NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ NANG XƯƠNG hàm BẰNG PHƯƠNG PHÁP mở THÔNG NANG

Phương pháp điều trị nang xương hàm do răng bằng phẫu thuật giảmáp hay mở thông nang đã khắc phục được hạn chế của phương pháp trên vàđem lại thành công trên nhiều ca bệnh.. Các nang xươ

PHẠM THỊ HẰNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG XƯƠNG HÀM BẰNG

PHƯƠNG PHÁP MỞ THÔNG NANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang xương hàm là một bệnh lý đã được đề cập từ rất lâu trong lịch sử

y văn thế giới Có nhiều bằng chứng cho thấy những tổn thương nang xươnghàm đã xuất hiện từ lâu trong quá khứ Nang xương hàm được phát hiện trongcác mẫu xác ướp từ 4500 năm trước công nguyên và từ triều đại thứ 5 tại AiCập (2800 năm trước công nguyên) Những mô tả đầu tiên về nang xươnghàm được Aulus Cornelius Celsus thực hiện vào đầu thế kỷ thứ nhất, PierreFauchar (1690-1762), John Hunter (1729-1793) và những nhà khoa học khác[1], [2], [3]

Tại Việt Nam, nang xương hàm được nghiên cứu trong một số đề tài như

“Nang xương hàm lớn do răng” – Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Đại học

Y Hà Nội của tác giả Lê Văn Sơn [4], “Nang xương hàm do răng” - Luận vănthạc sỹ y học trường Đại học Y Hà Nội (1997) của tác giả Nguyễn Hồng Lợi[5]

Nang xương hàm rất đa dạng và là một trong các bệnh lý thường gặp ởvùng hàm mặt Nang xương hàm gặp ở mọi lứa tuổi và cả hai giới Tuy làbệnh phổ biến nhưng việc chẩn đoán chính xác tổn thương nang xương hàmkhông dễ vì triệu chứng của các nhóm nang có nhiều điểm tương đồng, chồngchéo đặc biệt thường tiến triển âm thầm, không gây đau, hầu như chỉ đượcphát hiện khi nang đã phát triển với kích thước lớn làm biến dạng vùng mặt,ảnh hưởng đến thẩm mỹ và chức năng [6], [7], [8], [9]

Với đặc điểm là lành tính nang xương hàm tiến triển chậm tuy nhiên nếukhông được điều trị kịp thời có thể gây tiêu xương, phồng xương, biến dạngmặt, thậm chí gãy xương bệnh lý Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điềutrị nang xương hàm do răng Mỗi phương pháp có những kỹ thuật và ưunhược điểm riêng Phương pháp điều trị phổ biến hiện nay là bóc nang và nhổ

bỏ răng ngầm với ưu điểm can thiệp một lần, triệt để, thời gian điều trị ngắn.Tuy nhiên với phương pháp này răng ngầm thường được lấy bỏ và nguy cơtổn thương các cơ quan giải phẫu lân cận như xương hàm, dây chằng quanhrăng Phương pháp điều trị nang xương hàm do răng bằng phẫu thuật giảm

áp hay mở thông nang đã khắc phục được hạn chế của phương pháp trên vàđem lại thành công trên nhiều ca bệnh Đây là phương pháp không mới nhưnghiệu quả đối với những nang có kích thước lớn bảo tồn được răng ngầm trongnang và ít xâm lấn [10], [11], [12], [13]

Ở Việt Nam đã có nhiều trung tâm áp dụng phương pháp này để điều trịnang xương hàm Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu đánh giá đầy đủ về

kết quả điều trị Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nang xương hàm bằng phương pháp mở thông nang” với hai mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nang xương hàm được điều trị tại một số bệnh viện ở Hà Nội từ 8/2013 đến 8/2018.

2. Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật mở thông nang xương hàm ở một nhóm bệnh nhân từ 8/2017 đến 8/2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu xương hàm

1.1.1 Xương hàm trên

Xương hàm trên (maxilla) là xương chính ở mặt có 2 mặt, 4 bờ và 4 góc,trong rỗng gọi là xoang hàm trên Xương tham gia tạo nên thành hốc mũi,vòm miệng Xương có 1 thân và 4 mỏm

 Thân xương:

+ Nền quay vào trong tạo nên thành ngoài của ổ mũi.

+ Đỉnh quay ra ngoài khớp với xương gò má.

+ Mặt ổ mắt: tạo thành phần lớn nền ổ mắt, có rãnh dưới ổ mắt cho dây thần

kinh dưới ổ mắt đi qua

+ Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt cho dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra.

Ngang mức phía trên răng nanh có hố nanh, phía trong có khuyết mũi, dướikhuyết mũi có gai mũi trước

+ Mặt dưới thái dương: phía sau có ụ hàm trên, trên ụ có lỗ huyệt răng cho

dây thần kinh huyệt răng sau đi qua

+ Mặt trong mũi: có rãnh lệ, phía trước rãnh lệ có mào xoăn, phía sau có lỗ

xoang hàm trên, sau lỗ có diện khớp với xương khẩu cái, giữa diện có rãnhkhẩu cái lớn

 Các mỏm:

+ Mỏm trán từ góc trước trong thân xương lên tiếp khớp với xương trán Mặt

ngoài có mào lệ, bờ sau có khuyết lệ, mặt trong có mào sàng

+ Mỏm gò má tương ứng với đỉnh thân xương, tiếp khớp với xương gò má + Mỏm khẩu cái nằm ngang, tiếp khớp với mỏm bên đối diện tạo thành vòm

miệng

+ Mỏm huyệt răng có các huyệt răng.

- Mặt ngoài có lồi cắm ở giữa, 2 bên có đường chéo và lỗ cầm để mạch máu

và thần kinh cầm đi qua

- Mặt trong ở giữa có 4 gai cầm: 2 gai trên có cơ cầm lưỡi bám và 2 gai dưới

có cơ cầm móng bám

- Bờ trên có nhiều lỗ huyệt răng dưới

- Bờ dưới có 2 hố cơ nhị thân ở giữa và chỗ ngành hàm liên tiếp với thân hàm

có một rãnh nhỏ để động mạch mặt đi qua

 Quai hàm (ngành lên xương hàm dưới):

Hình vuông có hai mặt, bốn bờ.

- Mặt ngoài có gờ cho cơ cắn bám

- Mặt trong có lỗ răng dưới (lỗ hàm dưới) và thông với ống hàm dưới để mạch

và thần kinh răng dưới đi qua, phía trước lỗ có gai Spix (lưỡi xương hàm dưới) là một mảnh xương hình tam giác và là mốc để gây tê trong việc nhổ

răng

- Bờ trên lõm gọi là khuyết hàm dưới (hõm Sigma), phía trước khuyết hàm là

mỏm vẹt, sau khuyết là mỏm lồi cầu gồm có chỏm hàm dưới và cổ hàm dưới.Chỏm hình bầu dục dẹt theo chiều trước sau

- Bờ dưới tiếp với thân xương hàm

- Bờ sau dày liên quan với tuyến nước bọt mang tai

- Bờ trước lõm

Hình 1.2 Cấu tạo xương hàm dưới [15]

1.2 Định nghĩa, nguồn gốc, phân loại nang xương hàm

1.2.1 Định nghĩa

Kramer (1974) đã định nghĩa “nang là một khoang bệnh lý chứa dịch,bán dịch hoặc có khí mà không phải hình thành do quá trình tạo mủ” Hầu hếtcác nang chứ không phải là tất cả được lót bởi biểu mô

1.2.2 Nguồn gốc hình thành nang.

Đa số các nang vùng hàm mặt có liên quan đến quá trình hình thành răng(nang do răng).

