NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ NANG XƯƠNG hàm BẰNG PHƯƠNG PHÁP mở THÔNG

Tiếp sau quá trình hình thành thân răng, một lớp biểu mô mỏng của cơquan tạo men được gọi là bao chân răng Hertwig phân chia tăng sinh về phíachóp kích thích sự biệt hóa các nguyên bào t

PHẠM THỊ HẰNG

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L

¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NANG

X¦¥NG HµM B»NG PH¦¥NG PH¸P Më TH¤NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2017

PHẠM THỊ HẰNG

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L

¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NANG

X¦¥NG HµM B»NG PH¦¥NG PH¸P Më TH¤NG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Cấu tạo giải phẫu xương hàm [14-17] 3

1.1.1 Xương hàm trên 3

1.1.2 Xương hàm dưới 4

1.2 Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm [6, 16, 18, 19] 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Nguồn gốc hình thành nang 5

1.2.3 Phân loại [11, 20] 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng [7, 21-23] 8

1.3.1 Nang thân răng [5-7, 22-24] 8

1.3.2 Nang răng sừng hóa [14, 16, 18] 14

1.2.3 Nang do răng thể tuyến [15, 18, 21] 16

1.4 Nang không do răng [11, 12, 18, 29] 17

1.4.1 Nang ống mũi khẩu cái 17

1.4.2 Nang mũi môi 18

1.4.3 Nang có nguồn gốc viêm nhiễm [9, 12, 30] 18

1.5 Điều trị phẫu thuật các tổn thương nang và dạng nang của xương hàm [7, 23, 28] 21

1.5.1 Khoét nang (enucleation) 22

1.5.2 Mở thông nang (Marsupialization) 22

1.5.3 Khoét nang sau mở thông 25

1.5.4 Khoét nang với nạo nang 25

1.6.2 Tại Việt Nam 26

Chương 2 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 28

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin 28

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 28

2.2.5 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu 31

2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 31

2.3 Phân tích số liệu 36

2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 36

Chương 3 37

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.1.1 Đặc điểm chung 37

3.1.2 Lâm sàng 39

3.1.3 Cận lâm sàng 43

3.2 Điều trị 46

3.2.1 Theo dõi kết quả điều trị 46

Chương 4 49

4.2 Số lượng nang trên một bệnh nhân, dấu hiệu nhiễm trùng, tình trạng bóng nhựa 49

4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng về nang 49

4.4 Các đặc điểm giải phẫu bệnh về nang 49

4.5 Tỷ lệ phân loại nang được áp dụng phương pháp điều trị mở thông nang trong tổng số nghiên cứu 49

4.6 Tỷ lệ răng mọc lên được sống hàm sau phẫu thuật một năm trong tổng số nang xương hàm do răng được chỉ định phẫu thuật 49

4.7 Tỷ lệ kết quả điều trị (tốt, khá, xấu) theo kích thước của nang 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính 37

Bảng 3.2 Phân bố thời gian phát hiện nang theo giới 37

Bảng 3.3 Phân bố BN theo lý do đến khám 38

Bảng 3.4 Phân bố số lượng nang theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.5 Phân bố dấu hiệu nhiễm trùng theo kích thước nang 41

Bảng 3.6 Phân bố tình trạng phồng xương theo vị trí nang 41

Bảng 3.7 Phân bố tình trạng phồng xương theo kích thước nang 41

Bảng 3.8 Phân bố nang theo vị trí răng nguyên nhân 41

Bảng 3.9 Phân bố nang theo nhóm răng nguyên nhân và phân nhóm tuổi 43

Bảng 3.10 Phân bố kích thước nang theo tuổi 43

Bảng 3.11 Phân bố hình dạng nang theo kích thước nang 43

Bảng 3.12 Phân bố nang theo tình trạng tiêu chân răng lân cận 44

Bảng 3.13 Phân bố mức độ hoàn thiện của răng trong nang 44

Bảng 3.14 Phân bố sự di lệch của răng trong nang theo mức độ hoàn thiện 45

Bảng 3.15 Phân bố hình ảnh nang phá thủng vỏ xương theo dấu hiệu nhiễm trùng .45

Bảng 3.16 Phân bố nang theo đặc điểm giải phẫu bệnh 45

Bảng 3.17 Kích thứơc nang sau phẫu thuật 6 tháng 47

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo triệu chứng cơ năng 39

Biều đồ 3.3 Phân loại nang 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố Nang có dấu hiệu bóng nhựa theo kích thước nang 40

Biểu đồ 3.5 Phân bố nang theo loại Răng nguyên nhân và vị trí hàm 42

Biểu đồ 3.6 Phân bố nang theo phân loại trên X quang 44

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân kết quả sau mổ 1 tuần 46

Biểu đồ 3.8 Mức độ mọc của răng 46

Biểu đồ 3.9 Tình trạng răng mọc 47

48

Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị gần và xa 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang xương hàm là một bệnh lý đã được đề cập từ rất lâu trong lịch sử

y văn thế giới Có nhiều bằng chứng cho thấy những tổn thương nang xươnghàm đã xuất hiện từ lâu trong quá khứ Nang xương hàm được phát hiệntrong các mẫu xác ướp từ 4500 năm trước công nguyên và từ triều đại thứ 5tại Ai Cập (2800 năm trước công nguyên) Những mô tả đầu tiên về nangxương hàm được Aulus Cornelius Celsus thực hiện vào đầu thế kỷ thứ nhất,Pierre Fauchar (1690-1762), John Hunter (1729-1793) và những nhà khoahọc khác [1-3]

