NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG ở BỆNH NHÂN đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mãn TÍNH tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN THỊ HƯỞNGNGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN

NGUYỄN THỊ HƯỞNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.NGUYỄN HẢI ANH

HÀ NỘI - 2020

FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

mMRC Modified Medical Research

Council Dyspnea Scale

Thang điểm đánh giá khó thở sửa đổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Sơ lược về lịch sử COPD 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD 5

1.1.4 Sinh lý bệnh và đợt cấp COPD 5

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp và yếu tố nguy cơ 6

1.1.6 Lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.1.7 Chẩn đoán 9

1.2 Tổng quan về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD 13

1.2.1.Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD 13

1.2.2.Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD 16

1.2.3.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD 17

1.2.4.Một số nghiên cứu về COPD và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 22

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.3.Thời gian nghiên cứu 22

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.1.5 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 22

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 23

2.1.7.Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu và quy trình kỹ thuật 28

2.2.5 Xử lý số liệu 29

2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.2.7 Bảng tổng hợp các biến số và chỉ số nghiên cứu 30

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 33

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Thông tin chung về nghiên cứu 34

3.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp COPD 35

3.3 Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD và mối liên quan 39

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 Bàn luận về tỷ lệ mắc bệnh COPD 45

4.2 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến bệnh COPD 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2019 10

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng theo triệu chứng 12

Bảng 1.3 Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO 17

Bảng 1.4 Mức độ suy dinh dưỡng theo MUAC 18

Bảng 1.5 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA 18

Bảng 2.1 Các rối loạn chức năng thông khí 23

Bảng 2.2 Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa trên kết quả FEV1 sau test hồi phục phế quản .24

Bảng 2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo Tuổi, giới 34

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp của ĐTNC 34

Bảng 3.3 Số đợt cấp COPD/năm 35

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân, cơ năng đợt cấp COPD 35

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 36

Bảng 3.6 Kết quả XQ phổ 36

Bảng 3.7 Kết quả khí máu và SP02 37

Bảng 3.8 Giá trị chức năng hô hấp theo giới tính theo mean SD 38

Bảng 3.9 Phân loại COPD theo nhóm ABCD 38

Bảng 3.10 Mức độ khó thở theo mMRC 39

Bảng 3.11 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD theo tuổi 39

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân COPD theo tình trạng dinh dưỡng 40

Bảng 3.13 mối liên quan giữa SGA và kết quả đo chức năng hô hấp 40

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa BMI – Số đợt nằm viện 43

Bảng 3.15 Mối liên hệ giữa BMI và kết quả khí máu, SP02 43

Bảng 3.16 Mối liên hệ giữa BMI và mMRC : 44

Biểu đồ 1.1 Đánh giá COPD theo nhóm ABCD 10

Biểu đồ 3.1 Tiền sử hút thuốc: 35

Biểu đồ 3.2 Bạch cầu ái toan : 37

Biểu đồ 3.3 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo FEV1 38

Biểu đồ 3.4 Mối liến quan giữa FEV1/FVC(%) Pre và Cân nặng 41

Biểu đồ 3.5 mối liên quan giữa FEV1 (Pre) và BMI 41

Biểu đồ 3.6 Mối liên quan giữa FEV1/FVC và MUAC 42

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa số ngày nằm viện và BMI 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là nguyên nhân quan trọng hàng đầugây tử vong trên toàn cầu[1] Hiện nay, tử vong do COPD đứng hàng thứ tư, dự báođến năm 2030, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh tim thiếumáu cục bộ và đột quỵ Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt cấp[2].Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu chứng

hô hấp làm thay đổi điều trị[3] Tần suất trung bình khoảng 2,5-3 đợt cấp/năm Đợtcấp gây tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân COPD, tăng tốc độ suy giảm chức năngphổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị[2, 4] Đợtcấp của bệnh nhân COPD nặng xuất hiện với các biểu hiện khó thở tăng, khạc đờmtăng, hoặc đờm mủ (Đờm màu xanh, màu vàng hoặc đục) Sự xuất hiện tình trạngđợt cấp COPD do rất nhiều nguyên nhân như: Nhiễm trùng, tim mạch, suy thận Trong đó suy dinh dưỡng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây nên đợt cấpCOPD[2]

Suy dinh dưỡng do các nguyên nhân sau: (1) Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng10-15% năng lượng lúc nghỉ; (2) Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó hoặc nhai khó dẫnđến ăn kém; (3) Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăngtiết chất nhầy mạn tính gây ra các triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm;(4) Chế độ ăn có nhiều glucid cũng làm tăng khó thở vì glucid cung cấp năng lượng tuynhiên nó lại sản sinh ra CO2; (5) Tác dụng phụ của thuốc; (6) Giảm cân còn do cơ chếbệnh sinh của bệnh là làm phân giải protein gây tiêu các cơ trong cơ thể, tăng tiết cácyếu tố viêm như interleukine 1β, IL6, IL8, yếu tố hoại tử u (TNFα) làm cho bệnhnhân chán ăn[5, 6] Hậu quả của bệnh nhân COPD đó chính là mất cân và teo cơ.Khoảng 20% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú và 35% - 70% suydinh dưỡng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp[7, 8],mất cân gây tăng đợt cấp COPD, tăng nhậpviện[9, 10] Trong quá trình điều trị bệnh nhân, khoảng 20% bệnh nhân COPD bị giảmcân, và suy dinh dưỡng Việc bổ sung suy dinh dưỡng vào COPD góp phần làm giảm suyyếu chức năng cơ hô hấp, mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiến triển khuyết tật Giảm

cân, trọng lượng cơ thể thấp và suy dinh dưỡng ở COPD cũng có tác động tiêu cực đến tỷ

lệ tử vong của bệnh[11]