Theo Mervyl Shear và Paul M Speight (2007), hình thành răng là mộtquá trình phức tạp liên quan đến mô liên kết và biểu mô Ba mô chính thamgia vào quá trình hình thành răng là cơ quan tạo men, túi răng và nhú răng

Cơ quan tạo men là một tổ chức biểu mô có nguồn gốc ngoại bì Túi răng

và nhú răng có nguồn gốc trung mô bởi vì chúng bắt nguồn từ các tế bàomào thần kinh

Quá trình hình thành răng bắt đầu với sự tăng sinh phía chóp của lá răng(bản chất là biểu mô) Lá răng tăng sinh hình thành nên cơ quan tạo men, mộtcấu trúc có hình mũ và phát triển tiếp theo thành hình chuông Sau khi hìnhthành cơ quan tạo men, dây (cuống) của lá răng thường bị đứt gãy và thoáihóa, tuy nhiên có thể còn sót lại một số đảo tế bào sau khi răng đã hình thành

và tế bào sót của lá răng này được cho là nguyên nhân gây nên một vài loạitổn thương nang và u do răng

Cơ quan tạo men có bốn loại biểu mô Lớp biểu mô ở trong cùng là biểu

mô men lớp trong và sẽ trở thành lớp nguyên bào tạo men sinh ra men răngsau này Lớp thứ hai sát với lớp biểu mô men lớp trong là lớp giữa Sát vớilớp giữa là lưới tế bào hình sao và ngoài cùng là biểu mô men lớp ngoài Baoquanh cơ quan tạo men là mô liên kết lỏng lẻo và được gọi là nhú răng Sựtiếp xúc với biểu mô cơ quan tạo men sẽ cảm ứng nhú răng để hình thhànhcác nguyên bào tạo ngà sau này Khi các nguyên bào tạo ngà sinh ra ngà thìchúng lại cảm ứng trở lại nguyên bào tạo men để sinh ra men răng

Tiếp sau quá trình hình thành thân răng, một lớp biểu mô mỏng của cơquan tạo men được gọi là bao chân răng Hertwig phân chia tăng sinh về phíachóp kích thích sự biệt hóa các nguyên bào tạo ngà ở phần chân răng của răngđang được hình thành Bao Hertwig sau đó sẽ đứt gãy nhưng vẫn còn sót các

đám tế bào nhỏ được gọi là các tế bào sót Malassez ở khoảng dây chằng nhachu Các tế bào sót Malassez được cho là nguồn gốc sinh ra hầu hết các nangquanh chóp.

Trong quá trình phát triển của một răng sau khi hoàn tất hình thành menrăng, biểu mô của cơ quan tạo men hình thành một lớp tế bào mỏng bao phủmen răng của răng chưa mọc, lớp biểu mô này được gọi là biểu mô men thoáihóa Theo thứ tự bình thường, lớp biểu mô men thoái hóa này sẽ nối tiếp vớibiểu mô bề mặt và tạo nên biểu mô rãnh lợi của răng vừa mọc thì sẽ hìnhthành nang thân rang [6], [16], [18], [19]

Tóm lại, lớp biểu mô của vỏ nang có nguồn gốc từ phần thừa còn lại của

tổ chức tạo răng, có thể chia thành ba loại:

- Lớp biểu mô sót hoặc tuyến Serres vẫn còn tồn tại sau khi lá mầm răngthoái hóa Từ đó phát triển nên nang răng sừng hóa Nó cũng có thể bắt nguồncủa nang quanh răng bên tiến triển và nang lợi

- Lớp biểu mô men thoái hóa bắt nguồn từ cơ quan tạo men và phủ toàntoàn bộ răng ngầm và nang thân răng, nang răng mọc bắt nguồn từ mô này.Hiếm thấy phát triển thành nang bên thân răng

- Các tế bào biểu mô sót Malassez do sự vỡ ra từng mảnh của lớp biểu môbao Herwig Tất cả nang chân răng được hình thành từ đây

1.2.3 Phân loại

Theo Shear và Speight (2007), nang xương hàm được phân chia thànhhai loại chính sau [11], [20]

- Nang lót bởi lớp biểu mô:

+ Nang hình thành trong quá trình phát triển

• Do răng:

Nang lợi trẻ sơ sinh

Nang sừng hóa do răng

Nang thân răng

Nang răng mọc

Nang lợi người trưởng thành

Nang quanh răng bên trong quá trình phát triển

Nang do răng dạng hình chùm nho

Nang do răng dạng hạt

Nang do răng can xi hóa

• Không do răng

Nang giữa khẩu cái ở trẻ sơ sinh

Nang ống mũi khẩu cái

Nang mũi môi

+ Do viêm:

Nang chân răng

Nang sót

Nang bên thân răng và nang bên thân răng vị thành niên

Nang bên do viêm

- Nang không lót bởi biểu mô

Nang xương đơn độc

Nang phình xương

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và dịch tễ nang xương hàm do răng

1.3.1 Nang thân răng

Nang thân răng được lót bởi một lớp biểu mô và là nang phát triển dorăng Nang thân răng là nang bao bọc một phần hay toàn bộ thân răng của mộtrăng không mọc Nang dính với thân răng ở chỗ nối men - xương răng

Nang thân hiếm gặp hơn nang chân răng Chiếm khoảng 17% - 20%nang xương hàm [21], [22], [23], [24]

Nang bọc trên thân một chiếc răng, thường là răng vĩnh viễn hoặc răngthừa mọc ngầm Có tác giả thấy nang thân răng bẩm sinh ở một mầm răngsữa, thân một răng vĩnh viễn dưới một răng sữa chưa rụng.

* Vị trí: vị trí phân bố của nang trên xương hàm liên quan chặt chẽ tới cácrăng ngầm

Theo Mourshed (1964) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gặp nang thân răng củarăng ngầm là 1,44/100

Tương tự, tỷ lệ này theo Toller (1967) là 1/150

Trong đó mức độ hay gặp giảm dần theo thứ tự: Răng hàm lớn thứ bahàm dưới, răng nanh hàm trên, răng hàm nhỏ hàm dưới và cuối cùng là rănghàm lớn thứ ba hàm trên Các răng còn lại như răng cửa, răng hàm lớn, răngthừa ngầm có tỷ lệ thấp hơn Có trường hợp nang răng phát triển từ mộtodontoma Rất hiếm trường hợp nang thân răng bao quanh một răng sữa [9]

* Tuổi: tỷ lệ cao ở tuổi thiếu niên và tuổi 20-30 tuổi

Một ngiên cứu ở Canada của Daley và Wysocki (1995) trên 1545 nangthân răng tỷ lệ nang hay gặp nhất là ở độ tuổi 30-40

Ở Mexico, nghiên cứu 108 trường hợp nang thân răng phần lớn xảy ra ởlứa tuổi 20-30 (Ledesma-Montes và cộng sự, 2000)

Ở Nhật, nghiên cứu của Nakamura (1995) trên 259 trường hợp cho kếtquả 60% nang gặp lứa tuổi dưới 20

Trong nghiên cứu của Shefield.1292 nang thân răng được nghiên cứu thìphần lớn xảy ra ở độ tuổi 41-51

Ở Việt Nam các tác giả cũng cho tỷ lệ phân bố tuổi tương tự như trên thếgiới

Nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan về u và nang xương hàm do răng đăngtrong kỷ yếu các công trình khoa học khoa Răng Hàm Mặt từ năm 1978-1992thì nang thân răng gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 26-30

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Hồng lợi (1997) tại viện RăngHàm Mặt Quốc gia Hà Nội là dưới 30 tuổi

Giới: Nam thường gặp hơn nữ với tỷ lệ 3:2

Nghiên cứu ở Nam phi trên 365 trường hợp, nam: nữ = 1,8:1

Daley và Wysocki (1995) nam/nữ=1,5:1

Huỳnh Lan Anh (1981), Nam lại ít hơn nữ Nam/nữ= 0,56:1

Nguyễn Hồng Lợi, nam/nữ= 1,9:1

Chủng Tộc: Người da trắng có tỷ lệ mắc nhiều hơn người da đen, tỷ lệsấp xỉ 1,6:1

Tuy nhiên nang thân răng có thể gặp ở mọi loại răng và có thể xảy ra ởmọi lứa tuổi

1.3.1.1 Lâm sàng

Cũng giống như các u và nang lành tính khác của xương hàm, nang thânrăng thường phát triển một cách âm thầm tới kích thước đáng kể trước khiphát hiện

Khi nang có kích thước nhỏ thường không có biểu hiện lâm sàng, đượcphát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi chụp Xquang vì thiếu răng vĩnh viễn, răngsữa không rụng, răng kế cận nghiêng, xoay trục hoặc khi tiến hành các nhucầu điều trị khác như phục hình, chỉnh nha

Khi nang đạt kích thước đáng kể có thể gây chú ý cho người bệnh vớicác biểu hiện sau:

- Phồng xương gây biến dạng mặt mà không đau nhức

- Lung lay răng kế cận với vị trí răng chưa mọc hoặc răng sữa không rụng

- Tê môi dưới do nang to chèn ép vào ống răng dưới

- Sưng đau chỗ phồng xương do nang bị bội nhiễm

Khi thăm khám tại chỗ có các biểu hiện:

- Mặt biến dạng tại vị trí hay gặp nang thân răng như: góc hàm, hố nanh,vùng giữa cành ngang, gò má.