Tại Việt Nam, nang xương hàm được nghiên cứu trong một số đề tài như

“Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học Y

Hà Nội của tác giả Lê Văn Sơn [4], “Nang xương hàm do răng” - Luận văn thạc

sỹ y học trường Đại học Y Hà Nội (1997) của tác giả Nguyễn Hồng Lợi [5].Nang xương hàm rất đa dạng và là một trong các bệnh lý thường gặp ởvùng hàm mặt Nang xương hàm gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới Tuy làbệnh phổ biến nhưng việc chẩn đoán chính xác tổn thương nang xương hàmkhông dễ vì triệu chứng của các nhóm nang có nhiều điểm tương đồng, chồngchéo đặc biệt thường tiến triển âm thầm, không gây đau, hầu như chỉ đượcphát hiện khi nang đã phát triển với kích thước lớn làm biến dạng vùng mặt,ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng [6-9]

Với đặc điểm là lành tính nang xương hàm tiến triển chậm tuy nhiên nếukhông được điều trị kịp thời có thể gây tiêu xương, phồng xương, biến dạngmặt, thậm chí gãy xương bệnh lý Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điềutrị nang xương hàm do răng Mỗi phương pháp có những kỹ thuật và ưunhược điểm riêng Phương pháp điều trị phổ biến hiện nay là bóc nang và nhổ

bỏ răng ngầm với ưu điểm can thiệp một lần, triệt để, thời gian điều trị ngắn

Tuy nhiên với phương pháp này răng ngầm thường được lấy bỏ và nguy cơtổn thương các cơ quan giải phẫu lân cận như xương hàm, dây chằng quanhrăng Phương pháp điều trị nang xương hàm do răng bằng phẫu thuật giảm

áp hay mở thông nang đã khắc phục được hạn chế của phương pháp trên vàđem lại thành công trên nhiều ca bệnh Đây là phương pháp không mới nhưnghiệu quả đối với những nang có kích thước lớn bảo tồn được răng ngầm trongnang và ít xâm lấn [10-13]

Ở Việt Nam đã có nhiều trung tâm áp dụng phương pháp này để điều trịnang xương hàm Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về

kết quả điều trị Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nang xương hàm bằng phương pháp mở thông” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nang xương hàm do răng được điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 8/2013 đến 8/2018.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật mở thông nang xương hàm trong

số bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu xương hàm [14-17]

1.1.1 Xương hàm trên

Xương hàm trên (maxilla) là xương chính ở mặt có 2 mặt, 4 bờ và 4 góc,trong rỗng gọi là xoang hàm trên Xương tham gia tạo nên thành hốc mũi,vòm miệng Xương có 1 thân và 4 mỏm

 Thân xương

+ Nền quay vào trong tạo nên thành ngoài của ổ mũi.

+ Đỉnh quay ra ngoài khớp với xương gò má.

+ Mặt ổ mắt: tạo thành phần lớn nền ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho dây

thần kinh dưới ổ mắt đi qua

+ Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt cho dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra.

Ngang mức phía trên răng nanh có hố nanh, phía trong có khuyết mũi, dướikhuyết mũi có gai mũi trước

+ Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt răng

cho dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

+ Mặt trong mũi: có rãnh lệ, phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có

lỗ xoang hàm trên, sau lỗ có diện khớp với xương khẩu cái, giữa diện có rãnhkhẩu cái lớn

 Các mỏm

+ Mỏm trán từ góc trước trong thân xương lên tiếp khớp với xương trán.

Mặt ngoài có mào lệ, bờ sau có khuyết lệ, mặt trong có mào sàng

+ Mỏm gò má tương ứng với đỉnh thân xương, tiếp khớp với xương gò má + Mỏm khẩu cái nằm ngang, tiếp khớp với mỏm bên đối diện tạo thành

vòm miệng

+ Mỏm huyệt răng có các huyệt răng.

 Xoang hàm

Là một hốc rỗng trong thân xương thông với ngách mũi giữa

Hình 1.1 Cấu tạo xương hàm trên [15]

- Bờ trên có nhiều lỗ huyệt răng dưới

- Bờ dưới có 2 hố cơ nhị thân ở giữa và chỗ ngành hàm liên tiếp với thânhàm có một rãnh nhỏ để động mạch mặt đi qua

 Quai hàm (ngành lên xương hàm dưới)

Hình vuông có hai mặt, bốn bờ

- Mặt ngoài có gờ cho cơ cắn bám.

- Mặt trong có lỗ răng dưới (lỗ hàm dưới) và thông với ống hàm dưới để

mạch và thần kinh răng dưới đi qua, phía trước lỗ có gai Spix (lưỡi xương

hàm dưới) là một mảnh xương hình tam giác và là mốc để gây tê trong việc

nhổ răng

- Bờ trên lõm gọi là khuyết hàm dưới (hõm Sigma), phía trước khuyết

hàm là mỏm vẹt, sau khuyết là mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm dưới và cổhàm dưới Chỏm hình bầu dục dẹt theo chiều trước sau

- Bờ dưới tiếp với thân xương hàm

- Bờ sau dày liên quan với tuyến nước bọt mang tai

- Bờ trước lõm

Hình 1.2 Cấu tạo xương hàm dưới [15]

1.2 Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm [6, 16, 18, 19]

1.2.1 Định nghĩa

Kramer (1974) đã định nghĩa “nang là một khoang bệnh lý chứa dịch,bán dịch hoặc có khí mà không phải hình thành do quá trình tạo mủ” Hầu hếtcác nang chứ không phải là tất cả được lót bởi biểu mô

1.2.2 Nguồn gốc hình thành nang.

Đa số các nang vùng hàm mặt có liên quan đến quá trình hình thành răng(nang do răng).

