Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Suy dinh dưỡng trên những bệnh nhânCOPD thường gặp do các nguyên nhân như đợt cấp COPD nặng, tình trạngkhó thở liên tục luôn gắng rất nhiều có thể làm tăng tiêu hao khoảng 10-15%năng lượ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn và là một nguyên nhân chính củabệnh tật và tử vong COPD được cho là một gánh nặng ngày càng tăng trêntoàn thế giới, là nguyên nhân đứng thứ 6 gây tử vong vào năm 1990, và thứ 4năm 2000 Dự kiến sẽ là nguyên nhân thứ 3 thường gặp nhất gây tử vongtrong thế giới vào năm 2020 Trong đó quản lý tình trạng dinh dưỡng và trọnglượng cơ thể đang ngày càng được công nhận là yếu tố quan trọng trong việcquản lý bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Suy dinh dưỡng là vấn đềthường gặp ở bệnh nhân COPD, chiếm tỉ lệ 30-60% số bệnh nhân nội trú vàchiếm tỉ lệ 10-45% số bệnh nhân ngoại trú Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPDthiếu cân hay có cân nặng bình thường cao hơn so với bệnh nhân COPD béophì hay thừa cân Giảm cân không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân COPD, đặcbiệt là ở những người có bệnh COPD nặng, chủ yếu là tăng tiêu hao nănglượng do cơ hô hấp làm việc quá sức Suy dinh dưỡng trên những bệnh nhânCOPD thường gặp do các nguyên nhân như đợt cấp COPD nặng, tình trạngkhó thở liên tục luôn gắng rất nhiều có thể làm tăng tiêu hao khoảng 10-15%năng lượng so với lúc nghỉ, khó nuốt hoặc khó nhai do khó thở, bệnh nhânthở miệng mạn tính có thể làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầymạn tính, bệnh nhân ho nhiều, người mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm, và tác dụngphụ của thuốc Chính vì vậy mục đích của chế độ dinh dưỡng điều trị làcung cấp đủ năng lượng, hạn chế glucid, làm giảm nguy cơ giảm cân khôngmong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải thiện tình trạng phổi, rút ngắnđược thời gian thở máy và nằm viện, giảm chi phí nằm viện

Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đang ngày càng giatăng trên toàn thế giới, tử vong ở những bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tínhvẫn còn duy trì ở mức cao là 28%

Có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng suy dinh dưỡng phối hợp với tìnhtrạng viêm ở bệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính làm gia tăng nguy cơ nhiễmtrùng, góp phần làm gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ởbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinhdưỡng bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượng bệnh nhânphổi tắc nghẽn mạn tính Tại Việt nam có rất ít tác giả nào đề cập cũng nhưnghiên cứu về vấn đề này Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tàivới mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Nhận xét 1 số chế độ dinh dưỡng đang được sử dụng cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Đại cương về COPD.

1.1 Khái niệm và định nghĩa

Năm 2001, một dự án hợp tác của tổ chức y tế thế giới (WHO) với ViệnTim Phổi Huyết Học quốc gia Mỹ (NHLBI) có tên “ Sáng kiến toàn cầu choCOPD” viết tắt GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease) đã thông qua chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, điều trị và phòngngừa COPD, GOLD đã đưa ra định nghĩa COPD: đó là một tình trạng bệnh líđặc trưng bởi sự hạn chế dòng khí không hồi phục hoàn toàn Sự hạn chếdòng khí này thường tiến triển từ từ và kết hợp với đáp ứng viêm bất thườngcủa phổi với các hạt hoặc khí độc

1.2.Sinh lí bệnh học COPD

1.2.1 Những thay đổi sinh lí bệnh liên quan tới triệu chứng COPD

a Tăng bài tiết chất nhầy và giảm chức năng tế bào lông chuyển

Gây hình thành nhiều đờm và ứ đọng đờm, hậu quả là ho và khạc đờmmạn tính Các biểu hiện này thường kéo dài nhiều năm trước khi các triệuchứng khác hoặc các bất thường thực thể khác phát triển (giai đoạn 0 lâm sàng)

b Hạn chế dòng khí thở ra:

- Là đặc trưng nổi bật nhất của COPD, và xuất hiện rất sớm, ngay từlúc chưa có các dấu hiệu lâm sàng (khó thở) và tiến triển cũng từ từ, nặng dầnvới hậu quả là tăng sức cản đường thở

- Đo chức năng hô hấp (bằng phế dung kế) để xác định mức độ hạn chếdòng khí, là công cụ chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh

c Căng phế nang quá mức (hyperinflaion) và auto-PEEP.

Căng phổi quá mức và auto-PEEP cũng là một đặc trưng nổi bật củaCOPD Do những biến đổi về giải phẫu bệnh tại đường hô hấp trung tâm cũngnhư ngoại vi (tái cấu trúc) và tại phế nang (căng giãn, mất đàn hồi, mất khả

năng duy trì sức căng của các đường thở nhỏ) làm tăng sức cản đường thở(nhất là khi thở ra) gây hạn chế dòng khí, dẫn đến hiện tượng bẫy khí.

d Rối loạn trao đổi khí.

Giảm ô xy máu và tăng carbonic máu Rối loạn này thường đặc trưngcho đợt cấp COPD và giai đoạn cuối cùng của bệnh

Trong đợt cấp COPD giảm oxy máu còn có thể do rối loạn khuếch tánkhí là hậu quả nhiễm trùng lan tỏa ở nhu mô phổi hoặc do thuyên phổi

Tăng áp động mạch phổi thường gặp trong giai đoạn muộn Nó thường

đi kèm với tâm phế mạn - một yếu tố tiên lượng xấu của bệnh

e Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong COPD.

Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học hô hấp (hạn chế dòng khí dẫn đếntăng sức cản đường thở), trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ đượcmột mức thống khí phế nang cần thiết

1.2.2 Phân loại COPD:

Hình 1.2: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011

1.3 Đợt cấp COPD.

1.3.1 Khái niệm về một đợt cấp.

Đợt cấp COPD bao gồm hai vấn đề: Sự khởi phát cấp tính nặng lên củacác triệu chứng và cần thiết có một sự thay đổi trong điều trị so với thườngnhật trên một BN vốn bị COPD ổn định , ,

Bảng 1.1: Đánh giá mức đô nặng của đợt cấp COPD ( theo: Hướng dẫn chẩn

đoán và điều trị bệnh học nội khoa, Nxb y học, 2011).

Có thể có cả 4, nhưngthường bệnh nhânkhông ho khạc đượcnữa

1.3.4 Các nguyên nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Theo GOLD 2013)

1.3.4.1 Nguyên nhân tiên phát

 Nhiễm trùng ở phổi:

- Nhiễm vi khuẩn: thường gặp nhất S Pneumoniae, M Catarrhalis, H.Influenzae, trực khuẩn mủ xanh và có thể gặp một số vi khuẩn như A.Baumanni, S Maltophilia

- Nhiễm virus: chiếm 30% nguyên nhân đợt cấp (Rhinovirus, Influenza,Parainfluenza, Adenoviruses)

- Nhiễm nấm: thường hiếm gặp

 Ô nhiễm không khí: Do khí NO2, SO2, Ozone làm tăng các triệuchứng đường hô hấp và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT

1.3.4.2 Nguyên nhân thứ phát

- Tắc mạch phổi

- Chấn thương lồng ngực, gẫy xương sườn

- Sử dụng các thuốc an thần, thuốc gây nghiện, thuốc lợi tiểu

- Suy tim phải và/hoặc trái hay loạn nhịp tim

- Tràn khí màng phổi tự phát

- Phẫu thuật

- Rối loạn chuyển hoá: tiểu đường, rối loạn điện giải, rối loạn dinh dưỡng

1.4 Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng

Giảm nguồn năng lương đưa vào: trong giai đoạn đầu của bệnh tìnhtrạng dinh dưỡng chưa bị ảnh hưởng, khi bệnh tiến triển các triệu chứngtăng ho khạc đờm, khó thở tăng lên thì bắt đầu ảnh hưởng đến tình trạngdinh dưỡng do bệnh nhân gặp khó khăn trong vấn đề ăn uống, khó thở tăng

lên trong khi nhai, khi nuốt Thở miệng kéo dài, khô miệng hay lo lắng trầmcảm dẫn đến giảm cảm giác thèm ăn.

Tăng chi phí năng lượng tiêu hao: Bệnh nhân COPD luôn đòi hỏi cơ hôhấp làm việc gắng sức dẫn đến tăng chi phí năng lượng tiêu hao từ 15- 20%

so với tiêu hao năng lượng lúc nghỉ Tác dụng phụ của một số thuốc giãnphế quản gây khô miệng, tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng

Yếu tố viêm hệ thống có hậu quả nghiêm trọng và trở thành tâm điểmchính của nghiên cứu nguồn gốc suy mòn của trong COPD Các kết quả củanghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy rằng các chất trung gian gâyviêm có thể làm tăng chuyển hóa, tăng tiêu thụ năng lượng cơ thể không đápứng đủ lượng calo, cùng với chi phí năng lượng khi nghỉ tăng ( REE) ở bệnhnhân COPD dẫn đến sự thay đổi dinh dưỡng quan sát thấy ở bệnh nhân

Sơ đồ 1.1: Vai trò của Leptin với suy dinh dưỡng ở bệnh nhân BPTNMT

NPY = neuropeptide Y; AgRP = Agoui-relaed peptide; POMC =

pro-opiomelacortin; CART = cocaine-amphetamine-related peptide; MSH = melanocyte-stimulating hormone; MC-4R = type-4 melanocortin receptor.

alpha-Một số Cytokine được sản xuất ra từ các đại thực bào, là những yếu tốviêm hệ thống interleukin-6, interleukin-8 và yếu tố hoại tử khối u -alpha

(TNF- a), ức chế TNF-alpha lipoprotein lipase gây chán ăn, sốt , đồng thời nóthúc đẩy sự hình thành của các cytokine khác như interleukin (IL) -1β làmtăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein qua hoạt hóa con đường Ubiquitin-proteasome phụ thuộc ATP Tiếp theo con đường này protein trong các mô

cơ thể được đánh dấu để giáng hóa bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tửubiquitin Các protein được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọctrong các cấu trúc được gọi là proteasome

Các Leptin được phát hiện như một yếu tố điều chỉnh sự thèm ăn và chiphí năng lượng tiêu hao, sự tiết ra Leptin làm giảm sự thèm ăn Thí nghiệmtrong ống nghiệm đã chỉ ra rằng các Cytokin gây viêm như IL-1 và TNF-agây tăng tiết Leptin, Leptin có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng Đặt têntheo leptos từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là nạc, leptin là hormone adipocyte Các kết quả của một vài nghiên cứu đã được tiến hành và cho thấy tìnhtrạng viêm có thể làm thay đổi sự trao đổi chất leptin ở bệnh nhân đợt cấpBPTNMT nặng

Sơ đồ 1.2: Cơ chế suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh nhân COPD luôn trong tình trạng thiếu oxy, một số nghiên cứuchỉ ra cho thấy thiếu oxy có thể kích thích việc sản xuất các chất trung gianviêm, và làm thay đổi chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD

1.5 Tác động của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD

Trên hệ hô hấp: làm giảm tính đàn hồi của phổi và chức năng hô hấp,giảm khối lượng cơ hô hấp, thay đổi cơ chế miễn dịch tại phổi

