nghiên cứu sự biến đổi nồng độ protein phản ứng c độ nhạy cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

Nghiên cứu về vai trò của hs-CRP huyết thanh trong việc theo dõi đánh giá diễn tiến bệnh của BPTNMT chưa được thực hiện nhiều trong nước.Đây là một xét nghiệm có thể thực hiện được ở nhi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những bệnh hô

hấp thường gặp Hàng năm có hàng triệu người bị bệnh này và sự tốn kém về kinh phí và xã hội rất lớn [17] Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học mới đây của Châu Âu và Bắc Mỹ đã chỉ ra tỷ lệ tăng cao của BPTNMT từ 2-12% trong dân chúng, 5-10% người lớn Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng 20-30% trường hợp chưa được chẩn đoán

Năm 1990 cuộc điều tra được sự bảo trợ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

và Ngân hàng Thế giới đã báo cáo về các con số người mắc bệnh trên thế giới

là 93,4/100.000 nam và 73,3/100.000 nữ Tỷ lệ này thay đổi ở những quốc gia theo sự tiêu thụ thuốc lá và vùng dịch tễ đang nới rộng ở những quốc gia chậm phát triển BPTNMT là nguyên nhân thứ tư gây tử vong trên thế giới và dự đoán đến năm 2020 nó sẽ đứng hàng thứ ba, và đặc biệt liên quan đến những người trên 45 tuổi BPTNMT là một trong 12 nguyên nhân của gánh nặng bệnh tật trên thế giới, và nó sẽ lên đứng hàng thứ 5 trong những năm 2020 [8]

Năm 2001, Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa kỳ và WHO đưa ra:

"Chương trình khởi động toàn cầu về BPTNMT" viết tắt là GOLD

Tại châu Á, tần suất bệnh gia tăng trong những năm 90, tỷ lệ bệnh tuỳ theo mức độ hút thuốc lá ở các nước khác nhau Ở Singapor là 1,6%, Nhật là 7,6%, Trung Quốc tỷ lệ hút thuốc cao nên tỷ lệ bệnh cũng cao 6,7%

Tại Việt Nam BPTNMT có xu hướng tăng trong những năm gần đây Tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai BPTNMT chiếm đến 26% số người điều trị nội trú Ghi nhận tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh trong 03 năm từ 2000 đến 2002, số bệnh nhân tương ứng là 2200; 3077; 4210 Tại bệnh viện Chợ Rẫy, 20% bệnh nhân trong khoa Hô hấp mắc BPTNMT

2

Một nghiên cứu do công ty Bochringer Ingelheim thực hiện tại 6 quốc gia châu Á (Việt Nam, Thái Lan, Philippines, Singapore, Malaysia, Indonesia) vừa được công bố cho thấy: 40% những người hút thuốc lá ở Việt Nam có các triệu chứng ho, khó thở nhưng lại không lưu tâm tới chúng, 78% cảm thấy chưa nghiêm trọng đến mức đi khám bác sĩ Những người đó không biết rằng các triệu chứng đó có thể là khởi đầu của một căn bệnh không thể chửa lành

và gây tử vong nhanh: BPTNMT

Trong BPTNMT có nhiều nguyên tố viêm như interleukin 6 (IL6), interleukin8 (IL8), interleukin B4 (IL B4), yếu tố hoại tử u anpha (TNF) và C-reactive protein (CRP) [3],[5] Để làm rõ vai trò của hs-CRP huyết thanh trong chẩn đoán các bệnh nhiểm trùng, đặc biệt là nhiểm trùng do vi khuẩn nói chung và trong BPTNMT nói riêng một số tác giả đã có những công trình nghiên cứu

Nghiên cứu về vai trò của hs-CRP huyết thanh trong việc theo dõi đánh giá diễn tiến bệnh của BPTNMT chưa được thực hiện nhiều trong nước.Đây

là một xét nghiệm có thể thực hiện được ở nhiều nơi và chi phí không cao, vì

vậy chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu sự biến đổi

nồng độ Protein phản ứng C độ nhạy cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định"

Qua đề tài trên chúng tôi muốn nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát sự biến đổi nồng độ hs-CRP huyết thanh ở bệnh nhân bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP huyết thanh với mức

BPTNMT bao gồm viêm phế quản mạn và khí phế thũng

+ Viêm phế quản mạn được định nghĩa là bệnh có sự gia tăng tiết dịch phế quản với ho mạn tính và khạc đàm ít nhất là 3 tháng trong 1 năm, trong 2 năm liên tiếp [5], [4]

+ Khí phế thũng được định nghĩa là sự giãn nở do phá huỷ vĩnh viễn từ những khoảng khí đầu xa đến những tiểu phế quản tận cùng mà không có sự

xơ hoá rõ ràng

Sự chẩn đoán BPTNMT căn cứ vào triệu chứng ho, khạc đàm, khó thở và hay là có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ Sự chẩn đoán được xác định bằng phế dung kế Sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1<80% so với trị số dự đoán phối hợp với FEV1/FVC <70% chứng tỏ có một sự giới hạn lưu lượng khí, sự giới hạn này không hoàn toàn hồi phục

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân

Những yếu tố nguy cơ của BPTNMT bao gồm những loại yếu tố ký chủ

và những yếu tố tiếp xúc môi trường và bệnh thường khởi phát từ sự tác động qua lại của 2 yếu tố này

4

Vai trò giới tính là yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng cơ chế chưa rõ Trước đây hầu hết những nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn

ở nữ, trong những nghiên cứu gần đây từ những nước đã phát triển cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh ở nam tương đương nữ điều này xảy ra có lẽ do hút thuốc lá Một số nghiên cứu đưa ra giả thuyết cho rằng nữ giới có tính nhạy cảm đối với thuốc lá cao hơn ở nam giới Tuy nhiên đôi khi tỷ lệ nam giới cao hơn nữ trong giai đoạn tiến triển của bệnh [5]

1.1.2.1 Những yếu tố ký chủ

* Genes: Những yếu tố di truyền làm gia tăng nguy cơ phát triển BPTNMT Yếu tố di truyền đáng lưu ý nhất là thiếu hụt bẩm sinh 1 -antitrypsine Sự phát triển sớm và nhanh khí phế thủng toàn tiểu thuỳ và sự giảm chức năng hô hấp xảy ra ở người hút thuốc lá hay không hút thuốc lá

* Sự tăng đáp ứng phế quản: ảnh hưởng đến BPTNMT là không rõ Sự gia tăng đáp ứng phế quản có thể cũng phát triển sau khi tiếp xúc với khói thuốc

lá hay với những chất kích thích ở môi trường

* Sự tăng trưởng phổi: Liên hệ với quá trình xảy ra trong giai đoạn mang thai, cân nặng lúc sinh và sự tiếp xuc với môi trường trong thời kỳ thiếu niên làm chức năng hô hấp giảm tối đa có thể gặp ở một số người Điều đó làm gia tăng nguy cơ cho sự hình thành và phát triển BPTNMT

