Nghiên cứu giá trị của nghiệm pháp đi bộ ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

Với tính chất tiến triển trầm trọng như vậy BPTNMT đangtrở thành mối lo ngại về sức khỏe và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc giatrên thế giới.BPTNMT dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn Sự cản trở thông khí này thườngtiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độchại [51], [52] Quá trỡnh viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đườngthở cũng như là nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp

BPTNMT vẫn đang là một thách thức lớn về sức khỏe đối với y họctoàn cầu, vì tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong ngày càng gia tăng, kèm theo làchi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh

Các nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu (Global burden ofdisease study) dưới sự bảo trợ của WHO và World bank cho thấy, trên thếgiới hiện nay có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT Tỷ lệ mắc ước tínhkhoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [51] Tuy nhiên nhữngnghiên cứu gần đây từ các cuộc điều tra của các quốc gia ở châu Âu cho thấy,

tỷ lệ mắc vào khoảng 80-100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lácao BPTNMT đang là gánh nặng bệnh tật và là nguyên nhân gây tàn phếđứng hang thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 trong năm 2020[11], [34], [51], [52]

Tỷ lệ tử vong do BPTNMT cũng gia tăng theo thời gian, năm 1990 trênthế giới có khoảng 2,2 triệu người chết và là nguyên nhân gây tử vong đứnghàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong Năm 2000 có 2,7 triệu ngườichết vì BPTNMT[66] Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vongđứng hàng thứ 5 TCYTTG dự đoán đến năm 2020 BPTNMT sẽ là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [24], [52], [70] Mỗi năm có 400.000 ngườichết vì BPTNMT ở các nước công nghiệp phát triển và 650.000 đối với khu

vực đông nam Á Với tính chất tiến triển trầm trọng như vậy BPTNMT đangtrở thành mối lo ngại về sức khỏe và là mục tiêu quan tâm của nhiều quốc giatrên thế giới.

BPTNMT dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp tiến triển không hồiphục, người mắc bệnh ở giai đoạn tiến triển của bệnh thường bị tàn phế về hôhấp, khó thở thường xuyên, khó thở ngay cả khi làm những việc nhẹ trongsinh hoạt cá nhân hàng ngày Đi bộ được coi là một phương pháp thể dụcđược công nhận là hoàn hảo nhất vì phù hợp với động tác hàng ngày, với mọilứa tuổi, với mọi tình trạng sức khỏe lại không phải mua dụng cụ hay phòngtập Nghiệm pháp đi bộ 6 phút (NPĐB6P) là nghiệm pháp áp dụng rất dễdàng trong thực hành lâm sàng, không cần cú cỏc trang thiết bị phức tạp và kỹthuật viên cũng không cần phải đào tạo tốn kém NPĐB6P thường dùng đểđánh giá khả năng gắng sức của những người mắc các bệnh mạn tính nhưbệnh tim mạch và hô hấp… Mặt khác đi bộ là hoạt động thể lực thường ngàycủa con người nhưng ở bệnh nhân mắc những bệnh kể trên thường bị giảmnặng [13]

Để đánh giá khả năng hoạt động gắng sức cũng như mức độ tàn phế hôhấp của bệnh nhân mắc BPTNMT chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu giá trị của nghiệm pháp đi bộ ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn

ổn định”

Với 2 mục tiêu nghiên cứu sau:

1. Nhận xét về mối liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút ở bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định với sự thay đổi của mạch, huyết

áp, nhịp thở, SpO 2 sau khi thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút.

2. Nhận xét về vai trò của nghiệm pháp đi bộ 6 phút để đánh giá khả năng thích nghi với hoạt động gắng sức và mức độ tàn phế hô hấp của bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Quan niệm và định nghĩa:

Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng ở Mỹ vào năm 1964 để

mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn Trong khi đó

ở các quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính(VPQMT) và khí phế thũng (KPT) Giai đoạn năm 1968 sau lần sửa đổi thứ 8

về phân loại bệnh tật thuật ngữ VPQMT và KPT vẫn còn được sử dụng rộngrãi Trong những năm 1970 danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng rãi ở Mỹnhưng không phải là tất cả các nước trên thế giới Theo thời gian thuật ngữBPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ “VPQMT và KPT” [52]

Trong hội nghị lần thứ 10 – 1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loạibệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnhtật Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lýbệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của bệnh.Thực tế là năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ(ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đãđưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị BPTNMT

Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart,Lung and Blood institute – (NHLBI) phối hợp với WHO đề ra trương trình khởiđộng toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt là GOLD (Globol Initative forChronic Obstructive Pulmonary Disease) Năm 2001, GOLD đã đưa ra bảnkhuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy ngày 16 tháng 11 làm ngàyBPTNMT toàn cầu Năm 2003 và năm 2005 GOLD đã đưa ra bản cập nhật

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT GOLD đã mang lại cho các nhà lâmsàng một cái nhìn toàn diện về bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sởcác hiểu biết về các yếu tố nguy cơ gây bệnh đã được phát hiện.

Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt địnhnghĩa Hội lồng ngực Hoa Kỳ (AST) năm 1995 đã định nghĩa: BPTNMT làmột bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở Sự tắc nghẽn này

có tính tiển triển và không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phốihợp với sự tăng phản ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [12], [20]

Trong đó:

- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ítnhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạcnày không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra (WHO 1983) đây là mộtđịnh nghĩa có tính chất lâm sàng

- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảngchứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy cỏc vỏchkhụng gõy xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý

Hội hô hấp châu Âu (ERS – 1995) định nghĩa: BPTNMT là tình trạngbệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗngkhí trong phổi sảy ra chậm Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mànguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp nhưVPQMT với KPT [17], [63]

Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ gây bệnh trongđịnh nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí độc hại vàBPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trang bệnh lýđặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục Sự giảm lưu lượng thở

này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi với cácchất và khí độc hại [51].

Theo GOLD năm 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là một bệnh có thểphòng ngừa và điều trị được BPTNMT tuy chỉ gây tổn thương ở phổi nhưng

nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống [22], [21], [57]

1.2 Tình hình dịch tễ BPTNMT:

1.2.1 Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới:

Tại Mỹ năm 1994 có khoảng gần 16,365 triệu người mắc BPTNMTtrong đó 14 triệu người bị VPQMT và hơn 2 triệu người bị KPT [33], [38],[52] Trong đó tới 50% số bệnh nhân bị bỏ sót không được chẩn đoán Tỷ lệmắc bệnh ước tính khoang 4 – 5% dân số, đó cú xấp xỉ 96.000 người chếttrong năm vì bệnh Kể từ năm 1985 đến năm 1995 tỷ lệ tử do BPTNMT tănglên 22% và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ungthư và đột qụy Trong số 28 nước công nghiệp, Mỹ được xếp hàng thứ 12 về

tỷ lệ tử vong do BPTNMT và các bệnh tương tự ở nam giới và hàng thứ 7 ở

nữ giới [24] chi phí và gián tiếp cho bệnh tính theo ngân sách quốc gia năm

1993 là 23,9 tỷ đô la Với khoảng 15,7 triệu trường hợp mắc BPTNMT ở Mỹ,ước tính giá chi phí cho bệnh BPTNMT là 1.522 USD cho 1 bệnh nhân trong

1 năm Trong năm 1996 ở Mỹ tính ra mất 24 triệu ngày làm việc doBPTNMT [22], [51], [52], [64]

Các nghiên cứu của 2 thập kỷ trước cho thấy khoảng 4 – 6% dõsốngười lớn ở châu Âu mắc các triệu chứng lâm sàng của BPTNMT Theo ướctính của WHO thì trong năm 1997 BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong ở4,1% nam giới và ở 2,4% là ở nữ giới châu Âu Hội Hô hấp châu Âu cung cấp

dữ liệu về tỷ lệ tử vong vì BPTNMT trong năm 2003, thấp nhất ở Hy lạp(6/100.000 dân) và cao nhất ở Kyrgyzstan (95/100.000 dân) [46]

Ở Phỏp cú 2,5 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc chiếm cỡ 5% dân

số cả nước [31] Khoảng 1/3 số này có hội chứng tắc nghẽn 1/5 số bệnh nhântắc nghẽn có suy hô hấp mạn tính, như vậy có khoảng 150.000 đến 20.000người có suy hô hấp mạn tính Năm 1997 số người chết vì BPTNMT là 14942(8730 đối với nam và 6212 đối với nữ), tương đương với 25,5 người/100.000dân (30,7 nam và 20,7 nữ)

BPTNMT được xác định với tỷ lệ mắc là 6,2% ở 11 nước thuộc hiệphội bệnh hô hấp châu Á Thái bình dương, [59]