Thiếu vi chất dinh dưỡng, thiếu Protein và sắt có thể dẫn đến nồng độHemoglobin thấp giảm khả năng vận chuyển Oxy, góp phần làm tăng mức độnặng của đợt cấp COPD Thiếu Vitamin ảnh hưởng đến tổng hợp collagen làthành phần quan trọng của mô liên kết tại mô phổi

Tại tế bào: nhiều chức năng có thể tổn hại do thiếu các chất, thiếu Mg,

Ca, Phospho, Kali, giảm Protein và phospholipid, albumin, Glycoprotein gópphần vào sự hư hại phế nang và gây phù phổi

Thay đổi hệ thống miễn dịch: bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng phổi, suy dinh dưỡng làm teo các mô bạch huyết chủ yếu ảnh hưởng đến miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm số lượng bạch cầu lympho T hỗ trợ (do giảm hoạt động của IL1), tăng yếu tố TNF-α gây chán ăn, suy thoái cơ bắp, khi chuyển hóa chất béo thay đổi ức chế lipoprotein lipase mô gây ra hiện tượng sốt

Bệnh nhân suy dinh dưỡng sẽ bị thay đổi hình thái, chức năng, sức bền

cơ hô hấp và phổi: giảm hiệu suất hô hấp khi gắng sức, suy hô hấp cấp tính,chất lượng cuộc sống thấp và khả năng tập thể dục cũng thấp hơn Suy dinhdưỡng ở bệnh nhân COPD có tỉ lệ nhập viện cao hơn, tăng nhu cầu cần thởmáy hỗ trợ, thời gian nằm viện kéo dài, tỉ lệ tử vong cao hơn

Hình 2.1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân suy dinh dưỡng1.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BPTNMT.

Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh,tuy nhiên không có phương pháp nào đơn độc có thể xác định tình trạng dinhdưỡng chính xác, vì vậy có nhiều cách sử dụng kết hợp trong lâm sàng để làmtăng độ chính xác cho chẩn đoán

1.6.1 Các Chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Chỉ số khối cơ thể( BMI):

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số

khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh

tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể

Dựa theo phân loại các mức độ BMI dành cho cộng đồng dân số Châu Áxác định là suy dinh dưỡng khi chỉ số BMI < 18,5, suy dinh dưỡng nhẹ khiBMI từ 17- 18,49; suy dinh dưỡng trung bình khi BMI từ 16- 16,99; suy dinhdưỡng nặng khi BMI < 16

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó

- Có thể dùng đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian

- Là một chỉ số để phát hiện các cá thể có nguy cơ suy dinh dưỡng

Phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện cáctrường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụtcác chất dinh dưỡng đặc hiệu Giảm độ nhạy và độ đặc hiệu với bệnh nhân mắcbệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng BMI thay đổi liên tục và khó đánhgiá chính xác nếu bệnh nhân có phù hoặc điều trị thuốc lợi tiểu

Nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein trong khẩu phần

ăn Trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân BPTNMT trên thế giới thấy nồng độalbumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng Tuy nhiên nồng độalbumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng,

có thể giảm nhanh trong trạng thái căng thẳng và tình trạng nhiễm trùng, xơgan, hội chứng thận hư, albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trườnghợp bệnh lý khác

Prealbumin (còn có tên là transthyretin) là một protein giàu tryptophan, có

khối lượng phân tử 55.000 dalton, được sản xuất ở gan Prealbumin có thờigian bán hủy (half-life) trong máu nhanh (2 ngày) hơn nhiều so vớialbumin (20 ngày), vì vậy nó được sử dụng để đánh giá tình trạng suy dinh

dưỡng ở bệnh nhân nhạy hơn so với albumin Là chỉ số có giá trị trong đánh

giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng Khi nồng độ Prealbumin dưới20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng

1.6.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (Subject Global Assessment)

SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và

khách quan SGA có 2 phần đánh giá Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân

nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng),

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và

cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện Hiệu quả ưuđiểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân cóthay đổi tình trạng dinh dưỡng

* Cách tính điểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêuchuẩn cụ thể

* Hầu hết tính điểm từ

Phần 1: Sụt cân; Khẩu phần ăn.

Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm dự trữ mỡ.

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

• Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

• Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng

* Mức đánh giá SGA

• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng

• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.

1.7 Nhu cầu dinh dưỡng cho đợt cấp BPTNMT nặng.

Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường có nhiễm trùng,khó thở, mệt mỏi kéo dài, làm cho ăn được rất ít thức ăn so với nhu cầukhuyến nghị đồng thời có tình trạng tăng chuyển hóa do bệnh làm cho bệnhnhân ngày càng suy kiệt

1.7.1 Nhu cầu năng lượng

Đối với bệnh nhân BPTNMT, bệnh nhân luôn phải nỗ lực để hô hấp,năng lượng tiêu hao cần tăng lên khoảng 10-15% so với chuyển hóa cơ

bản.Tính toán nhu cầu năng lượng có thể sử dụng phương pháp nhiệt lượnggián tiếp hoặc phương trình Harris – Benedict.