1.1.2.2 Những yếu tố tiếp xúc

* Hút thuốc lá

Liên hệ rất chặt chẻ với BPTNMT, điều này xảy ra có lẽ là do những yếu

tố di truyền Đây là nguyên nhân chủ yếu nhất, chiếm 80-90% các trường hợp BPTNMT xảy ra ở người có tiền sử hút thuốc lá Tuy nhiên chỉ có 15-20% người hút thuốc lá bị BPTNMT Có nhiều cơ chế gây ra BPTNMT ở người hút thuốc lá Viêm phế quản và gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính, giảm

5

hoạt tính của -1Antitrypsine, biến đổi khả năng lọc của tiêm mao Người ta nhận thấy có sự liên quan giữa số lượng thuốc lá và độ trầm trọng của bệnh Ở những người hút thuốc lá tốc độ giảm FEV1 hằng năm và tỷ lệ tử vong cao hơn ở những người không hút thuốc lá Những người hút thuốc pipe hay xì gà cũng có bệnh suất và tử suất do BPTNMT cao hơn người không hút thuốc lá, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn người hút thuốc lá có giấy Đối với thuốc lá thụ động, trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá bị các bệnh về đường hô hấp nhiều hơn trẻ em trong gia đình không có người hút thuốc lá do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí Hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai cũng là một yếu tố nguy cơ cho bào thai, do ảnh hưởng đến

sự tăng trưởng và phát triển phổi trong tử cung

* Bụi và chất hoá học nghề nghiệp

Mỗi khi sự tiếp xúc quá đầy đủ và kéo dài, những bụi và chất hoá học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá và làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với những chất kích thích, bụi hữu cơ và những chất kích ứng có thể gây nên sự gia tăng đáp ứng phế quản, đặc biệt ở những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản

* Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Những mức cao của ô nhiễm không khí có hại cho người có sẳn bệnh tim hay phổi Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây BPTNMT không rõ, nhưng sự ô nhiễm môi trường này ít gây BPTNMT hơn là hút thuốc lá Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng

là những yếu tố gây nên BPTNMT

* Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảm

6

chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành Tuy nhiên nhiễm siêu vi có thể liên hệ với một yếu tố khác ví dụ như cân nặng lúc sinh thấp, chính nó liên hệ với BPTNMT

* Tình trạng kinh tế xã hội

Có liên hệ với BPTNMT, cơ chế không rõ tuy nhiên vấn đề này phản ảnh những tiếp xúc với ô nhiễm không khí trong nhà và ngoài nhà, dân cư đông đúc, nuôi dưỡng kém

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

BPTNMT được đặc trưng bởi

hiện tượng viêm mạn đường dẫn khí,

nhu mô và mạch máu phổi Cường độ

và những đặc tính về tế bào và phần tử

của phản ứng viêm thay đổi khi bệnh

tiến triển Viêm làm tổn thương phổi và

dẫn đến những thay đổi bệnh lý đặc

trưng của BPTNMT Ngoài ra mất cân

bằng proteinase và kháng proteinase ở

phổi và tác nhân gây oxy hoá là hai yếu

tố quan trọng trong bệnh sinh của

BPTNMT

1.1.3.1 Viêm và các yếu tố nguy cơ

của BPTNMT

Sự liên quan giữa hút thuốc lá và

viêm đã được nghiên cứu rất nhiều

Thuốc kích hoạt đại thực bào và tế bào thượng bì sản xuất ra TNF và một số chất trung gian gây viêm IL8 và ILB4

Hình 1.1 Cơ chế viêm trong BPTNMT

7

Viêm là hiện tượng xảy ra ở phổi người hút thuốc lá mà không có triệu chứng BPTNMT Viêm giống như viêm ở phổi của bệnh nhân bị BPTNMT, tuy nhiên không rầm rộ bằng [3]

Thật vậy, đặc điểm viêm của BPTNMT là sự gia tăng đáp ứng bảo vệ đối với sự tiếp xúc do hít phải những hạt độc và khí Có thể đoán chừng rằng viêm gây ra bởi hút thuốc lá tác động qua lại với những yếu tố ký chủ và môi trường gây nên sẽ giảm chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT

Những tế bào viêm và những chất môi giới nghiên cứu mô bệnh học chỉ ra rằng hầu hết viêm trong BPTNMT xảy ra trên những đường dẫn khí ngoại biên và nhu mô phổi Những nhánh cuống phổi nhỏ bị tắc nghẽn bởi những viêm sợi và thâm nhiễm với những đại thực bào và tế bào lymphoT, có sự huỷ hoại của nhu mô phổi và một sự gia tăng số lượng của đại thực bào và các tế bào lymphoT mà chủ yếu CD8 + tế bào lymphoT Những kết quả sinh thiết phế quản được tìm thấy tương tự như trong hình ảnh mô học, những bệnh nhân BPTNMT trầm trọng có thâm nhiễm đại thực bào và CD8+ tế bào lymphoT và một sự gia tăng số lượng của bạch cầu trung tính [32], [35], [36] Những chất chỉ điểm viêm liên hệ trong BPTNMT được xác định ít hơn trong hen nồng độ của leukotrien B4 được gia tăng trong đờm dãi của bệnh nhân có lẽ đó là một phức hợp tác động lẫn nhau giữa những tế bào và những chất môi giới trong BPTNMT kết quả tiến triển tắc nghẽn những đường dẫn khí nhỏ và huỷ hoại nhu mô phổi [48]

1.1.4.2 Mất quân bình giữa proteinase và antiproteinase

Đây là một trong những cơ chế quan trọng gây ra khí phế thũng và ảnh hưởng đến độ chun giãn phổi Elastin là thành phần chủ yếu của thành phế nang.Tác nhân bảo vệ Elastin gồm kháng proteinase, -1 Antitrypsine, tác nhân tấn công Elastin là Elastase

8

Thiếu 1- antitrypsine là một chất ức chế một số proteine huyết thanh như

neutrophile elastase làm gia tăng nguy cơ gây khí phế thũng; elastin là một

thành phần chính của thành phế bào bị huỷ bởi neutrophile elastase và những

mảnh elastin có thể bị viêm do những tác nhân hoá hướng động đối với đại

thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính

Sự mất quân bình giữa proteinase và antiproteinase nội sinh có thể gây

nên sự phá huỷ phổi và có thể xảy ra do sự suy giảm hoạt tính của

antiproteinase do stress oxy hoá, do thuốc lá và có thể do những yếu tố nguy

cơ khác của BPTNMT [3]