Theo Mervyl Shear và Paul M.Speight (2007), hình thành răng là mộtquá trình phức tạp liên quan đến mô liên kết và biểu mô Ba mô chính thamgia vào quá trình hình thành răng là cơ quan tạo men, túi răng và nhú răng

Cơ quan tạo men là một tổ chức biểu mô có nguồn gốc ngoại bì Túi răng

và nhú răng có nguồn gốc trung mô bởi vì chúng bắt nguồn từ các tế bàomào thần kinh

Quá trình hình thành răng bắt đầu với sự tăng sinh phía chóp của lá răng(bản chất là biểu mô) Lá răng tăng sinh hình thành nên cơ quan tạo men, mộtcấu trúc có hình mũ và phát triển tiếp theo thành hình chuông Sau khi hìnhthành cơ quan tạo men, dây (cuống) của lá răng thường bị đứt gãy và thoáihóa, tuy nhiên có thể còn sót lại một số đảo tế bào sau khi răng đã hình thành

và tế bào sót của lá răng này được cho là nguyên nhân gây nên một vài loạitổn thương nang và u do răng

Cơ quan tạo men có bốn loại biểu mô Lớp biểu mô ở trong cùng là biểu

mô men lớp trong và sẽ trở thành lớp nguyên bào tạo men sinh ra men răngsau này Lớp thứ hai sát với lớp biểu mô men lớp trong là lớp giữa Sát vớilớp giữa là lưới tế bào hình sao và ngoài cùng là biểu mô men lớp ngoài Baoquanh cơ quan tạo men là mô liên kết lỏng lẻo và được gọi là nhú răng Sựtiếp xúc với biểu mô cơ quan tạo men sẽ cảm ứng nhú răng để hình thhànhcác nguyên bào tạo ngà sau này Khi các nguyên bào tạo ngà sinh ra ngà thìchúng lại cảm ứng trở lại nguyên bào tạo men để sinh ra men răng

Tiếp sau quá trình hình thành thân răng, một lớp biểu mô mỏng của cơquan tạo men được gọi là bao chân răng Hertwig phân chia tăng sinh về phíachóp kích thích sự biệt hóa các nguyên bào tạo ngà ở phần chân răng của răngđang được hình thành Bao Hertwig sau đó sẽ đứt gãy nhưng vẫn còn sót cácđám tế bào nhỏ được gọi là các tế bào sót Malassez ở khoảng dây chằng nha

chu Các tế bào sót Malassez được cho là nguồn gốc sinh ra hầu hết các nangquanh chóp.

Trong quá trình phát triển của một răng sau khi hoàn tất hình thành menrăng, biểu mô của cơ quan tạo men hình thành một lớp tế bào mỏng bao phủmen răng của răng chưa mọc, lớp biểu mô này được gọi là biểu mô men thoáihóa Theo thứ tự bình thường, lớp biểu mô men thoái hóa này sẽ nối tiếp vớibiểu mô bề mặt và tạo nên biểu mô rãnh lợi của răng vừa mọc thì sẽ hìnhthành nang thân răng

Tóm lại, lớp biểu mô của vỏ nang có nguồn gốc từ phần thừa còn lại của

tổ chức tạo răng, có thể chia thành ba loại:

- Lớp biểu mô sót hoặc tuyến Serres vẫn còn tồn tại sau khi lá mầm răngthoái hóa Từ đó phát triển nên nang răng sừng hóa Nó cũng có thể bắt nguồncủa nang quanh răng bên tiến triển và nang lợi

- Lớp biểu mô men thoái hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và phủ toàntoàn bộ răng ngầm và nang thân răng, nang răng mọc bắt nguồn từ mô này.Hiếm thấy phát triển thành nang bên thân răng

- Các tế bào biểu mô sót Malassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu

mô bao Herwig Tất cả nang chân răng được hình thành từ đây

1.2.3 Phân loại [11, 20]

Theo Shear và Speight (2007), nang xương hàm được phân chia thànhhai loại chính sau:

- Nang lót bởi lớp biểu mô:

+ Nang hình thành trong quá trình phát triển

• Do răng: Nang lợi trẻ sơ sinh

Nang sừng hóa do răng

Nang thân răng

Nang răng mọc

Nang lợi người trưởng thành

Nang quanh răng bên trong quá trình phát triển

Nang do răng dạng hình chùm nho

Nang do răng dạng hạt

Nang do răng can xi hóa

• Không do răng

Nang giữa khẩu cái ở trẻ sơ sinh

Nang ống mũi khẩu cái

Nang mũi môi

+ Do viêm:

Nang chân răng

Nang sót

Nang bên thân răng và nang bên thân răng vị thành niên

Nang bên do viêm

- Nang không lót bởi biểu mô

Nang xương đơn độc

Nang phình xương

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng [7, 21-23]

1.3.1 Nang thân răng [5-7, 22-24]

Nang thân răng được lót bởi một lớp biểu mô và là nang phát triển dorăng Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của mộtrăng không mọc Nang dính với thân răng ở chỗ nối men - xương răng

Nang thân hiếm gặp hơn nang chân răng Chiếm khoảng 17% - 20%nang xương hàm

Nang bọc trên thân một chiếc răng, thường là răng vĩnh viễn hoặc răngthừa mọc ngầm Có tác giả thấy nang thân răng bẩm sinh ở một mầm răngsữa, thân một răng vĩnh viễn dưới một răng sữa chưa rụng.

* Vị trí: vị trí phân bố của nang trên xương hàm liên quan chặt chẽ tới cácrăng ngầm

Theo Mourshed (1964) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp nang thân răng củarăng ngầm là 1,44/100

Tương tự, tỷ lệ này theo Toller (1967) là 1/150

Trong đó mức độ hay gặp giảm dần theo thứ tự: Răng hàm lớn thứ bahàm dưới, răng nanh hàm trên, răng hàm nhỏ hàm dưới và cuối cùng là rănghàm lớn thứ ba hàm trên Các răng còn lại như răng cửa, răng hàm lớn, răngthừa ngầm có tỷ lệ thấp hơn Có trường hợp nang răng phát triển từ mộtodontoma Rất hiếm trường hợp nang thân răng bao quanh một răng sữa [9]

* Tuổi: tỷ lệ cao ở tuổi thiếu niên và tuổi 20-30 tuổi

Một ngiên cứu ở Canada của Daley và Wysocki (1995) trên 1545 nangthân răng tỷ lệ nang hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-40