Trung Quốc là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với cỏc vựngkhỏc trong cùng khu vực (26,2/1.000 ở nam và 23,7/1.000 ở nữ) [51], [52].Bệnh phổi mạn tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 ở các thànhphố lớn và đứng hàng đầu ở nông thôn của trên 50% nam giới hút thuốc ởTrung Quốc [71] Theo đánh giá của hội lồng ngực Đài Loan thỡ cú tới 16%dân số Đài Loan (lứa tuổi > 40 tuổi) mắc bệnh này Năm 1994 tỷ lệ tử vong

do BPTNMT là 16,16/100.000 dân và BPTNMT là nguyên nhân gây tử vongđứng hàng thứ 6 ở Đài Loan [58]

1.3 Lâm sàng – cận lâm sàng – chẩn đoán BPTNMT

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT

1.3.1.1 Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm,khú thở đã nhiều năm, trong tiền

sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng laođộng giảm sút dần [18], ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi,rối loạn giấc ngủ, trầm uất [8], [45], khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhứcđầu buổi sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ởbệnh nhân BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ [8] Bệnhnhân có thể bị rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxymáu Rối loạn chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phếquản Nói chung chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt [8], [45]

1.3.1.2 Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức Ho thường không đượcbệnh nhân chú ý tới, cho rằng đó là ho của người hút thuốc lá và không quantrọng lắm Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là lý do để họ tìm đếnbác sỹ

Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có thể xuấthiện ngay trong 10 năm đầu tiờn hút thuốc [53] Ho khạc đờm mạn tínhthường vào buổi sáng hoặc sau khi hút điếu thuốc đầu tiên Ho thường nặnglên trong những tháng mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp.Lúc đầu là ho ngắt quãng sau là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày

Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo khạc đờm nhầy, số lượng đờm thayđổi tùy theo từng bệnh nhân Để xác định lượng đờm thường khó khăn vì

bệnh nhân đôi khi nuốt đờm hoặc không để ý Đờm trở thành đờm mủ trongđợt cấp.

Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh tồi hơn vàchứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên Khó thở tiến triển từ từ và bệnh nhân

cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng sức, biến đổikiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện nó bị chậm trễ Mức

độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng hoạtđộng của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách

đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở

Theo Maitre B và CS (1996) thì đau ngực không phải triệu chứng lâmsàng của BPTNMT, nhưng đau ngực lại gợi ý đến biến chứng của BPTNMT[49] Có 2 biến chứng hay gặp là tràn khí màng phổi và tắc động mạch phổi[28] Khi chức năng phổi giảm rõ, bệnh nhân khó thở rõ rệt hơn, bệnh nhânthở rít và có cảm giác đau tức ngực [31]

1.3.1.3 Triệu chứng thực thể

 Theo Loveridge và CS (1986): Triệu chứng thực thể trongBPTNMT có giá trị trong định hướng chẩn đoán Dấu hiệu thực thể hay gặpnhất là rì rào phế nang giảm hai đáy phổi và thời gian thở ra kéo dài Có thểnghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở thì thở vào [43]

 Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồngngực hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồithở, hai tay chống về phía trước [8], [43]

 Khe gian sườn thấp bị rỳt lừm khi hít vào (dấu hiệu Hoover), khíquản co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này haygặp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối loạn thông khí rõ rệt

 Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm tương tự với FEVı giảm; dấuhiệu Hoover và rì rào phế nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng.Nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường

độ tăng lên trong cơn bựng phỏt và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnhnhân bị KPT chiếm ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra

và có thể nghe thấy khi bệnh nhân thở ra mạnh [8]

 Triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng thườnggặp ở bệnh nhân BPTNMT [54]

1.3.1.4 Các thể lâm sàng

Theo Fishman A.P (1998) [27], Monahan FD and Neighbors M (1998),Macnee W (1994) [44], có 2 thể lâm sàng:

- Thể KPT chiếm ưu thế (Pink puffer – thể PP)

- Thể VPQMT chiếm ưu thế (Blue bloater – thể BB)

+ Thể KPT chiếm ưu thế (týp PP): Tuổi từ 50 đến 75, gầy, môi hồng.

Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở, ban đầu khó thở khi gắngsức, tiến đến khó thở thường xuyên Gõ vang trống, rì rào phế nang giảm cảhai bên Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe gian sườn giãn rộng vànằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới mạch máu phổi ở ngoại

vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước Tâm phế mạn là biến chứng gặp ở giaiđoạn cuối của bệnh

+ Thể VPQMT chiếm ưu thế (týp BB):Tuổi từ 40 đến 55 Thường có

biểu hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong nhiều năm Toàn trạngbệnh nhân bộo, phự Triệu chứng nổi bật là ho, tím tái, ho nhiều hơn khó thở,đờm nhiều Gõ phổi đa số bình thường Trên phim phổi: Hình ảnh vòm hoànhbình thường, mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra Khi có suy

tim phải thỡ bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hìnhảnh tăng phân bố mạch máu vùng cao của phổi (hiện tượng tái phân bố mạchmáu) Hay có biến chứng tâm phế mạn.