Năng lượng khuyến nghị: 28 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác giả sử

dụng cho đợt cấp BPTNMT nặng

Hoặc BEE x 1,25 – 1,56 đối với bệnh nhân BPTNMT có đợt cấp phải nằm điều trị tại bệnh viện có thở máy (BEE: basal energy expenditure)

Công thức Harris J, Benedict :

Công thức cho Nam BEE= 66,5+ (13,75 x kg) + (5,003 x cm)-(6,775 x tuổi) Công thức cho Nữ: BEE=655,1 + (9,563 x kg)+(1,850 x cm)–(6,774 x tuổi)

Yazdanpanah, L và Cộng sự( 2010): giảm cân và BMI thấp có liên quan

đến khởi phát đợt cấp, số lần nằm viện, tỉ lệ thông khí nhân tạo, tỉ lệ tử vongcủa bệnh nhân COPD

Soler, J.J và Cộng sự(2004): Suy dinh dưỡng làm cho tỉ lệ nằm viện cao,

thời gian thở máy, thời gian nằm viện kéo dài và tỉ lệ tử vong cao hơn

Cano và Cs (2002): Trong 300 BN COPD điều trị ngoại trú 17% bệnh

nhân có BMI thấp dẫn đến suy kiệt, dễ nhiễm trùng Điều này có thể đượchạn chế và ngăn chặn sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng

Lee, H và CS, et al.( 2007): Tỷ lệ tử vong 2 năm ở BN có BMI <20 cao

hơn 3 lần BN có BMI cao

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh và Cs (2011) đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng (BMI) và thể tích tối đa giây (FEV1) của bệnh nhânBPTNMT tại bệnh viện Thống Nhất cho quả nhóm thiếu cân chiếm 35,65% ;nhóm béo phì chiếm 5,42% ; nhóm FEV1<50% có BMI là 18,42 ± 4,32 ;nhóm có FEV1 ≥ 50% có BMI là 23,16 ± 2,36 Đề tài này kết luận tình trạngdinh dưỡng càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn dòng khí càng nặng

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện tại khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu và Trungtâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai được chọn theo tiêu chuẩn sau:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD: theo tiêu chuẩn của GOLD(2013) khi có các triệu chứng:

2.3 Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện

Lập danh sách toàn bộ bệnh nhân BPTNMT bao gồm các thông tin: họ

và tên, giới, tuổi, địa chỉ, mã bệnh án

2.4 Các chỉ số đánh giá của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng

2.4.1 Các chỉ số đánh giá về tình trạng dinh dưỡng

- Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO

Tình trạng dinh dưỡng WHO (năm 1998) BMI (kg/m 2 )

≥ 40,0

- Chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng (SGA): mức độ A;B;C

+Mức A: Không có nguy cơ suy dinh dưỡng

+Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ

+ Mức C: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng

- Phân loại nguy cơ dinh dương theo chu vi vòng cánh tay

Tình trạng dinh dưỡng Chu vi vòng cánh tay

Albumin 35 – 50 g/l SDD nhẹ và trung bình: Albumin 28 đến <35g/l SDD nặng: Albumin < 28 g/lPrealbumin 20 – 40g/l

SDD nhẹ: Prealbumin10 – 15g/lSDD trung bình: Prealbumin 5 -10g/lSDD nặng : Prealbumin < 5g/l

2.5 Các kỹ thuật thu thập chỉ số nghiên cứu

* Chỉ số khối cơ thể(BMI):

Kỹ thuật cân:

- Sử dụng cân nằm hoặc cân đứng có độ chính xác đến 0,1kg.

- Chỉnh cân về vị trí “0”

- Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng, trang phục trong bệnh viện

- Bệnh nhân nặng được cân tại giường ở tư thế nằm ngang

Đo chiều cao: tư thế nằm hay đứng tùy theo tình trạng bệnh nhân, dùng thước

dây kéo từ đỉnh đầu đến gót chân, đọc kết quả chính xác đến 0,1cm

* Các xét nghiệm hóa sinh:

- Thời điểm lấy máu của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng

+ Prealbumin: 3 ngày/ lần Lấy máu vào buổi sáng

+ Protein, Albumin: 7 ngày/lần Lấy máu vào buổi sáng

- Địa điểm làm xét nghiệm: Khoa Huyết học và Khoa Sinh hóa tại BVBM

* Đo chu vi vòng cánh tay tư thế chuẩn (MAC- Mid Arm Circumference- cm)

-Dụng cụ cần thiết: Thước đo không co giãn

-Qui trình đo chu vi vòng cánh tay ở tư thế đứng: gồm 3 bước

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân và cánh tay, cởi bỏ hoặc xắp xếp lại áo sao

cho bộc lộ được toàn bộ cánh tay tới tận vai

Bước 2: Tìm điểm giữa bờ sau cánh tay cánh tay

Bước 3: Đo quanh điểm giữa đó: đặt thước ở điểm chính giữa và quấn

xung quanh cánh tay Ghi kết quả đo tới 0,1cm (1mm)

Quy trình đo chu vi vòng cánh tay trong tư tế nằm: Chuẩn bị như đo vòng

cánh tay chuẩn Nếu bệnh nhân không nâng tay được, đặt tay bệnh nhân thảlỏng trên phần giữa ngực và xác định giới hạn mốc theo cách tương tự

2.6 Theo dõi các chỉ số trong quá trình điều trị

2.6.1 Các chỉ số dinh dưỡng:

- Năng lượng được ăn qua ống thông dạ dày:kcal/ ngày

- Lượng dịch dinh dưỡng được truyền tĩnh mạch: kcal/ ngày

- Cân nặng, đo chu vi vòng cánh tay: 3 ngày/ lần

- Protein, albumin: 1 lần/ 1 tuần, Prealbumin: 3 ngày/ lần

2.6.2 Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân

- Dấu hiệu toàn thân: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp

- Dấu hiệu nhiễm trùng, công thức máu

- Khí máu

- Thông khí nhân tạo

2.6.3 Theo dõi khác:

- Thời gian bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày

- Thời gian nuôi dưỡng tĩnh băng đường tĩnh mạch

- Thời gian thở máy: xâm nhập và không xâm nhập

- Thời gian nằm viện

2.8 Sai số

Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng

Cách khắc phục sai số: tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt

2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý

của khoa HSTC, Khoa Cấp Cứu và TT hô hấp BV Bạch Mai

- Thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực trong nghiên cứu

- Thực hiện mô hình nghiên cứu can thiệp với sự tham gia ý kiến của bác sĩdinh dưỡng lâm sàng, bác sĩ hồi sức tích cực, bác sĩ cấp cứu, bác sĩ hô hấp

- Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích phòng, điều trị dinhdưỡng cho bệnh nhân BPTNMT giảm chi phí cho bệnh nhân khi điều trị

- Quá trình cân, đo đảm bảo tuyệt đối an toàn cho đối tượng.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD tại 3 khoa

Bệnh nhân được chẩn đoán COPD tại 3 khoa

Đánh giá các chỉ số (BMI,SGA,MAC,sinh hóa)

Đánh giá các chỉ số (BMI,SGA,MAC,sinh hóa)

Tính E trong bữa ăn hàng ngày và nhu cầu E theo BMI cho bệnh nhân tại ICU

Tính E trong bữa ăn hàng ngày và nhu cầu E theo BMI cho bệnh nhân tại ICU

Đánh giá thay đổi các chỉ

máu khi nhập viện

Thời gian ăn sondeThời gian TKNTThời gian TKXN Thời gian nằm việnKết quả điều trị

Thời gian ăn sondeThời gian TKNTThời gian TKXN Thời gian nằm việnKết quả điều trị

3.1.1 Phân bố theo tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Nhận xét:: Có 67/96 bệnh nhân COPD ở nhóm tuổi 60-80 tuổi (69,8%).

Bảng 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân theo BMI

Đặc điểm ChungN= 96 BMI thấpN= 65 BMI bình thườngN= 30 BMI caoN= 1 P-valueTuổi 69,6±9,4

 7 (7.5%) bệnh nhân mắc lao đã điều trị ổn định.

 Bệnh kèm theo: 12.5% mắc đái tháo đường, 18,8% có suy tim, 2.1% có

xơ gan và có 10,5% bệnh nhân mắc nhiều bệnh kèm theo

3.1.5 Các yếu tố khởi phát:

Biểu đồ 3.3: Các yếu tố khởi phát đợt cấp COPD.

Nhận xét:

- Bệnh nhân suy tim nặng lên: 8 (8,3%)

- Nhiễm khuẩn phế quản phổi: 53 (55%)

- Các rối loạn khác: 8 (8,3%) Trong đó 1 (1,0%) bệnh nhân có Na= 116mmol/l; 2 bệnh nhân có K ≤ 3.0 mmol/l

3.1.6 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo BMI

Bảng 3.4 Phân bố tỉ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI

• Có 30 (31,2%) bệnh nhân có BMI bình thường

• Chỉ có 1 bệnh nhân thừa cân (BMI> 25) chiếm tỉ lệ 1,0%

3.2 Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo từng phương pháp

Tỉ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác nhau, được xác định theo các bảng:

Bảng 3.5 Đánh giá bệnh nhân theo chỉ số Albumin

- Kết quả trong 96 bệnh nhân có 56/96 có số albumin giảm< 35g/l.

- Trong đó: 41,7% Albumin giảm nhẹ; 16,8% giảm nặng.

Bảng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Prealbumin.

Nhận xét: kết quả cho thấy

- 69 BN (71,9%) có prealbumin trong giới hạn bình thường

- 24 BN (24,9%) có prealbumin trong khoang 10-20g/l.

- Chỉ có 3BN (3,1%) có prealbumin thấp dưới 10g/l

Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số MAC

- Nghiên cứu chúng tôi thấy trong 96 bệnh nhân có 59 (61,5%) bệnh nhân

có chu vi vòng cánh tay trong giới hạn bình thường

- Có 28 (29,2%) bệnh nhân giảm MAC mức độ nhẹ và vừa.

- Có 9 (9,4%) bệnh nhân MAC giảm nặng.

Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA

Thừa cân 1 1,0% 0 0% 1(1,0%)Bình

Nhận xét:

- Trong tổng số 96 BN có 65 (67,7%) bệnh nhân có chỉ số BMI thấp, chỉ có

1 bệnh nhân thừa cân

3.3 Đánh giá mối tương quan của các chỉ số dinh dưỡng

Bảng 3.10 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp giữa MAC và BMI

- Trong 9 bệnh nhân nhóm MAC giảm nặng cả 9 (100%) bệnh nhân BMI thấp

- Sự khác biệt chu vi vòng cánh tay của 2 nhóm BMI bình thường và BMI thấp có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp SGA và BMI

SGA

- Trong tổng số 65 BN có BMI thấp không có BN nào ở mức dinh dưỡng

A, các bệnh nhân đều có nguy cơ suy dinh dưỡng từ mức B và mức C

- Trong 46 BN được đánh giá SGA ở mức B có 15 (32,6%) bệnh nhân cóBMI bình thường, 31 (64,7%) bệnh nhân có BMI thấp

- Trong 40 BN được đánh giá SGA ở mức C chỉ có 6 (15%) bệnh nhân cóBMI bình thường, 34 (85%) bệnh nhân có BMI thấp

Bảng 3.12 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phối hợp PreAlbumin và BMI

- Trong nhóm 17 BN có BMI bình thường không có 10/17 BN Prealbuminbình thường, 4/17 BN giảm nhẹ, 3/17 BN giảm vừa, không có BN nào giảmnặng

3.4 Đánh giá mối tương quan của tình trạng dinh dưỡng với TKNT

Bảng 3.13:So sánh 1 số chỉ số về dinh dưỡng giữa 2 nhóm có thông khí nhân

tạo và không có thông khí nhân tạo.