- Trong miệng tại vị trí phồng xương thấy răng vĩnh viễn, răng sữa khôngrụng dù quá tuổi thay, răng khôn chưa mọc… Cũng có thể không có các dấuhiệu trên vì nang thân răng phát triển từ một răng thừa ngầm, trường hợp nàychỉ chẩn đoán sau khi có kết quả Xquang

- Niêm mạc trên chỗ phồng xương hoàn toàn bình thường, trường hợpnang to phông xương nhiều niêm mạc có thể loét chợt do sang chấn khớp cắn

- Các răng lân cận thường chắc, nếu nang to phá hủy xương rộng và gâytiêu chân răng lân cận thì có dấu hiệu lung lay răng, xô lệch răng cạnh nang

1.3.1.2 Đặc điểm X quang

Trên Xquang nang thân răng thường được miêu tả như một tổn thươngtiêu xương 1 buồng bao quanh phần thân của một răng chưa mọc Tổn thương

có ranh giới rõ với đường viền xơ rõ nét

Trên Xquang thường quy nang thân răng được chia thành 3 thể:

- Thể trung tâm: hình ảnh tiêu xương bao trùm thân răng một cách cânđối, phần thân răng nằm hoàn toàn trong nang, phần chân răng nằm hoàn toànngoài nang

- Thể bên: hình ảnh tiêu xương không cân xứng, lệch về một bên củarăng Loại này thường gặp ở răng khôn hàm dưới đã mọc được một phần vànang nằm ở phía bên xa của răng

- Thể quanh chu vi: trên Xquang dường như toàn bộ thân và chân răngngầm nằm trong lòng nang

Liên quan tới răng kế cận: Nang thân răng có xu hướng gây tiêu châncủa các răng kế cận cao hơn các loại nang đơn giản khác của xương hàm.Theo nghiên cứu của Struther và Shear (1976) tỷ lệ gây tiêu chân răng kế cậncủa nang thân răng là 55% trong khi của nang chân răng là 18% Điều này có

thể được giải thích bởi tác dụng của túi mầm răng giống như khi gây tiêu chân

và thân răng sữa khi răng vĩnh viễn mọc chứ không phải do áp lực thủy tĩnhcủa nang thân răng cao hơn nang chân răng, trên thực tế Toller (1948) áp lựcnày ở hai loại nang là như nhau

Hình 1.3 X quang năng thân răng [22]

Hình ảnh phồng xương: Giống như các nang đơn giản khác nang thânrăng thường gây phồng vỏ xương ở một bản, hay gặp phồng bản ngoài xương,

ít khi phồng bản trong [23], [24], [25]

1.3.1.3 Giải phẫu bệnh

• Đại thể: Nang thân răng thường có hình dạng thay đổi, nhưng bao giờ cũngbao quanh một thân răng, chân răng thò ra ngoài Đôi khi nang phát triển lệchsang một bên hoặc hai bên chùm xuông cạnh chân răng Nang thường cóđường kính trung bình từ 2 – 4 cm, vỏ nang mỏng màu trắng nhạt dễ bị ráchkhi bóc tách, trong lòng chứa dịch trong đôi khi có lẫn mủ nếu nang bị bộinhiễm

• Vi thể: biểu mô lót lòng nang gồm 2 – 4 lớp tế bào biểu mô men thoái hóakiểu lát tầng không sừng hóa, ngăn cách với lớp vỏ xơ bởi một đường liên tục

và phẳng Trong 1 vài trường hợp có thể thấy có sự xuất hiện của các tế bàotiết nhầy ở lớp biểu mô Brow và cộng sự (1972) Thấy có tới 36% nang thânrăng ở hàm dưới và 53% nang thân răng ở hàm trên có tế bào tiết nhày

Lớp vỏ xơ liên kết có cấu trúc lỏng lẻo và chứa một lượng đáng kể mynoglycan Thỉnh thoảng có những đảo hoặc dây tế bào biểu mô răng cònsót lại [24], [25], [26].

glycosa-1.3.1.4 Chẩn đoán

* Chẩn đoán xác định:

- Lâm sàng: Ngoài các dấu hiệu chung của u và nang lành tính xươnghàm, nang thân răng có thêm một biểu hiện có tính chất gợi ý chẩn đoán đó làtại vị trí tổn thương thường thấy thiếu răng, răng sữa không rụng hoặc răngkhôn chưa mọc Trường hợp nang thân răng ở một răng ở một răng thừa ngầmthì không có dấu hiệu này

- Cận lâm sàng: dựa vào phim Xquang và giải phẫu bệnh học

• Chẩn đoán phân biệt: khi có nghi ngờ nang thân răng ta cần chẩn đoán phânbiệt với;

- Túi mầm răng bị giãn: rất khó phân biệt giữa một nang thân răng nhỏvới túi mầm răng bị giãn vì hình ảnh Xquang và mô học là như nhau Tuynhiên nhiều tác giả đều cho rằng có thể coi là nang thân răng khi khoảng cách

từ nang tới bề mặt răng từ 3-4mm trở lên trên phim panorama hoặc 2-3mmtrên phim cận chóp

- Nang chân răng ở răng sữa ngay trên một mầm răng vĩnh viễn Hiếm khimột răng sữa chết tủy tạo nên một nang chân răng nhưng trong trường hợp cónang chân răng răng vĩnh viễn ở dưới mọc ấn lõm vào nang chân răng tạo nênhình ảnh Xquang giống như nang thân răng của mầm răng vĩnh viễn trườnghợp này phân biệt bằng phẫu thuật nhổ răng sữa bóc tách nang xem có dínhvào răng vĩnh viễn không

- U men thể nang: phân biệt bằng giải phẫu bệnh

Vì u men thể nang đôi khi cũng liên quan đến một răng ngầm, thường làrăng khôn hàm dưới và có triệu chứng lâm sàng Xquang giống như một nangthân răng.