Theo Piquett C.A và CS (2000) thì VPQMT và KPT có thể xuất hiệntrước hoặc đồng thời với hạn chế lưu lượng khí thở ra [54] Cả hai thể bệnhđều là hậu quả của các yếu tố nguyên nhân (như hút thuốc lá), thường xuấthiện cùng nhau và đó không phải là thể VPQMT đơn thuần hay KPT đơnthuần, mà đa số BPTNMT có phối hợp cả 2 thể này [25]

1.3.2.Cận lâm sàng:

* X quang: Để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT

- Hình ảnh VPQMT: Theo Fraser R.S và CS (1994) có khoảng 20 –

50% hình ảnh X quang phổi bình thường, có 2 dấu hiệu gợi ý là:

+ Hình ảnh dày thành phế quản: Trên phim X quang phổi thấy dấu hiệuđường ray xe điện hoặc dấu hiệu hình nhẫn dương tính

+ Hình ảnh phổi bẩn, có tương quan về tổ chức học với viêm mạn tính

và xơ hóa nhẹ Thành phế quản dày còn tạo nên các hình ảnh đường ray, hìnhảnh ống nhòm (hội chứng phế quản) Khi có bội nhiễm thỡ viờm phế nang ởxung quanh phế quản tạo nên các bóng, nốt mờ (hội chứng phế nang), các ổsáng hình ống, các hình ảnh vòng tròn thường nhỡn rừ ở hai nền phổi, kèmtheo viêm xung quanh phế quản tạo nên hình ảnh phổi bẩn (dirty lung).Nhưng hình ảnh viêm này không đặc hiệu [30]

- Hội chứng mạch máu:

+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên một vùng giảm độngmạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi

+ Hình ảnh động mạch phổi tăng đậm: Mạch máu nhìn thấy rõ, tăngkích thước và phân bố sát tới vùng ngoại vi của phổi.

- Hỡnh ảnh giãn phế nang: Tam chứng cổ điển của hình ảnh KPT là:

Dấu hiệu căng giãn phổi, giảm tuần hoàn phổi, cỏc búng khớ thũng

* Thông khí phổi:

Đo thông khí phổi là xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán, nhất là chẩnđoán sớm, xác định mức độ nặng nhẹ và theo dõi tiến triển của bệnh [35], [62].FEV1 dùng để đánh giá mức độ nặng nhẹ của BPTNMT và để theo dõi tiếntriến lâm sàng cũng như đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh nhânBPTNMT Khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lớt thỡ chỉ có khoảng 50% số bệnhnhân sống được trên 5 năm Khi cú cỏc đợt cấp tiến triển thì FEV1 giảm rõ rệt

GOLD – 2006 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

Đã dựa vào chỉ số FEV1 để chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT

Đặc điểm chính của BPTNMT là RLTK tắc nghẽn không hồi phục, làmtest hồi phục phế quản có giá trị chẩn đoán phân biệt với hen phế quản [14].Theo GOLD (2006), test hồi phục phế quản dương tính khi FEV1 tăng > 12%(hoặc FVC tăng > 15%) hoặc trên 200ml sau khi cho bệnh nhân phun hít400àg salbutamol.

Bình thường PaO2 từ 80 - 100 mmHg, ở người trên 60 tuổi thì PaO2 bìnhthường là 70 mmHg; bình thường PaCO2 là 35 – 40 mmHg, [61] Giảm oxymáu khi PaO2 < 70 mmHg, tăng CO2 máu khi PaCO2 > 45 mmHg, [36], nhiềutác giả nghiên cứu về mối tương quan giữa giảm FEV1 và PaO2: Kleerup E.C

và CS (1996) [39] cho rằng PaO2 giảm khi FEV1 < 1,5 lít, khi FEV1 < 1lít hay

có kèm theo tăng CO2 máu động mạch (PaCO2) Siafakas NM và CS (1995)[62], Pride N.B (1995) [56], thấy PaO2 giảm khi FEV1 < 1lít nhưng PaCO2

vẫn bình thường Có khi PaCO2 tăng nhưng cơ thể bù trừ bằng tăngbicacbonat, do vậy pH vẫn bình thườn