Tuổi 69,6 ± 9,46 69,29± 9,53 69,21± 9,35 >0,05

MAC 22,15± 2,57 22,08± 2,78 22,30± 2,13 >0,05Prealbumin 23,60± 8,57 22,0± 8,01 26,7± 8,73 <0,05Albumin 33,5±5,05 32,69± 5,29 35,19± 4,19 <0,05Protein 64,21± 6,79 63,63 ± 6,84 65,29± 6,65 >0,05

Nhận xét :

- Sự khác biệt về tuổi, BMI, MAC, Protein giữa 2 nhóm bệnh nhân cóthông khí nhân tạo và bệnh nhân không cần thông khí nhân tạo không có ýnghĩa thống kê (p> 0,05)

- Sự khác biệt về chỉ số Albumin và Prealbumin của 2 nhóm bệnh nhân

có thông khí nhân tạo và không cần thông khí nhân tạo có ý nghĩa thống kê(p< 0,05)

Bảng 3.14 Bảng mô tả tình trạng suy dinh dưỡng giữa 2 nhóm có hỗ trợ

thông khí nhân tạo và không có thông khí nhân tạo

- Tỉ lệ cần thông khí của mỗi nhóm có tỉ lệ tăng dần, tuy nhiên sự khácbiệt giữa các nhóm này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)

3.5 Đặc điểm chung thời điểm nhập viện.

3.5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

bình thường

BMI Thấp

P

Protein 64,21± 6,79 64,38± 7,59 64,05± 6,04 >0,05Albumin 33,5±5,05 33,33± 5,25 33,56± 4,97 >0,05Prealbumin 23,60± 8,57 24,71±8,37 22,98± 8,75 >0,05Procalcitonin 5,40± 2,0 1,02±0,42 7,43±0,91 >0,05

PaCO2 54,27± 21,89 55,16±21,9 58,65± 21,9 >0,05PaO2 83,67±41,1 72,38± 31,61 89,59± 44,5 >0,05

Nhận xét:

- Sự khác biệt chỉ số SGA, MAC của 2 nhóm bênh nhân có BMI bìnhthường và BMI thấp có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

- Không có sự khác biệt về các chỉ số Protein, Albumin, Prealbumin, HC,

BC, pH, PaCO2, PaO2 giữa 2 nhóm bệnh nhân có BMI bình thường vàBMI thấp (p> 0,05)

3.6 Đánh giá hiệu quả dinh dưỡng điều trị cho đợt cấp BPTNMT

Bảng 3.16 Chế độ ăn của bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng

nghị Đạt được

Năng lượng (Kcal) 1680 kcal/ ngày 1860 kcal/ ngày 93%Kcal/kg/ ngày 37,2 kcal/kg/ngày 40 kacl/kg/ngày 93%

Nhận xét:

- Năng lượng cung cấp trung bình là khoảng 37,2 kacl/kg/ngày

- Chế độ dinh dưỡng trung bình hiện tại đang sử dụng chỉ đạt 93% nănglượng theo khuyến nghị

Bảng 3.17 Thay đổi các chỉ số dinh dưỡng trước và sau điều trị của nhóm

- Chỉ số Prealbumin tăng từ 21,5 lên 24,9 sau điều trị

- Sự khác biệt của chỉ số albumin trước và sau điều trị có ý nghĩa thống

kê (p< 0,05)

- Sự khác biệt về kết quả điều trị của các chỉ số: cân nặng, chu vi vòngcánh tay, Protein, Prealbumin không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)

Bảng 3.18 Thay đổi các chỉ số dinh dưỡng trước và sau điều trị của nhóm

bệnh nhân có BMI bình thường

điều trị có các chỉ số cân nặng, MAC, Protein, Prealbumin tăng nhưngkhông nhiều

- Chỉ số Albumin giảm nhẹ từ 30,5 xuống 29,72

- Sự khác biệt các chỉ số dinh dưỡng trước và sau điều trị không có ýnghĩa thống kê (p> 0,05)

Bảng 3.19 Đánh giá tình trạng rút Nội khí quản (NKQ)

Bảng 3.20 Diễn biến điều trị ngày ăn qua sonde, thở máy

và số ngày nằm viện.

Chung N= 40

Bình thường N= 12

SDD nhẹ N=8

SDD t/bình N= 8

SDD nặng N= 12

ngày nằm viện tăng nhiều từ nhóm bệnh nhân có BMI bình thường vàBMI thấp

- Sự khác biệt về kết quả điều trị số ngày thông khí nhân tạo, ngày thôngkhí xâm nhập, ngày ăn sonde, ngày nằm viện của 2 nhóm Suy dinhdưỡng nhẹ và suy dinh dưỡng trung bình có ý nghĩa thống kê (p< 0,05)

Bảng 3.21 Bảng đánh giá kết quả điều trị.

- Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy trong 30 bệnh nhân có BMI bình thường

có 60% BN ra viện, 16,7% BN thất bại Trong 65 bệnh nhân có BMI thấp

Chương 4 BÀN LUẬN4.1 Bàn luận về đặc điểm chung

4.1.1 Tuổi và giới.

- Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi (69 ± 8.2)

tương tự với nghiên cứu của nhiều tác giả khác

- Tỷ lệ nam/nữ của chúng tôi (15/1) cao hơn nghiên cứu 2013 của

Odencrants.S có 45% bệnh nhân là nữ , trên thế giới tỉ lệ bệnh nhân thừa cân

và béo phì tăng hơn và béo phì nữ thường cao, nữ 31%, nam 26%

4.1.2 Yếu tố nguy cơ khởi phát đợt cấp COPD.

- Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhiễm khuẩn phế quản phổi

chiếm tỉ lệ cao nhất (60%), trong đó chỉ có 5% kết hợp với suy tim (biểu đồ3.3) Tỉ lệ nhiễm khuẩn của chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của