U men thể nang chiếm khoảng 5-22% trong các loại u men trong đó 17%phát triển từ nang thân răng

Giải phẫu bệnh đại thể của u men thể nang nếu liên quân đến răng ngầmđôi khi giống như nang thân răng đôi khi có những vị trí thành nang dày lênhoặc lồi hẳn vào lòng nang như polip, chỉ có tại vị trí này khi làm tiêu bản cắtqua mới thấy hình ảnh của u men

- Nang răng sừng hóa: liên quan đến 1 răng ngầm trong 25-40% trườnghợp Triệu chứng lâm sàng và Xquang giống nang thân răng nhất là trongtrường hợp nang răng sừng hóa thể đơn buồng Tuy nhiên do đặc thù là có xuhướng phát triển dọc theo tủy nên ít khi gây phồng xương Nang thường có vỏmỏng dễ rách khi bóc, trong lòng chứa nhiều tổ chức bã đậu màu trắng lớpbiểu mô có từ 6-8 lớp tế bào vảy lát tầng sừng hóa, với lớp sừng hóa dày Vỏ

xơ mỏng ít khi xâm nhập tế bào viêm

- Ung thư tế bào biểu mô do răng Ung thư biểu mô do răng gặp ở nangthân răng rất hiếm, trong lịch sử y văn thế giới mới ghi nhận được 16 trườnghợp [24],[26],[27]

1.3.1.5 Điều trị

Tùy theo vị trí kích thước nang, cấu trúc xung quanh, hướng của răngngầm mà lựa chọn phương pháp điều trị khác nhau: Phẫu thuật bóc bỏ nanglấy răng ngầm, mở thông nang giảm áp lực trong lòng nang [26],[27]

1.3.2 Nang răng sừng hóa

Là một dạng đặc biệt (dạng biệt hóa) của nang do răng Nang răng sừnghóa có các đặc điểm mô bệnh học đặc trưng và cần phương pháp xử lý lâmsàng riêng biệt

Nang răng sừng hóa được hình thành từ các tế bào sót của lá răng Nangnày có cơ chế tăng trưởng và đáp ứng sinh học khác so với đa số các nangthân và nang chân rang [14],[16],[18].

1.3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và X quang

Nang răng sừng hóa có thể gặp mọi lứa tuổi từ sơ sinh đến người già, lứatuổi từ 10 đến 40 chiếm 60% trường hợp Tỷ lệ nam cao hơn nữ một chút.Nang răng sừng hóa chiếm 60-80% trong đó chủ yếu gặp ở vùng thân xươnghàm phía sau cành lên

Các nang răng sừng hóa nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng và chỉtình cờ phát hiện khi chụp X quang Các nang răng lớn có thể có triệu chứngđau sưng hoặc có lỗ dò Tuy nhiên một số nang răng quá lớn lại không gâytriệu chứng gì

Nang răng sừng hóa có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ởtrong lòng tủy xương mà không làm phồng xương Đây là đặc điểm giúp chẩnđoán phân biệt trên lâm sàng và X quang giữa nang răng sừng hóa với nangthân răng và nang chân răng vì các răng này khi tăng kích thước thường làmphồng xương

Hình ảnh X quang của nang răng sừng hóa là hình ảnh thấu quang đềuđược bao xung quanh bởi một viền cản quang rõ Những tổn thương lớn đặcbiệt ở đoạn phía sau của thân xương hàm dưới và cành lên, có thể có hình ảnhnhiều ổ có thể thấy các răng chưa mọc liên quan đến tổn thương (gặp ở 20-40% các trường hợp), hình ảnh xquang này giống với hình ảnh Xquang củanang thân răng (khi thấy hình ảnh như vậy thường nghĩ tới nang thân răngnhiều hơn là nang sừng hóa) Trong những trường hợp này có thể nang đượchình thành từ các tế bào sót của lá răng gần răng chưa mọc và nó phát triểnbao lấy răng chưa mọc Nang răng sừng hóa ít gây tiêu chân răng lân cận hơn

so với nang thân răng và nang chân răng

Chẩn đoán nang răng sừng hóa dựa vào đặc điểm mô bệnh học các triệuchứng X quang chỉ có giá trị chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán xácđịnh [15],[16],[18].

1.3.2.2 Giải phẫu bệnh

Nang răng sừng hóa điển hình thường có một thành nang mỏng, dễ bị bóctách, do đó rất khó để bóc tách ra khỏi xương Trong lòng nang chứa dịchtrong giống như trong lòng huyết thanh hoặc có thể được lấp đầy bởi dạng gelkhi soi kính hiển vi chất dạng gel này chứa những mảnh chất sừng Lớp biểu

mô lót nang là một lớp đồng nhất biểu mô vảy lát tầng gồm 6-8 lớp tế bào

1.3.2.3 Điều trị và tiên lượng

Hầu hết các nang răng sừng hóa được điều trị giống như các nang dorăng khác tức là bóc tách lấy nang và nạo Nang răng sừng hóa rất khó có thểbóc tách nguyên khối do vỏ nang mỏng và bản chất rất dễ bị rách

Nang răng sừng hóa có xu hướng tái phát Một vài nghiên cứu có số mẫunghiên cứu lớn có tỷ lệ tái phát khoảng 30% [14],[26],[28]

1.2.3 U men thể nang

1.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và xquang

U men thể nang là một thể hay gặp nhất trong u lành tính xương hàmnguyên nhân do răng, nó chiếm quá 50% các u lành tính khu trú xương hàm

Là một u có nhiều tác giả nghiên cứu, thảo luận về giải phẫu bệnh, phân loại

và điều trị Riêng về tên gọi có rất nhiều tên gọi khác nhau, thống kê từ trướctới nay có trên 50 tên gọi với u này, thực chất u được phát triển từ tế bào tạomen răng hình sao (Amelolastoma) Đặc điểm của u thường gặp ở tuổi thanhniên hay trung niên, tuy nhiên cũng có khi gặp ở tuổi thiếu niên và người già

Đa số u khu trú ở thân xương hàm dưới Khi u ở giai đoạn cuối gây biến dạngmặt, có thể làm tự gẫy xương hàm dưới Chẩn đoán dựa vào X quang và lâmsàng là chủ yếu

Lâm sàng: Ở tuổi nào cũng gặp nhưng hay gặp ở tuổi trẻ U thường phát triểnchậm, vài năm đến hàng chục năm Giai đoạn đầu không có dấu hiệu lâmsàng, có khi tình cờ chụp X quang phát hiện được u Đa số u cư trú ở gócxương hàm dưới, lan lên cành cao đến lồi cầu và mỏm vẹt, có khi lan ra vùngcằm và sang bên đối diện Giai đoạn đầu bệnh nhân không để ý và có khi cảquá trình bệnh không hoặc ít ảnh hưởng đến sức khoẻ toàn thân Da và niêmmạc vị trí có u bình thường Khi u phát triển to làm biến dạng khuôn mặt, pháhuỷ xương và làm phồng xương hàm ở phía ngoài da và ngách tiền đình lợi(có dấu hiệu bóng bàn) Có khi thấy dấu ấn răng ở niêm mạc vị trí u bởi răngđối diện Răng ở trên khối u thường lung lay, có khi tự rụng hoặc đã được nhổ

bỏ (ổ nhổ không liền) Đôi khi thấy thiếu một răng thường là răng số 8 hoặc

số 7 Sờ thấy u gồ ghề, có dịch hoặc dấu hiệu bóng bàn Khi u bị bội nhiễm,nhiễm trùng sẽ gây phản ứng sốt Tại chỗ: Loét phần niêm mạc, chảy máu làmbệnh nhân đau, rối loạn ăn uống, làm bệnh nhân gầy sút nhanh U men thểnang ở hàm trên có khi thấy triệu chứng ở xoang hàm nhiều hơn Lúc đầu unhỏ, khi muộn làm phồng phía môi – nền mũi hoặc vòm miệng cứng Khi đó

u có thể thông với xoang hàm

X quang: Chụp các tư thế chếch hàm, thẳng mặt, toàn cảnh (panorama) cóhình ảnh nang một ổ hoặc nhiều ổ Tổ chức xương bị phá huỷ rộng nhưng khutrú rõ Một 1/4 hình ảnh là nang một ổ lớn cư trú gọn với bờ xương còn rõnét, thường có thêm một răng ngầm nằm ở phía dưới đáy u Gần 1/4 hình ảnhđặc biệt, không điển hình như hình tuyết rơi hoặc một đám lớn tiêu xương hayhiếm hơn là hình các gai xương và vỏ xương vỡ lởm chởm nham nhở Quá1/2 hình nang nhiều ổ, tổ chức bị phá huỷ rộng hình tổ ong Chọc hút nangthường có dịch vàng, khi nang bội nhiễm, nhiễm trùng có mủ lẫn dịch màunâu

