu động mạch)

PaO2 : partial pressure of oxygen arterial (Áp lực riêng phần oxy trong

máu động mạch)

SHH : Suy h« hÊp

RDS : Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp)

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Tỷ lệ trẻ đẻ non hàng năm ngày càng tăng cao mặc dù có nhiều tiến bộtrong chuyên ngành sản khoa về chẩn đoán, điều trị, dự phòng đẻ non trướcsinh [562]

Trong 40 năm qua, trên thế giới đã đạt được nhiều tiến bộ trong nghiêncứu sinh lý bệnh RDS và vai trò đặc biệt của surfactant trong nguyên nhângây bệnh Ngành sản phụ khoa và Nhi khoa thế giới đã có rất nhiều chiếnlược và phương pháp để phòng ngừa và điều trị RDS ở trẻ đẻ non Điều trịcorticosteroid trước sinh cho bà mẹ có nguy cơ đẻ non trước 34 tuần thai làmột trong những phương pháp hiệu quả nhất để dự phòng RDS, nhằm giảm tửvong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh [562] Phương pháp này đặc biệt quan trọng ởnhững nước đang phát triển, nơi nguồn lực hạn chế, khó khăn trong cung cấpcác phương pháp điều trị chi phí cao Ở Việt nam trong nhiều năm qua đã áp

ở trẻ đẻ non nhưng còn ít nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương phápnày

Bệnh viên Phụ sản Hà nội trong những năm gần đây đã áp dụng điều trịcorticosteroid trước sinh cho các bà mẹ có nguy cơ đẻ non trước 34 tuần thai

và điều trị surfactant cho trẻ sơ sinh non tháng bị RDS nặng và đã đạt đượcnhững kết quả khả quan trong giảm tỷ lệ bệnh nặng cũng như giảm tỷ lệ tửvong sơ sinh Tuy nhiên, cho đến nay, bệnh viện vẫn chưa có đề tài nàonghiên cứu kết quả của phương pháp điều trị corticosteroid trước sinh để dự

phòng RDS ở trẻ đẻ non Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị betamethasone tiêm bắp cho bà mẹ trước sinh dự phòng hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non” với các mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị betamethasone tiêm bắp cho bà mẹ trước sinh dự phòng RDS ở trẻ đẻ non dưới 34 tuần.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị corticosteroid trước sinh dự phòng RDS ở trẻ đẻ non.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 ĐẺ NON.

1.1.1 Định nghĩa.

Từ trớc tới nay có nhiều tác giả đã đa ra các định nghĩakhác nhau về đẻ non Định nghĩa đẻ non thay đổi theo từngthời gian, tùy thuộc vào khả năng nuôi dỡng trẻ thiếu tháng saukhi sinh

Năm 2004, WHO định nghĩa: đẻ non là trẻ có tuổi thaidới 37 tuần và cú khả năng sống được

Trên thế giới hiện nay đa số tác giả tính tuổi thai từ 22

đến dưới 37 tuần là đẻ non

∗ Trẻ đẻ non: là trẻ cú tuổi thai lỳc sinh từ 22 - <37 tuần

∗ Chẩn đoán tuổi thai [86], [517], [698]

- Dựa vào ngày đầu của kinh cuối cùng, áp dụng chonhững phụ nữ có vòng kinh đều

- Những trờng hợp kinh nguyệt không đều hoặc khôngnhớ rõ ngày kinh dựa vào siêu âm thai trong 3 tháng

đầu

- Những trờng hợp khác dựa vào khỏm trẻ sau đẻ theobảng đánh giá tuổi thai của New Ballard (phụ lục 1)

1.1.2 Nguyờn nhõn của chuyển dạ đẻ non [517]

Cho đến nay, chúng ta vẫn cha biết rõ nguyên nhân vàcơ chế bệnh sinh gây đẻ non tháng Một số giả thuyết về

1.1.2.1 Về phía mẹ

∗ Tuổi của mẹ:

- Theo Dennie M Main nghiên cứu tình hình đẻ non

ở Mỹ thấy tuổi của mẹ dới 19 tuổi hoặc trên 40tuổi làm tăng nguy cơ đẻ non, đẻ nhẹ cân và nhất

là mẹ đang ở độ tuổi vị thành niên, năm 1982 có24,6% trẻ sơ sinh nhẹ cân có mẹ ở độ tuổi vịthành niên [319]

- Theo Trần Hán Chúc: Nếu tuổi mẹ dới 20 tuổi hoặctrên 35 tuổi thì tỷ lệ đẻ non tăng lên [86]

∗ Tình trạng kinh tế thấp, không đợc chăm sóc y tế trớc đẻ đầy đủ, thiếu dinh dỡng, trình độ văn hoá thấp, không có ý thức về sức khoẻ và tơng lai của mình là những nguy cơ gây đẻ non

- Theo Denise M Main thấy tỷ lệ những ngời trình

độ văn hoá thấp có tỷ lệ sinh non nhiều hơn Năm

1982 nghiên cứu những ngời đẻ non cho thấy 34%phụ nữ da đen và 19% phụ nữ da trắng có trình

độ văn hoá thấp [319]

∗ Làm mẹ đơn thõn, khụng chồng, không đợc quan tâm

chăm sóc của gia đình làm tăng nguy cơ đẻ non [410]

∗ Thói quen hút thuốc và lạm dụng thuốc [410], [319]

∗ Các nguyên nhân về nhiễm khuẩn:

- Nhiễm khuẩn đờng sinh sản, bệnh lây truyền qua

đờng tình dục

- Các nhiễm khuẩn nặng toàn thân do vi rút, vikhuẩn, ký sinh trùng, nhiễm khuẩn tiết niệu làmtăng nguy cơ đẻ non [611], [698]

∗ Nguyên nhân nội khoa: Các bệnh cấp tính, mãn tính,

bệnh tim, thận, phổi, tăng huyết áp, Basedow [410]

∗ Các bệnh ở ngời mẹ [712], [2413]

- Các bệnh của mẹ nh thiếu máu, nhiễm độc, viêmruột thừa, mổ ở ổ bụng làm tăng nguy cơ sinhnon

- Sang chấn về tinh thần cũng làm tăng nguy cơ đẻnon

- Sang chấn trực tiếp vào tiểu khung làm tăng nguycơ đẻ non

∗ Nguyên nhân sản khoa [86], [319].