BPTNMT giai đoạn nhẹ đến trung bình thường chỉ giảm PaO2 máu đơnthuần không kèm theo tăng PaCO2; khi chuyển sang giai đoạn nặng thì kèmtheo tăng PaCO2 Tuy nhiên PaCO2 tăng khi FEV1 giảm < 1,2 lít, nếu khiFEV1 > 1,5 lít mà có tăng PaCO2 mỏu thì khả năng có thể do rối loạn củatrung khu hô hấp Trong các đợt bùng phát tình trạng suy hô hấp càng nặnglên [29]

Barnes P.J và CS (1997) [15] cho rằng chẩn đoán suy hô hấp dựa vàokhớ mỏu động mạch, điều quan trọng là có suy hô hấp cấp hay không? Tácgiả đưa ra 3 trạng thái điển hình của khớ mỏu động mạch trong BPTNMT.

Bảng 1.1 Áp lực khí trong máu động mạch:

Không có suy hô hấp 70 40 0 7,4

* Nguồn: Theo Barnes P.J và CS (1997) [15]

Triệu chứng lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán suy hô hấp, bởi vậycần đo khí máu động mạch khi nghi ngờ có suy hô hấp [36]

Đo khí máu động mạch có ý nghĩa trong điều trị: Căn cứ vào PaO2 vàPaCO2 để chỉ định điều trị oxy liệu pháp, thở máy, theo dõi hiệu quả của liệupháp oxy dài ngày [14]

1.3.3 Chẩn đoán BPTNMT

- Chẩn đoán xác định

+ Ho khạc đờm 3 tháng / năm và liên tiếp 2 năm trở lên

+ Khó thở: Có tính chất tiến triển và liên tục, tăng lên khi gắng sức, khi

có nhiễm trùng đường hô hấp

+ Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lỏ,thuốc lào, khói bụinghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

+ Khám: Có thể thấy các dấu hiệu của co thắt, tắc nghẽn phế quảnvà/hoặc GPN: phổi gõ vang, rì rào phế nang giảm, ran rít ran ngáy Ở giaiđoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải

+ Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

<70% và/hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70% sau test HPPQ

- Chẩn đoán mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của GOLD – 2006.

1.4 NGHIỆM PHÁP ĐI BỘ 6 PHÚT:

1.4.1 Sơ lược lịch sử, sự ra đời của nghiệm pháp đi bộ 6 phút:

Trước kia để đánh giá khả năng gắng sức của người bệnh, người tathường hỏi bệnh nhân đi được bao nhiêu bậc cầu thang? Anh chị có thể đi quađược bao nhiêu dãy nhà? Sự đánh giá này thường không chính xác vì phụthuộc vào nhận định chủ quan của người bệnh [13] Theo thời gian để cú cỏchđánh giá chính xác hơn các nhà lâm sàng đã tìm ra những phương pháp đánhgiá khách quan đem lại kết quả cao như: NPĐB6P, test leo cầu thang, test đi

bộ con thoi, đạp xe lực kế [13]

Năm 1960 Balke B phát minh ra một nghiệm pháp đơn giản để đánh giákhả năng gắng sức của bệnh nhân bằng cách đo khoảng cách đi bộ trong 12phút Nghiệm pháp này cũng áp dụng để đánh giá sức khỏe ở người khỏemạnh, mức độ tàn phế của bệnh nhân VPQMT, nhưng thực tế thấy rằngnghiệm pháp này thực hiện với thời gian dài làm bệnh nhân mệt mỏi quá mức

do đó không thích hợp Vì vậy năm 1982 Butland R.J.A và CS đã tìm raNPĐB6P có khả năng đánh giá tương tự như nghiệm pháp đi bộ 12 phút,nhưng thời gian ngắn hơn do vậy bệnh nhân thực hiện dễ hơn, nghiệm phápnày cũng phản ánh tốt khả năng thích nghi với hoạt động hàng ngày của bệnh

nhân [19].