Trên thế giới suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD đã được chứng minh quacác nghiên cứu: Burak Mete và CS: Trong 105 COPD được đưa vào nghiên cứu có17% bệnh nhân COPD bị suy dinh dưỡng[12] Ở Việt Nam, theo tác giả Vũ ThịThanh(2017)nghiên cứu trên 118 BN COPD thở máy có 73,7% BN COPD bị suydinh dưỡng theo chỉ số BMI[13]

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mốiliên quan với COPD bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượngbệnh nhân phổi tắc nghẽn mạn tính Ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiện cứu vềvấn đề trên Từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN đợt cấp COPD điều trị nội trú tại Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD và 1 số mối liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

1.1.1 Sơ lược về lịch sử COPD[14, 15]:

- Năm 1966, Burows lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạntính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí phế thũng

- Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD chính thức thay thế chocác tên gọi khác về COPD có tắc nghẽn đường dẫn khí và được áp dụng trên toàncầu và trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10

- Năm 1995, hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp châu Âu và các hội lồng ngực khácthống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD

- Năm 2001, thành lập nhóm GOLD ( Glonal initiative Chronic ObstructiveLung Disease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đưa rakhuyến cáo về chẩn đoán , điều trị và dự phòng COPD đầu tiên Các khuyến cáonày sau đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có chỉnh sửa

- Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn đựatheo chức năng hô hấp

- Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa và triệu chứng lâmsàng , yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp và định nghĩa “COPD là bệnh thường gặp,

có thể ngăn ngừa và điều trị” Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thườngtiến trieerun nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi vớikhí và hạt độc hại Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng của toàn bộtrên từng bệnh nhân

- Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm 2013,

có nhiều sự thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013 Đầu tiên là hội chứngchồng lấp giữa hen và COPD gọi là ACOS, vieeste tắc của Asthema COPD OverlapSymdrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đoán của bác sỹ là 15 – 20%, những bệnh nhân

bị hội chứng chồng lấp thường hay bị các cơn kịch phát nặng hơn, chất lượng cuộcsống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị cao hơn.COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh lý bệnh học GOLD 2014

đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp ký, đợt kịch phát, CAT, mMRC và các bệnhđồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theo nhóm A,B,C,D.

- Năm 2017, GOLD đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diện hơn

và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và các cá thể hóabệnh nhân COPD GOLD 2017 đã đánh giá bao gồm phân loại dựa trên hô hấp ký

và phân nhóm A,B,C,D

- Năm 2018, 2019, GOLD vẫn đưa ra phân loại COPD theo chức năng hô hấp

và triệu chứng lâm sàng ( thang điểm CAT, mMRC) Nhưng trong viện lựa chọnđiều trị thì GOLD 2019 đã nhấn mạnh vai trò của triệu chưng lâm sàng trong quyếtđịnh điều trị của bệnh nhân theo phân loại GOLD A,B,C,D mà không cần dựa trênkết quả chức năng hô hấp

1.1.2 Dịch tễ học[16]:

- Tổ chức y tế thế giới ước tính năm 1990 trên thế giới có khoảng 210 triệu

người mắc COPD, đến năm 2010 con số này khoảng 340 triệu

- Ở Mỹ theo kết quả của nghiên cứu NHANES III, tỷ lệ bệnh nhân mắc COPD

là 13.9% tương đương với 23.6 triệu người, 1,4 % trong số đó có mắc COPD mức

độ nặng và 63% chưa tuefng được chẩn đoán BPTNMT từ trước

- Ở Tây Ba Nha trong nghiên cứu gân đây có trên 21,4 triệu người tuổi từ 40

– 80, được đo thông khí phổi chẩn đoán theo tiêu chuẩn của GOLD, kết quả có2.185.764 người được chẩn đoán COPD, đáng lưu ý là 73% trong số này chưa từngđược chẩn đoán

- Nghiên cứu tại Trung Quốc ( 2005) dựa trên phỏng vấn , khám lâm sàng, đo

thông khí phổi, chụp XQ đánh giá tiêu chuẩn GOLD Kết quả tỷ lệ mắc COPD là8,2% ở tuổi trên 40%, trong đó nam12,4%, nữ 5.1%

- Theo nghiên cứu tại 12 nước ở khu vục Đông Nam Châu Á, ước tính tỷ lệ

COPD dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nước, cho thấy tỷ lệ mắc thấp nhất ở HồngKong và Singapore (3.5%), cao nhất ở Trung Quốc (6,5%) và Việt Nam là 3,4%

- Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 nghiên cứu dịch tễ học COPD trong

cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chungcho cả 2 giới là 2% Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4% và ở nữ là 0,7%

1.1.3 Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD:

1.1.3.1 Định nghĩa COPD:

- Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and

Blood Institute - NHLBI) phối hợp với WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu

về phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viết tắt là GOLD.