Ở Mexico, nghiên cứu 108 trường hợp nang thân răng phần lớn xảy ra ởlứa tuổi 20-30 (Ledesma-Montes và cộng sự, 2000)

Ở Nhật, nghiên cứu của Nakamura (1995) trên 259 trường hợp cho kếtquả 60% nang gặp lứa tuổi dưới 20

Trong nghiên cứu của Shefield.1292 nang thân răng được nghiên cứu thìphần lớn xảy ra ở độ tuổi 41-51

Ở Việt Nam các tác giả cũng cho tỷ lệ phân bố tuổi tương tự như trênthế giới

Nghiên cứu của Huỳnh Lan Anh về u và nang xương hàm do răng đăngtrong kỷ yếu các công trình khoa học khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1978-1992thì nang thân răng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 26-30

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Hồng lợi (1997) tại viện RăngHàm Mặt Quốc gia Hà Nội là dưới 30 tuổi

Giới : Nam thường gặp hơn nữ với tỷ lệ 3:2

Nghiên cứu ở Nam phi trên 365 trường hợp, nam:nữ = 1,8:1

Daley và Wysocki (1995) nam/nữ=1,5:1

Huỳnh Lan Anh (1981), Nam lại ít hơn nữ Nam/nữ= 0,56:1

Nguyễn Hồng Lợi, nam/nữ= 1,9:1

Chủng Tộc: Người da trắng có tỷ lệ mắc nhiều hơn người da đen, tỷ lệsấp xỉ 1,6:1

Tuy nhiên nang thân răng có thể gặp ở mọi loại răng và có thể xảy ra ởmọi lứa tuổi

1.3.1.1 Lâm sàng

Cũng giống như các u và nang lành tính khác của xương hàm, nang thânrăng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể trước khiphát hiện

Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, đượcphát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi chụp Xquang vì thiếu răng vĩnh viễn, răngsữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các nhucầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha

Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh vớicác biểu hiện sau:

- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức

- Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng

- Tê môi dưới do nang to chèn ép vào ống răng dưới

- Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm

*Khi thăm khám tại chỗ có các biểu hiện:

- Mặt biến dạng tại vị trí hay gặp nang thân răng như: góc hàm, hố nanh,vùng giữa cành ngang, gò má.

- Trong miệng tại vị trí phồng xương thấy răng vĩnh viễn, răng sữakhông rụng dù quá tuổi thay, răng khôn chưa mọc… Cũng có thể không cócác dấu hiệu trên vì nang thân răng phát triển từ một răng thừa ngầm, trườnghợp này chỉ chẩn đoán sau khi có kết quả Xquang

- Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợpnang to phông xương nhiều niêm mạc có thể loét chợt do sang chấn khớp cắn

- Các răng lân cận thường chắc, nếu nang to phá hủy xương rộng và gâytiêu chân răng lân cận thì có dấu hiệu lung lay răng, xô lệch răng cạnh nang

1.3.1.2 Đặc điểm Xquang [3, 14, 25]

Trên Xquang nang thân răng thường được miêu tả như một tổn thươngtiêu xương 1 buồng bao quanh phần thân của một răng chưa mọc Tổn thương

có ranh giới rõ với đường viền xơ rõ nét

Trên Xquang thường quy nang thân răng được chia thành 3 thể:

- Thể trung tâm: hình ảnh tiêu xương bao trùm thân răng một cách cânđối, phần thân răng nằm hoàn toàn trong nang, phần chân răng nằm hoàn toànngoài nang

- Thể bên: hình ảnh tiêu xương không cân xứng, lệch về một bên củarăng Loại này thường gặp ở răng khôn hàm dưới đã mọc được một phần vànang nằm ở phía bên xa của răng

- Thể quanh chu vi: trên Xquang dường như toàn bộ thân và chân răngngầm nằm trong lòng nang

Liên quan tới răng kế cận: Nang thân răng có xu hướng gây tiêu châncủa các răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm.Theo nghiên cứu của Struthes và Shear (1976) tỷ lệ gây tiêu chân răng kế cậncủa nang thân răng là 55% trong khi của nang chân răng là 18% Điều này có

thể được giải thích bởi tác dụng của túi mầm răng giống như khi gây tiêu chân

và thân răng sữa khi răng vĩnh viễn mọc chứ không phải do áp lực thủy tĩnhcủa nang thân răng cao hơn nang chân răng, trên thực tế Toller (1948) áp lựcnày ở hai loại nang là như nhau

Hình 1.3 Xquang năng thân răng [22]

Hình ảnh phồng xương: Giống như các nang đơn giản khác nang thânrăng thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương,

ít khi phồng bản trong

1.3.1.3 Giải phẫu bệnh [16, 18, 26]

• Đại thể: Nang thân răng thường có hình dạng thay đổi, nhưng baogiờ cũng bao quanh một thân răng, chân răng thò ra ngoài Đôi khi nangphát triển lệch sang một bên hoặc hai bên chùm xuông cạnh chân răng.Nang thường có đường kính trung bình từ 2 – 4 cm, vỏ nang mỏng màutrắng nhạt dễ bị rách khi bóc tách, trong lòng chứa dịch trong đôi khi có lẫn

mủ nếu nang bị bội nhiễm

• Vi thể: biểu mô lót lòng nang gồm 2 – 4 lớp tế bào biểu mô men thoáihóa kiểu lát tầng không sừng hóa, ngăn cách với lớp vỏ xơ bởi một đường liên

tục và phẳng Trong 1 vài trường hợp có thể thấy có sự xuất hiện của các tếbào tiết nhầy ở lớp biểu mô Brow và cộng sự (1972) Thấy có tới 36% nangthân răng ở hàm dưới và 53% nang thân răng ở hàm trên có tế bào tiết nhầy.Lớp vỏ xơ liên kết có cấu trúc lỏng lẻo và chứa một lượng đáng kểglycosa-mynoglycan Thỉnh thoảng có những đảo hoặc dây tế bào biểu môrăng còn sót lại.