- Khoảng cách giữa hai lần đẻ cách nhau dới một nămlàm tăng nguy cơ đẻ non, tiền sử đẻ non, sảy thaimuộn, thai chết lu, hở eo tử cung, tử cung dị dạng,nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục, các nguyên nhânkhác: dụng cụ tử cung

1.1.2.2 Về phía thai [712], [698]

∗ Đa thai (song thai, 3 thai ) làm thể tích tử cung căng

dãn quá mức gây đẻ non

∗ Thai dị dạng nh thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam

bội thể 18

∗ Thai chậm phát triển trong tử cung

1.1.2.3 Do phần phụ của thai [712], [698]

∗ Đa ối, đặc biệt là đa ối cấp chiếm tỷ lệ 0,4-1,6% thai

nghén Khoảng 1/3 các trờng hợp đa ối gây chuyến dạ

đẻ non

∗ Nhiễm khuẩn ối.

∗ Ối vỡ sớm, ối vỡ non là nguyên nhân thờng gặp của đẻ non 1.1.2.4 Không rõ nguyên nhân

1.1.3 Chẩn đoỏn chuyển dạ đẻ non.

1.1.3.1 Chẩn đoán sớm (dọa đẻ non)

Có nhiều nghiên cứu nói về các triệu chứng của dọa đẻnon Năm 1995 Charles J và cộng sự đã nghiên cứu các sản

hồng ở cổ tử cung, đau lng, đau bụng, đau vùng tiểu khunghay tức bụng nh sắp hành kinh, mót tiểu, có thể tiêu chảy[2413]

Năm 1988 Denise M và cộng sự đã nghiên cứu 180 thaiphụ đẻ non hoặc ối vỡ sớm thấy 30-50% số ngời có các dấuhiệu trên [319]

Theo Trần Hán Chúc, chăm sóc thai phụ có nguy cơ doạ

đẻ non cần phải thăm khám thực thể để đánh giá độ dàicũng nh độ mở của cổ tử cung Đánh giá cơn co tử cung bằngmáy Monitor về tần số, cờng độ, độ dài của cơn co [86]

Một số tác giả nhất trí làm phiến đồ cấy dịch âm

đạo và siêu âm để phát hiện bất thờng của cổ tử cung

đối với những thai phụ có nguy cơ đẻ non [914], [698]

1.1.3.2 Chuyển dạ đẻ non.

∗ Theo Charles và cộng sự: chẩn đoán chuyển dạ đẻ non

dựa chủ yếu vào cơn co tử cung: có ít nhất 1 cơn co trong

10 phút và kéo dài trên 30 giây và một trong các dấu hiệu

nh cổ tử cung mở ít nhất 2 cm hoặc xoá ít nhất 80% [2413]

∗ Theo Monika Schifser và cộng sự: chẩn đoán dựa vào cổ

tử cung mở trên 2 cm, cơn co tử cung với tần số 3 cơn cotrong 10 phút [5215]

∗ Theo Trần Hán Chúc: chẩn đoán dựa vào cơn co tử cung

tần số 3, cờng độ >35mmHg, kéo dài > 25 giây, cổ tử cung

có hiện tợng xoá mở, ối đã thành lập [86]

1.2 SỰ PHÁT TRIỂN PHỔI BÀO THAI.

Phổi thời kỳ bào thai phát triển qua 4 giai đoạn[1216], [4117], [4218]

∗ Giai đoạn I: Thời kỳ phôi thai là 5-6 tuần đầu của thời kỳ bào thai.

∗ Giai đoạn II: Tiếp giai đoạn I đến tuần 17 của thời kỳ bào thai là giai đoạn

giả tuyến vì tế bào biểu mô phủ phế nang có hình giống hình tuyến

∗ Giai đoạn III: Giai đoạn hình ống, các tiểu phế quản bắt đầu hình thành,

đường dẫn khí bắt đầu rộng hơn, tế bào biểu mô trở nên dày hơn, kéo dài từ

17 - 24 tuần của thời kỳ bào thai

∗ Giai đoạn IV: Giai đoạn túi phế nang, từ 24 tuần đến hết thời kỳ bào thai, có

sự biệt hóa của biểu mô phủ phế nang, bắt đầu từ những mảng không đều biểu

mô phủ phế nang dần dẹt lại Ở giai đoạn này người ta có thể phân biệt hailoại tế bào:

- Tế bào phế nang loại I: là những tế bào dẹt không có vi nhung mao, khôngchứa chất vùi, chứa một ít ty lạp thể và lưới nội bào, giữ vai trò trao đổi khígiữa máu mao mạch và khí phế nang

- Tế bào phế nang loại II: là những tế bào chế tiết có hình cầu, có nhiều vinhung mao ở mặt ngọn, bào tương chứa nhiều ty lạp thể và một lưới nội bào

có hạt phát triển mạnh Những tế bào này tổng hợp và dự trữ surfactant – làchất có trọng lượng phân tử cao, có thể tạo ra giữa hai lớp khí và lớp nướcmột lớp có tác dụng làm sức căng mặt ngoài giảm tới 0

1.2.2 Chất dịch trong phế nang.

Phổi bào thai chứa một chất dịch khác hẳn máu và nước ối, được xemnhư là một sản phẩm do bản thân phổi bài tiết ra, chất dịch này có độ pHkhoảng 6.4, nồng độ natri bicacbonat thấp hơn trong huyết tương, ion H+ thìcao hơn, lượng protid khoảng 300 mg Thể tích này trong phổi bào thai tănglên trong suốt quá trình thai nghén cho đến lúc xấp xỉ với dung tích chức năng

hô hấp, thỉnh thoảng có những cử động nhỏ Dịch phổi trong phế nang cóchứa lipoprotein là chất giữ vai trò chính đối với chức năng hô hấp.

1.3 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VỀ HÔ HẤP CỦA TRẺ ĐẺ NON.

1.3.1 Đặc điểm phổi trẻ đẻ non

Phổi trẻ đẻ non là những “ống không khí có các tế bào hình khối và cácmao mạch” chìm ngập trong tổ chức trung mô ít co giãn Vì vậy, phổi trẻ đẻnon có độ đàn hồi kém Tuần hoàn phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày vàlòng hẹp, thành mạch nhỏ gây tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ, cácmao mạch tăng tính thấm nên dễ gây tình trạng xung huyết hoặc xuất huyếtphổi Phổi trẻ đẻ non còn chứa chất dịch của thời kỳ bào thai, chất dịch nàytiêu đi chậm Tất cả những yếu tố trên làm cản trở hô hấp của trẻ [1216],[4117], [5215]

1.3.2 Đặc điểm sinh lý về hô hấp của trẻ đẻ non.

- Trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên đáp ứng chậm sau khi cắt rốn gâythiếu oxy máu, CO2 tăng cao Do đó trẻ đẻ non sau đẻ thường chậm khóc,khóc yếu, thở không đều, có cơn ngừng thở dài

- Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưaphát triển, giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực

- Phổi chưa trưởng thành, tế bào phế nang còn là tế bào hình trụ, số lượng tếbào phế nang còn ít, tổ chức liên kết kém phát triển, tổ chức đàn hồi ít làmphế nang khó giãn nở, sự trao đổi oxy khó khăn do có sự cách biệt với cácmao mạch

- Tổng hợp và dự trữ surfactant thấp (surfactant có tác dụng làm tăng sức căng

bề mặt của phế nang, làm các phế nang nhỏ không bị xẹp), gây thiếu hụtsurfactant làm phổi dần dần bị xẹp

Ở trẻ đủ thỏng khỏe mạnh, khi thở ra phổi giữ lại trong phế nang một thểtớch khớ nhất định, thể tớch khớ dự trữ này cựng với thể tớch khớ cặn tạo thànhdung tớch dự trữ chức năng Nhờ cú dung tớch dự trữ này mà sự trao đổi khớgiữa cỏc phế nang và cỏc mao mạch được liờn tục, bảo đảm quỏ trỡnh oxy húamỏu được đầy đủ, cỏc phế nang khụng bị xẹp lại làm cho cỏc lần thở sauđược dễ dàng tiến tới nhịp thở điều hũa ổn định Ở trẻ đẻ non, thể tớch khớ này

ớt khụng đủ ỏp lực để làm gión nở cỏc phế nang nờn sau thỡ thở ra cỏc phếnang lại xẹp lại khụng tạo được dung tớch dự trữ chức năng Phế nang xẹp gõynờn sức cản lớn cho những lần thở sau, trẻ lại phải gắng sức, liờn tục như vậycỏc cơ hụ hấp phải làm việc quỏ nhiều nhưng độ gión nở của phổi kộm vàluụn ở mức thấp Sự trao đổi oxy qua màng mao mạch phế nang như vậy chỉ

cú thể thực hiện ở thỡ thở vào khụng đủ đảm bảo oxy húa mỏu cho cơ thể.Càng gắng sức trẻ càng tiờu thụ nhiều năng lượng và chuyển húa phải theocon đường yếm khớ Do vậy, trẻ đẻ non rất dễ bị suy hụ hấp, toan mỏu và suykiệt [1216], [4117], [5215]

1.4 SUY Hễ HẤP Ở TRẺ ĐẺ NON:

1.4.1 Định nghĩa:

Suy hụ hấp là tỡnh trạng bộ mỏy hụ hấp khụng đảm bảo được chức năngtrao đổi khớ dẫn đến khụng cung cấp đủ oxy và khụng thải trừ hết CO2, thểhiện PaO2 thấp (<50 mmHg), cú thể kốm PaCO2 cao (>40 mmHg) đối với trẻ

sơ sinh đẻ non [119], [220]

1.4.2 Nguyờn nhõn gõy suy hụ hấp ở trẻ đẻ non

Ở trẻ sơ sinh non tháng, suy hô hấp cấp có thể gặp donhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân do thiếu chấtSurfactant ở phổi hay còn gọi là bệnh màng trong

∗ Tổ chức phổi quá non (Phổi chưa trưởng thành): Thường gặp ở trẻ đẻ cực

non, cân nặng < 1.000g: do tế bào phế nang hình trụ, nhiều tổ chức liên kếtquanh phế nang, các mao mạch phế nang còn thưa thớt và thành mạch dàylàm giảm sự trao đổi khí giữa phế nang và màng mao mạch phế nang Đồngthời trung tâm hô hấp của trẻ phát triển chưa đầy đủ, các cơ hô hấp kém pháttriển làm trẻ thở nông, yếu, không đều, càng gắng sức càng tím tái [1421],[1522]

∗ Xuất huyết phổi: Là tình trạng bệnh lý thứ phát sau thiếu oxy kéo dài hoặc

các nguyên nhân làm giảm yếu tố đông máu gây xuất huyết phổi Là tìnhtrạng bệnh lý rất nặng, trẻ sùi bọt hồng, trào máu tươi qua mũi miệng và tửvong rất nhanh [1522]

∗ Viêm phổi sơ sinh: Có thể xảy ra trước, trong hoặc sau đẻ Nguyên nhân phổ

biến nhất là do liên cầu nhóm B Hình ảnh X quang phổi không thể chắc chắn

để phân biệt giữa viêm phổi sơ sinh và bệnh màng trong Trong viêm phổi sơsinh thường nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác

∗ Cơn ngừng thở bệnh lý: là cơn ngừng thở kéo dài > 20 giây hoặc cơn ngừng

thở kèm theo nhịp tim chậm, tím hay tái [1522]

∗ Hội chứng suy hô hấp: còn gọi là Bệnh màng trong

1.5 BỆNH MÀNG TRONG:

Tình trạng bệnh lý này lần đầu tiên được mô tả vào năm 1903 khi xácđịnh được “màng trong” là một màng gồm những tế bào ưa eosin với lớp đệmfibrin, có nguồn gốc từ máu và các mảnh vỡ tế bào biểu mô bị tổn thương,nhìn thấy được, thường là những tiểu phế quản tận và các ống phế nang.Thuật ngữ bệnh màng trong được xuất phát từ sự khám nghiệm phổi của trẻ

đẻ non tử vong [355], [4023]

- Bênh màng trong ở trẻ đẻ non xảy ra trên khắp thế giới, tỷ lệ mắc bệnhkhoảng 1% trẻ sinh ra sống Bệnh gặp nhiều hơn ở trẻ trai, ở trẻ da trắng, ítgặp hơn ở trẻ da đen [355], [562].

- Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu như tuổi thai và cân nặng càng thấp.Theo Fanaroff và cộng sự, 42% trẻ có cân nặng từ 501- 1500g bị mắcbệnh màng trong sau đẻ, trong đó 71% trẻ từ 501- 750g, 54% trẻ từ 751-1000g, 36% trẻ từ 1001- 1250g, 22% trẻ từ 1251- 1500g [355] Theo Hack vàcộng sự, 60% trẻ có tuổi thai <29 tuần mắc bệnh màng trong sau sinh và tỷ lệnày giảm dần tới 0% ở tuổi thai 39 tuần

Hình 1.1: Tỉ lệ bệnh màng trong liên quan tới tuổi thai [40 23 ]

1.5.2 Nguyên nhân và sinh lý bệnh của suy hô hấp do bệnh màng trong:

∗ Nguyên nhân của bệnh là do sự thiếu hụt surfactant ở phổi vì cơ thể trẻkhông tổng hợp được đầy đủ hoặc do bệnh lý gây bất hoạt làm surfactantkhông phát huy được tác dụng Surfactant cã b¶n chÊt

Mổ đẻ Non tháng Yếu tố cơ địa

Tổn th ơng chuyển hoá tế bào

∗ Ngời ta thống nhất hai cơ chế gây suy hô hấp do bệnhmàng trong:

- Vì tổ chức phổi cha trởng thành, độ thẩm thấu củacác mao mạch phổi và màng phế nang tăng dễ gây phù ở các

tổ chức kẽ và tại phế nang làm một số tế bào máu, huyết

t-ơng nhất là fibrin thoát mạch tràn vào phế nang Sau khidịch rút đi theo hệ bạch mạch, fibrin và một số hồng cầu

đọng lại trong lòng phế nang

- Vì thai ngạt, các tế bào phế nang bị thiếu oxy, dinh ỡng tế bào kém nên không sản xuất đợc hoặc sản xuất rất ítSurfactant là chất phủ trên bề mặt thành trong của các phếnang do đó không tạo đợc sức căng bề mặt làm các phếnang bị xẹp Sau một thời gian phổi phải hoạt động gắngsức sẽ gây suy hô hấp Hiện tợng xẹp phổi gây giảm thôngkhí phế nang làm tăng CO2 và giảm O2 máu, gây toan máu.Toan máu gây co mạch phổi làm giảm tới máu phổi, từ đó gâytổn thơng tế bào biểu mô phế nang và nội mô mao mạch Sựtổn thơng tế bào lại làm giảm tổng hợp phospholipide gâynên vòng xoắn bệnh lý

- Tình trạng suy hô hấp còn làm tăng shunt ở phổi, dẫn

đến sự tồn tại hoặc mở lại ống động mạch gây tăng áp lực

động mạch phổi, tăng nguy cơ chảy máu phổi đặc biệt ởtrẻ đẻ non có tuổi thai dới 30 tuần

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh màng trong theo Farell P,

Zachman R [70 24 ].

1 Barbara J.S., Rober M.K (2004): “Hyaline membrane Desease“.

Nelson Textbook of Pediatrics, Elsevier, p.575 - 583.

1.5.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh màng trong [1421], [355], [4023].

- Thời gian xuất hiện bệnh: các dấu hiệu của bệnh thường xuất hiện sớm trongvòng 6 giờ đầu sau sinh, đôi khi bệnh xuất hiện ngay sau sinh, đó là thể tốicấp có tỷ lệ tử vong rất cao

- Triệu chứng đặc trưng gồm: thở nhanh, cánh mũi phập phồng, co rút cơ liênsườn và hõm ức, có tiếng rên chủ yếu ở thì thở ra, trẻ tím tái ngày càng tăng.Rút lõm lồng ngực do sự đàn hồi yếu của khối cơ lồng ngực và sự chống đỡkém của khung xương sườn trong khi trẻ cần tạo một áp lực cao trong lồngngực để làm giãn nở tổ chức phổi kém đàn hồi Tiếng thở rên thì thở ra làdấu hiệu sớm, người ta cho rằng là do đóng một phần thanh môn trong thìthở ra có tác dụng giữ lại không khí trong phế nang để duy trì dung tích cặnchức năng Da xanh tái do co mạch ngoại vi, không ổn định về nhịp tim vàhuyết áp

- Nghe phổi: tiếng rỡ rào phế nang giảm, lỳc đầu từng vựng sau đú lan ra cả 2phế trường Nếu tiếng rỡ rào phế nang giảm một bờn cú thể do tràn khớ màngphổi đẩy trung thất di chuyển về phớa đối diện.

- Nghe tim: thường nghe được tiếng thổi của cũn ống động mạch trong giaiđoạn phục hồi của bệnh màng trong khi sự đề khỏng mao mạch phổi giảmdưới mức hệ thống và cú shunt trỏi – phải

- Tỡnh trạng của bệnh nặng lờn khi trẻ cú kốm theo hạ thõn nhiệt, hạ đườngmỏu, thiếu mỏu hoặc đa hồng cầu hoặc nhiễm trựng mỏu

- Diễn biến lõm sàng nếu khụng cú biến chứng thường nặng nhất vào 48 giờsau sinh và phục hồi sau 72 giờ Sự phục hồi cú thể kộo dài nhiều ngày, nhiềutuần hoặc nhiều thỏng Giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn phục hồi của bệnhsang loạn sản phổi khụng nhận biết được về mặt lõm sàng

1.5.4 Đặc điểm Xquang:

Hình ảnh tổn thơng phổi thờng thấy rừ vào giờ thứ 6

-12 Phổi nở kộm, thường dưới 7 khoang liờn sườn X quang phổi có giátrị chẩn đoán xác định và chia bệnh màng trong thành 4

- Giai đoạn IV: Do phổi bị xẹp, khụng khớ khụng vào được phế nang nờn trờnphim cú hỡnh ảnh phổi mờ đều, phổi trắng, khụng cũn phõn định được ranhgiới của tim.

1.5.5 Cỏch đỏnh giỏ mức độ suy hụ hấp [119], [1522].

< 3 : Không suy hô hấp

3 - 5: Suy hô hấp nhẹ

> 5 : Suy hô hấp nặng

1.5.5.2 Khí máu: Đo các khí trong máu cho phép đánh giá

mức độ SHH và giúp cho việc điều trị Thay đổi khí máutrong bệnh màng trong thường thấy:

- PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dới50mmHg

- PaCO2 tăng trên 70mmHg

- pH giảm, lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp,lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù

1.5.6 Điều trị bệnh màng trong [1522], [6325], [3726].