- GOLD 2019 định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường

gặp, dự phòng và điều trị được, có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồngkhí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi nhiễmvới các phân tử hoặc khí độc[15]

1.1.3.2 Định nghĩa đợt cấp COPD:

- Theo Anthonisen N R và cộng sự: “ Đợt cấp COPD được biểu hiện bằng 3

triệu chứng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ”

- Theo ATS/ERS (2004): “Đợt cấp COPD là sự thay đổi cấp tính các triệu

chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khác đờm Ngoài việc diễn biến hàng ngày và đòihỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân COPD”

- Đợt cấp COPD theo GOLD 2019 là Tình trạng xấu đi cấp tính của triệu

chứng hô hấp ( ho, khạc đờm, khó thở), dẫn đến phải thay đổi điều trị[15]

1.1.4 Sinh lý bệnh và đợt cấp COPD[16]:

COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khívới sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trungtính Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạchgồm: Leucotrien B4(LTB4), Interleukin (IL8), yếu tố hoạt tử u α (TNF –α)

và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và duy trì tình trạngviêm bạch cầu trung tính

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơbản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trongbệnh sinh của COPD

Sự bài tiết chất nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho, khạcđờm mạn tính Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khixuất hiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinhlý

Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đườngthở, phá hủy phế nang

Tiến triển các tắc nghẽn đường thở, giãn phế năng và thay đổi vể mạchmáu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và sau

đó là tăng CO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạnmuộn của COPD ( giai đoạn III, IV)

Nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợt viêmmạn tính là đặt trung của COPD Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhântrung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8đều có vai trò quan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phếnăng, trong mảnh sinh thiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trongđợt cấp

Đợt cấp COPD làm trầm trọng tình trạng viêm đường thở Các đợtviêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tậptrung bạch cầu, phóng thích các chất dẫn đến phá hủy mô, từ đó gây viêm,tăng tiết bài tiết chất nhầy đường hô hấp, phù nền niêm mạch và co thắt cơtrơn phế quản Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêmmạn là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, cũng như tình trạng lâm sàng

1.1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp và yếu tố nguy cơ:

1.1.5.1 Nguyên nhân gây ra đợt cấp[15]:

- Nhiễm trùng: Đây là nguyên nhân thường gặp, chiếm 70 – 80% nguyênnhân gây đợt cấp

+ Vi khuẩn: (Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumonia,Moraxella cartahalis, Pseudomonas aeruginosa

+ Virus: loại virus phổ biến nhất được phân lập là rhovirus ở người(nguyên nhân gây cảm lạnh thông thường), Cúm, Á cúm, virus hợp bàovirus…

- Không nhiễm trùng: Ô nhiễm không khí, bụi mịn (PM25), khói thuốc và tiếpxúc với khói bụi nghề nghiệp, ozone Giảm nhiệt độ môi trường đột ngột (trong vàngoài nhà), viêm tăng bạch cầu ái toan, dùng thuốc không đúng hoăc bỏ điều trị độtngột…

- Không rõ căn nguyên

1.1.5.2 Yếu tố nguy cơ[17] :

- Hút thuốc: Là YTNC trọng nhất của COPD Khoảng 15 – 20 % số người hút

thuốc có triệu chứng lâm sàng của COPD và khoảng 80 – 90% các BN COPD cóhút thuốc Trẻ em trong gia đình có người hút thuốc bị các bệnh đường hô hấp với

tỷ lệ cao hơn trẻ em trong gia đình không có người hút thuốc

- Yếu tố khác:

• Yếu tố môi trường:

Ô nhiễm môi trường: Tiếp xúc nhiều với bụi và hóa chất nghề nghiệp( hơi, chất kích thích, khói), ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà ( khóibếp do đun củi, rơm, than…)

Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp ở trẻ em dưới 8tuổi gây tổn thương tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển,làm giảm khả năng chống đỡ của phổi Nhiễm virus làm tăng tính phản ứngphế quản, làm cho bệnh phát triển

Các triệu chứng cơ năng

- Ho khạc đờm: Ho nhiều vào buổi sáng, ho thành cơn hoặc ho thúng thắng, có

kèm theo khạc đờm hoặc không Ho khạc đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễmthì màu trắng đục, xanh hoặc vàng

- Khó thở: Khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ liên tục, tăng dần, giai đoạn

muộn có thể khó thở liên tục

Các triệu chứng thực thể:

- Kiểu thở: Thở mím môi nhất là khi gắng sức

- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.

Có sử dụng cơ bụng để thở: Thở nghịch thường

- Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên: Lồng ngực hình thùng

- Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Gõ vang ở bệnh nhân giãn phế nang

- Nghe: Tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, có thể thấy có ran rít, ran

ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi:

+ Mắt lồi như mắt ếch do tăng áp lực mạch máu màng tiếp hợp

+ Nhịp tim nhanh có thể có loạn nhịp hoàn toàn

+ T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạchphổi, ngựa phi phải tiền tâm thu

+ Dấu hiệu Carvallo: Thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xương ức, tănglên ở thì hít vào

+ Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng khi làm việc, gắng sức.Đau hạ sườn phải lan ra sau lung Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính+ Phù chân, cổ chướng

*Cận lâm sàng[19]:

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng trong đợt bội nhiễm, tăng bạch cầu

đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan có thể tăng

Hb có thể tăng do đa hồng cầu hoặc giảm do thiếu máu

+ X-quang phổi giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biến chứngcủa BPTNMT như: u phổi, giãn phếquản, lao phổi, xơ phổi tràn khí màng phổi,suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống

- CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT):

+ Giúp phát hiện tình trạng giãn phếnang, bóng kén khí, phát hiện sớm ungthư phổi, giãn phếquản… đồng mắc với BPTNMT

+ Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thểtích phổi bằngphẫu thuật hoặc đặt van phếquản một chiều và trước khi ghép phổi

- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động

mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm) nhọn đối xứng (P phế), trục phải(> 110), dày thất phải (R/S ởV6 < 1)

- Siêu âm tim đểphát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho

chẩn đoán sớm tâm phế mạn

- Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ

suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy Đo SpO2 và xétnghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy

hô hấp hoặc suy tim phải

- Đo chức năng thông khí phổi: kết quả đo CNTK phổi là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở của bệnh nhânBPTNMT

Chẩn đoán xác định khi: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phụchoàn toàn sau test hồi phục phế quản: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau testHPPQ

-Ho khạc đờm mạn tính, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian

-Chức năng hô hấp có biểu hiện rối loạn thông khi tắc nghẽn không phụchoàn toàn sau test 400µg Salbutamol : Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70 %,

1.1.7.2 Đánh giá COPD

Theo GOLD 2019[15]

- Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

Bảng 1.1 Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2019

Giai đoạn GOLD Giá trị FEV 1 sau test hồi phục phế quản

GOLD 1 FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyếtGOLD 2 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyếtGOLD 3 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyếtGOLD 4 FEV1 < 30% trị số lý thuyết

- Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh:

 Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh (mMRC)(phụlục1): gồm 5 câu hỏi với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao thì mứcđộkhó thởcàng nhiều mMRC < 2 được định nghĩa là ít triệu chứng,mMRC ≥2 được định nghĩa là nhiều triệu chứng

 Bộ câu hỏi CAT (phụ lục 2) gồm 8 câu hỏi, tổng điểm 40, điểm càng caothì ảnh hưởng của bệnh tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân càng lớn.CAT < 10 được định nghĩa ít triệu chứng, ít ảnh hưởng, CAT ≥10 đượcđịnh nghĩa ảnh hưởng của bệnh nhiều

- Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD: GOLD 2019

Biểu đồ 1.1 Đánh giá COPD theo nhóm ABCD ( GOLD 2019)

+ Ho tăng, ho từng cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho kèm theo khạc đờmnhiều

+Biến đổi màu sắc đờm: Màu xanh, vàng hoặc đờm mủ.

+Nghe phổi: Ri rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy,ran ẩm,ran nổ

+ Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng toàn thân khascn nhau:Mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

Cận lâm sàng:

+ Khí máu động mạch: là xét nghiệm rất quan trọng để đánh giá mắc độ nặng củađợt cấp về mức độ giảm oxy máu, tăng carbonic máu và tình trạng toan hô hấp cấp+ XQ phổi

+ Tổng phân tích máu ngoại vi:

+ CRPhs, Procalcitonin

+ Cấy đờm, Kháng sinh đồ

- Đánh giá mức độ nặng đợt cấp[19]:

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng theo triệu chứng

+ Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:

Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm

mủ

Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng

Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệuchứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩnđường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu

+ Đánh giá tình trạng suy hô hấp:

Không suy hô hấp: nhịp thở 20 - 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ;

không rối loạn ý thức; tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi đượcthởoxy với FiO2:

- 35%; không tăng PaCO2

Suy hô hấp cấp: Không có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30

lần/phút; co kéo cơ hô hấp; không rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxymáu cải thiện khi thở oxy với FiO2: 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg;

Suy hô hấp cấp - Có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở> 30 lần/phút; cokéo cơ hô hấp phụ; rối loạn ý thức cấp tính; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khiđược thở oxy với FiO2> 40%; PaCO2> 60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH <7,25)

+ Các yếu tố làm tăng mức độnặng của đợt cấp BPTNMT:

Rối loạn ý thức

Đợt cấp đã thất bại với điều trịban đầu

Có ≥3 đợt cấp BPTNMT trong năm trước

Đã được chẩn đoán BPTNMT mức độnặng hoặc rất nặng

Đã từng phải đặt ống nội khí quản vì đợt cấp

Đã có chỉ định thởoxy dài hạn, thởmáy không xâm nhập tại nhà

Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, đáitháo đường, suy thận, suy gan)

Chỉ số khối cơthể(BMI) ≤20 kg/m2

Không có trợgiúp của gia đình và xã hội

1.2 Tổng quan về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD

1.2.1.Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD:

1.2.1.1.Thay đổi cấu trúc cơ thể

Nghiên cứu của Sergi và cộng sự (2006) cho thấy bệnh nhân COPD

có giảm lớp mỡ dưới da, teo cơ vân so với người khỏe mạnh Nghiên cứu tại

Hà Lan, với lượng lớn bệnh nhân COPD ngoại trú đã cho thấy tỷ lệ BMIbình thường có giảm lớp mỡ dưới da chiếm 15%; BMI thấp có giảm lớp mỡdưới da chiếm11%[20].