Kim, V là 38% (2013) nhưng thấp hơn của Trần Thanh Cảng là 95,4%

- 18,8% bệnh nhân có tiền sử suy tim ứ huyết đã được chẩn đoán từ trước

và suy tim nặng lên gây ra yếu tố mất bù cho bệnh nhân khởi phát đợt cấpCOPD Kết quả của chúng tôi cao hơn của Trần Thanh Cảng (16.67%) , kếtquả này cao hơn là do hiện nay có những xét nghiệm đặc hiệu như ProBNPgiúp tránh bỏ sót như trước đây (bảng 3.3)

- Các rối loạn khác gây mất bù 7.5% có rối loạn điện giải (hạ natri, hạ kali)

Tỉ lệ của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với Trần Thanh Cảng (28.5%)] Hạ kalimáu thường thấy trên những bệnh nhân đợt cấp có dùng thuốc giãn phế quảnnhóm kích thích beta 2

- Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ khá cao18,75% bệnh nhân

có tăng đường huyết (chỉ có12.5% có bệnh đái tháo đường từ trước), các tác giảkhác chưa nói kĩ tới vấn đề này, đây cũng là một nguyên nhân gây rối loạn nước

và điện giải nặng thúc đẩy nên đợt cấp COPD Tăng đường huyết có liên quan

đến các thuốc điều trị như Corticoid cũng như những thay đổi trong chế độ ăncủa bệnh nhân.

4.2 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng.

4.2.1 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng thời điểm vào viện.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): Nghiên cứu của chúng tôi trong 96 bệnh nhân

có 65 (67,7%) bệnh nhân bị suy dinh dưỡng với BMI< 18,5, có 30 (31,3%) bệnhnhân BMI trong giới hạn bình thường, chỉ có 1 (1,0%) bệnh nhân BMI> 25(Bảng 3.4) Tỉ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng cũng tương đương với các nghiên

cứu của Ferreira, I.M.(2012) và Aniwidyaningsih, W.(2008) Trên thế giới

bệnh nhân COPD thừa cân hay béo phì ngày càng tăng, lý do để giải thích chođiều này là có thể họ vẫn quản lý tốt chế độ ăn nhưng do mệt mỏi và khó thởtăng từ đó dẫn đến ít hoạt động và tăng cân Ở các nước phát triển số người béophì chung trong cộng đồng tăng, do đó tỷ lệ bệnh nhân COPD thừa cân hoặc béophì tăng theo [5]; [7]; [22] Chỉ số BMI có giá trị để quản lý bệnh nhân ngoại trú,

từ đó kiểm soát và điều chỉnh được chế độ dinh dưỡng hợp lí Khi bệnh nhânnhập viện vào Hồi sức, đánh giá BMI có giá trị nhất tại thời điểm nhập viện để

từ đó có đánh giá về chế độ dinh dưỡng tại nhà, còn việc đưa chỉ số BMI trở vềgiá trị bình thường trong thời gian ngắn điều trị tại viện rất khó khăn và mục tiêuchính là duy trì cân nặng không bị giảm thêm trong quá trình điều trị

- Phương pháp đánh giá tổng thể SGA: Đánh giá theo SGA trong nghiêncứu của chúng tôi chỉ có 10 (10,4%) bệnh nhân chưa có nguy cơ suy dinhdưỡng, 86 (89,6%) bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong đó 47,9% suy dinhdưỡng nhẹ, 41,7% suy dinh dưỡng nặng (Bảng 3.8) Kết quả cũng tương đương

với nghiên cứu của Gupta, B (2010) với 17% bệnh nhân COPD nhập viện có

tình trạng dinh dưỡng tốt SGA mức A, 83% suy dinh dưỡng trong đó 59,5%SGA mức B và 23,5% mức C , kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so vói

nghiên cứu Yuceege MB M.D có 58,3% bệnh nhân COPD chưa có suy dinh

dưỡng, 41,7% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng Điều này thể hiện ở nước ta việc

quản lý chế độ dinh dưỡng không được quan tâm nhiều bằng các nước phát triển

có hệ thống mạng lưới y tế cơ sở vững mạnh, cũng có thể do điều kiện kinh tếkhó khăn của gia đình bệnh nhân, vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi phầnlớn bệnh nhân nhập viện đã có tình trạng suy dinh dưỡng, trong đó 41,7% có suydinh dưỡng mức độ nặng Phương pháp đánh giá SGA rất đơn giản có thể đánhgiá nhanh, chính xác > 80% tình trạng dinh dưỡng ngay khi nhập viện Tuynhiên phương pháp này cũng có những hạn chế là phải loại bỏ những bệnh nhân

có vấn đề về thể chất, rối loạn về nhận thức hay cảm xúc Mặt khác với điều trị

có xu hướng rút ngắn thời gian nằm viện nên thường rất khó để chứng minh cảithiện tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA

- Chu vi vòng cánh tay (MAC): nghiên cứu chúng tôi thấy có 61,5% bệnhnhân có chỉ số MAC bình thường, 39,5% có suy dinh dưỡng (29,2% suy dinhnhẹ, 9,4% suy dinh dưỡng nặng) (Bảng 3.7) Kết quả này cũng tương đương với

nghiên cứu của Laaban, J.P và Cs năm1993 Với bệnh nhân nặng, thay đổi của

chỉ số MAC trong thời gian nằm viện có ý nghĩa không cao trong vấn đề điều trị

và khó có thể tăng được MAC trong thời gian ngắn

- Chỉ số Albumin: trong nghiên cứu chúng tôi thấy có 40 (41,1%) bệnhnhân có Albumin trong giới hạn bình thường, 56 (58,9%) bệnh nhân có Albuminthấp trong đó 16 (16,8%) bệnh nhân albumin giảm nặng dưới 25g/l (Bảng 3.5),

kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Laaban, J.P( 1993) chỉ có 4% bệnh

nhân có chỉ số Albumin giảm nặng

- Chỉ số Prealbumin: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 69 (71,9%)bệnh nhân có Prealbumin trong giới hạn bình thường, 27 (28.1%) bệnh nhân cóPrealbumin giảm thấp (Bảng 3.6), kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của