1.2.3.2 Giải phẫu bệnh lý

Đại thể: U men có hình dáng đại thể thay đổi, có thể là một khối gồghề như chùm nho, đôi khi chắc và trắng nhạt, rải rác có những hốc chứa dịchtrong hơi nhày Trong các trường hợp khác, có khoang trở nên rất to, dạngnang, khối u có thể chỉ là một buồng có chứa các dịch khác nhau, hoặc trong,hoặc dạng gel hoặc nâu nhạt, ít nhiều chảy máu và biến đổi bởi các hiệntượng viêm Trong các dạng một nang duy nhất, việc quan sát là tìm chỗ dàycủa thành nang để bọc lấy nang Nhìn chung các răng ngầm bên cạnh uthường nằm ngoài nang và không dính vào màng nang, nhưng u cũng có thể

có vỏ bọc

Vi thể: Các hình ảnh tế bào học được coi là điển hình của u men là tổchức liên kết nằm kề với tế bào biểu mô, trong đó tế bào men là chủ yếu Bệnh sinh: Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của U men thể nang vẫnchưa được thống nhất và rõ ràng Một số tác giả cho rằng, nụ răng thoái hoá

mà thành, một số tác giả khác lại cho rằng do những mảnh thừa biểu môMalassez tạo nên

1.2.3.3 Tiên lượng

U men thể nang phát triển chậm từ vài năm đến hàng chục năm Ở giaiđoạn đầu không ảnh hưởng đến toàn thân, do vậy rất khó phát triển để điều trịsớm Nếu không được điều trị, để đến muộn hoặc giai đoạn cuối, u có thể dẫnđến tự gãy xương hàm, nhiễm trùng và thực tế đã gặp có trường hợp thoái hoá

ác tính U hay tái phát khi điều trị phẫu thuật bảo tồn do nhiều nguyên nhânkhác nhau [29],[30]

Hình 1.4 U men thể nang [31]

1.4 Điều trị phẫu thuật các tổn thương nang và dạng nang của xương hàm

Mặc dù các nang được phân loại khác nhau nhưng không khác nhau về

kỹ thuật phẫu thuật loại bỏ nang Nguyên tắc phẫu thuật điều trị nang cũngquan trọng đối với việc điều trị u lành tính do răng của xương hàm và các tổnthương miệng khác

Các nang xương hàm được điều trị theo một trong 4 phương pháp sau:

- Khoét nang (enucleation)

- Mở thông (marsupialization)

- Kết hợp cả hai phương pháp trên

- Khoét nang với nạo (curettage)

1.5.1 Khoét nang (enucleation)

Khoét nang là một quá trình loại bỏ tổn thương nang Toàn bộ tổnthương nang bị loại bỏ mà không bị rách, gián đoạn Nang có khả năng khoét

vì lớp mô liên kết xơ giữa thành phần biểu mô và thành xương của hốc nang

Chính lớp này cho phép dễ tách nang ra khỏi hốc xương giống như bóc táchmàng xương ra khỏi hốc xương.

Khoét nang cần được thực hiện cẩn thận để lấy toàn bộ nang ra thànhmột khối để làm giảm nguy cơ tái phát Tuy nhiên trên thực tế việc làm ráchnang có thể xảy ra khi thao tác bóc nang [24],[26],[28]

1.5.1.1 Chỉ định

Khoét nang là lựa chọn điều trị để loại bỏ nang xương hàm và nên được

sử dụng với bất kỳ nang nào của xương hàm để tránh gây tổn thương các cấutrúc gần kề

1.5.1.2 Ưu – nhược điểm

- Ưu điểm: có thể đánh giá mô bệnh học toàn bộ nang Bệnh nhân khôngcần bơm rửa hốc nang như mở thông Khi vạt niêm mạc màng xương lành,bệnh nhân không có khó chịu

- Nhược điểm: có thể gây ra một số ảnh hưởng như: gãy xương hàm,chết tủy răng, ảnh hưởng các mầm răng…

1.5.2 Mở thông nang (Marsupialization)

Mở thông, hay giảm áp hay phẫu thuật Partsch nhằm chỉ tạo ra một cửa

sổ phẫu thuật trên thành của nang, dẫn lưu các thành phần bên trong của nang

và duy trì sự liên tục giữa nang và khoang miệng, xoang hàm hay khoangmũi Chỉ một phần nang được loại bỏ để tạo một cửa sổ Lớp lót của nangđược để lại tại chỗ Quá trình này làm giảm áp lực nội nang và thúc đẩy sựthu hẹp của nang và bồi lại xương Mở thông có thể được sử dụng như mộtphương pháp duy nhất cho một nang hoặc là bước đầu điều trị sau đó sẽ khoétnang

1.5.2.1 Chỉ định

- Khả năng tổn thương mô: sự gần kề của nang với cấu trúc quan trọng

có thể gây tổn thương chúng khi tiến hành khoét nang Ví dụ khi khoét nang

có thể gây lỗ thủng miệng – mũi, miệng xoang hoặc tổn thương các cấu trúcmạch thần kinh quan trọng (ống răng dưới) hoặc gây chết tủy các răng lành.

- Khả năng phẫu thuật: nếu đường vào để lấy toàn bộ các phần của nangkhó khăn, có thể bị bỏ sót lại sau phẫu thuật chúng ta nên cân nhắc tới việc

mở thông

- Hỗ trợ các răng mọc: nếu các răng chưa mọc trên cung hàm liên quanvới nang (ví dụ nang thân răng), mở thông có thể cho phép răng tiếp tục mọcvào trong khoang miệng

- Quy mô của phẫu thuật: với các bệnh nhân có sức khỏe toàn thânkhông cho phép phẫu thuật lớn, mở thông sẽ trở nên đơn giản ít gây sang chấncho bệnh nhân

- Kích thước của nang: với các nang kích thước lớn nguy cơ gãy xươnghàm trong quá trình khoét nang có thể xảy ra Nó có thể tốt hơn bằng việc mởthông nang và trì hoãn khoét nang cho tới khi một lượng xương đáng kể đượcbồi lại

1.5.2.1 Ưu – nhược điểm

- Ưu điểm: ưu điểm chính của mở thông là một kỹ thuật đơn giản Nó cóthể bảo tồn các cấu trúc quan trọng không bị tổn thương nếu như tiến hànhkhoét nang

- Nhược điểm: không đánh giá được toàn bộ mô bệnh học của nang, một

số trường hợp tổn thương xâm lấn hơn lại nằm ở phần còn lại của nang

- Bệnh nhân cảm thấy bất tiện Hốc nang phải giữ sạch để đề phòngnhiễm trùng vì thường đọng các mảnh vụn thức ăn Bệnh nhân phải bơm rửahốc nang vài lần một ngày Thời gian điều trị có thể vài thang tùy thuộc vàokích thước nang và tốc độ tạo xương

- Nguy cơ hình thành nang mới

1.5.2.2 Kỹ thuật

- Gây tê: bệnh nhân có thể gây mê hoặc gây tê tại chỗ.

- Chọc hút: các nang được chọc hút các thành phần bên trong bằng kimtiêm để xác định hỗ trợ chẩn đoán

- Đường rạch:

+ Đường rạch tròn, oval hay elip có thể được sử dụng, khoảng 1cm hoặclớn hơn Để lại khoảng 0,5-1cm từ viền lợi của răng hoặc đỉnh sống hàm vớingười mất răng

+ Có thể rạch chữ U ngược đáy rộng hướng về phía nghách tiền đình,màng xương sau đó được lật lên

- Loại bỏ xương:

+ Trường hợp xương bị đảy mỏng, đường rạch có thể qua niêm mạcmàng xương, xương, lớp lót nang để vào nang Lớp lót nang và các thànhphần sau đó được chuyển làm mô bệnh học

+ Trường hợp lớp xương phủ dầy, dùng mũi khoan để khoan các lỗ dạnghình tròn sau đó dùng mũi trụ liên kết các lỗ lại cẩn thận lấy bỏ mảnh xương

- Lấy bỏ một phần lớp lót nang: dùng dao cắt bỏ một phần lớp lót củanang dựa theo viền xương, gửi phần này để xét nghiệm mô bệnh học