Nghiệm pháp đi bộ 6 phút thường dùng để đánh giá khả năng gắng sức củangười mắc bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh lý về cơ…trong các bệnh về hô hấp đặc biệt BPTNMT, NPĐB6P còn được dùng đểđánh giỏ hiệu quả của điều trị Đi bộ là hoạt động thể lực thường ngày của

con người nhưng ở bệnh nhân mắc những bệnh kể trên thường bị giảm nặngchính vì vậy qua kết quả của NPĐB6P người ta có thể đánh giá được mức độtàn phế của bệnh nhân

Đánh giá nghiệm pháp là dựa vào kết quả mà bệnh nhân đi được trong 6phỳt trờn đường bằng phẳng, nền cứng, ít người qua lại Nghiệm pháp nàycòn phản ánh toàn diện hoạt động của nhiều cơ quan tổ chức của cơ thể conngười: hô hấp, tim mạch …do vậy, nghiệm pháp này không đặc hiệu cho một

cơ quan cụ thể nào liên quan đến gắng sức hay có một cơ chế riêng khi bịgiảm khả năng gắng sức Nghiệm pháp này cũng không phản ánh khả nănggắng sức tối đa nhưng vì các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhâncũng không đạt đến gắng sức tối đa do vậy nghiệm pháp phản ánh rất tốt khảnăng hoạt động thể lực thường ngày của bệnh nhân [13]

1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định của nghiệm pháp:

* Chỉ định:

- Bệnh nhân sau phẫu thuật: cắt phổi, ghép phổi, sau phẫu thuật giảm thể tíchphổi, sau phẫu thuật trên động mạch phổi

- Bệnh nhân mắc BPTNMT, tăng áp động mạch phổi, suy tim, xơ phổi, viêm

xơ cơ, bệnh nhân lớn tuổi

* Chống chỉ định:

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn định, tăng huyết ápkhông kiểm soát được, đau thắt ngực không ổn định trong vòng mộttháng trước

 Suy hô hấp, tiểu đường không kiểm soát được, lao phổi tiến triển.

- Chống chỉ định tương đối:

 Nhịp tim lúc nghỉ ≥ 120 lần/ phút

 Huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg

 Huyết áp tâm trương ≥ 100 mmHg

- Bệnh nhân không có khả năng hợp tác thực hiện NPĐB6P:

 Bệnh lý cơ xương khớp mạn tính ảnh hưởng đến vận động

Đưa ra phương trình tính số lý thuyết cho KCĐB6P ở người lớn, khỏemạnh như sau:

+ Nam giới: KCĐB6P = (7,57 x Chiều caocm) – (5,02 x Tuổi) – (11,76 xCân nặngkg) – 309m

+ Nữ giới: KCĐB6P = (2,11 x Chiều caocm) – (2,29 x Cân nặng) – (5,78

x Tuổi) + 667m [26]

Theo Troosters T và CS (1999), KCĐB6P ở người khỏe mạnh = 631 ±93m Tác giả đưa ra công thức tính KCĐB6P như sau:

KCĐB6P = 218 + (5,14 x Chiều caocm) – (5,32 x Tuổi) – (1,8 x Cânnặngkg) + (5131 x Giới) (trong đó: Giới tính được tính như sau: Nam=1;Nữ=0) [66].

- Các yếu tố có thể làm giảm KCĐB6P:

+ Các yếu tố có thể làm giảm KCĐB6P: Ở những người thấp, nhiềutuổi, nặng cân, phụ nữ, những người có nhận thức kém, hành lang thực hiệnnghiệm pháp ngắn (phải quay nhiều lần), mắc các bệnh lý phổi (BPTNMT,hen, xơ phổi,bệnh lý trung thất), bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch (thiếu máucục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim xung huyết, đột quỵ, thiếu máu não thoángqua, bệnh lý van động mạch phổi, bệnh lý động mạch chủ), bệnh nhân bị mắccác bệnh lý cơ xương khớp (viêm khớp, tổn thương khớp gối, cổ chân, ngúnchõn…)

+ Các yếu tố có thể làm tăng KCĐB6P: Những người cao (chân dài),nam giới, những người có quyết tâm cao, bệnh nhân đã từng thực hiệnnghiệm pháp trước đó, bệnh nhân được dùng thuốc trước khi làm nghiệmpháp, bệnh nhân được thở oxy trước khi làm nghiệm pháp

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán là BPTNMT sau điều trị đợt cấp tại khoa

Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 8 năm 2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

 Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT giai đoạn ổn định

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân NMCT, đau thắt ngực không ổn định 1 tháng trướcđó

 Nhịp nhanh >120 lần/phỳt

 HA tâm thu >180mmHg và/hoặc HA tâm trương >100mmHg

 Bệnh nhân đang trong đợt cấp

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT ổn định

 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định BPTNMT của GOLD 2006

 Bệnh nhân ngoài đợt cấp: không có các dấu hiệu nặng lên củabệnh (ho khạc đờm mủ, sốt, khó thở tăng hơn bình thường, dùngcác thuốc giãn phế quản thông thường không đỡ, CRP bìnhthường, BC mỏu khụng tăng, x-quang phổi không có dấu hiệuviêm, tràn khí màng phổi, tắc mạch phổi…)