1.5.6.1 Điều trị triệu chứng:

- Điều trị triệu chứng có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻbệnh màng trong

- Đảm bảo đồng thời 5 nguyên tắc:

• Hỗ trợ hô hấp: thở CPAP mũi với áp lực 5 - 7 cmH2O hoặc thởmáy khi tình trạng hô hấp nặng lên, trẻ có cơn ngừng thở dài,nhu cầu oxy trên 60% hoặc PaCO2 trên 50mmHg với PEEP 4 - 5cmH2O

Thở máy hỗ trợ làm cải thiện tình trạng thông khí cho trẻbệnh màng trong song cũng là nguy cơ gây chấn thơngphổi và nhiễm khuẩn bệnh viện

Tại một số trung tâm hiện nay đã áp dụng thông khí dao

động tần số cao (HFOV - High Frequency OscillatorVentilation) (300-900 lần/phút) với luồng khí đa vào nhờ rung

động màng hoặc piston, lợng khí lu thông rất ít, ít hơnkhoảng chết Kiểu thông khí này làm tăng cờng trao đổioxy nhờ sử dụng áp lực trung bình cao và giảm chấn thơngphổi do áp lực so với thở máy thông thờng Đồng thời kiểuthông khí này cũng giúp cho việc thải CO2 dễ dàng, nhngnếu làm CO2 máu thấp sẽ có nguy cơ tổn thơng não Thôngkhí kiểu này cũng có tác dụng hiệp đồng với Surfactant ngoạisinh Với những u điểm so với thở máy thông thờng nên HFOVthờng đợc chỉ định trong những trờng hợp bệnh màng trongnặng

• Chống toan: Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn đến toan máu, lúc

đầu là toan hô hấp sau đó toan chuyển hóa rồi toan hỗn hợpmất bù nếu không đợc điều trị tốt Việc điều chỉnh thăngbằng toan kiềm dựa vào kết quả khí máu

Nếu tình trạng toan hô hấp với PaCO2 > 70mmHg thì cầnthông khí hỗ trợ để thải CO2 ra ngoài

Chống toan chuyển hóa bằng dung dịch Natribicarbonat

• Đảm bảo dinh dỡng: nhu cầu dinh dỡng tùy theo ngày tuổi vàtình trạng của trẻ Dinh dỡng có thể cung cấp bằng sữa mẹhoặc nuôi dỡng tĩnh mạch Quá trình tổng hợp Surfactanttiêu thụ một lợng lớn protid nên cần phải tăng cung cấp thêmprotid (1g/kg/24 giờ) Tổng lợng dịch đợc tính toán theo cânnặng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch Đảm bảo

đờng huyết trong giới hạn bình thờng

• Chống nhiễm khuẩn: trong trờng hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn

sử dụng kháng sinh phổ rộng nhóm betalactamin phối hợpnhóm aminoglycosid

• Đảm bảo thân nhiệt

- Chú ý phát hiện còn ống động mạch sớm để điều trị đóngống bằng thuốc: Ibuprofen hay Indomethacin

- Các điều trị khác: vitamin K phòng xuất huyết não - màngnão, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử

1.5.6.2 Điều trị nguyên nhân.

Điều trị nguyên nhân bệnh màng trong là đa Surfactantvào phổi của trẻ bệnh màng trong Đây là biện pháp hiệu

quả, an toàn đã đợc áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới từnhững năm 1980 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy điều trịSurfactant đã đa đến những cải thiện nhanh chóng về lâmsàng và hình ảnh Xquang trong bệnh màng trong Các kếtquả nghiên cứu đều khẳng định rằng điều trị Surfactantlàm giảm nhu cầu oxy, giảm thời gian thông khí hỗ trợ, giảm

tỷ lệ dò khí đồng thời giảm các biến chứng của bệnh nh loạnsản phế quản phổi, chảy máu phổi, xuất huyết não màngnão

Các chế phẩm Surfactant hiện nay đợc sử dụng có nguồngốc từ phổi của động vật (từ bò, bê, lợn) hoặc tổng hợp và đợcbơm vào phổi qua ống nội khí quản Surfactant có thể đợcdùng với mục đích dự phòng hoặc điều trị cấp cứu

Liều dùng tùy thuộc vào từng loại thuốc Các chế phẩmSurfactant từ phổi động vật có thành phần giống nhSurfactant tự nhiên của ngời và có chứa một số protein nhngkhông có SP-A Các chế phẩm Surfactant tổng hợp khôngchứa protein, do đó không có khả năng bám dính và trảirộng nhanh chóng nh Surfactant tự nhiên Sản phẩm nàocàng chứa nhiều lipid chủ yếu là phospholipid và protein kỵnớc thiết yếu (SP-B và SP-C) thì có hoạt tính càng cao

Sơ đồ 1.2 Cấu tạo hóa học của một số loại glucocorticoid tổng hợp [5 27 ]

Dexamethassone

1.6.2 Phõn loại glucocorticoid tổng hợp dựa vào thời gian tỏc dụng

Bảng 1.2 Cỏc loại glucocorticoid tổng hợp hay dựng [5 27 ]

Triamcinolone

5544

0,80,80,50

Dài

(36 - 72

giờ)

ParamethasoneDexamethasone

Betamethason

e

20,750,6

000

Các glucocorticoid có thể dùng bằng nhiều đờng nhtĩnh mạch, tiêm bắp, uống, tiêm khớp, tại chỗ nh bôi ngoài

da hoặc nhỏ mũi hay phun xịt mũi để điều trị hen [328],[2129]

1.6.3 Tỏc động của glucocorticoid tại phổi thai nhi [1930], [2031]

Cơ chế của nhóm glucocorticoid gây ra sự trởng thànhsớm của phổi thai nhi chủ yếu thông qua sự gia tăng hoạt

động của các men trong quá trình sinh tổng hợp chấtphospholipid có tác động bề mặt của tế bào phế nang loại

II Men choline - phosphotransferrase và phosphatidic acidphosphatase là những men chịu trách nhiệm tổng hợpchính các phospholipid có tác dụng bề mặt là:phosphatidylcholine và phosphatidylglycerol

Con đờng chuyển hóa tổng hợp các phospholipid hoạttính bề mặt: Sau khi tiêm thuốc glucocorticoid vào ngời mẹ,thuốc đi qua nhau thai và gắn kết vào màng tế bào phếnang loại II Phức hợp sau đó đợc chuyển vào nhân qua cácthụ thể đặc biệt ở bào tơng Sau khi đến nhân tế bào,phức hợp này kích thích sự sản xuất RNA và sau đó giúpbào tơng tạo ra các men cần thiết để tổng hợp surfactant.Ngoài ra, glucocorticoid còn làm tăng số lợng thụ thể β ở các

tế bào phế nang loại II và vì vậy cũng làm tăng sự tổng hợpcác chất có tác động bề mặt

Trong các tế bào phế nang này surfactant đợc chứatrong các thể kính cho tới khi nó đợc phóng thích vào trongkhoang phế nang Các thể kính có thể phát hiện rất sớmtrong thai kỳ từ tuần thứ 20 Nhng nồng độ surfactant đủ

để duy trì chức năng cho phổi chỉ có ở tuần 32 tới 34 thai

kỳ Những thuốc khác nh đồng vận giao cảm β (βsympathomimetics) làm tăng AMP vòng do kích thích hệadenyl-cyclase nên làm tăng phóng thích surfactant từ các

tế bào phế nang của thai nhi Tế bào phế nang loại II ởphế nang là tế bào đích

Tuy nhiên các tác giả cũng thấy là nếu lấy thai ra ngay saukhi tiêm glucocorticoid cho sản phụ thì trẻ sinh ra không manglại bất cứ kết quả nào [19]

Lamela body mRNA

Recptor

III glucocorticoid

DNA

Recptor

III glucocorticoid

Ezyme synthesis

Phospholipid synthesis

surfactant

Tế bào phế nang loại II

Sơ đồ 1.3 Cơ chế hoạt động của glucocorticosteroids trong tế bào phế nang loại II [50 32 ].