- Bơm rửa nang

- Khâu lộn túi: phần còn lại của nang được khâu với rìa niêm mạc miệng

Có thể khâu vắt hoặc khâu rời

- Nhét meche sau phẫu thuật nếu cần, để khoảng 7 ngày

- Lấy dấu làm nút bịt bằng nhựa silicone

Hình 1.5 Mở thông nang [18]

1.5.3 Khoét nang sau mở thông

Sau khi mở thông một số nang không thể hoàn toàn mất đi lúc đó cầntiến hành khoét nang làm giảm thời gian điều trị sau một thời gian mở thông

1.5.4 Khoét nang với nạo nang

Sau khi khoét nang dùng mũi khoan hoặc currete loại bỏ 1-2mm xươngxung quanh toàn bộ chu vi của hốc nang Điều này giúp loại bỏ bất cứ tế bàobiểu mô nào có mặt tại thành của nang và hốc xương tránh tái phát sau này.Phương pháp này áp dụng khi loại bỏ nang răng sừng hóa do tỷ lệ tái phát cao

và nó áp dụng cho bất cứ nang nào có sự tái phát trở lại

1.6 Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam về phương pháp mở thông nang

1.6.1 Trên thế giới

Năm 2016, Rahpeyma A và cộng sự nghiên cứu về chỉ định và những giớihạn của phương pháp mở thông nang xương hàm Nghiên cứu được thực hiện

trên 16 bệnh nhân (bao gồm 20 nang xương hàm) Kết quả nghiên cứu chothấy có 2 trong tổng số 16 bệnh nhân cần thay đổi kế hoạch điều trị, một nửa

số nang có giải phẫu bệnh là nang răng sừng hoá, 2/3 số bệnh nhân cần phẫuthuật khoét nang thì 2 sau khi mở thông nang thành công Qua các kết quảtrên, các tác giả rút ra kết luận về giới hạn của phương pháp mở thông nang làkhông có khả năng đánh giá được giải phẫu bệnh toàn bộ nang, khó tiênlượng khả năng mọc của răng ngầm, phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân,khó khăn trong việc bơm rửa nang hàng ngày ở bệnh nhân nhiều nang và nếukích thước lỗ mở thông lớn thì có bất lợi trong khi đóng kín mô mềm sau khiphẫu thuật khoét nang thì 2 [32]

Năm 2014, Park H.S và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của phương pháp mởthông nang trên bệnh nhân nang thân răng, nang răng sừng hoá và u men thểnang với mục tiêu đánh giá hiệu quả lâm sàng của mở thông nang đối với việcgiảm kích thước nang cũng như đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ thunhỏ của nang như tuổi, kích thước ban đầu của nang đối với từng loại nang.Qua nghiên cứu trên 32 nang xương hàm (bao gồm 13 nang thân răng, 14nang răng sừng hoá và 5 u men thể nang) các tác giả rút ra kết luận không có

sự khác biệt về tốc độ thu nhỏ của nang ở 3 nhóm nang xương hàm trên, tuynhiên các yếu tố tuổi và kích thước ban đầu của nang có ảnh hưởng đáng kểđến sự thu nhỏ kích thước của nang [33]

Năm 2014, Gao L và cộng sự nghiên cứu kết quả điều trị mở thông nang đốivới các tổn thương nang do răng của xương hàm Nghiên cứu với mục đíchđánh giá hiệu quả phẫu thuật giảm áp như là điều trị đầu tiên đối với nangxương hàm và các yếu tố liên quan đến tốc độ thu nhỏ của nang và tốc độ táitạo xương Nghiên cứu được thực hiện trên 32 bệnh nhân nang xương hàm dorăng, được phẫu thuật giảm áp, thực hiện khám lâm sàng và chụp X quangtrước và sau phẫu thuật Kết quả cho thấy tốc độ tốc độ thu nhỏ của nang chân

răng là 3,37 cm2/tháng, nhanh hơn so với nang răng sừng hoá là2,87cm2/tháng và u men thể nang là 2,71cm2/tháng Kích thước nang sau mởthông có liên quan đến thời gian mở thông và kích thước ban đầu của nang,tuy nhiên không có sự liên quan giữa tốc độ thu nhỏ nang và tuổi của bệnhnhân Tác giả cũng nhận thấy sự tăng mật độ xương nhiều hơn đáng kể ở nangchân răng so với ở nang răng sừng hoá và u men thể nang sau khi mở thông[34].

Năm 2013, Soliman và cộng sự nghiên cứu mở thông nang trong điều trị cácnang lớn của xương hàm Nghiên cứu được thực hiện để đánh giá kết quảthực tế của phương pháp mở thông nang khi áp dụng là phương pháp điều trịnang xương hàm duy nhất mà không kết hợp với phương pháp khác Có 20bệnh nhân được tiến hành mở thông nang, chụp phim CT Scanner để chẩnđoán, lập kế hoạch điều trị và theo dõi kết quả điều trị sau 3 tháng, 6 tháng và

12 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy mở thông nang là một phương pháp tincậy trong điều trị các nang lớn của xương hàm với việc loại bỏ hoàn toàn tổnthương nang trong 13 ca và thu nhỏ kích thước đáng kể trong 7 ca còn lại, các

ca này sẽ được theo dõi trong thời gian dài hơn để tiếp tục đánh giá kết quảloại bỏ nang hoàn toàn của phương pháp mở thông nang Nghiên cứu cũngcho thấy mở thông có thể được sử dụng là phương pháp duy nhất trong điềutrị nang lớn của xương hàm [35]

Năm 2013, Telles D.C và cộng sự nghiên cứu đo đạc kích thước các thànhphần bên trong nang răng sừng hoá trước và sau khi mở thông Nghiên cứuđược tiến hành trên 6 nang răng sừng hoá Các tác giả đo đạc độ dày lớp biểu

mô, độ dày vỏ xơ của nang, tiến hành mở thông nang, theo dõi một thời gian

và sau đó là cắt nang thì 2 Kết quả sau đó cho thấy có sự thay đổi lớp biểu

mô và vỏ xơ của nang, độ dày cả hai lớp tăng lên đáng kể sau phẫu thuật mởthông nang, điều này thuận lợi cho phẫu thuật khoét nang thì 2 khi lớp biểu

mô và vỏ xơ dày, dễ bóc tách hơn, hạn chế còn sót tổ chức nang do đó giảmtái phát về sau [36].

Năm 2013, Sano K và cộng sự báo cáo một ca lâm sàng đánh giá sự mọc củarăng hàm hàm dưới mọc kẹt liên quan đến u men thể nang sau phẫu thuật mởthông nang và khoét nang Bệnh nhân nữ 13 tuổi đến vì sưng phồng trongmiệng vùng răng 37, khám lâm sàng và chụp X quang chẩn đoán sơ bộ nangthân răng 37, chưa loại trừ u men thể nang Bệnh nhân được tiến hành mởthông nang qua một cửa sổ 2x1 cm, bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh kết quả umen thể nang Sau khi mở thông, bệnh nhân được đặt gạc tẩm kháng sinh vàohốc nang và thay gạc 2 lần 1 tuần tại phòng khám Sau 4 tháng, bệnh nhânđược chụp phim kiểm tra, hình ảnh X quang cho thấy có sự mọc lên của răng

37 Bệnh nhân được quyết định phẫu thuật khoét bỏ nang và bảo tồn răng 37,hướng dẫn vệ sinh, bơm rửa hàng ngày Chụp phim sau 8 tháng thấy hình ảnhrăng 37 đang mọc với chân răng chưa hoàn thiện, chụp phim sau 11 thángthấy răng 37 đã mọc hoàn toàn, chóp răng đóng kín tuy nhiên cắn hở mộtchút, tiếp tục theo dõi không cần chỉnh nha, sau 17 tháng thấy răng đã mọc vềđúng khớp cắn lý tưởng Kiểm tra lại lâm sàng và X quang sau 51 tháng,khám lâm sàng không có triệu chứng bất thường, chụp X quang thấy răng 37