Nghiên cứu củaZaklad và cộng sự (29) tại Ba Lan đánh giá tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân bị COPD và tác động của chế độ ăn uống về nguy

cơ COPD Nghiên cứu cho thấy rằng giảm cân và teo cơ là những chỉ số tiênlượng xấu Do đó, chẩn đoán sớm suy dinh dưỡng là một biện pháp quantrọng trong điều trị COPD[21]

1.2.1.2 Chức năng hô hấp và cơ hô hấp thay đổi[22].

Nghiên cứu của Massaro và cộng sự (2004) mô tả tổn thương các phế

nang phổi khi thiếu năng lượng và tái sinh sau khi đủ năng lượng Suy kiệt dẫn

đến thay đổi thành ngực và phổi một cách rõ rệt, chẳng hạn như biến dạng cấutrúc của cơ hoành và cơ liên sườn, giảm chất căng bề mặt (surfactant), giảm độđàn hồi của nhu mô phổi Các cơ tham gia động tác hít vào và thở ra tối đacũng bị yếu so với người bình thường Cơ hoành là một trong những cơ thamgia động tác thở chính đã bị thoái hóa protein và mất cơ Đây là yếu tố quyếtđịnh đến sự sống còn của bệnh nhân COPD nặng

Nghiên cứu Burak Mete và cộng sự ( 2018) Khi các biến số đo phếdung được so sánh theo trạng thái trầm trọng, các giá trị FEV1 được tìm thấythấp hơn đáng kể ở bệnh nhân suy dinh dưỡng (P, 0,001).Khi các giá trị FEV1 vàFEV1 / FVC được so sánh theo BMI, người ta thấy rằng các biến số đo phế dungcủa những người có BMI dưới 18,5 kg / m2 thấp hơn đáng kể (P, 0,001 và P =0,028, tương ứng)[12]

1.2.1.3 Hoạt động thể chất giảm

Một trong những đặc điểm nổi bật của COPD là sự suy giảm dần dầnkhả năng tập thể dục do mất cơ xương và rối loạn chức năng Sự thích nghitrao đổi chất trong COPD đã được quy cho sự chuyển đổi loại sợi cơ dẫn đến

sự thay đổi trong phân phối lại của sợi loại 1 và loại 2a dẫn đến tăng khảnăng dễ bị mỏi[23]

Nghiên cứu của Pitta F và cộng sự (2006) tại Bỉ nghiên cứu đánh giá

chính xác về số lượng và cường độ hoạt động thể chất trong cuộc sống hàngngày trên bệnh nhân COPD bằng hai phương pháp: Phương pháp chủ quan(bộ câu hỏi, ghi nhật ký), phương pháp cảm biến chuyển động (máy cảmbiến điện tử hoặc cơ) Nghiêncứu cho thấy phương pháp chủ quan có giá trịthực tiễn chủ yếu trong việc cung cấp các quan điểm của bệnh nhân về hiệusuất hoạt động, sinh hoạt hàng ngày.Tuy nhiên, cần phải cẩn thận khi sử dụngcác phương pháp chủ quan để đo chính xác các hoạt động thể chất thực hiệnhàng ngày của bệnh nhân Phương pháp cảm biến chuyển động có thông tinchính xác hơn có thể có sẵn với cảm biến chuyển động chứ không phải làbảng câu hỏi Lựa chọn phương pháp cảm biến chuyển động dùng để địnhlượng hoạt động thể chất trong cuộc sống hàng ngày nên phụ thuộc chủ yếuvào mục đích sử dụng[24].

1.2.1.4 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng

Tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân suy kiệt có nhiều đợt cấp COPD, ngoài

ra tỉ lệ tử vong có thể xảy ra ở bệnh nhân COPD có suy dinh dưỡng Trongthời gian nằm viện, bệnh nhân COPD có thể giảm cân nhiều bởi vì nhu cầutrao đổi chất cao hơn do khó thở hoặc nhiễm trùng

Theo Edmond Chailleux và cộng sự ( 2003) Tổng cộng có 4.088 bệnhnhân được chẩn đoán viêm phế quản mãn tính hoặc khí phế thũng, FEV1 / tỷ

lệ năng lực sống <60%, PaO2 <8 kPa và điều trị bằng LTOT trong khoảng từ

1984 đến 1993 Các phép đo và kết quả: Tỷ lệ suy dinh dưỡng, như đã xácđịnh theo chỉ số khối cơ thể (BMI) <20, là 23% ở nam và 30% ở nữ BMItương quan đáng kể với FEV1 và FEV1 / VC Thời gian theo dõi trung bình

là 7,5 năm Tỷ lệ sống sau 5 năm lần lượt là 24%, 34%, 44% và 59% đối vớibệnh nhân có BMI <20, 20 đến 24, 25 đến 29 và> 30.Phân tích đa biến bằng

mô hình Cox đã chứng minh rằng ảnh hưởng của BMI đối với sự sống cònkhông phụ thuộc vào tuổi, FEV1, PaO2 và giới tính BMI thấp hơn là yếu tố

dự báo mạnh mẽ nhất về thời gianvà tỷ lệ nhập viện, độc lập với nồng độ khítrong máu và chức năng hô hấp Thời gian trung bình hàng năm (SD) ở bệnhviện là 29,6± 40,4 ngày đối với bệnh nhân có BMI <20 so với 17,5± 30,1

ngày đối với bệnh nhân có BMI> 30[25].