1.6.4 Tác động sinh lý học của glucocorticoid đến các cơ quan khác của thai nhi.

Glucocorticoid cũng có ảnh hởng lên những cơ quan khácngoài phổi Điều ngời ta lo ngại nhất là tác dụng gây dị dạngthai của thuốc Tuy nhiên do thời điểm dùng ở tuần thai từ 28

đến tuần thai thứ 34 cho nên các tác động gây dị dạng nàycho tới nay trên các nghiên cứu lâm sàng cha thấy phát hiện.Vì vậy ảnh hởng của thuốc trên các cơ quan khác của trẻ vẫncòn đang đợc tiếp tục theo dõi Các nghiên cứu trên ngời chothấy không có tác động nào đáng quan tâm về mặt cácchức năng thần kinh, hệ hô hấp cũng nh sự phát triển về thểchất, tâm thần và vận động của trẻ khi theo dõi và quan sátlâu dài Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo là chỉ nên sửdụng một liều duy nhất tránh lặp lại vì có thể gây ra chậm

sự myelin hóa dây thần kinh trung ơng ở một số động vậtthực nghiệm nh cừu khi dùng lặp lại nhiều lần Sự kích thíchyếu tố surfactant trong phổi thai nhi bằng glucocorticoidgây trởng thành phổi không những làm giảm suy hô hấp màcòn làm giảm xuất huyết trong não thất và giảm viêm ruộthoại tử Tuy nhiên thuốc có thể gây chậm phát triển thần kinh

ở những trẻ đợc điều trị nhiều hơn 3 đợt [30], [3433]

Trong một nghiên cứu năm 2006 về ảnh hởng của dùngcorticosteroid trớc đẻ tới chiều dài, cân nặng, vòng đầu củatrẻ, tác giả đã nhận thấy: khi bà mẹ đợc dùng nhiều hơn một

đợt điều trị thì có hiện tợng giảm đáng kể, trọng lợng sơsinh giảm 22% (p < 0,0001), chiều dài giảm 5% (p = 0,0002),vòng đầu giảm 6% (p = 0,0005), tuy nhiên khi dùng một đợt

điều trị thì những yếu tố ảnh hởng này cũng cha thấy rõràng [5734]

Nghiờn cứu về ảnh hưởng của glucocorticoid tới cỏc cơ quan khỏc ngoàiphổi ở trẻ đẻ non khi mẹ đợc dùng glucocorticoid trớc sinh đó chothấy sự rối loạn gốc oxy ở trẻ đẻ non [6835], sự tăng nồng độthyroxin tổng thể ở trẻ đẻ non [5936].

Khi nghiên cứu về dợc lý học trên các động vật thínghiệm, một số tác giả đã sử dụng liều glucocorticoid rất cao.Chẳng hạn nh trong nghiên cứu của mình về tác dụng củaglucocorticoid trên hệ thần kinh ở chuột với liều glucocorticoidcao gấp 25 lần liều sử dụng cho ngời, tác giả Liggins cho thấy

có sự gia tăng tỷ lệ thai lu ở chuột Tuy nhiên, trong một sốnghiên cứu khác, ngời ta không thấy có sự gia tăng tỷ lệ thai l-

u ở các đối tợng đợc sử dụng glucocorticoid liều cao [4937].Vấn đề cần quan tâm khi sử dụng các thuốc nhóm này là sự

ức chế miễn dịch ở trẻ sơ sinh đặc biệt là khi có nhữngyếu tố đe dọa nhiễm trùng nh vỡ ối non [4838]

Trong một nghiên cứu gần đây về sử dụng glucocorticoidcho thai phụ để phòng hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinhnon tháng, các tác giả cũng lu ý rằng việc sử dụng thuốc cóthể gây ra một số rối loạn về huyết động ở trẻ và cần phải

sử dụng ở liều thấp 0,3mg/kg/ngày và phải theo dõi thật sátcác chức năng tim mạch Khi theo dõi huyết động thai quasiêu âm và Doppler thai sau khi tiêm glucocorticoid cho mẹngời ta cũng không ghi nhận có sự xáo trộn đáng kể nào[2539]

1.6.5 Hiệu quả lõm sàng của điều trị corticosteroid trước sinh

- Giảm RDS: Trong nghiờn cứu đầu tiờn bởi Liggins và Howie, 282 bà mẹ cú

liều 12 mg tiêm bắp mỗi 12 giờ) và giả dược (cortisone acetate 6 mg) Nhómtrẻ có mẹ được điều trị betamethasone bị RDS với tỷ lệ thấp hơn (9% so với25,8% ở nhóm chứng) [4937] Hiệu quả lớn nhất ở nhóm trẻ được sinh ra sau

48 giờ nhưng trước 7 ngày sau khi mẹ được điều trị betamethasone (tỷ lệ RDS3,6% so với 33,3% ở nhóm chứng) và khi thuốc được điều trị từ 26 đến 32tuần thai (tỷ lệ RDS 11,8% so với 69,6% ở nhóm chứng) Các thử nghiệm sau

đó được thực hiện nhiều nơi trên thế giới đều xác nhận sự giảm tỷ lệ mắcRDS ở nhóm trẻ có mẹ được điều trị corticosteroid trước sinh [2840] Trongmột tổng kết hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh điều trịcorticosteroid trước sinh với điều trị giả dược hoặc không được điều trị, điềutrị corticosteroid trước sinh đã giảm RDS (RR 0,66, 95% Cl 0,59-0,73, 21nghiên cứu, 4038 trẻ), giảm RDS nặng và trung bình (RR 0,55, 95% Cl 0,43-0,71, 6 nghiên cứu, 1686 trẻ) Người ta đã nhận thấy hiệu quả thống kê có ýnghĩa trong nhóm trẻ được sinh trong vòng 1 đến 7 ngày sau liềucorticosteroid đầu tiên (RR 0,46, 95% Cl 0,35-0,6, 9 thử nghiệm, 1110 trẻ),nhưng không có ý nghĩa ở nhóm trẻ được sinh trước 24 giờ hoặc sau 7 ngàysau liều corticosteroid đầu tiên Hiệu quả của corticosteroid không bị ảnhhưởng bởi giới tính và chủng tộc [562]