ổn định, đã đóng kín cuống, không có hình ảnh thấu quang xương hàm dưới.Tác giả rút ra nhận xét đối với nang do răng, mở thông nang là một phươngpháp hiệu quả có thể thực hiện để bảo tồn răng mọc kẹt hoặc răng liên quanđến nang [37]

Năm 2013, Hou R và Zhou H tổng quan các nghiên cứu về mở thông nang

và phẫu thuật giảm áp Các tác giả thu thập và phân tích 69 bài báo thuộc 33tạp chí ở 23 quốc gia và vùng lãnh thổ Kết quả cho thấy các tổn thương nangchủ yếu là nang thân răng, nang răng sừng hoá, nang chân răng và u men thểnang Các điều trị khác kết hợp với mở thông và phẫu thuật giảm áp bao gồm

nhổ răng, kéo răng, khoét nang, nạo nang với curret và cắt bỏ xương Có 32bài báo báo cáo về trang thiết bị, bao gồm dẫn lưu, gạc, nút bịt và các thiết bịkhác Có 45 bài báo báo cáo về thời gian theo dõi và 54 bài báo báo cáokhông có sự tái phát của tổn thương Qua tổng quan 69 bài báo các tác giả rút

ra nhận xét phương pháp mở thông nang hay phẫu thuật giảm áp có thể đượcthực hiện riêng lẻ hoặc có thể kết hợp với các phương pháp điều trị khác cùngvới các trang thiết bị khác để điều trị các tổn thương nang ở các vị trí khácnhau ở xương hàm Phương pháp này được chấp nhận là một phương phápđiều trị bảo tồn Các nghiên cứu theo dõi lâu dài đã chứng minh hiệu quả củaphương pháp điều trị này [38]

Năm 2013, Kubota Y và cộng sự nghiên cứu về ảnh hưởng của tuổi và kíchthước ban đầu của nang đến tốc độ thu nhỏ của nang sau khi mở thông.Nghiên cứu được thực hiện trên 72 nang xương hàm (bao gồm 28 nang răngsừng hoá, 26 nang thân răng và 18 nang chân răng) Thời gian mở thông nangtrung bình là 11 tháng đối với nang răng sừng hoá, 8 tháng đối với nang thânrăng và 5 tháng đối với nang chân răng Kết quả cho thấy kích thước nang ở

cả 3 loại nang đều giảm sau khi mở thông, tốc độ thu nhỏ nang có mối liênquan đến kích thước ban đầu của nang ở nang răng sừng hoá và nang chânrăng, không liên quan đáng kể ở nang thân răng, trong khi tuổi bệnh nhân ítảnh hưởng đến tốc độ thu nhỏ của nang ở cả 3 loại trong nghiên cứu [39].Năm 2012, Manor E và cộng sự tổng quan các nghiên cứu lâm sàng, bệnhhọc các tổn thương nang của xương hàm Nghiên cứu được tiến hành trên 322bệnh nhân (bao gồm 192 nam và 130 nữ) với bệnh lý nang xương hàm đãđược chẩn đoán và điều trị thành công Tỉ lệ các loại nang trong nghiên cứu là48% nang chân răng, 25% nang thân răng, 7% nang răng sừng hoá, 6% răngmọc răng, 5% nang do chấn thương và 9% là nang không do răng Cácphương pháp điều trị được thực hiện trong nghiên cứu bao gồm phương pháp

mở thông nang, khoét nang, khoét nang kết hợp với ghép xương và phươngpháp cắt bỏ nang Trong nghiên cứu này, mở thông nang được thực hiện trêntất cả nang mọc răng và ở những nang xương hàm lớn Các tác giả nhận thấy

mở thông nang có hiệu quả đáng kể trong điều trị bảo tồn nang răng sừng hoá,

là phương pháp tiếp cận trong tương lai góp phần làm giảm hoặc loại bỏphương pháp can thiệp phẫu thuật xâm lấn [40]

Năm 2012, Guler N và cộng sự nghiên cứu phương pháp điều trị bảo tồntrong điều trị nang răng sừng hoá Mục đích của nghiên cứu là đánh giá cácphương pháp phẫu thuật khác nhau trong điều trị nang răng sừng hoá và kếtquả của các phương pháp này sau hơn 9 năm theo dõi Đây là một nghiên cứuhồi cứu đánh giá 43 nang răng sừng hoá trên 39 bệnh nhân Có 3 phươngpháp phẫu thuật được sử dụng là khoét nang đối với nang nhỏ và không chắcchắn về giải phẫu bệnh, khoét nang kết hợp với sử dụng dung dịch đốt Canoyđối với nang nhỏ và có giải phẫu bệnh chắc chắn, mở thông nang và sau đókhoét nang đối với những nang lớn có thể phá vỡ hoặc chưa phá vỡ vỏ xươngnhưng không có lỗ rò ra mô mềm Các tác giả kết luận phương pháp khoétnang và khoét nang kết hợp với dung dịch Canoy có hiệu quả tốt trên nên nhỏ,trong khi phương pháp mở thông nên được áp dụng đối với những nang cókích thước rất lớn, và cần tiếp tục theo dõi thêm thời gian tiếp theo [41]

Năm 2002, Bodner L và cộng sự nghiên cứu các tổn thương nang xương hàmtrên 69 bệnh nhân trẻ em đã được chẩn đoán và điều trị thành công Kết quảcho thấy 45% là nang thân răng, 22% là nang mọc răng, 17,3% là nang dochấn thương, 13,3% là nang chân răng và 3% các nang khác Có 3 phươngpháp được sử dụng trong nghiên cứu là mở thông nang, khoét nang và khoétnang kết hợp với ghép xương Các kết quả cho thấy sự phân bố và đặc điểmđặc trưng nang xương hàm ở trẻ em khác biệt so với ở người trưởng thành.Tốc độ phát triển nang nhanh và ở những vị trí phát triển của xương hàm đặt

ra vấn đề cần nghiên cứu và ứng dụng nhiều hơn những điều trị bảo tồn trongđiều trị nang xương hàm ở trẻ em, trong đó có phương pháp mở thông nang[42].

Bên cạnh đó cũng có rất nhiều nghiên cứu về phương pháp mở thông nangtrên từng loại nang riêng biệt

Đối với nang răng sừng hoá, năm 2011, Zhao Y và cộng sự nghiên cứu sựthay đổi mật độ xương và thể tích nang sau khi mở thông đối với nang răngsừng hoá ở xương hàm dưới, các tác giả kết luận sự tái sinh xương diễn ranhanh sau khi mở thông nang và dẫn lưu, phẫu thuật khoét nang thì 2 có thểđược tiến hành sau khi mở thông 3 tháng hoặc nếu xương vỏ mỏng, thể tíchnang trên 80 ml thì có thể trì hoãn thêm 1 - 3 tháng [43] Cùng năm 2011,Borgonovo A.E và cộng sự nghiên cứu đưa ra phương thức điều trị nang răngsừng hoá ở những bệnh nhân trẻ tuổi trong hội chứng Gorlin-Goltz bao gồm

mở thông nang và kết hợp khoét nang thì 2 cắt rộng xương xung quanh nang,phương pháp này cho kết quả tốt, ít xâm lấn và biến dạng mặt [44] Năm

2002, Ninomiya T và cộng sự nghiên cứu về cơ chế của phương pháp mởthông nang trong điều trị nang răng sừng hoá, các tác giả nhận xét mở thôngnang giúp ức chế interleukin-1α (một interleukin có vai trò quan trọng trongviệc phát triển nang) và ức chế sự phát triển của lớp biểu mô lòng nang do đó

có vai trò trong việc làm giảm kích thước nang [45] Ngoài ra còn rất nhiềunghiên cứu khác như nghiên cứu của Habibi A [46], nghiên cứu của ProgrelM.A [47], Nakumura N và cộng sự [48]