1.1.4.3 Những stress oxy hoá

Các chất oxy hoá có thể phản ứng và gây tổn thương cho nhiều phân tử

sinh học đưa đến rối loạn chức năng và thương tổn tế bào phổi trực tiếp, tác

nhân oxy hoá còn gây ra sự mất cân bằng giữa proteinase và antiproteinase

Hình 1.2 Những Stress oxy hoá trong BPTNMT

9

bằng bất hoạt kháng proteinase như 1-antitrypsine như MMPS (Matrix metalloproteinase).Trong BPTNMT có một sự mất quân bình rõ ràng chất oxy hoá và chất chống oxy hoá, trong đó chủ yếu là các chất oxy hoá [49]

1.1.4.4 Biến đổi chất gian bào ở ngoại bào

Chất gian bào hay chất cơ bản tạo nên khung xơ của phổi giữ vai trò quan trọng trong điều hòa dịch lỏng, chất dinh dưỡng và cytokin ở nhu mô phổi Colagen là đại phân tử chiếm ưu thế ở gian bào tiếp đến là Elastin, protein, glycan và fibronectin Có hai loại men phân giải đạm đóng vai trò phá hủy các protein cấu trúc là Elastase và metalloprotinase

Muốn duy trì khung phổi bình thường thì các thành phần của trung gian bào phải thường xuyên đổi mới, cơ thể phải duy trì cân bằng giữa proteinase

và kháng proteinase để bảo vệ chức năng của gian bào mô liên kết

Những hạt và khí độc

Những yếu tố ký chủ

Chất chống oxy hoá Hiện tượng viêm phổi Antiproteinases

Stress oxy hoá Proteinases

10

1.1.5 Chẩn đoán và phân giai đoạn BPTNMT

1.1.5.1 Tiền sử và lâm sàng

* Tiền sử

- Ho khạc đàm nhiều năm (một năm ho 3 tháng), ít nhất 2 năm liền

- Có yếu tố nguy cơ rõ: Hút thuốc, bụi, sản phẩm hóa học công nghiệp

- Thiếu ức chế 1-protease( ở người trẻ <50 tuổi) và khí phế thũng

- Âm phế bào giảm

- Nghe phổi ran rít, ngáy, nổ

- Dấu hiệu của bệnh tâm phế mạn (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chi, tím môi), dấu thiếu oxy mãn, dấu tăng CO2 cấp

1.1.5.2 Thăm dò chức năng hô hấp

Theo hướng dẫn của GOLD, lâm sàng gợi ý cho chẩn đoán BPTNMT Nơi không có phế dung kế chẩn đoán dựa trên lâm sàng hoàn toàn, nhưng phế dung kế với giá trị của FEV1 và FVC vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và để theo dõi tiến triển BPTNMT [13]

* Thể tích thở ra gắng sức trong một giây FEV1 (Forced Expiratory Volume in the second) Là thể tích thoát ra ở giây đầu tiên tính từ khi bắt đầu

11

thở ra mạnh hết sức

Bình thường ở người khỏe mạnh FEV1 là 3,2- 4 lít Sự chênh lệch của những lần đo FEV1 liên tiếp là 60 - 270ml, trung bình là 183ml [13]

Hình 1.3 Đo phế dung bệnh nhân BPTNMT

FEV1 có ích trong theo dõi diễn biến của bệnh và tiên lượng tử vong về sau

* Dung tích sống gắng sức FVC (Forced Vital Capacity)

Là thể tích ghi được ở miệng giữa lúc hít vào hoàn toàn và thở ra hoàn toàn với sự gắng sức hết mức Dung tích sống gắng sức không giúp đánh giá hội chứng tắc nghẽn, nhưng sự giảm của FVC chứng tỏ có sự trở ngại trong thì thở ra hoặc một số bệnh lý như khí phế thũng [14]

* Tỷ FEV1/FVC

Là thông số rất nhạy để chẩn đoán hội chứng tắc nghẽn phế quản, nhưng không khách quan bằng FEV1 vì còn bị ảnh hưởng của FVC Có thể loại trừ bệnh phổi tắc nghẽn khi kết quả đo tỷ FEV1/FVC>70%

Hạn chế lưu lượng khí là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BPTNMT

12

Đo thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV1), dung tích sống gắng sức(FVC) và tính toán tỷ FEV1/FVC, sau khi khí dung thuốc dãn phế quản FEV1<80% trị số lý thuyết và tỷ FEV1/FVC<70%, xác nhận một sự tắc nghẽn phế quản không hồi phục hoàn toàn và cho phép chẩn đoán BPTNMT

và xác định độ nặng

1.1.5.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác

Các giai đoạn 2,3 của BPTNMT cần xét nghiệm thêm:

- Phim phổi cần cho chẩn đoán gián biệt

- Tét phục hồi phế quản

- Khí máu

- Nghiên cứu suy giảm men 1-Antitrypsine

1.1.5.4 Phân giai đoạn

Theo GOLD (2006) BPTNMT được chia làm 4 giai [5]

- Giai đoạn I: BPTNMT nhẹ, giới hạn đường thở nhẹ FEV1/FVC<70% nhưng FEV180% của giá trị lý thuyết, thông thường không phải luôn luôn

có ho và khạc đàm mạn tính

- Giai đoạn II: BPTNMT trung bình, giới hạn đường thở nặng hơn 50%FEV1<80% giá trị lý thuyết, thông thường các triệu chứng nặng lên với khó thở đặc biệt khi gắng sức

- Giai đoạn III: BPTNMT nặng, giới hạn đường thở nặng hơn nữa 30%

FEV1< 50% giá trị lý thuyết, FEV1/FVC< 70%

Gia tăng triệu chứng khó thở và các đợt cấp xảy ra lặp đi lặp lại làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Những đợt cấp làm ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh đặc biệt xảy ra ở những bệnh nhân FEV1< 50% giá trị lý thuyết

1.2 TỔNG QUAN VỀ PROTEIN PHẢN ỨNG C

1.2.1 Cấu trúc và chức năng

CRP là một vòng 5 phân tử (Cycle pentamer) thiết lập không đồng hóa trị

có trọng lượng khoảng 23,5K.Da.Chức năng của vòng này có quan hệ đến dấu hiệu khả năng đáp ứng sinh học trong thực nghiệm của CRP Nó được trình bày lần đầu tiên vào năm 1930 bởi Tillet và Francis, họ đã chứng minh rằng CRP có kết tủa với thành phần C - polysaccharide của phế cầu trong pha cấp của những mẫu huyết thanh Sự kết tủa của polysaccharide -C mất nhanh khi khỏi bệnh Sau này người ta đã xác định được chất gây kết tủa trong huyết thanh người bệnh có bản chất là protein và huyết thanh người bệnh có chứa thành phần C của vỏ phế cầu Vì vậy người ta gọi protein này là C-Reactive Protein (CRP) và thuật ngữ giai đoạn cấp để xác định bệnh nhân đang ở giai đoạn nhiễm khuẩn cấp [22]

Đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu và vai trò của CRP [1],[9],[10]

Để xâm nhập vào cơ thể, các yếu tố gây viêm phải vượt qua hàng rào bảo

vệ của hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu, bao gồm:

- Hàng rào vật lý: da, niêm mạc và các nhung mao hoặc chất nhầy do

chúng tiết ra, có tác dụng ngăn cản các yếu tố xâm nhập

- Hàng rào hóa học của máu và dịch gian bào: chứa lyzozym, interferon,

các thành phần bổ thể, CRP Bổ thể được hoạt hóa bởi polysaccharide, hydratcacbon của vi khuẩn rồi chọc thủng thành vi khuẩn, Interferon do bạch

14

cầu lympho T tiết ra, che chở cho tế bào chưa bị nhiễm và giúp đỡ tế bào giết

tự nhiên ( Nature Killer) tăng hoạt tính diệt khuẩn

- Hàng rào tế bào: gồm bạch cầu trung tính và các đại thực bào Các

mảnh C3a và C5a sinh ra khi hoạt hóa bổ thể có tác dụng co cơ trơn, dãn mạch tăng tính thấm thành mạch, hấp dẫn bạch cầu Sau khi bị bao vây, vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt trong phagolysosom Nếu vật lạ quá to, bạch cầu không thực bào được thì bạch cầu ái toan tiêu diệt theo cơ chế ngoại bào

Hình 1.4 Cấu trúc phân tử của CRP

- Phản ứng viêm không đặc hiệu: sau hàng loạt cơ chế vừa nêu trên, vi

khuẩn bị khu trú lại và bị tiêu diệt dưới dạng ổ viêm không đặc hiệu

Một khi yếu tố gây viêm vượt qua được hàng rào vật lý, sẽ phá hủy một số

tế bào tạo ra yếu tố khởi phát như yếu tố đông máu, bổ thể các kinin huyết tương và một số chất trung gian như histamin, serotonin và các enzym Đại thực bào sẽ tiết ra các cytokin có tác dụng khuyếch đại phản ứng tại chổ và toàn thân

15

Trong các chất trung gian mới hình thành có các cytokin như 1(IL-1), Interleukin-6 (IL-6) và yếu tố hoại tử u (TNF) IL-1 và TNF có vai trò hoạt hóa và hóa ứng động tế bào viêm IL-6 kích thích tế bào gan tạo các protein giai đoạn cấp, haptoglobulin, các thành phần bổ thể, các thành phần đông máu

Interleukin-Các protein giai đoạn cấp có bản chất là dịch thể và có nhiều chức năng khác nhau Các cytokin thường tăng sớm ở giai đoạn viêm cấp, nhưng không phân biệt được nguyên nhân nhiễm khuẩn, nồng độ cũng giảm nhanh do mức tiêu thụ cao Trong giai đoạn này, CRP và serum amyloid tăng nhanh và tăng cao gấp hàng trăm lần, haptoglobulin và bổ thể tăng chậm và ít hơn Serum amyloid protein A tuy có độ nhạy hơn CRP, nhưng kỷ thuật đo protein này còn

nhiều hạn chế, vì vậy CRP được đánh giá là một yếu tố chỉ điểm viêm tốt nhất

Hình 1.5 Đáp ứng pha cấp của viêm

CRP được tổng hợp trong tế bào gan IL-6 là yếu tố kích thích tổng hợp hầu hết CRP Ngoài ra IL-1, interferon  (INF), hoặc TNF cũng ảnh hưởng

16

đến quá trình tổng hợp CRP Trong cơ thể 60% CRP gắn vào bề mặt bạch cầu đơn nhân, và 40% gắn vào bề mặt bạch cầu đa nhân trung tính

CRP có hai vai trò chính là nhận dạng và hoạt hóa

- Khả năng nhận biết: CRP liên kết với phosphorylcholine thành phần

chủ yếu của màng tế bào Liên kết của CRP với những phối tử (Ligand) tăng cường khả năng khử độc, tăng tính thực bào và kết hợp bổ thể của các đại thực bào

- Khả năng hoạt hóa: Khả năng này được chứng minh bởi sự tác dụng

trung gian của CRP đối với hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thiếu CRP làm cho hoạt hóa bổ thể không đầy đủ Nhiều nghiên cứu cho thấy hs-CRP huyết thanh không tăng ở những người bình thường hoặc bệnh nhân không mắc bệnh nhiễm trùng Nồng độ hs-CRP trong huyết thanh là chỉ số duy nhất phản ánh mức độ tổng hợp CRP trong cơ thể Điều đó khẳng định giá trị của hs-CRP như là một chỉ điểm khách quan của tiến trình bệnh tật trong những rối loạn liên quan đến đáp ứng của cơ thể với giai đoạn cấp tính của bệnh Do đó, trị số hs-CRP cung cấp nhiều thông tin trong thực hành lâm sàng

Tùy thuộc vào bản chất của kích thích, tế bào gan sẽ sản xuất ra một lượng CRP phù hợp và lượng này được phản ánh qua nồng độ của nó trong huyết thanh.Trong tình huống lâm sàng thực nghiệm, kích thích mạnh ở giai đoạn cấp tính làm tăng nồng độ hs-CRP từ 6-12 giờ kể từ lúc kích thích Điều

đó có nghĩa là khi có triệu chứng lâm sàng thì nồng độ hs-CRP đã tăng ở mức

độ bệnh lý Thông thường nồng độ hs-CRP đạt ở mức tối đa trong vòng 48 giờ và nếu không còn tác nhân kích thích, nồng độ hs-CRP sẽ trở lại bình thường sau 96 giờ Ở người bình thường nồng độ hs-CRP huyết thanh vào khoảng 0-5mg/L, giá trị CRP > 5mg/L được coi là bệnh lý Hs-CRP huyết

độ như sau:

+ < 1mg/L: nguy cơ thấp

+ 1-3mg/L: nguy cơ trung bình

+ > 3mg/L: nguy cơ cao

* Hs-CRP và bệnh lý nhiễm trùng:

Hs-CRP huyết thanh tăng rất nhanh và cao gấp vài trăm lần so với bình thường ở các bệnh lý viêm nhiễm cấp tính Đặc biệt ở các nhiễm trùng do vi