1.2.1.5 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng gây đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy suy dinh dưỡng là một yếu tốbất lợi và tiên lượng xấu cho bệnh nhân đợt cấp COPD Suy dinh dưỡng lànguy cơ gây đợt cấp COPD

Nghiên cứu Barkha Gupta và cộng sự (2010) trên 83 bệnh nhân nhậpviện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kết quả có thấy bệnh nhân giảm5kg trong vòng 6 tháng trước đó Nghiên cứu cũng kết luận tỷ lệ suy dinhdưỡng cao ở bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện[26]

Từ cuối những năm 1950, các nghiên cứu cho thấy nhiều bệnh nhân bịCOPD có trọng lượng cơ thể thấp Hơn nữa, những bệnh nhân COPD bịthiếu cân hoặc giảm cân không mong muốn có tỷ lệ tử vong cao hơn so vớinhững bệnh nhân mắc các bệnh lý khác Nghiên cứu của Sarah Bernard vàcộng sự (1998) nghiên cứu trên 34 bệnh nhân COPD mức độ nặng và 16người khỏe mạnh tìm mối liên quan sức mạnh của khối cơ Kết quả cho thấynhững bệnh nhân COPD mức độ nặng bị giảm khối cơ so với những ngườikhỏe mạnh (p<0,05) Nguyên nhân do bệnh lý tại phổi và do dùng thuốccorticoid trong điều trị bệnh[27]

1.2.2.Nguyên nhân suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD[28]:

- Thứ nhất, thiếu năng lượng do giảm khẩu phần ăn do mất cảm giác ngonmiệng liên quan đến giảm hoạt động thể chất nói chung, xu hướng trầm cảm,hoặckhó thở khi ăn có thể được suy đoán

- Thứ hai, tăng tiêu hao năng lượng do tăng cường công việc hô hấp cũng cóthể giải thích cho tình trạng thiếu dinh dưỡng Tiêu hao năng lượng nghỉ ngơi (REE)tăng ở bệnh nhân COPD và tăng REE đã được chứng minh ở bệnh nhân COPDgầy

- Thứ ba, Nguyên nhân chính gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD, ảnhhưởng của các yếu tố viêm như cytokine gây viêm, adipokine và hormone đối vớidinh dưỡng đã được chỉ ra COPD thường được công nhận là một rối loạn viêmtoàn thân không liên quan đến phổi đơn thuần, và là đặc trưng bởi sự gia tăng sản

xuất các cytokine gây viêm như interleukin (IL) -6, IL- 8 và yếu tố hoại tử khối u(TNF) -α và cả chemokine Sự gia tăng đáng kể sản xuất TNF-a từ các bạch cầu đơnnhân máu ngoại vi đã được chứng minh ở những bệnh nhân COPD cực kỳ gầy Mối tương quan quan trọng cũng đã được thể hiện giữa sản xuất IL-6 và giảm sựthèm ăn

- Tuy nhiên, các đối tượng béo phì được biết là có nồng độ IL-6 huyết thanhtăng cao , có lẽ là kết quả của việc tăng cường sản xuất IL-6 từ mô mỡ trắng Mộtnghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân COPD đã tăng nồng độ IL-6 huyết thanh,không có sự khác biệt đáng kể về mức độ giữa bệnh nhân gầy và béo phì Do đó,vai trò của IL-6 trong suy dinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD vẫnchưa rõ ràng

1.2.3.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD:

Mục tiêu của việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân COPD làxác định những thay đổi hữu cơ và chuyển hóa phụ thuộc vào dinh dưỡng.Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng khác nhau có thể được sửdụng như: Chỉ số nhân trắc học; Đánh giá tổng thể đối tượng (SGA)

Các phương pháp này có thể phối hợp với nhau để đánh giá tình trạngdinh dưỡng ở bệnh nhân COPD một cách chính xác nhất

1.2.3.1 Phương pháp nhân trắc học

- Chỉ số khối cơ thể

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số được sử dụng là cân nặng,chiều cao được tính theo công thức sau:

Chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2 [29]

Bảng 1.3 Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO

BMI (kg/m2)Suy dinh dưỡng nặng

Suy dinh dưỡng trung bình

Suy dinh dưỡng nhẹ

≥ 40,0

Tại Ấn độ (2012) nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân COPD cho

thấy 38% bệnh nhân COPD suy dinh dưỡng (BMI <18,5) có ý nghĩa thống kê với(p<0,001).[36] Theo Burak Mete và cộng sự ( 2018) khoảng 8,6% bệnh nhân có BMIthấp hơn 18,5 kg / m2, 24,8% bị béo phì (BMI trên 30 kg / m2) và phần còn lại ở mứcbình thường đến thừa cân Theo BMI, người ta thấy rằng các biến số đo phế dung củanhững người có BMI dưới 18,5 kg / m2 thấp hơn đáng kể (P, 0,001 và P = 0,028, tươngứng)[12]

- Chu vi vòng cánh tay (MUAC): Đo bằng thước dây chia 0 – 150cm, khônggiãn Vòng đo đi qua điểm giữa cánh tay tính từ mỏm cùng xương vai đến mỏm trên lồicầu xương cánh tay