1.3.1.4 Chẩn đoán [13, 20, 27]

* Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng: Ngoài các dấu hiệu chung của u và nang lành tính xươnghàm, nang thân răng có thêm một biểu hiện có tính chất gợi ý chẩn đoán đó làtại vị trí tổn thương thường thấy thiếu răng, răng sữa không rụng hoặc răngkhôn chưa mọc Trường hợp nang thân răng ở một răng ở một răng thừa ngầmthì không có dấu hiệu này

- Cận lâm sàng: dựa vào phim Xquang và giải phẫu bệnh học

• Chẩn đoán phân biệt: khi có nghi ngờ nang thân răng ta cần chẩn đoánphân biệt với;

- Túi mầm răng bị giãn: rất khó phân biệt giữa một nang thân răng nhỏvới túi mầm răng bị giãn vì hình ảnh Xquang và mô học là như nhau Tuynhiên nhiều tác giả đều cho rằng có thể coi là nang thân răng khi khoảng cách

từ nang tới bề mặt răng từ 3-4mm trở lên trên phim panorama hoặc 2-3mmtrên phim cận chóp

- Nang chân răng ở răng sữa ngay trên một mầm răng vĩnh viễn Hiếmkhi một răng sữa chết tủy tạo nên một nang chân răng nhưng trong trường hợp

có nang chân răng răng vĩnh viễn ở dưới mọc ấn lõm vào nang chân răng tạonên hình ảnh Xquang giống như nang thân răng của mầm răng vĩnh viễn.trường hợp này phân biệt bằng phẫu thuật nhổ răng sữa bóc tách nang xem códính vào răng vĩnh viễn không

- U men thể nang: phân biệt bằng giải phẫu bệnh

Vì u men thể nang đôi khi cũng liên quan đến một răng ngầm, thường làrăng khôn hàm dưới và có triệu chứng lâm sàng Xquang giống như một nangthân răng.

U men thể nang chiếm khoảng 5-22% trong các loại u men [5] trong đó17% phát triển từ nang thân răng

Giải phẫu bệnh đại thể của u men thể nang nếu liên quân đến răng ngầmđôi khi giống như nang thân răng đôi khi có những vị trí thành nang dày lênhoặc lồi hẳn vào lòng nang như polip, chỉ có tại vị trí này khi làm tiêu bản cắtqua mới thấy hình ảnh của u men

- Nang răng sừng hóa: liên quan đến 1 răng ngầm trong 25-40% trườnghợp Triệu chứng lâm sàng và Xquang giống nang thân răng nhất là trongtrường hợp nang răng sừng hóa thể đơn buồng Tuy nhiên do đặc thù là có xuhướng phát triển dọc theo tủy nên ít khi gây phồng xương Nang thường có vỏmỏng dễ rách khi bóc, trong lòng chứa nhiều tổ chức bã đậu màu trắng lớpbiểu mô có từ 6-8 lớp tế bào vảy lát tầng sừng hóa, với lớp sừng hóa dày Vỏ

xơ mỏng ít khi xâm nhập tế bào viêm

- Ung thư tế bào biểu mô do răng Ung thư biểu mô do răng gặp ởnang thân răng rất hiếm, trong lịch sử y văn thế giới mới ghi nhận được 16trường hợp

1.3.1.5 Điều trị [7, 8, 11, 21]

Tùy theo vị trí kích thước nang, cấu trúc xung quanh, hướng của răngngầm mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau: Phẫu thuật bóc bỏ nanglấy răng ngầm, mở thông nang giảm áp lực trong lòng nang

1.3.2 Nang răng sừng hóa [14, 16, 18]

Là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng Nang răng sừnghóa có các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng và cần phương pháp xử lý lâmsàng riêng biệt

Nang răng sừng hóa được hình thành từ các tế bào sót của lá răng Nangnày có cơ chế tăng trưởng và đáp ứng sinh học khác so với đa số các nangthân và nang chân răng.

1.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và Xquang [11, 14, 15]

Nang răng sừng hóa có thể gặp mọi lứa tuổi từ sơ sinh đến người già, lứatuổi từ 10 đến 40 chiếm 60% trường hợp Tỷ lệ nam cao hơn nữ một chút.Nang răng sừng hóa chiếm 60-80% trong đó chủ yếu gặp ở vùng thân xươnghàm phía sau cành lên

Các nang răng sừng hóa nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉtình cờ phát hiện khi chụp Xquang Các nang răng lớn có thể có triệu chứngđau sưng hoặc có lỗ dò Tuy nhiên một số nang răng quá lớn lại không gâytriệu chứng gì

Nang răng sừng hóa có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ởtrong lòng tủy xương mà không làm phồng xương Đây là đặc điểm giúp chẩnđoán phân biệt trên lâm sàng và Xquang giữa nang răng sừng hóa với nangthân răng và nang chân răng vì các răng này khi tăng kích thước thường làmphồng xương

Hình ảnh Xquang của nang răng sừng hóa là hình ảnh thấu quang đềuđược bao xung quanh bởi một viền cản quang rõ Những tổn thương lớn đặcbiệt ở đoạn phía sau của thân xương hàm dưới và cành lên, có thể có hình ảnhnhiều ổ có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 20-40% các trường hợp), hình ảnh xquang này giống với hình ảnh Xquang củanang thân răng (khi thấy hình ảnh như vậy thường nghĩ tới nang thân răngnhiều hơn là nang sừng hóa) Trong những trường hợp này có thể nang đượchình thành từ các tế bào sót của lá răng gần răng chưa mọc và nó phát triểnbao lấy răng chưa mọc Nang răng sừng hóa ít gây tiêu chân răng lân cận hơn

so với nang thân răng và nang chân răng

Chẩn đoán nang răng sừng hóa dựa vào đặc điểm mô bệnh học cáctriệu chứng Xquang chỉ có giá trị chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoánxác định.