2.2 Nội dung và phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Nội dung nghiên cứu:

* Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân:

+ Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng: Về tuổi giới, tình trạng dinhdưỡng, mức độ khó thở, thể lâm sàng, biến chứng

+ Kết quả đo thông khí phổi: Giá trị trung bình của một số chỉ tiêuthông khí phổi và phân loại RLTK

+ Kết quả đo khí máu: Giá trị trung bình của một số chỉ tiêu khớ mỏuđộng mạch

* Nhận xét về kết quả đo KCĐB6P:

+ Giá trị của KCĐB6P trung bình, KCĐB6P trung bình theo giới

+ Đánh giá những thay đổi của: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tỷ lệtriệu chứng: Đau ngực, chóng mặt, đau chân, xuất hiện dấu hiệu co thắt phếquản sau nghiệm pháp

+ Tỷ lệ giảm độ bão hòa oxy (SpO2) sau khi thực hiện NPĐB6P

* Nhận xét về mối liên quan giữa KCĐB6P với các chỉ tiêu:

+ Liên quan giữa KCĐB6P với: Tuổi, tình trạng dinh dưỡng, mức độkhó thở, giai đoạn bệnh, thể lâm sàng và biến chứng

+ Liên quan giữa KCĐB6P với chỉ tiêu thông khí phổi

+ Liên quan giữa KCĐB6P với khớ mỏu động mạch

* Nhận xét về giá trị của NPĐB6P để đánh giá khả năng thích nghi với

hoạt động gắng sức và mức độ tàn phế của bệnh nhân BPTNMT

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang.

* Thu thập số liệu về lâm sàng:

- Trực tiếp khám lâm sàng, hỏi bệnh để lựa chọn bệnh nhân để đưa vàonghiên cứu theo tiêu chuẩn đã chọn trước

- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể hô hấp vào bệnh ánnghiên cứu phù hợp với mục đích nghiên cứu.

- Đo chiều cao, cân nặng, mạch, huyết áp, nhịp thở, đo SpO2, đánh giámức độ khó thở theo thang điểm MRC trước khi thực hiện nghiệm pháp

- Giải thích về mục đích và hướng dẫn bệnh nhân thực hiện NPĐB6Pmột cách tỉ mỉ, kiểm tra lại xem bệnh nhõn đó hiểu rõ chưa

* Thu thập số liệu cận lâm sàng:

- Chụp X quang phổi chuẩn:

+ Các bệnh nhân đều được chụp X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêngtại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai vào thời điểm nhập viện

+ Đọc và phân tích kết quả trên X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêngvới giáo viên hướng dẫn

- Đo chức năng thông khí phổi và phân tích kết quả:

+ Dụng cụ: Máy đo chức năng thông khí phổi Kokochek, đo tại khoa

Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

+ Thời điểm đo: Đo thông khí phổi 1 lần trước khi đo KCĐB6P

6 Lưu lượng thở ra tối đa ở nửa giữa FVC FEF25-75% Lít/giây

* Nguồn: Theo Nguyễn Văn Tường, Trần Văn Sáng [10]

+ Quy trình đo:

Chuẩn bị mỏy: Mỏy được chuẩn định và kiểm tra đầy đủ các điều kiện(đo độ ẩm không khí, nhiệt độ phòng, áp suất khí quyển, thử test chuẩn).

Chuẩn bị bệnh nhân đo: Bệnh nhân phải được nghỉ ít nhất 15 phút trướckhi đo Bệnh nhân ở tư thế ngồi, được ghi tên tuổi, chiều cao, cân nặng vàđược giải thớch cỏc bước đo theo một trình tự thống nhất, làm mẫu trước

Đo dung tích sống thở chậm (VC): Bệnh nhân hít vào thở ra bìnhthường khoảng 3 chu kỳ sau đó hít vào từ từ thật tối đa rồi thở ra từ từ thật tối

đa, đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất

Đo dung tích thở mạnh (FVC): Bệnh nhân hít vào thở ra bình thườngkhoảng 3 chu kỳ sau đó hít vào từ từ thật tối đa rồi thở ra thật nhanh,mạnh vàtối đa, đo 3 lần, lấy kết quả cao nhất Các chỉ số khác máy tự động tính toántheo chỉ số FVC