Bảng 1.4 Mức độ suy dinh dưỡng theo MUAC[30]

Nam 18.5 – 23,5 cm 16 - <18.5 cm <16 cm

Nữ 18.5 – 22cm 16 - < 18.5 cm < 16 cm

1.2.3.2 Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subject Global Assessment)

SGA là một phương pháp kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan

và khách quan Có 2 phần đánh giá Phần 1: Kiểm tra bệnh sử thay đổi cânnặng, thay đổi khẩu phần ăn, các triệu chứng tiêu hóa và những thay đổichức năng; Phần 2: Kiểm tra lâm sàng mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt

cá chân và cổ chướng Phần này giúp đánh giá dinh dưỡng khi bệnh nhânvào viện và theo dõi trong quá trình can thiệp dinh dưỡng Ưu điểm củaphương pháp này là biết rõ được sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng trong thờigian 2 tuần, 6 tháng, áp dụng cho bệnh nhân có phù[31, 32]

Bảng 1.5 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA

SGA(Đánh giá tổng thể chủ quan) Tình trạng dinh dưỡng

Mức B Nguy cơ SDD mức độ nhẹ đến vừa

Cách tính điểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số

- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể.Hầu hết tính điểm từ: Phần 1: Sụt cân; Khẩu phần ăn; Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm

dự trữ mỡ

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng

Chú ý:

Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B

Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B

Nghiên cứu của Gupta B cộng sự (2010) đánh giá tình trạng dinh dưỡng

có sử dụng phương pháp SGA ở bệnh nhân COPD ở Ấn Độ năm 2010 với 106bệnh COPD nhân nhập viện kết quả tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI <20

có 83% bị suy dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA có59,5% nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến vừa, 23,5% nguy cơ suy dinhdưỡng mức độ nặng [32]

1.2.4.Một số nghiên cứu về COPD và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD.

1.2.4.1 Thế giới: So sánh các phương pháp đánh giá tình trạng thiếu hụt hoặc thừa

dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thông qua việc thu thập, phân tích các sốliệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ sho bệnh nhân đểnâng cao kết quả điều trị, giảm chi phí

- Theo Barkha Gupta và CS (2010) Trong 83 bệnh nhân COPD nhập viện liên

tục với tình trạng trầm trọng cấp tính trong khoảng thời gian một năm Trọng lượng

cơ thể trung bình là 50,03 ± 9,23 kg Đối tượng đã có giảm cân khoảng 5 kg trongsáu tháng trước Tất cả đối tượng có BMI thấp (19,38 ± 3,10) và MUAC (21,18 ±2,31) đó là đáng kể dưới mức dự đoán Sự tương quan giữa trọng lượng cơ thể vàFEV1 / FVC% là tốt (r = 0,648, p = 0,003) BMI có tương quan nghịch (r = -0,0103, p = 0,03) với thời gian điều trị tại bệnh viện[26]

- Theo Burak Mete và CS ( 2018) Trong 105 BN COPD được chọn: Tỷ lệ suydinh dưỡng ở bệnh nhân mắc COPD của chúng tôi được tìm thấy là 17% Các thông

số sinh trắc học được tìm thấy là thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có chỉ sốBMI thấp và suy dinh dưỡng Khi thang điểm mMRC tăng lên, tần suất suy dinhdưỡng tăng (P = 0,002) Mối tương quan đáng kể tích cực đã được tìm thấy giữa cácbiến số đo phế dung và khối lượng cơ và khối lượng mô mỡ bên ngoài của bệnhnhân (P, 0,001)[12]

- Theo Inderpaul S Sehgal và CS (2017) BMI trung bình của dân số nghiên

cứu là 22,6 kg / m2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng (BMI <18,5 kg / m2) trong nghiên cứucủa chúng tôi là 22,5% (2449/10 865) Suy dinh dưỡng cao hơn đáng kể ở nam(23,9%) khi so với nữ (17%) Có một mối tương quan dương (r2¼0.11; P <0,0001)giữa BMI và FEV1 Hơn nữa, tỷ lệ suy dinh dưỡng tăng đáng kể với mức độ nghiêmtrọng của bệnh COPD ngày càng tăng Do đó, tỷ lệ suy dinh dưỡng gộp ở bệnh nhânCOPD được tìm thấy trong tổng quan hệ thống và phân tích (37% ở COPD ổn định)

và tần suất quan sát trong cơ sở dữ liệu của chúng tôi (22%) cho thấy tỷ lệ suy dinhdưỡng cao hơn nhiều so với dân số nói chung (13 %) ở những quốc gia đang pháttriển Do đó, rất cần phải tạo ra nhận thức trong số các bác sĩ để chẩn đoán và điềutrị suy dinh dưỡng Thật không may, trong một nghiên cứu trên 121 bác sĩ hô hấp,chỉ có ba bác sĩ thường xuyên đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc COPD[33]