Laaban, J.P (1993) tỉ lệ bệnh nhân có Prealbumin giảm thấp là 22% Chỉ số

Prealbumin có thời gian bán thải nhanh trong khoảng 3 ngày và chỉ số này có thể

sử dụng để đánh giá biến động về dinh dưỡng ngắn hạn Như vậy theo dõi chỉ sốPrealbumin góp phần trong tiên lượng và điều trị cho bệnh nhân

4.2.2 Bàn luận đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phối hợp các chỉ số.

- Phối hợp giữa BMI và chu vi vòng cánh tay (MAC): chúng tôi nhậnthấy trong 29 bênh nhân MAC giảm nhẹ thì 27 bệnh nhân có BMI< 18,5 và 9bệnh nhân đều có MAC giảm nặng và BMI< 18,5 (Bảng 3.10) Điều này chothấy chu vi vòng cánh tay giảm cũng thể hiện rõ tình trạng suy mòn cơ thể Sựkhác biệt về MAC của 2 nhóm BMI bình thường và BMI thấp có ý nghĩa thống

kê (p< 0,05) Và 2 chỉ số BMI và MAC có tương quan chặt chẽ với nhau (r =0,72, p= 0,001) Mối tương quang giữa 2 chỉ số này cũng đã được chứng mình

trong các nghiên cứu của Mehmet MERAL1, (r= 0,58, p= 0,01) và nghiên cứu của Yuceege MB M.D (r= 073, p= 0,01).

- Phối hợp giữa BMI với SGA: chúng tôi thấy trong 65 bệnh nhân có BMIthấp không có bệnh nhân nào đánh giá theo SGA ở mức A, các bệnh nhân đều cónguy cơ suy dinh dưỡng ở mức B và mức C Trong 40 bệnh nhân SGA mức C

có tới 34 (85%) bệnh nhân có BMI thấp (Bảng 3.11) Phương pháp SGA thựchiện đơn giản, nhanh, phản ánh chính xác đến > 80% tình trạng dinh dưỡng hiệntại Kết hợp BMI và phương pháp SGA có giá trị để đánh giá chính xác tìnhtrạng dinh dưỡng của bệnh nhân, điều này cũng giống với kết luận trong nghiên

cứu của M Ferguson(2006)

4.2.3 Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng theo mức độ suy hô hấ cần thông khí nhân tạo.

Nghiên cứu trong 65 bệnh nhân BMI dưới bình thường (bảng 3.14): Tỉ

lệ bệnh nhân cần thông khí nhân tạo (TKNT) cao hơn nhóm không cần thôngkhí nhân tạo (72,3% với 27,6%, với p< 0,05) Kết quả này cũng tương đương

với nghiên cứu của Laaban, J.P (1993) tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng ở

nhóm có hỗ trợ thở máy cao hơn nhóm không thở máy (74% so với 47%, vớip< 0,05)

4.3 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng chung khi vào viện.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng3 3.15): nhóm BN có BMI

<18,5 có xét nghiệm procalcitonin cao hơn nhóm BMI>18,5 Tuy nhiên sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Nồng độ pH; PaCO2 lúcnhập viện trung bình của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05), kết quả này cũng giống với nghiên cứu của Laaban, J.P.(1993)

Điều này có thể giải thích do khi bệnh nhân nhập viện đã được hỗ trợ hô hấpngay như thở oxy, thở máy không xâm nhập… sau đó mới được làm các xétnghiệm nên các chỉ số theo dõi này thay đổi khó để đánh giá chính xác

Bàn luận chung: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ suy dinh dưỡng

ở đối tượng bệnh phổi mạn tính được xác định dao động khá lớn từ 38,7%đến 88,9% tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá Theo các báo cáotrên thế giới thì tỉ lệ này hoàn toàn phù hợp với tỷ lệ suy dinh dưỡng là 25%đến 83% của những nghiên cứu trước đó cũng sử dụng các tiêu chuẩn khácnhau để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Trong nghiên cứu của chúng tôi tìnhtrạng suy dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân COPD rất cao (69%), số bệnhnhân có các chỉ số dinh dưỡng khi nhập viện giảm nhiều chiếm tỉ lệ đều cao,thể hiện rất rõ ở nhóm bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng và cần hỗ trợ thôngkhí nhân tạo, chỉ có 1% bệnh nhân có BMI cao Việc đánh giá nhanh tìnhtrạng dinh dưỡng bằng các chỉ số BMI, SGA là rất có giá trị độ chính xác khácao trên 80% và có thể thực hiện thường xuyên ở tuyến cơ sở hay cho bệnhnhân tự quản lý tại nhà

Các chỉ số sinh hóa Albumin, Prealbumin, Protein và số đo chu vi vòngcánh tay rất thường được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Trongnghiên cứu này chúng tôi sử dụng những dữ liệu chuẩn của cộng đồng dân sốChâu Á Đã từ lâu nồng độ Albumin huyết thanh được sử dụng rộng rãi như làchỉ số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng Sự suy giảm nồng

độ Albumin huyết thanh cho thấy có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ bệnh tật

và tử vong ở bệnh nhân Tuy nhiên hiện nay đang có nhiều tranh luận về độnhạy của albumin vì albumin có độ đặc hiệu cao nhưng các chỉ số này thườngthay đổi trong thời gian dài và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như nhiễm