HỘI CHỨNG SUY hô hấp sơ SINH

- Suy hô hấp sơ sinh là sự không thích nghi của cơ quan hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau 1 thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày.. Trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ

HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP SƠ SINH

(Respiratory Distress in the Newborn)

PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng.

MỤC TIÊU:

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Liệt kê được các nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

3 Trình bày được những biện pháp điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh

4 Liệt kê được các biện pháp phòng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

NỘI DUNG:

1 Đại cương:

- Là một cấp cứu rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong 7 ngày đầu sau đẻ, trong thời gian trẻ tập thích nghi với môi trường bên ngoài

- Suy hô hấp sơ sinh là sự không thích nghi của cơ quan hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sau 1 thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày

Do đó cần theo dõi nhịp thở trẻ ít nhất trong 7 ngày đầu sau đẻ, để kịp thời phát hiện mọi hiện tượng suy hô hấp

- Ở trẻ sơ sinh:

+ Thường bị các bệnh do sang chấn sản khoa, ngạt sau đẻ, nhiễm trùng,

dị tật bẩm sinh Theo thống kê của Viên Nhi: nhiễm trùng 39,3%, suy hô hấp 38%, dị tật bẩm sinh 12,8%

+ Trong thời gian chu sinh, 7 ngày trước và sau đẻ, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu là: đẻ non yếu 33%, suy hô hấp 27,4%, dị tật 15,1% và nhiễm trùng 9,9%

2 Mức độ suy hô hấp: dựa vào các chỉ số đánh giá

12.1 Chỉ số Apgar:

Trẻ sơ sinh bình thường thở từ 40 – 60 lần/ phút Trong vòng 24 giờ đầu

sau đẻ, tại phòng đẻ có thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời sau 1’ , 5’ và 10 phút bằng chỉ số Apgar dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng là: nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, sự phản ứng của trẻ với môi trường, màu sắc da và các triệu chứng này được cho điểm từ 0 đến

2 tuỳ theo mức độ nặng nhẹ

Bảng điểm Apgar

Điểm

1 Nhịp tim

2 Nhịp thở

3 Trương lực cơ

4 Phản ứng

5 Màu da

Không nghe được

Không thở Giảm nhiều Không cở động Trắng tái

Dưới 100 Chậm, thở rên Giảm nhẹ

ít cử động Tím đầu chi

Trên 100 Khóc to Bình thường

Cử động tôt Hồng hào

Nếu cộng số điểm:

- Từ 7 – 10 điểm: bình thường

- Từ 4 – 6 điểm: ngạt nhẹ

- Dưới 4 điểm: ngạt nặng

2.2 Chỉ số Sigtuna

Chỉ số Sigtuna

Điểm

Nhịp tim Không rõ <100 lần/ phút > 100 lần/

phút Nhịp thở Không Nông, rối loạn Bình thường

0 điểm: chết 2 – 3 điểm: ngạt nhẹ

1 điểm: suy hô hấp nặng 4 điểm: bình thường

2.3 Chỉ số Silverman:

Trẻ đẻ đủ tháng: độ chun giãn của phổi phát triển đầy đủ, lồng ngực và bụng di động cùng chiều theo nhịp thở Khi trẻ suy hô hấp, lồng ngực và bụng di động ngược chiều

Trẻ đẻ non có thể bị tím tái do xẹp phổi từng vùng, nhất là dọc 2 bên cột sống Chức năng hô hấp thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng sau:

Chỉ số Silverman

Điểm

Chỉ số

1 Di động ngực /

bụng

2 Co kéo liên sườn

3 Lõm hõm ức

4 Cánh mũi phập

phồng

5 Thở rên

Cùng chiều Không Không Không Không

Ngực ít hơn bụng

ít ít ít Qua ống nghe

Ngược chiều Rõ

Rõ Rõ Nghe được từ xa

Tổng số điểm:

Dưới 3: không suy hô hấp

Từ 3 – 5: suy hô hấp nhẹ

Trên 5: suy hô hấp nặng

3 Triệu chứng:

Dù do bất kỳ nguyên nhân nào, triệu chứng suy hô hấp gồm:

3.1 Triệu chứng chính:

* Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần / phút, hoặc khó thở chậm < 30 lần / phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc do suy kiệt, đuối sức sau 1 thời gian khó thở nhanh

* Rút lõm lồng ngực nặng

* Tím tái: quanh môi, đầu chi, toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm < 60 mmHg Triệu chứng tím ở trẻ sơ sinh xuất hiện muộn hơn so với trẻ lớn Do đó không nên chờ có tím mới chỉ định cho thở oxy, nên chỉ định sớm hơn vì nếu PaO2 giảm < 50 mmHg, dễ gây thiếu oxy tế bào não rất nguy hiểm trước mắt là tử vong, và về lâu dài để lại di chứng thần kinh

và tinh thần

3.2 Ngoài 3 triệu chứng chính trên, suy hô hấp còn ảnh hưởng đến:

- Tim mạch: nhịp tim bị rối loạn, có thể nhanh > 160 lần / phút hoặc chậm

< 100 lần / phút, có thể ngừng tim nếu PaO2 giảm < 30 mmHg

- Thần kinh: trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên, giảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê…

- Thận: gây suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu

3.3 Cận lâm sàng:

- Xquang tim phổi: giúp chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp do tim hay phổi hoặc cả 2

- Đo khí máu và PH máu sẽ thấy hậu quả của suy hô hấp:

+ PaO2 giảm < 100 mmHg

+PaCO2 tăng > 40 mmHg

+ PH máu giảm < 7,3

Tuỳ theo mức độ suy hô hấp mà có các biến chứng như: ngừng thở, suy tim, phù, xuất huyết não…Nếu PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg và

PH < 7

- Điện giải đồ: suy hô hấp sơ sinh thường kèm theo giảm Canxi máu, giảm đường máu, giảm kali máu, giảm HCO3

-4 Nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh:

4.1 Tại phổi:

4.1.1 Bệnh màng trong:

* Suy hô hấp thường xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày thở bình thường Bệnh thường gặp ở trẻ đẻ non và tỷ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh:

Cân nặng lúc đẻ (g) Bệnh màng trong

(% )

1001 – 1250

1251 – 1500

1501 – 2000

2001 – 2500

40 50,5 60,3

< 10

Thời gian xuất hiện

sau đẻ

Bệnh màng trong

( %)

0 – 12 giờ

12 – 24 giờ

> 24 giờ

2 – 3 ngày

3 – 4 ngày

5 – 10 ngày

75 69 50 30 24 10

* Triệu chứng lâm sàng:

Trẻ tự nhiên xuất hiện khó thở dữ dội, nhanh > 80 lần / phút, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái ngày càng tăng Sau vài giờ thở nhanh, ngạt thở, trẻ đuối sức, mệt lả, thở chậm dần, ngừng thở và tử vong

* Xét nghiệm:

- Đo khí máu: PaO2 giảm < 50 mmHg, PaCO2 tăng > 70 mmHg, PH máu

< 7

- Xquang:

+ Giai đoạn 1: khí ứ lại trong các nhánh phế quản → phổi sáng hơn bình thường Hai phổi có nhiều hạt mờ rải rác do phế nang bị xẹp, tổ chức kẽ có hình lưới do phù nề

+ Giai đoạn 2: bờ tim không rõ do khí không vào phổi được → 2 phổi mờ đều, trên phim chỉ còn thấy 2 nhánh khí quản

* Diễn biến:

- 0 – 5 giờ sau đẻ: trẻ thở bình thường

- 5 – 10 giờ sau đẻ: trẻ bị suy hô hấp, nhịp thở nhanh, kèm theo có rối loạn khí trong máu

- 10 – 24 giờ: trẻ suy kiệt, nhịp thở chậm, có rối loạn chuyển hoá, toan máu nặng

- Sau 24 giờ: trẻ tử vong nếu không được máy giúp thở trong thời gian suy hô hấp Nếu được hỗ trợ hô hấp tốt, bệnh tự khỏi trong vòng 1 tuần