1.3.2.2 Giải phẫu bệnh [16, 18, 24]

Nang răng sừng hóa điển hình thường có một thành nang mỏng, dễ bị bóctách, do đó rất khó để bóc tách ra khỏi xương Trong lòng nang chứa dịchtrong giống như trong lòng huyết thanh hoặc có thể được lấp đầy bởi dạng gelkhi soi kính hiển vi chất dạng gel này chứa những mảnh chất sừng Lớp biểu

mô lót nang là một lớp đồng nhất biểu mô vảy lát tầng gồm 6-8 lớp tế bào

1.3.2.3 Điều trị và tiên lượng [2, 13, 28]

Hầu hết các nang răng sừng hóa được điều trị giống như các nang dorăng khác tức là bóc tách lấy nang và nạo Nang răng sừng hóa rất khó có thểbóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và bản chất rất dễ bị rách

Nang răng sừng hóa có xu hướng tái phát Một vài nghiên cứu có số mẫunghiên cứu lớn có tỷ lệ tái phát khoảng 30%

1.2.3 Nang do răng thể tuyến [15, 18, 21]

Là một nang do răng có nguồn gốc từ biểu mô lá răng còn sót lại

Nang do răng thể tuyến thường gặp ở lứa tuổi trung niên, hiếm gặpdưới 20 tuổi, 85% gặp ở hàm dưới đặc biệt là gặp ở vùng cằm và đi quađường giữa

•Xquang: có thể một buồng nhưng đa số có dạng đa buồng, ranh giới rõvới đường viền xơ bao quanh

•Giải phẫu bệnh: Biểu mô lót lòng nang là biểu mô vảy lát tầng với các

tế bào bề mặt dạng trụ có lông chuyển Ngoài ra còn có cả những ổ n ang nhỏ

và các đám tế bào tiết nhày trong lớp biểu mô

•Điều trị và tiên lượng: đa số các trường hợp điều trị bằng bóc tách vànạo xương xung quanh nang Tuy nhiên loại nang này thường có nguy cơ tái

phát cao (trên 30%) và có đặc tính thâm nhiễm mạnh vì thế nhiều tác giảkhuyến cáo nên cắt đoạn xương hàm với những nang to.

1.4 Nang không do răng [11, 12, 18, 29]

1.4.1 Nang ống mũi khẩu cái

Nang ống mũi khẩu cái hay còn gọi là nang ống răng cửa, nang khe rănggiữa xương hàm trên là loại nang xương hàm không do răng hay gặp nhất.Nang có nguồn gốc biểu mô vùi kẹt trong ống khẩu cái – một cấu trúc phôithai nối giữa khoang mũi và khoang miệng ở khu vực ống răng cửa

Nang ống mũi khẩu cái khá phổ biến chiếm tỷ lệ khoảng 1- 1,5% dân số.Theo Daley và cộng sự (1994), khi nghiên cứu 403 nang không do răng nhậnthấy nang ống mũi khẩu cái là gặp nhiều nhất, lên tới 73,4%

Tuổi hay gặp nhất là 30-60 tuổi, ít khi gặp trẻ dưới 10 tuổi

• Lâm sàng: Phồng ngách tiền đình hàm trên hoặc phồng khẩu cái chỗsau các răng cửa Hiếm có trường hợp gây phồng một lúc cả hai phía Đôi khi

có đau và dò mủ Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng lâmsàng và được phát hiện tình cờ qua chụp Xquang Đôi khi nang gây phồng cảnền mũi

• Xquang: Nang ống mũi khẩu cái thường có dạng thấu quang mộtbuồng có đường viền xơ bao quanh rõ, hình trái tim hoặc hình trái tim hoặchình quả lê nằm xen giữa chân hai răng cửa giữa Kích thước của nang có thểnhỏ dưới 6cm nhưng cũng có thể to trên 6cm, trung bình 1-2,5cm

• Giải phẫu bệnh: Biểu mô lót lòng nang được phủ một lớp tế bào hìnhtrụ có lông chuyển, tế bào hình vuông hoặc tế bào vảy lát tầng hoặc lẫn vớicác loại biểu mô trên Lớp vỏ nang điển hình bởi sự có mặt của các thành

phần mạch máu và thần kinh ngoại vi của ống răng cửa Chưa có báo cáo về

sự chuyển dạng ác tính của tế bào biểu mô

• Điều trị: phẫu thuật bóc tách lấy vỏ nang

1.4.2 Nang mũi môi

Nang mũi môi là một nang loại phát triển hiếm gặp, là nang phần mềm ởmôi trên chỗ tiếp giáp chân cánh mũi Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng nhưng

có thể được giải thích bằng hai thuyết sau:

- Thuyết thứ nhất: nang mũi môi là nang vùi kẹt phát triển từ các mảnhbiểu mô

Vùi kẹt dọc theo đường sát nhập của các nụ hàm trên, nụ mũi trong và

nụ mũi ngoài

- Thuyết thứ hai: nang phát triển từ biểu mô lạc chỗ của ống lệ tỵ bởi vì

vị trí tương ứng và đặc điểm mô học tương ứng

•Lâm sàng: Nang mũi môi thường gặp ở người lớn tuổi hay gặp nhất là40-60 tuổi Đặc biệt nang này hay gặp ở nữ hơn nam với tỷ lệ nam/nữ = 3:1 Biểu hiện lâm sàng thường là một khối sưng phồng ở môi trên từ bênđến đường giữa, đẩy phồng nền mũi và chân cánh mũi, xóa rãnh mũi má.Trường hợp nang lớn có thể bít lấp một bên cánh mũi Ít khi đau trừ khi có bộinhiễm Có thể có lỗ dò mủ ra ngách tiền đình hoặc nền mũi

Vì nang phần mềm nên không có biểu hiện gì trên Xquang trừ khi nanglớn đè ép làm lõm xương