18

khuẩn nồng độ hs-CRP thường > 100mg/L Nồng độ hs-CRP tăng lên và giảm

đi theo sát quá trình viêm vì vậy mức hs-CRP phản ánh độ nặng của tình trạng nhiễm trùng và huỷ hoại mô [15] Ở những bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân, hs-CRP tăng cao là một chỉ điểm tốt cho nhiễm khuẩn Mức hs-CRP trong các nhiễm trùng do virus thường không vượt quá 40mg/L Mặc dù hs-CRP không thể giúp xác định căn nguyên nhưng nó có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với các xét nghiệm khác và thăm khám thực thể ngoài ra nó có giá trị trong việc theo dõi diễn tiến, đáp ứng với điều trị [23], [27]

* Hs-CRP và các bệnh lý tim mạch:

Trong bản báo cáo của Journal,Danesh và cộng sự đã báo cáo rằng những mức gia tăng của hs-CRP được liên kết với gia tăng trung bình trong nguy cơ bệnh mạch vành Sử dụng một phân tích đa dạng tác giả tìm thấy rằng giá trị

dự báo đo lường của hs-CRP làm tăng thêm tương đối điều kiện đánh giá những yếu tố nguy cơ truyền thống

Có một vài chứng minh rằng hs-CRP có thể là căn nguyên gây tổn thương

mô, sự gắn kết của hs-CRP đối với ligand của nó có thể hoạt hoá hệ thống bổ thể dẫn đến sự lắng đọng của C3 trong các mô trong những mẫu động vật nhồi máu cơ tim, đây có thể dẫn đến gia tăng vùng nhồi máu Lắng đọng của C3 và hoạt hoá của bổ thể trong các động mạch có thể xúc tiến tiềm tàng chứng vữa xơ động mạch

Nhiều nghiên cứu lớn đa trung tâm cũng đã chứng minh rằng hs-CRP không chỉ đơn giản là một đáp ứng của quá trình viêm mà còn tác động lên các giai đoạn của quá trình xơ vữa là nguồn gốc của hội chứng mạch vành cấp

Một vài nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mức hs-CRP tăng cao trong những người bên ngoài khoẻ mạnh dự báo chắc chắn nguy cơ tương lai của tấn công tim, đột quỵ, tử vong đột ngột liên quan tim cũng như bệnh động mạch ngoại

19

biên Khi hs-CRP tăng cao chỉ nguy cơ cao hơn gấp 2-3 lần của bệnh tim mạch Từ khi cao huyết áp là một yếu tố nguy cơ chủ yếu cho phát triển đột quỵ và cũng dự báo nguy cơ phát triển đái đường type II thì mức hs-CRP cao cũng là một yếu tố dự báo cho bệnh nhân cao huyết áp [28], [31], [40], [41]

* Hs-CRP với đái tháo đường type II và hội chứng chuyển hoá: Béo phì thường đi kèm với đề kháng insulin, và gây cường insulin máu

Sự gia tăng phân bố mô mỡ ở các cơ quan (đặc biệt là tăng phân bố mỡ vùng bụng) làm giảm nhạy cảm với insulin ở các cơ quan đó và là một trong những

lý do làm phát sinh đái tháo đường type II Mối liên quan giữa béo phì và gia tăng đáp ứng pha cấp đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu Nồng

độ hs-CRP cho thấy là gia tăng theo BMI và tỉ vòng bụng/ vòng mông trong các nghiên cứu cắt ngang quần thể [2], [10], [12], [25]

CRP được sản xuất chủ yếu trong tế bào gan và những cytokin đặc biệt interleukin 6 gây ra sự biểu hiện và phóng thích , những cytokin tạo ra trong

mô mỡ có thể gây ra sản sinh CRP trong gan dẫn đến tăng cao trong huyết tương Trong xơ vữa động mạch đại thực bào lọt qua mô mỡ trong những người béo phì góp phần phóng thích cytokin và đề kháng insulin vì vậy sự gia tăng hs-CRP huyết tương là một phần trong chất chỉ điểm của giai đoạn viêm nhẹ đặc biệt trong mô mỡ tạng Do sự liên quan của tình trạng béo phì, đề kháng insulin và hs-CRP nên hs-CRP có thể là một tiêu chuẩn đánh giá của hội chứng chuyển hoá

* Hs-CRP và một số bệnh lý khác:

Ridker và cộng sự trong một nghiên cứu bệnh - chứng cho thấy mức hs-CRP ban đầu cao thì sau đó gia tăng biểu hiện các bệnh lý mạch máu ngoại biên Đồng thời mức hs-CRP càng cao thì nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại biên càng cao Hs-CRP cũng là yếu tố tiên đoán nguy cơ phát triển bệnh lý mạch máu

20

ngoại biên ở người bề ngoài khoẻ mạnh

Các nghiên cứu cũng cho thấy mức hs-CRP tăng có liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ Napoli và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của hs-CRP với tiên lượng bệnh nhân đột quỵ lần đầu trong vòng một năm cho thấy hs-CRP tăng cao có liên quan đến mức độ nặng của bệnh Sau một năm theo dõi, nhóm có hs-CRP tăng cao có tỉ lệ tử vong tăng lên rõ rệt (OR=2,39;

CI 95%: 1,28 - 4,49, p<0,05) bất kể có các biện pháp điều trị trong thời gian theo dõi Tuy nhiên, đột quỵ tự bản thân nó không làm tăng đáp ứng pha cấp

vì có đến 25% số bệnh nhân có mức hs-CRP bình thường sau đột quỵ Liên quan giữa hs-CRP và khả năng hoạt hoá bổ thể của nó được xem là vai trò chính làm gia tăng các biến cố và tử vong ở bệnh nhân đột quỵ

Test hs-CRP có thể giúp ích hơn trong phát hiện viêm trầm trọng như viêm gây ra bởi bệnh viêm ruột thừa hoặc bệnh viêm xương chậu Mức hs-CRP cao trước một phẩu thuật có thể chỉ cho chúng ta nguy cơ phát triển một nhiễm trùng sau mổ (hs-CRP tăng 2 đến 6 giờ khi mổ và giảm sau ngày thứ 3 nếu vẫn tiếp tục tăng chứng tỏ có một nhiễm trùng sau mổ) Hs-CRP cũng được dùng để giám sát đáp ứng điều trị ung thư hoặc điều trị một bệnh nhiễm trùng khác (mức hs-CRP sẽ tăng nhanh và rồi nhanh chóng trở lại bình thường nếu đáp ứng điều trị) [29], [30], [50]

1.2.2.2 Một vài chỉ định của hs-CRP

Viêm đa khớp dạng thấp, sốt thấp, ung thư, lao, viêm phổi tụ cấu, viêm cơ tim, Osle, bệnh mô liên kết, nhiễm vi khuẩn - virus - nấm hoặc nhiễm ký sinh trùng và những nguyên nhân khác của viêm tiến triển [29],[30]

1.2.3 Định lƣợng hs-CRP huyết thanh

Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Huế[53]