- Giảm xuất huyết trong não thất, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng, tử vong

sơ sinh: Những hiệu quả khác của điều trị corticosteroid trước sinh đã được

chứng minh trong tổng kết hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên, rút ra kếtluận giảm nguy cơ xuất huyết trong não thất (RR 0,54, 95% Cl 0,43-0,69, 13nghiên cứu, 2872 trẻ), giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử (RR 0,46, 95% Cl0,29-0,74; 8 nghiên cứu, 1675 trẻ), giảm nhiễm khuẩn hệ thống trong 48 giờđầu sau đẻ (RR 0,56, 95% Cl 0,38-0,85; 5 nghiên cứu, 1319 trẻ), giảm tửvong sơ sinh (RR 0,69, 95% Cl 0,58-0,81; 18 nghiên cứu, 3956 trẻ) [562]

1.6.6 Các vấn đề điều trị corticosteroid cho mẹ ảnh hưởng đến sự

tr-1.6.6.1 Loại thuốc và liều dùng:

- Betamethasone (2 liều 12 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ) và dexamethasone (4 liều

6 mg tiêm bắp mỗi 12 giờ) là 2 thuốc được sử dụng vì chúng ít bị enzyme 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại 2 của bánh rau chuyển hóa Với liềutrên, có 75-80% các receptor corticosteroid hoạt động, có thể có hiệu quả đápứng tối đa của corticosteroid với các mô của thai Với liều trên, nồng độglucocorticoid trong máu cuống rốn trong giới hạn sinh lý đối với trẻ đẻ non

- Betamethasone so với dexamethasone: Betamethasone và dexamethasone lànhững corticosteroid được nghiên cứu rộng rãi nhất và được lựa chọn chothúc đẩy trưởng thành cơ quan thai nhi Cả hai đều qua nhau thai với dạnghoạt động và có hoạt tính sinh học gần như giống hệt nhau Cả hai đều có hoạttính giữ muối nước thấp và có tính ức chế miễn dịch tương đối thấp với thờigian bán hủy ngắn Mặc dù betamethasone và dexamethasone chỉ khác nhau 1nhóm methyl, betamethasone có thời gian bán hủy dài hơn do clearance giảm

và thể tích phân bố lớn hơn Các nghiên cứu đều thấy cả betamethasone vàdexamethasone đều hiệu quả trong giảm bệnh tật và tử vong ở trẻ đẻ non.Hiện nay, chưa có bằng chứng đầy đủ về tác dụng phụ làm cơ sở để khuyếncáo cho việc lựa chọn sử dụng thuốc nào tốt hơn

- Hydrocortisone bị enzyme của bánh rau chuyển hóa nhiều nên thuốc sang thainhi ít, bởi vậy, có thể không có hiệu quả Tuy nhiên, nếu cả betamethasone vàdexamethasone đều không có thì liều hydrocortisone 500 mg tiêm bắp mỗi 12giờ, 4 liều có thể được sử dụng

1.6.6.2 Tuổi thai được điều trị:

- Tuổi thai dưới 23 tuần: các phế nang chưa phát triển nên thuốc chưa có tácdụng

- 23 - 34 tuần: RDS, xuất huyết trong não thất, tử vong sơ sinh giảm khicorticosteroid được sử dụng từ 23 – 34 tuần thai

- Sau 34 tuần thai: Tỏc dụng của corticosteroid trong việc cải thiện tỷ lệ RDS,xuất huyết trong nóo thất và tử vong sơ sinh đến nay chưa rừ ràng Vỡ nguy cơRDS sau 34 tuần thai thấp, thiếu bằng chứng về hiệu quả của corticosteroid vànguy cơ cú hậu quả lõu dài sau sử dụng corticosteroid muộn, nờn trỏnh sửdụng sau 34 tuần thai.

1.6.6.3 Thời gian sử dụng thuốc trước cuộc đẻ: Khi có chỉ định sửdụng, thờng phải xác định thời điểm dùng thuốc Đáp ứng tốtnhất của thai nhi là khi trì hoãn đợc cuộc chuyển dạ đến 48giờ nhng tốt nhất là trong vòng 7 ngày kể từ khi tiêm thuốc.Corticosteroid trước sinh cần được chỉ định cho tất cả cỏc sản phụ cú nguy cơ

đẻ non trừ trường hợp đẻ ngay trong vũng một vài giờ Chỉ định rộng như vậy

vỡ cho đến nay, thời gian tối thiểu cần thiết giữa thời điểm chỉ định thuốc vàcuộc đẻ để đạt được hiệu quả cho trẻ sơ sinh là chưa rừ ràng và thời gian cuộc

đẻ diễn ra khụng thể đoỏn trước chớnh xỏc Một vài nghiờn cứu cho thấy hiệuquả ở trẻ sơ sinh bắt đầu đạt được vài giờ sau khi chỉ định corticosteroid,choline bắt đầu gắn với phospholipid sau 6 giờ và đạt đỉnh sau 48 giờ.Albumine tại phổi giảm sớm sau 8 giờ Sau 15 giờ, giảm albumine tại phổiđồng thời tăng thể tớch phổi tối đa Khi trẻ nhận được betamethasone trong tửcung nhưng cuộc đẻ xảy ra trước khi liều thuốc thứ hai được tiờm thỡ tỡnhtrạng lõm sàng vẫn tốt hơn so với trẻ khụng được sử dụng corticosteroid[5032]

Tuy nhiên cho đến nay ngời ta vẫn cha tìm ra liều thuốctối thiểu có hiệu quả hay thời gian lý tởng nhất để điều trịcho ba thuốc nói trên Betamethasone là thuốc có thời giancần thiết ngắn nhất (chỉ 24 giờ) để hoàn tất chu trình

điều trị Các tác giả khuyên rằng cần có thời gian sau khitiêm mũi cuối cùng khoảng 24 giờ để các tế bào phế nang

thờng cho chấm dứt thai kỳ sau khi dùng betamethasone 48giờ và sau dùng dexamethasone 72 giờ [1041], [1742], [6243].