•Giải phẫu bệnh: Biểu mô lót lòng nang điển hình bởi biểu mô trụ giả láttầng và thường có mặt của các tế bào lông chuyển Vỏ nang là tổ chức xơngăn cách với các tổ chức cơ lân cận

•Điều trị: cắt nang triệt để qua đường rạch trong miệng

1.4.3 Nang có nguồn gốc viêm nhiễm [9, 12, 30]

1.4.3.1 Nang chân răng

Là nang hay gặp nhất trong các loại nang do răng chiếm khoảng 50% cácloại nang xương hàm và khoảng 60% các loại nang do răng Nang chân răng

có nguồn gốc từ biểu mô Malassez còn sót lại trong dây chằng quanh răng và

là kết quả của viêm quanh cuống, sau khi răng bị chết và hoại tử tủy Nangcũng có thể có nguyên nhân từ mặt bên xuất phát từ các ống tủy phụ Khánhiều nhưng nang chân răng trong xương hàm sau khi lấy bỏ răng hỏng đượcxem như là răng sót

•Lâm sàng: hay gặp lứa tuổi 20-60 tuổi, ít gặp ở trẻ dưới 10 tuổi Namgiới tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới và thường hay gặp hàm trên hơn hàm dưới.Nang phát triển âm thầm không có triệu chứng gì cho đến khi nang togây phồng xương hoặc nang nhiễm trùng xưng đau Khi nang làm phồngxương sờ thấy cứng hoặc bóng nhựa nếu nang gây tiêu xương nhiều hoặc sờmềm lún nếu phá vỏ xương ra phần mềm răng liên quan thường chết tủy

Hình 1.4 Nang chân răng [22]

* Xquang: Hình ảnh Xquang điển hình của nang chân răng là một vùng thấuquang (vùng sáng) hình tròn hoặc ô van dính với một chân răng chết tủy vàthường liên tiếp với lá cứng của khe quanh răng Hình thấu quang có đườngviền xơ rõ ranh giới với xương lành.

- Răng tương ứng với nang thường chết và thường có hình ảnh lỗ sâu rộng

- Răng bên cạnh thường nghiêng thậm trí di lệch

- Chóp chân răng thì nằm trong vùng thấu quang

- Các nang rất lớn ở xương hàm trên có thể mở rộng và không điển hình

- Nang nhiễm khuẩn thì ranh giới trở nên không rõ ràng bởi vì có sự giãnmạch do viêm và sự tiêu xương xung quanh

- Dây chằng quanh răng giãn rộng

- Nang tiến triển lâu có thể gây tiêu chân răng nguyên nhân và chân rănglân cận

- Nang có kích thước nhỏ đôi khi khó phân biệt trên Xquang với tổnthương u hạt

•Giải phẫu bệnh:

- Đại thể: Nang thường có dạng một khối tròn hay oval, đường kínhtrung bình từ 1-1,5cm và hiếm khi nào quá 3cm Vỏ nang thường mỏnghoặc đôi khi dày tới 5mm Lòng nang thường nhẵn hoặc lồi lõm Dịch trongnang thường có màu vàng hoặc màu nâu Dịch trong nang thường có màuvàng hoặc nâu hoặc có mủ nếu bội nhiễm đôi khi có cả tinh thể Cholesterollóng lánh

- Vi thể: Lòng nang được lót toàn bộ hoặc gần toàn bộ bằng biểu mô vảylát tầng, lớp biểu mô này có thể từ 1 đến 50 lớp tế bào, nhưng trung bình từ 6đến 20 lớp Ở những nang bị bội nhiễm có sự thâm nhiễm bạch cầu đa nhânvào lớp biểu mô trong khi lớp vỏ xơ thì chủ yếu là xâm nhập các tế bào viêmmãn tính

• Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xquang để chẩn đoánxác định

Cần chẩn đoán phân biệt với:

- Tổn thương u hạt quanh chóp

- Khuyết hổng xương sau phẫu thuật ghép răng

- Loạn sản cement quanh chóp răng giai đoạn sớm

• Điều trị: có 3 phương pháp điều trị nang chân răng

- Điều trị nội nha

- Điều trị nội nha kết hợp với phẫu thuật cắt cuống răng áp dụng khi điềutrị nội nha không kết quả, nang có kích thước lớn nhưng vẫn có chỉ định bảotồn răng

- Phẫu thuật bóc lấy bỏ nang, nhổ răng nguyên nhân và nạo vét ổ viêm

1.5 Điều trị phẫu thuật các tổn thương nang và dạng nang của xương hàm [7, 23, 28]

Mặc dù các nang được phân loại khác nhau nhưng không khác nhau về

kỹ thuật phẫu thuật loại bỏ nang Nguyên tắc phẫu thuật điều trị nang cũng

quan trọng đỗi với việc điều trị u lành tính do răng của xương hàm và các tổnthuong miệng khác.

Các nang xương hàm được điều trị theo một trong 4 phương pháp sau:

- Khoét nang (enucleation)

- Mở thông (marsupialization)

- Kết hợp cả hai phương pháp trên

- Khoét nang với nạo (curettage)

1.5.1 Khoét nang (enucleation)

Khoét nang là một quá trình loại bỏ tổn thương nang Toàn bộ tổnthương nang bị loại bỏ mà không bị rách, gián đoạn Nang có khả năng khoét

vì lớp mô liên kết xơ giữa thành phần biểu mô và thành xương của hốc nang.Chính lớp này cho phép dễ tách nang ra khỏi hốc xương giống như bóc táchmàng xương ra khỏi hốc xương

Khoét nang cần được thực hiện cẩn thận để lấy toàn bộ nang ra thànhmột khối để làm giảm nguy cơ tái phát Tuy nhiên trên thực tế việc làm ráchnang có thể xảy ra khi thao tác bóc nang

1.5.1.1 Chỉ định

Khoét nang là lựa chọn điều trị để loại bỏ nang xương hàm và nên được

sử dụng với bất kỳ nang nào của xương hàm để tránh gây tổn thương các cấutrúc gần kề