Bảng 2.2 Các chỉ tiêu khớ mỏu chớnh và đơn vị đo

SaO2 Độ bão hòa ôxy máu động mạch Tỷ lệ %

pH Chỉ số đo hoạt động của H+ trong dung dịch

HCO3- Bicacbonate

+ Nghiệm pháp đi bộ trong 6 phút (theo hướng dẫn của ATS 2002) * Địa điểm, chuẩn bị bệnh nhân và cách thực hiện nghiệm pháp

 Địa điểm: Hành lang tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, chiều dài30m Đầu và cuối điểm xuất phát có một hình chóp nón, điểm xuất phátđược đánh dấu bằng vạch đỏ Đoạn đường đi được đánh dấu mỗi 3m.

 Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được hướng dẫn trước và giải thích vềmục đích của việc thực hiện nghiờm phỏp, yêu cầu mặc quần áo thíchhợp, giầy hoặc dép phù hợp (có thể đi chân trần nếu bệnh nhân muốn)

Ăn nhẹ trước khi làm nghiệm pháp ít nhất 1 giờ Không vận động mạnhhoặc gắng sức trong vòng 2 giờ trước khi làm nghiệm pháp

 Thực hiện nghiệm pháp: Bệnh nhân không cần khởi động trước khi làmnghiệm pháp, được ngồi nghỉ trên ghế gần điểm xuất phát ít nhất 10 phút

 Cho người bệnh dừng tại điểm xuất phát, đo SpO2, mạch, huyết áp,nhịp thở trước khi làm nghiệm pháp, ghi nhận mức độ khó thở theothang khó thở MRC Dặn bệnh nhân tỷ mỉ, nếu không đi tiếp được thì

có thể dừng lại, có thể đi chậm lại hoặc dừng lại và nghỉ ngơi nếu cầnsau đó tiếp tục đi nếu có khả năng

 KTV hướng dẫn người bệnh cách đi dọc theo quãng đường đánh dấu,vòng lại ở đầu và cuối quãng đường và lại đi tiếp Dừng lại ngay khi cúchuụng báo hiệu Nếu bệnh nhân không hiểu rõ KTV đi thử một đoạncho người bệnh xem

 KTV dặn người bệnh trước khi thực hiện nghiệm pháp là đi càng nhanhcàng tốt nhưng không được chạy, KTV đứng gần nơi xuất phát, khởiđộng thiết bị bấm giờ

 Vặn đồng hồ đếm ngược 6 phút và cho người bệnh bắt đầu đi, ngườibệnh không được nói chuyện với ai trong suốt quá trình đi

 KTV không đi cùng người bệnh, quan sát và ghi vào hồ sơ mỗi vòngngười bệnh đi được Dùng giọng nói đều đều hướng dẫn và thông báocho người bệnh sau mỗi phút đi được, không khuyến khích động viênngười bệnh trong lúc đi.

 Nếu bệnh nhân dừng lại khi thực hiện nghiệm pháp và có nhu cầu nghỉngơi, bệnh nhân có thể dựa vào tường nếu muốn, rồi tiếp tục đi khi cókhả năng, trong thời gian này vẫn không dừng thiết bị bấm giờ

 Thông báo cho người bệnh biết khi còn 15 giây cuối cùng, khi đồng hồreo, KTV hô to “dừng lại” và đi tới nơi bệnh nhân dừng, đánh dấu đoạnđường sau cùng Cho người bệnh ngồi nghỉ, đo SpO2, nhịp tim, nhịp thở,huyết áp Hỏi bệnh nhân xem cú cỏc dấu hiệu như: choáng váng, đauchân, đau ngực, khó thở

 Ghi nhận khoảng cách đi bộ 6 phút bằng cách đếm số vòng đi đượcnhân với 60 rồi cộng quãng đường cuối cùng

 Thuốc cấp cứu: Luôn sẵn sàng đặt ở nơi thực hiện test

 Chỉ định ngừng nghiệm pháp ngay khi:

 Bệnh nhân đau ngực khó thở nhiều và nghỉ ngơi không cải thiện được

 Đau chân do chuột rút

 Choáng váng, lảo đảo, vã mồ hôi, mặt nhợt nhạt hoặc tái

 Khó thở nhiều

 Xử trí biến chứng:

 Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường

 Ngậm Adalat 10 mg dưới lưỡi nếu bệnh nhân có tăng huyết áp

 Thở oxy, Ventolin xịt họng, khí dung Berodual nếu bệnh nhân có khó thở