- Phương pháp:

21

CRP người trong các mẫu nghiệm, mẫu chuẩn và sự kiểm soát phản kháng

lại với kháng thể CRP kháng người trong việc hình thành phức hợp miễn dịch

gây ra đục do hỗn hợp phản ứng được đánh giá bằng phương pháp đo sáng

Mức độ của sự đục này tỉ lệ với nồng độ CRP trong mẫu Sự đục này do lipid

máu trong mẫu bị loại trừ bởi yếu tố lọc lipid

- Mẫu:

Huyết thanh, huyết tương (NaF, he'parin, oxalate, citrate hay EDTA)

Bilirubin 10mg/dl, hemoglobin 250mg/dl cũng như lipid máu không

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ HS-CRP TRONG BPTNMT

Có bằng chứng sự gia tăng rằng BPTNMT là một bệnh viêm hệ thống

nhiều cơ quan Sự suy yếu và giảm hiệu lực của cơ xương và việc thực hiện

những tập luyện bị suy giảm đã được xác định là những triệu chứng thường

xuyên xảy ra trong bệnh phổi tắc nghẽn tiến triển, những đặc trưng này liên

22

quan nghèo nàn đến sự trầm trọng của sự giới hạn đường dẫn khí nhưng biểu hiện sự liên kết với hệ thống đáp ứng viêm Như bài viết của Gan về một vài chất trung gian của hệ thống viêm như nhân tố hủy hoại khối u  (TNF-), một vài Interleukin (Il), protein pha cấp: C reactive protein (CRP), fibrinogen, lipopolysaccharide gắn protein (LBP) và bạch cầu đã tăng trong BPTNMT Một sự chỉ điểm của hệ thống viêm đó là cho thấy sự hợp lý đối với sự gia tăng nhẹ trong những bệnh nhân BPTNMT được so sánh với sự kiểm soát chắc chắn là hs-CRP.Khả năng chiếm ưu thế của hs-CRP đã được nghiên cứu tại Hiệp hội khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia ở Mỹ lần thứ 3 (NHANES III); 41 bệnh nhân với BPTNMT mức độ trung bình (thể tích thở gắng sức trong 1 giây (FEV1) 50-80% giá trị lý thuyết) đã có hs-CRP ở mức độ >3mg/L và 6% có mức độ >10mg/L Trong khi 52% bệnh nhân với BPTNMT ở mức độ trầm trọng (FEV1 <50% theo lý thuyết) có mức độ hs-CRP > 3mg/L và 23% có hs-CRP >10mg/L

Trong một nghiên cứu mối tương quan giữa phổi và mức hs-CRP trong những bệnh nhân BPTNMT đã có kết luận CRP đã tiết ra từ một vùng của bộ máy hô hấp Tổn thương của chức năng phổi trong những bệnh nhân BPTNMT là một sự gia tăng của mức hs-CRP[52]

Vấn đề quan trọng là điều gì đã kích thích CRP sản sinh trong bệnh lâm sàng ổn định [33], CRP cổ điển được thuyết phục trên nhiễm trùng Mặc dù phổi có thể hoàn toàn bình thường được định cư trong khoảng 30% những bệnh nhân BPTNMT trong nghiên cứu bởi Torres và cộng sự Chìa khoá để hiểu vấn đề này có thể nằm trong động lực học của những phản ứng tự miễn bẩm sinh, CRP giống như những phân tử cơ quan tự miễn bẩm sinh khác là một phần của một khuôn mẫu và đáp ứng rất nhanh đó là dùng viêm để giết chết hoặc huỷ hoại những mầm bệnh xâm nhập và kiềm chế tổn thương mô, khả năng tiền viêm của CRP rõ ràng là có lợi trong bối cảnh này Khi mối

23

nguy hiểm đã qua và mầm bệnh bị giết kích thích ban đầu được ngưng, những dấu hiệu nguy hiểm được loại bỏ bởi những cơ quan nhận cảm nhận biết khuôn mẫu (như cơ quan nhận cảm sự thiệt hại(TLR)2) mà đó là phân tử bẩm sinh nhận biết những khuôn mẫu nguồn bệnh kết hợp (như acide lipotechoic trong C polysaccharide của phế cầu), ngừng và những mức của những cơ quan phản ứng lại kích thích này hạ nhanh chóng đến vạch ranh giới (hs-CRP bình thường thấp hoặc không có trong người khoẻ mạnh) Những mức được duy trì của những phân tử tự miễn dịch bẩm sinh (như CRP, lô protein 1 nhóm biến đổi cao, cơ quan nhận cảm cho glycosylation tiến bộ sản phẩm cuối những ligand và những chất khác) là gia tăng được công nhận như sinh bệnh học trong những bệnh khác nhau Người ta nghỉ rằng ở nơi nào mức viêm thấp chúng góp phần gây nên tiến triển tiêu hao mô và chức năng trong những cơ quan phức tạp

Khi tăng hs-CRP được tìm thấy trong hen phế quản ổn định và những người hút thuốc trong BPTNMT, nó dường như tất yếu để kết luận rằng mô phổi bị bệnh tự nó phải duy trì và liên tục cung cấp những tín hiệu "nguy hiểm" để phát động tổng hợp CRP Điều này có thể bởi vì mô phổi đã tổn thương có thể sản sinh những ligand TLR nội sinh như xơ hoá hoặc những protein sốc nóng khởi sự trực tiếp viêm

* Một số tương quan giữa hs-CRP và BPTNMT:

1 Hs-CRP và tiến triển nặng của BPTNMT:

Tiến triển nặng của BPTNMT được xem như là một trong những nguyên nhân chung nhất của những bệnh nhân nhập viện, đặc biệt trong suốt những tháng mùa đông Tiến triển nặng là thường nhưng không luôn luôn, được kết hợp với lâm sàng và bằng chứng xét nghiệm của nhiễm trùng Nhiều bệnh nhân BPTNMT được định cư mạn tính với những nguồn vi khuẩn tiềm tàng

24

như là Haemophilus influenzae và streptococcus pneumoniae và vì vậy cấy vi khuẩn thường qui của đàm có thể thỉnh thoảng không rõ ràng mặc dù những bệnh nhân cải thiện lâm sàng Vì vậy trên cơ sở cấy vi khuẩn đàm thường qui

có thể trở ngại trong phân biệt định cư từ nhiễm trùng hoạt động và ngay cả trong đánh giá hiệu lực của liệu pháp chống vi trùng Trong tình huống này xét nghiệm định kỳ hs-CRP mà xét nghiệm này rẻ, nhạy cảm và nhanh để thực hiện cung cấp một đo lường chất lượng hữu ích của tiến triển nặng trong BPTNMT [34]