* Bệnh sinh: nhiều tác giả thống nhất có sự kết hợp 2 yếu tố

- Đẻ non: độ thẩm thấu mao mạch phổi tăng, gây thoát mạch 1 số tế bào máu và huyết tương vào phế nang Sau khi dịch phế nang được rút đi theo

hệ bạch huyết, lòng phế nang còn chứa nhiều hồng cầu và Fibrine

- Do ngạt trước đẻ: tế bào phế nang thiếu oxy, không sản xuất được Surfactant Do đó sau thời gian thở bình thường, nhiều phế nang bị xẹp do thiếu Surfactant → suy hô hấp Trẻ gắng sức để hít vào nhưng khí không vào được vì phế nang bị xẹp

4.1.2 Hội chứng hít nước ối:

* Bệnh thường rất nặng, trẻ bị suy hô hấp từ ngay sau đẻ

* Nguyên nhân: do trẻ bị ngạt bào thai, nên trẻ có động tác thở sớm trước

đẻ và hít phải nước ối Khi ra đời trẻ bị ngạt tím, mũi miệng đầy nước ối,

có khi bị nhiễm phân su

* Phải cấp cứu ngay trên bàn đẻ bằng:

- Hút dịch ở mũi họng, dạ dày

- Đặt nội khí quản để hút dịch ở phổi và hỗ trợ hô hấp

- Thở oxy 100 %

- Kháng sinh

* Xquang: thấy phổi có thể bị xẹp ở 1 phân thuỳ, thường là thuỳ trên phổi phải hoặc cả 1 bên phổi và tắc 1 nhánh phế quản

4.1.3 Viêm phổi: rất hay gặp

* Sau đẻ < 3 giờ: do nhiễm trùng bào thai, bệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân

* Nhiễm khuẩn phổi sau 3 giờ: thường do kỹ thuật đỡ đẻ hoặc chăm sóc sau đẻ không đảm bảo vô khuẩn như: hít nước ối, sonde hút đờm nhiễm bẩn, ống nội khí quản không vô khuẩn, sonde thở oxy bẩn…

Các vi khuẩn: thường là liên cầu, vi khuẩn Gr âm… có sẵn ở âm đạo người mẹ

* Trong khi chăm sóc trẻ sau đẻ: trẻ cũng có thể bị nhiễm khuẩn có sẵn trong hơi thở người lớn hoặc qua ống dẫn khí của máy thở như liên cầu, tụ cầu…

4.2 Ngoài phổi:

- Các bệnh tim bẩm sinh: chuyển vị trí các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, còn ống động mạch…

- Thoát vị cơ hoành

- Xuất huyết não màng não

Các bệnh này cũng gây rối loạn nhịp thở, ngừng thở, suy hô hấp sơ sinh

5 Điều trị:

Để điều trị suy hô hấp sơ sinh có hiệu quả, cần hiểu được hậu quả của suy hô hấp:

Suy hô hấp Tím tái Khó thở nhanh

Thiếu Oxy Chuyển hoá Tăng vận động Kiệt sức

yếm khí Cơ hô hấp

Co mạch máu phổi

Đói

Axit lactic tăng Giảm tuần hoàn phổi Toan máu

co 2 tăng ↑

Tổn thương thành mạch Giảm thông khí

Giảm tính thấm thành mạch Phù, xuất huyết phổi

- Suy hô hấp làm trẻ bị tím tái và có thở nhanh, tím tái do PaO2 trong máu giảm gây tăng chuyển hoá yếm khí, tăng sản xuất axit lactic và co mạch, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết phổi, giảm thông khí và toan khí

- Khó thở nhanh làm tăng vận động các cơ hô hấp, tăng sản xuất axit lactic dẫn đến trẻ bị đuối sức, suy kiệt, giảm nhịp thở và ngừng thở Tình trạng tăng axit lactic và toan máu do giảm thông khí làm trẻ bị toan chuyển hoá

Do đó trong điều trị:

+ Cần tránh kiệt sức bằng giúp thở và cung cấp năng lượng để tránh trẻ

bị đói

+ Cho kháng sinh phổ rộng

5.1 Nguyên tắc điều trị:

- Cấp cứu suy hô hấp: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy

- Chống toan máu

- Cung cấp năng lượng

- Điều trị nguyên nhân suy hô hấp

5.2 Cụ thể:

5.2.1 Cấp cứu suy hô hấp:

* Tư thế bệnh nhân: nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về 1 bên để đờm dài

dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng Tư thế được thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm

* Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi, họng để đảm bảo thông đường thở

* Thở oxy:

- Chỉ định: trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 < 70 mmHg

- Nguyên tắc:

+ Thở oxy phải nhanh chóng, khẩn trương để nâng PaO2 lên 100%

+ Trước khi cho thở: thông đường hô hấp

- Phương pháp thở oxy:

+ Sonde mũi: được sử dụng khi chỉ cần thở oxy nồng độ 40%

+ Mặt nạ: được sử dụng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp cho bệnh nhân Qua mặt nạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/ phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút

+ Lều oxy: oxy được đưa vào qua lỗ phía trên, CO2 được ra ngoài ở lỗ phía dưới Lưu lượng 5 lít/ phút nếu chỉ cho thở nồng độ 40% hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/ phút

+ Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương

- Theo dõi: để đánh giá tác dụng của oxy và chỉ định dừng điều trị dựa vào nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động lồng ngực, đo khí trong máu PaO2 , PaCO2 và PH máu

+ Nếu sau thở oxy 30 phút, trẻ hết tím tái, hồng, bệnh nhân nằm yên, thở đều, bú mẹ được cho giảm dần nồng độ oxy từ 100% xuống 60% rồi 30%

và cuối cùng là 21%

+ Nếu sau 30 phút trẻ vẫn tím, mạch nhanh nhỏ, cần tìm nguyên nhân khác như: suy tim, tim bẩm sinh, toan máu hoặc tổn thương phổi quá nặng + Nếu thở oxy kéo dài trên 24 giờ cần theo dõi nồng độ oxy trong khí thở

và trong máu động mạch vì trẻ dễ bị ngộ độc oxy Tình trạng này hay gặp

ở trẻ đẻ non được nuôi dài ngày trong lồng ấp với nồng độ oxy luôn trên 40%

5.2.2 Điều trị toan máu:

Đảm bảo thông khí tốt là đã giải quyết được 1 phần tình trạng nhiễm toan cho trẻ

Dung dịch kiềm:

* Natribicacbonat 14%0

- Nếu không có xét nghiệm gì: cho 1 – 2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn

- Có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và PH máu giảm < 7, 2 Cho theo công thức:

Số mEq cần bù = BE × kg × 0,3

+ Nếu toan khí cao, PaCO2 > 70 mmHg không nên cho Bicacbonate vì sẽ giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn, cho dung dịch THAM 36,6 g%0 ( 0,3 mEp/ ml), số lượng được tính như dung dịch Bicacbonate Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch Glucose 20% để phòng biến chứng hạ đường máu

5.2.3 Cung cấp năng lượng: để giúp cơ hoạt động

- Bơm sữa qua sonde dạ dày: số lượng tuỳ theo ngày tuổi và sự chấp nhận của trẻ

- Nếu khó thở nhanh > 80 lần/ phút, cần hỗ trợ hô hấp sớm (mặt nạ, lều Oxy) để tránh kiệt sức

5.2.4 Điều trị nguyên nhân: kháng sinh.

6 Phòng suy hô hấp sơ sinh:

* Bà mẹ:

- Giảm tỷ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai

- Đánh giá mức độ trưởng thành của thai

- Tránh ngạt thai nhi

+ Nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó

+ Theo dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai: nếu nhịp tim thai < 100 lần/ phút có nguy cơ suy thai

+ Giúp cho người mẹ thở tốt và không bị xuất huyết khi chuyển dạ

+ Giúp tế bào phế nang trẻ sơ sinh sản xuất tốt chất Surfactant, có thể truyền Cocticoit cho người mẹ 24 giờ trước đẻ, nếu có chỉ định đẻ sớm từ

28 đến 32 tuần thai

+ Không dùng thuốc an thần khi chuyển dạ

- Trẻ:

+ Tiêm Vitamin K để phòng xuất huyết

+ Tất cả các trẻ sơ sinh sau đẻ được đánh giá là bình thường cũng phải theo dõi trong 24 giờ đầu, để kịp thời phát hiện những diễn biến của bệnh, theo dõi sát nhịp thở, nhịp tim

- Kỹ thuật đỡ đẻ và khi chăm sóc sau đẻ phải đảm bảo vô khuẩn