1.2.4.2 Việt Nam:

Số người mắc bệnh COPD ngày càng tăng Tuy nhiên Bộ Y Tế ViệtNam chưa xây dựng phác đồ điều trị dinh dưỡng cho đối tượng này Bêncạnh đó với đặc điểm đời sống kinh tế nên vấn đề dinh dưỡng đang dần được

quan tâm ở Việt Nam có 1 số nghiên cứu đánh giá về tình trạng dinh dưỡng

ở bệnh nhân COPD và 1 số nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhânCOPD do bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng nghiên cứu.Tuy nhiên, có ít nghiêncứu đánh giá về mối tương quan giữa suy dinh dưỡng và tình trạng nặng củabệnh nhân COPD Và mối quan tâm của bác sĩ chuyên khoa hô hấp về tìnhtrạng dinh dưỡng của BN COPD chưa thật sự nhiều Vì vậy tôi thực hiện đềtài này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định đợt cấp COPD tại trungtâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

2.1.3.Thời gian nghiên cứu: Tháng 7/2020 – tháng 6/2021

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ:

n=

Trong đó: n: cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu

Z1-α/2 (hệ số tin cậy) = 1,96; với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05

p= 0,5 là tỷ lệ ước lượng mong muốn trong nghiên cứu, theo quy tắcthống kê m trong y học do không dựa vào nghiên cứu khác nên chon p =0,5d: khoảng sai lệch mong muốn, muốn giữa mẫu và quần thể, thườngnhận giá trị bằng 10%-20% của p, chọn d= p ε

ε: giá trị tương đối: chọn 0,2

Áp dụng công thức trên, Tính được n=96 bệnh nhân

2.1.5 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

o Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

o Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp COPD theo GOLD 2019[15]

- Chẩn đoán COPD dựa vào các đặc điểm sau:

+ Bệnh nhân trên 40 tuổi

+ Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với khóithuốc lá kéo dài, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất…

+Lâm sàng: Ho khạc đờm mạn tính, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dầntheo thời gian

+ Chẩn đoán xác định: Đo chức năng thông khí có biểu hiện rối loạn thông khítăng khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400µg Salbutamol( FEV1/FVC< 70% sau test phục hồi phế quản)

o Chẩn đoán đợt cấp: Theo GOLD 2019[15]: Là tình trạng xấu đi cấp tính củatriệu chứng hô hấp dẫn đến thay đổi điều trị:

- Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng

- Thay đổi màu sắc đờm, đờm chuyển thành đờm mủ

- Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm,có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm,ran nô

- Có thế gặp 1 hoặc nhiều triệu chứng toàn thân khác: Mệt mỏi, sốt, lú lẫn…

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nhân có vấn đề về ngôn ngữ và nhận thức

- Bệnh nhân có lao phổi đang hoạt động ( Xét nghiệm 2 mẫu đờm trực tiếp

AFB dương tính, 01 mẫu đờm trực tiếp AFB dương tính và nuôi cấy dương tính, 02mẫu đờm AFB âm tính có tổn thương hình ảnh nghĩ đến lao phổi được bác sĩchuyên khoa chẩn đoán)

- Bệnh nhân có kiểu hình chồng lấp hen và COPD: Test PHPQ dương tính:

Chỉ số FEV1 tăng trên 12% và ≥ 200 ml sau test PHPQ

-Bệnh nhân lần đầu chẩn đoán COPD

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.7.Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu:

2.1.7.1 Tiêu chuẩn đánh giá đo chức năng hô hấp[34] [15]

- Đánh giá các rối loạn chức năng thông khí:

Bảng 2.1 Các rối loạn chức năng thông khí

thuyếtTắc nghẽn rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết

2.1.7.2.Tiêu chuẩn đánh giá COPD theo các nhóm ABCD theo GOLD 2019 như sau:

Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào[15]:

+ Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

+ Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp)

COPD nhóm A, Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12tháng qua và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10

 COPD nhóm B, Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trongvòng 12 tháng qua và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10

 COPD nhóm C, Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Có > 2 đợt cấp hoặc ≥ 1 đợtcấp phải nhập viện trong vòng 12 tháng qua và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT

 BPTNMT nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Có > 2 đợt cấp hoặc

có ≥1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥10

 Chẩn đoán: BPTNMT GOLD A, B, C, D

2.1.7.3 Đánh giá triệu chứng ở bệnh nhân COPD[15]:

Chúng tôi sử dụng song song hai bộ câu hỏi CAT và mMRC để đánhgiá triệu chứng ở bệnh nhân COPD Bệnh nhân được hướng dẫn và trả lờivào mẫu phiếu in sẵn theo nội dung bộ câu hỏi về triệu chứng tại thời điểmtrước nhập viện, ngoài đợt cấp (xin xem phụ lục )

2.1.7.4 Khí máu động mạch:[19]

Mức độ nặng của bệnh lý COPD nền được tính bằng chứcnăng thông khí phổi (dựa trên FEV1) Các thay đổi cấp tính gây ra do đợtcấp thường được đánh giá bằng mức độ suy hô hấp (giảm oxy máu có haykhông tình trạng tăng carbondioxide)

2.1.7.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh XQ: cần để chẩn đoán loại trừ, hoặc khẳng định bệnh khác kèm theo.[6]

- Hình ảnh phổi bẩn

- Dấu hiện giãn phế nang: Lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước và sau tim,

trường phồi quá sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng Cơhoành 2 bên hạ thấp,c ó hình ảnh bậc thang

- Mạch máu ngoại vi thưa thớt, có bóng khí.

- Cung động mạch phổi nổi Hình ảnh nhánh động mạch thùy dưới phổi phải

có đường kính > 16mm

- Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thong, giai đoạn cuối: Tim to toàn bộ.