1.6.7 Tỏc dụng khụng mong muốn và những ảnh hưởng cho thai phụ khi dựng glucocorticoid

1.6.7.1 Tác dụng không mong muốn nói chung [3 28 ], [5 27 ].

Sau khi ứng dụng glucocorticoid vào điều trị không lâu,ngời ta đã nhận ra glucocorticoid có nhiều tác dụng phụ vàkhi sử dụng cần xem xét và cân nhắc Glucocorticoid có ảnhhởng xấu đến mọi cơ quan trong cơ thể và gây ức chế trụcdới đồi tuyến yên - thợng thận là vấn đề đe dọa tính mạngngời bệnh

Bảng 1.3 Cỏc tỏc dụng phụ của Glucocorticoid [5 27 ]

Mắt Đục thủy tinh thể dới bao sau, tăng áp lực nội

nhãn và glaucoma Tim mạch Cao huyết áp, suy tim xung huyết

Tiêu hóa Loét dạ dày, viêm tụy cấp

đầu xơng đùi và các xơng khácTâm thần

nhiễm

khuẩn

Ức chế mẫn cảm chậm, tăng bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu mono, lympho, giảm đáp ứng viêm

Nhạy cảm với nhiễm khuẩn

1.6.7.2 Ảnh hởng cho thai phụ [527], [5032],[6544]

Hầu hết cỏc sản phụ được điều trị một liều corticosteroid đều khụng cúbiến chứng Trong một bỏo cỏo hệ thống cỏc thử nghiệm ngẫu nhiờn, việcđiều trị khụng làm tăng nguy cơ tử vong, viờm màng ối hoặc nhiễm trựngtrong cuộc đẻ Trên thai phụ khi sử dụng đồng thời glucocorticoidvới thuốc giảm co thắt để điều trị dọa sinh non có khả nănggây ra phù phổi cấp, đặc biệt trong trường hợp viờm màng ối, quỏ tảidịch hoặc đa thai Tuy nhiên các tác giả cho rằng tỷ lệ xuất hiệnnày khá thấp và chủ yếu là do tác dụng phụ của betaminetics

và có thể xuất hiện cho dù có hay không có mặt các thuốcthuộc nhóm glucocorticoid

Một vấn đề cần quan tâm khác là khả năng gây xuấthuyết tiêu hóa ở mẹ do tác dụng không mong muốn củathuốc Tuy nhiên do sử dụng với một liều nh vậy và trong thờigian ngắn nh vậy thì cha có nghiên cứu nào ghi nhận biếnchứng xuất huyết tiêu hóa ở thai phụ

Tăng đường huyết thoỏng qua xảy ra ở nhiều sản phụ, tỏc dụng củasteroid bắt đầu khoảng 12 giờ sau liều đầu tiờn và cú thể kộo dài 5 ngày

Trong trường hợp sản phụ đỏi thỏo đường, cần xột nghiệm đường huyết trướckhi chỉ định corticosteroid và trong ớt nhất 5 ngày sau khi dựng liều đầu tiờn.Trong trờng hợp mẹ cao huyết áp và tiền sản giật, đây làmột trong những chỉ định chính thờng gặp nhất của chấmdứt thai kỳ sớm khi sử dụng kèm các thuốc nhóm glucocorticoidngời ta không ghi nhận có tác dụng phụ tăng huyết áp cho dùcác thuốc này có tính chất mineralocorticoid gây giữ nớc vàmuối Betamethasone cú hoạt tớnh giữ muối nước thấp hơn cỏccorticosteroid khỏc nờn được phộp chỉ định trong trường hợp sản phụ tănghuyết ỏp Mặt khác các nghiên cứu cũng đã chứng minh rằngnhững đứa trẻ sơ sinh của các bà mẹ này có khả năng sốngcao hơn các trờng hợp chấm dứt thai kỳ mà không có điều trị

hỗ trợ phổi trớc đó [1742], [5845], [6146]

Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo là đối với từng ờng hợp cụ thể mà áp dụng phơng pháp nào trớc vì có khi chờcho glucocorticoid có tác dụng trên thai mà diễn tiến của caohuyết áp trở nặng và có thể đe dọa mạng sống của thai phụ[3847], [3948]

tr-1.7 TèNH HèNH NGHIấN CỨU SỬ DỤNG CORTICOSTEROID CHO THAI PHỤ DỌA ĐẺ NON [3249], [3350], [5451], [4452].

1.7.1 Trờn thế giới:

Nghiên cứu đầu tiên về tính kích thích biệt hóa phếnang của glucocorticoid đợc Liggins tiến hành từ 1968, ôngkhảo sát vai trò của glucocorticoid gây sinh non trên cừu[4937] Ông thấy là những trờng hợp cừu con sinh non có tiêm

những tuần thai rất nhỏ, ông đa ra giả thuyết là khi tiêmglucocorticoid có thể làm tăng men chuyển hóa và đa đếnkết quả là làm tăng tổng hợp chất surfactant ở cừu con Cơchế sinh hóa đợc xác nhận nhờ tác giả Cotterrell M và cộng sựqua khảo sát dới kính hiển vi điện tử các tế bào phế nangcủa phổi chuột đã đợc sử dụng glucocorticoid trong thai kỳcho thấy những tế bào phế nang loại II có vô số các thể kính

và không có glycogen chứng tỏ những tế bào phế nang này

đã trởng thành sớm [2753]

Kể từ khi nghiên cứu của Liggins và Howie đợc báo cáo, từnăm 1972 có nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng đợcbáo cáo về tác dụng của glucocorticoid trên chức năng hô hấpcủa thai nhi

Thời điểm sử dụng thuốc: thời điểm sử dụng tốt nhất làvào tuổi thai từ 28 đến 32 tuần Tuy có 8 nghiên cứu có baogồm các trờng hợp đẻ trớc 28 tuần và sau 32 tuần, nhng cáctác giả khuyến cáo là việc sử dụng thuốc cho các trờng hợp đẻsau 34 tuần thì tuỳ đánh giá của thầy thuốc lâm sàng[4554]

Tác giả Ramin SM và cộng sự nghiên cứu năm 2004 về tácdụng của betamethasone và dexametasone cho những thaiphụ doạ đẻ non để đề phòng hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơsinh thấy đều có sự gia tăng trởng thành của phổi và tỷ lệsuy hô hấp của trẻ non tháng giảm đáng kể [5355]

Mời nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứucho thấy có sự giảm đáng kể nguy cơ suy hô hấp ở trẻ sơ

sinh Các nghiên cứu này đợc thực hiện từ năm 1972 đếnnăm 1989 Kết quả là hội chứng suy hô hấp giảm từ 40 - 60%.