Trong nghiên cứu của Nel và cộng sự cho thấy rằng trong hầu hết những bệnh nhân (84%) mà họ đã tiến triển nặng của BPTNMT có một sự tăng cao hs-CRP ở thời điểm nhập viện Trong khi những bệnh nhân trong nhóm kiểm soát với BPTNMT ổn định và không tiến triển nặng lúc nào cũng có mức hs-CRP bình thường Có 2 nhóm bệnh nhân mà đã có tiến triển nặng của BPTNMT, một nhóm với nhiễm trùng vi khuẩn đã được chứng minh và nhóm khác không xác định được nguyên nhân của nhiễm trùng Tuy nhiên trong cả

2 nhóm này hs-CRP đều tăng cao ban đầu và giảm thấp mức hs-CRP sau điều trị Có một khả năng lớn rằng CRP là một chất chỉ điểm của một tiến triển nặng của BPTNMT nhưng không nhất thiết cần chất chỉ điểm của nhiễm trùng Vì vậy định giá hs-CRP có thể cung cấp một đánh giá khách quan của tiến triển nặng trong BPTNMT

2 Hs-CRP và những hậu quả dự báo lâm sàng quan trọng trong những bệnh nhân BPTNMT ổn định:

Trong nghiên cứu thực hiện trong 130 bệnh nhân BPTNMT ổn định được

đo dung tích phổi, thể tích phổi, áp lực khí oxy động mạch, khó thở, đi bộ khoảng cách 6 phút, trọng lượng cơ thể, khối chất béo tự do, chất lượng sức khoẻ liên quan đời sống, tình trạng hút thuốc và sự hiện diện của những yếu

tố nguy cơ tim mạch, bệnh tật và số lượng của những đợt trầm trọng trong

25

năm trước; Mức hs-CRP được đo trong những bệnh nhân này và trong 65 người được kiểm soát Những mức hs-CRP cao hơn trong những bệnh nhân BPTNMT hơn là trong những người kiểm soát Những mức hs-CRP trong những bệnh nhân BPTNMT là tương quan tốt nhất với áp lực khí oxy động mạch và khoảng cách đi bộ trong 6 phút Điều này được nghỉ đến khi những mức hs-CRP được

đo trong những bệnh nhân BPTNMT ổn định [43], [47], [51]

3 Hs-CRP và di truyền học trong BPTNMT:

BPTNMT được kết hợp với tình trạng viêm hệ thống, được tạo ra bởi sự gia tăng những chất chỉ điểm viêm trong huyết thanh bao gồm hs-CRP Nghiên cứu hiện nay nhằm vào để xác định những dự báo dịch tễ học của những mức hs-CRP, để đánh giá tác động di truyền trên những mức hs-CRP,

và để nhận biết những khác nhau di truyền mà ảnh hưởng CRP trong một nghiên cứu gia đình cơ sở của BPTNMT Hs-CRP đã được đo bởi một xét nghiệm độ nhạy cao trong những người tham gia từ nghiên cứu bệnh nhân BPTNMT giai đoạn sớm ở Boston Những dự báo của mức hs-CRP được xác định dùng những mẫu kẻ đa chiều Phân tích thành phần khác nhau được dùng

để đánh giá tính có thể di truyền và để thực hiện phân tích sự liên kết bộ gene rộng cho những mức hs-CRP Hai khác nhau trong gene protein B hoạt tính

bề mặt được kiểm tra cho kết hợp với những mức hs-CRP Sự gia tăng tuổi, giới , trọng lượng cơ thể cao hơn, hút thuốc số gói nhiều hơn trong năm và giảm thể tích thở ra gắng sức trong một giây tất cả được kết hợp với mức tăng hs-CRP Có một tác động di truyền rõ ràng trên CRP (tính di truyền = 0,25) phân tích sự nối kết rộng đã cho thấy có một tác động di truyền trên mức hs-CRP trong BPTNMT, bằng chứng sơ bộ đề nghị một kết hợp của gene protein B hoạt tính bề mặt với hệ thống viêm trong BPTNMT [39]

Kết quả nghiên cứu cho thấy mức hs-CRP tăng trong 48 của 102 bệnh nhân, trong những bệnh nhân này IL-6 (p<0,001) và năng lượng sử dụng lúc nghỉ ngơi (điều chỉnh khối mỡ tự do, p = 0,002) là cao hơn trong khi tối đa (p = 0,040) và khả năng tập luyện dưới mức tối đa (p = 0,017) và khoảng đi

bộ trong 6 phút (p = 0,014) là thấp hơn Phân tích hồi qui cũng chỉ ra rằng, khi điều chỉnh đối với FEV1, hs-CRP là một dự báo điển hình cho trọng lượng cơ thể (p = 0,044) và khối mỡ.Các tác giả đã đi đến kết luận CRP nhạy cảm cao là một chất chỉ điểm cho sự suy yếu chuyển hoá năng lượng, chức năng và hiểm nguy do bởi các triệu chứng hô hấp trong BPTNMT [26]

5 Hs-CRP đối với hậu quả của BPTNMT:

Trong một nghiên cứu bao gồm một nhóm chọn lọc của hơn 1300 người tham gia với tắc nghẽn đường dẫn khí trong nghiên cứu tim tại thành phố Copenhagen, trong suốt trung bình 8 năm liên tiếp, 14% của nhóm này đã nhập viện bởi BPTNMT và 6% tử vong của BPTNMT [24]

So sánh với các nhóm khác với mức hs-CRP vạch ranh giới của 3mg hoặc

ít hơn, tỷ lệ mối nguy hiểm cho nhập viện trong các nhóm đó với mức cao hơn là 1,4 cho tử vong, tỷ lệ nguy hiểm tương ứng là 2,2

Các nghiên cứu đã ước lượng rằng trên mức trung bình sau điều chỉnh, hs-CRP đã được tăng bởi 1,2mg/L trong những người mà sau đó họ đã nhập viện và bởi 4,1mg/L trong những người mà sau đó đã tử vong vì BPTNMT

27

Qua các tương quan trên giữa hs-CRP và BPTNMT chúng ta nhận thấy rằng việc định giá hs-CRP là một xét nghiệm thường qui cần nên thực hiện để giúp cung cấp những đánh giá khách quan trong tiến triển nặng của bệnh cũng như theo dõi đáp ứng điều trị và đặc biệt giúp dự đoán tiên lượng những hậu quả có thể xảy ra đối với những bệnh nhân BPTNMT

Gồm 32 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Nội Nội tiết-Thần

kinh-Hô hấp và khoa Nội Tổng hợp- Lão khoa Bệnh viện Trung Ương Huế được chẩn đoán: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định kể từ tháng 5/2006 đến tháng 6/2007

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh được xác định sau khi điều trị hết đợt cấp đến giai đoạn

ổn định dựa trên các triệu chứng:

- Ho kéo dài: có thể cách quãng hoặc tất cả mọi ngày, thường ho suốt ngày hiếm khi chỉ ho về đêm

- Khạc đàm kéo dài: gợi ý đến BPTNMT

-Viêm phế quản : Lặp đi lặp lại nhiều lần

-Khó thở: khó thở tăng dần theo thời gian

+ Khó thở tồn tại mọi ngày

+ Khó thở tăng khi tập luyện

+ Khó thở tăng khi có nhiễm trùng đường hô hấp

- Tiền sử các yếu tố nguy cơ đặc biệt:

+ Hút thuốc lá

+ Nghề nghiệp tiếp xúc với bụi và hóa chất

29

+ Tiếp xúc với khói nhà bếp và chất đốt

Chẩn đoán phải được xác định bởi đo phế dung, đo FVC và FEV1, tính tỷ

lệ FEV1/FVC Kết quả được thể hiện bằng % giá trj lý thuyết của người cùng giới, tuổi và chiều cao

Sau khi điều trị với thuốc giãn phế quản, FEV1< 80% giá trị lý thuyết và FEV1/FVC <70%

2.1.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng không đưa vào nghiên cứu:

- Hen phế quản với tắc nghẽn có hồi phục

- Lao xơ phổi

- Bệnh nhân đang trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá

Khó thở được đánh giá theo Hiệp hội nghiên cứu Y khoa năm 2000 Khó thở được chia làm 5 độ:

* Độ 1: khó thở khi gắng sức nhiều

* Độ 2: khó thở xuất hiện khi đi bộ nhanh hoặc đi bộ ở đường hơi dốc

* Độ 3: khó thở khi đi bộ bình thường ở đường mặt bằng

Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng

* Đo chức năng thông khí phổi: Được thực hiện đo 01 lần đồng thời với xét nghiệm hs-CRP được đo tại khoa Nội tiết- Thần kinh- Hô hấp Bệnh viện Trung Ương Huế bởi máy PONY FX USER MANUAL do hãng Cosmed Srl-Italy sản xuất

Các thông số có được: FEV1, FVC, PEF, FEV1/FVC %

FEV1< 80% giá trị lý thuyết và tỷ FEV1/FVC< 70%, xác nhận một sự tắc nghẽn phế quản không hồi phục hoàn toàn và cho phép chẩn đoán BPTNMT và xác định độ nặng

* Khí máu động mạch

Khí máu được phân tích tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Trung Ương Huế bằng máy COMPACT 3 blood gaz analyzer do Nhật Bản sản xuất [15]

- Vi dụng cụ lấy máu AVL

Dụng cụ này do Marsoner và cộng sự sáng chế ra năm 1980, nó cho phép lấy máu động mạch quay, hoặc đọng mạch cánh tay hoặc động mạch đùi vào một ống mao quản

31

Hình 3.1 Vi dụng cụ lấy máu AVL

Vi dụng cụ lấy máu AVL bao gồm: (1) một kim 26 (0,45mm) đầu ít vát và một chụp bảo vệ (1a), một phần đầu (1b) nối một trong hai ống mao quản có chứa Heparin (2) với kim (1) Các ống mao quản được nối với nhau bằng một ống hình chữ U và được bảo vệ bên ngoài bởi phần tay cầm (4)

Mặt trong của ống mao quản được tráng Heparin để đề phòng máu bị đông Các ống mao quản được phần tay cầm bảo vệ, có thể ghi tên bệnh nhân vào trên đó

* Đo nhiệt độ cơ thể bệnh nhân

* Giải thích cho bệnh nhân rõ thủ thuật lấy máu

32

* Trắc nghiệm Allen:

Nếu lấy mẫu máu ở động mạch quay thì phải làm trắc nghiệm Allen trước Trắc nghiệm này giúp ta biết được trong trường hợp tổn thương động mạch quay thì bàn tay bên lấy máu có được cấp đủ máu bởi động mạch trụ hay không Trước tiên, để cổ tay bệnh nhân trên một cái khăn đã cuộn lại Bảo bệnh nhân nắm chặt tay lại, ta dùng ngón trỏ và giữa đè chặt lên động mạch quay và trụ ở tay của bệnh nhân Giữ như thế vài giây, vẫn giữ chặt như thế bảo bệnh nhân thả nắm tay ra lúc đó lòng bàn tay bệnh nhân trắng Lúc bấy giờ ta thả tay đè trên động mạch trụ của bệnh nhân ra, nếu bàn tay bệnh nhân

đỏ bừng lên thì chứng tỏ dòng máu từ động mạch trụ đã đến được bàn tay bệnh nhân, do đó ta có thể lấy máu an toàn từ động mạch quay của bệnh nhân

Hình 3.2 Trắc nghiệm Allen

+ Tiến hành lấy máu

* Sát khuẩn ở vị trí chọc kim và tay bằng cồn 70

* Động mạch được xác định bằng cách sờ nắn, giữ động mạch bằng hai ngón tay cách nhau 3cm, chú ý không làm tắc dòng chảy, chọc kim theo hướng ngược dòng chảy của máu, tạo với da một góc 45 độ, mặt vát kim hướng lên trên

* Ngay khi kim xuyên vào tới mạch máu, máu sẽ chảy từ từ vào ống mao quản thứ nhất theo nhịp đập (chứng tỏ rõ ràng là đã chọc trúng động

33

mạch) Khi máu đã đầy hai ống mao quản thì rút kim ra đậy chụp bảo vệ lại

và ép chổ chọc kim bằng gạc trong vòng 2 phút

+ Mẫu máu sau khi lấy được đưa ngay đến phòng xét nghiệm để đo khí máu

- Tiến hành đo trên máy:

+ Trước khi thực hiện phân tích, máy phải để ở chế độ sẵn sàng

+ Mở nắp, nhấn phím "yes"

+ Gắn ống mao quản vào lỗ nạp, mẫu máu được hút vào buồng đo + Khi có tín hiệu âm thanh, lấy ống mao dẫn ra khỏi lỗ nạp và đậy nắp máy + Máy sẽ tự động phân tích, kết quả được đưa ra màn hình và in ra

Nhận định kết quả: PaO2 giảm khi < 60mmHg, PaCO2 tăng khi > 50mmHg, SaO2< 88% và pH < hoặc > 7,4 để đánh giá độ toan hoặc kiềm

* Định lượng hs-CRP huyết thanh:

Xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung Ương Huế

- Mẫu:

Huyết thanh, huyết tương (NaF, he'parin, oxalate, citrate hay EDTA)

Bilirubin 10mg/dl, hemoglobin 250mg/dl cũng như lipid máu không ảnh hưởng đến kết quả

- Cách thức (trong số phần cơ bản): Đo lường