Đối với u men, năm 2014, Seintou A và cộng sự đã nghiên cứu tổng quan

513 bài báo từ năm 1992 đến năm 2012 về đặc điểm lâm sàng, X quang vàgiải phẫu bệnh học và kết quả điều trị u men thể nang ở trẻ em Các phươngpháp điều trị trong các bài báo được xuất bản bao gồm khoét nang, khoétnang kết hợp với nạo, khoét nang và cắt xương xung quanh viền, khoét nang

và cắt đoạn xương, khoét nang kết hợp dung dịch đốt Canoy, mở thông nangkết hợp khoét nang thì 2 Đánh giá về mở thông nang, đây là một phươngpháp chưa phổ biến trong điều trị u men thể nang, có tác dụng giúp làm thunhỏ nang giúp thuận lợi cho cắt nang thì 2, đặc biệt ở các nang lớn và ởnhững bệnh nhân trẻ [49] Năm 2006, Lau S.L và Samman N tổng quan cơ

sở dữ liệu bao gồm 232 bài báo để đánh giá tỉ lệ tái phát của các phương phápđiều trị u men thể nang, kết quả cho thấy tỉ lệ tái phát của phương pháp cắtđoạn xương là 3,6%, của khoét nang là 30,5%, của khoét nang kết hợp dungdịch Canoy là 16% và tỉ lệ này là 18% đối với phương pháp mở thông nang

có hoặc không kết hợp với điều trị khác thì 2 Các tác giả kết luận rằng chỉ cómột bằng chứng tương đối yếu cho rằng cắt đoạn xương có tỉ lệ tái phát thấpnhất, tiếp theo là khoét nang kết hợp với dung dịch Canoy, khoét nang đơnthuần có tỉ lệ tái phát cao nhất và chưa thể đánh giá đầy đủ về phương pháp

mở thông nang do một số trường hợp cần phải kết hợp phẫu thuật thì 2 [50]

Về nang thân răng, năm 2009, Yahara Y và cộng sự nghiên cứu tiên lượng sựmọc của răng hàm nhỏ liên quan đến nang thân răng bằng phương pháp mởthông nang Qua nghiên cứu trên 21 nang thân răng liên quan đến răng hàmnhỏ hàm dưới các tác giả nhận thấy sự mọc thành công của các răng hàm nhỏliên quan đến nang thân răng có thể tiên lượng được trong vòng 3 tháng saukhi mở thông, hơn nữa, sự mọc răng trong những trường hợp này có thể chịuảnh hưởng của tuổi bệnh nhân, độ sâu của răng và trục răng [51] Cũng năm

2009, Huseyin K và cộng sự nghiên cứu hiệu quả của phương pháp mở thôngnang trong điều trị nang thân răng Nghiên cứu được tiến hành trên 35 nangthân răng trên 35 bệnh nhân trẻ em tuổi từ 8-13 được điều tị bằng phươngpháp mở thông nang và theo dõi sau 5 năm, qua đánh giá kết quả các tác giảkết luận phương pháp mở thông nang có thể là một sự lựa chọn tốt hơn đểđiều trị nang thân răng ở trẻ em so với các phương pháp điều trị truyền thống

khác [52] Ngoài ra còn có nhiều nghiên cứu khác về mở thông nang thânrăng như nghiên cứu của Hu Y.H [53], Fujii R [54], Nishide N [55],Hyomoto M [56], Ertas U [57] và Yavuz M S, Martinez-Perez D [58],Miyawaki S [59], Murakami A [60] Hầu hết kết quả đều cho thấy mởthông nang là phương pháp hiệu quả trong điều trị nang thân răng, bảo tồnrăng ngầm.

Về nang thân răng, phương pháp truyền thống để điều trị nang thân răng làphương pháp khoét nang và khoét nang kết hợp cắt cuống răng Tuy nhiêntrong trường hợp nang lớn, một số tác giả nghiên cứu áp dụng phương pháp

mở thông nang trong những trường hợp này, ví dụ nghiên cứu báo cáo 2 calâm sàng của Riachi F và Tabarani C [61], nghiên cứu mở thông nang chânrăng lớn ở bệnh nhân 5 tuổi của Delbem A C B và cộng sự [62], hay nghiêncứu của Takase T và cộng sự [63]

Ngoài ra còn có một số nghiên cứu về mở thông nang xương hàm khác, ví dụnghiên cứu điều trị nang do răng thể tuyến của Kaplan I và cộng sự [64]

Mở thông nang cũng có thể được sử dụng trong điều trị một số nang phầnmềm như nang mũi môi [65], nang nhái sàn miệng [66]

1.6.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu mở thông nang ở Việt Nam hiện nay chưa có nhiều

Năm 2011, Đoàn Thanh Tùng nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, X quang vàkết quả điều trị phẫu thuật nang thân răng trên 33 bệnh nhân nang thân răng,trong đó có 32 bệnh nhân được áp dụng phương pháp điều trị khoét nang và nhổrăng ngầm, một bệnh nhân được phẫu thuật mở thông nang, bước đầu cho kếtquả khả quan sau 3 tháng phẫu thuật, cần theo dõi dài hơn [67]

Năm 2014, Đoàn Thanh Tùng, Đặng Triệu Hùng, Phạm Hoàng Tuấn báo cáohiệu quả điều trị 3 trường hợp nang thân răng được điều trị bằng phương pháp

mở thông nang Sau thời gian theo dõi lần lượt là 9 tháng, 11 tháng và 12 tháng,

cả 3 bệnh nhân đều không thấy còn sự hiện diện của nang Kết quả nghiên cứubước đầu khẳng định đây là một phương pháp hiệu quả trong điều trị nang thânrăng, nếu khoảng mọc răng còn đủ thì mở thông nang có thể bảo tồn được răngngầm trong nang mà không cần can thiệp bằng khí cụ chỉnh nha [68].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện trên tất cả các hồ sơ bệnh án và các bệnh nhânđược khám và chẩn đoán là nang xương hàm được điều trị bằng phương pháp

mở thông nang tại khoa Phẫu thuật Hàm mặt Bệnh viện Răng Hàm Mặt TrungƯơng Hà Nội, Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Việt Nam – Cu Ba và KhoaRăng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội từ 8/2013 - 8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối với nhóm hồi cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang xương hàm qua lâmsàng, X quang và giải phẫu bệnh

- Được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở thông nang

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ phim xquang và giải phẫu bệnh

Đối với nhóm tiến cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang xương hàm qua lâmsàng, X quang và giải phẫu bệnh

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ phim xquang và giải phẫu bệnh

- Được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở thông nang

- Theo dõi kết quả sau điều trị: khám lại sau 06 tháng

- Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh toàn thân cấp: Viêm nhiễm, đái đường,tim mạch, bệnh máu, đang điều trị tia xạ

- Bệnh nhân không đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

* Cỡ mẫu nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Chọn mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên, chúng tôi chọnđược 33 hồ sơ bệnh án và 6 bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu lâm sàng mô tả một chùm bệnh trong đó một nhóm hồicứu từ 8/2013-8/2017 (33 hồ sơ bệnh án) và một nhóm tiến cứu 9/2017 –8/2018 (6 bệnh nhân)

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Lấy thông tin vào Bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân

- Mỗi bệnh nhân được khám lâm sàng, xét nghiệm, phẫu thuật mởthông nang, đánh giá kết quả sau 1 tuần, sau 6 tháng

2.2.3 Công cụ thu thập thông tin

- Bệnh án mẫu

2.2.4 Các biến số nghiên cứu

Với nhóm bệnh nhân hồi cứu: thu thập thông tin dựa vào hồ sơ bệnh án

2.2.4.1 Thông tin chung

- Họ tên

- Tuổi

- Phân độ tuổi: <15, 16-29, 30-50, > 50

- Giới tính: Nam/Nữ

- Nghề nghiệp: Trẻ em, học sinh-sinh viên, cán bộ viên chức, lao động

tự do, làm ruộng, nghỉ hưu

- Lý do vào viện: Tình cờ phát hiện qua XQ, biến dạng mặt, sưng vàđau, dò mủ, khác

2.2.4.2 Tiền sử