1.5.1.2 Ưu – nhược điểm

- Ưu điểm: có thể đánh giá mô bệnh học toàn bộ nang Bệnh nhân k cầnbơm rửa hốc nang như mở thông Khi vạt niêm mạc màng xương lành, bệnhnhân không có khó chịu

- Nhược điểm: có thể gây ra một số ảnh hưởng như: gãy xương hàm,chết tủy răng, ảnh hưởng các mầm răng…

1.5.2 Mở thông nang (Marsupialization)

Mở thông, hay giảm áp hay phẫu thuật Partsch nhằm chỉ tạo ra một cửa

sổ phẫu thuật trên thành của nang, dẫn lưu các thành phần bên trong củanang và duy trì sự liên tục giữa nang và khoang miệng, xoang hàm haykhoang mũi Chỉ một phần nang được loại bỏ để tạo một cửa sổ Lớp lót củanang được để lại tại chỗ Quá trình này làm giảm áp lực nội nang và thúcđẩy sự thu hẹp của nang và bồi lại xương Mở thông có thể được sử dụngnhư một phương pháp duy nhất cho một nang hoặc là bước đầu điều trị sau

đó sẽ khoét nang

1.5.2.1 Chỉ định

- Khả năng tổn thương mô: sự gần kề của nang với cấu trúc quan trọng

có thể gây tổn thương chúng khi tiến hành khoét nang Ví dụ khi khoét nang

có thể gây lỗ thủng miệng – mũi, miệng xoang hoặc tổn thương các cấu trúcmạch thần kinh quan trọng (ống răng dưới) hoặc gây chết tủy các răng lành

- Khả năng phẫu thuật: nếu đường vào để lấy toàn bộ các phần của nangkhó khăn, có thể bị bỏ sót lại sau phẫu thuật chúng ta nên cân nhắc tới việc

mở thông

- Hỗ trợ các răng mọc: nếu các răng chưa mọc trên cung hàm liên quanvới nang (ví dụ nang thân răng), mở thông có thể cho phép răng tiếp tục mọcvào trong khoang miệng

- Quy mô của phẫu thuật: với các bệnh nhân có sức khỏe toàn thânkhông cho phép phẫu thuật lớn, mở thông sẽ trở nên đơn giản ít gây sang chấncho bệnh nhân

- Kích thước của nang: với các nang kích thước lớn nguy cơ gãy xươnghàm trong quá trình khoét nang có thể xảy ra Nó có thể tốt hơn bằng việc mởthông nang và trì hoãn khoét nang cho tới khi một lượng xương đáng kể đượcbồi lại

1.5.2.1 Ưu – nhược điểm

- Ưu điểm: ưu điểm chính của mở thông là một kỹ thuật đơn giản Nó cóthể bảo tồn các cấu trúc quan trọng không bị tổn thương nếu như tiến hànhkhoét nang.

- Nhược điểm: không đánh giá được toàn bộ mô bệnh học của nang, một

số trường hợp tổn thương xâm lấn hơn lại nằm ở phần còn lại của nang

- Bệnh nhân cảm thấy bất tiện Hốc nang phải giữ sạch để đề phòngnhiễm trùng vì thường đọng các mảnh vụn thức ăn Bệnh nhân phải bơm rửahốc nang vài lần một ngày Thời gian điều trị có thể vài thang tùy thuộc vàokích thước nang và tốc độ tạo xương

- Nguy cơ hình thành nang mới

1.5.2.2 Kỹ thuật

- Gây tê: bệnh nhân có thể gây mê hoặc gây tê tại chỗ

- Chọc hút: các nang được chọc hút các thành phần bên trong bằng kimtiêm để xác định hỗ trợ chẩn đoán

- Đường rạch:

+ Đường rạch tròn, oval hay elip có thể được sử dụng, khoảng 1cm hoặclớn hơn Để lại khoảng 0,5-1cm từ viền lợi của răng hoặc đỉnh sống hàm vớingười mất răng

+ Có thể rạch chữ U ngược đáy rộng hướng về phía nghách tiền đình,màng xương sau đó được lật lên

- Loại bỏ xương:

+ Trường hợp xương bị đảy mỏng, đường rạch có thể qua niêm mạcmàng xương, xương, lớp lót nang để vào nang Lớp lót nang và các thànhphần sau đó được chuyển làm mô bệnh học

+ Trường hợp lớp xương phủ dầy, dùng mũi khoan để khoan các lỗ dạnghình tròn sau đó dùng mũi trụ liên kết các lỗ lại cẩn thận lấy bỏ mảnh xương

- Lấy bỏ một phần lớp lót nang: dùng dao cắt bỏ một phần lớp lót củanang dựa theo viền xương, gửi phần này để xét nghiệm mô bệnh học

- Bơm rửa nang.

- Khâu lộn túi: phần còn lại của nang được khâu với rìa niêm mạc miệng

Có thể khâu vắt hoặc khâu rời

- Nhét meche sau phẫu thuật nếu cần, để khoảng 7 ngày

- Lấy dấu làm nút bịt bằng nhựa silicone

Hình 1.5 Mở thông nang [23]

1.5.3 Khoét nang sau mở thông

Sau khi mở thông một số nang không thể hoàn toàn mất đi lúc đó cầntiến hành khoét nang làm giảm thời gian điều trị sau một thời gian mở thông

1.5.4 Khoét nang với nạo nang

Sau khi khoét nang dùng mũi khoan hoặc currete loại bỏ 1-2mm xươngxung quanh toàn bộ chu vi của hốc nang Điều này giúp loại bỏ bất cứ tế bàobiểu mô nào có mặt tại thành của nang và hốc xương tránh tái phát sau này.Phương pháp này áp dụng khi loại bỏ nang răng sừng hóa do tỷ lệ tái phát cao

và nó áp dụng cho bất cứ nang nào có sự tái phát trở lại

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phương pháp mở thông nang