Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cận giáp nguyên phát tại bệnh viện hữu nghị

Cường tuyến cận giáp nguyên phát là một rối loạn nội tiết không phảihiếm gặp, do một hoặc nhiều tuyến cận giáp tăng hoạt động gây tăng tiếtPTH, hậu quả làm tăng canxi máu, dẫn đến tổn th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến cận giáp là tuyến nội tiết của cơ thể, tiết ra parathyroid hormone(PTH), có vai trò quan trọng trong chuyển hóa canxi và phospho PTH cónhiệm vụ duy trì nồng độ bình thường của hai chất này trong máu Rối loạnchuyển hóa canxi và phospho dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan, chủ yếu làthận và xương Chính vì vậy, tuyến cận giáp còn được coi là tuyến nội tiếtsinh mạng của cơ thể [1]

Cường tuyến cận giáp nguyên phát là một rối loạn nội tiết không phảihiếm gặp, do một hoặc nhiều tuyến cận giáp tăng hoạt động gây tăng tiếtPTH, hậu quả làm tăng canxi máu, dẫn đến tổn thương các cơ quan đích.Bệnh có thể được điều trị khỏi hẳn khi được chẩn đoán sớm và cắt bỏ khối utuyến cận giáp [2]

Theo thống kê của Hội Nội tiết Hoa Kỳ, cường cận giáp nguyên phátchiếm tỷ lệ 1-4/1000 dân, chiếm đa số trong các nguyên nhân gây tăng canximáu Tuổi mắc bệnh trung bình là 55 tuổi ( thường sau 50 tuổi ), có thể gặp ởngười nam trẻ Tỷ lệ nữ : nam là 3:1 và tỷ lệ này có thể tăng lên 2-4 lần ở tuổisau mãn kinh [3],[4] Tại Mỹ và các nước phương Tây, bệnh nhân cường cậngiáp nguyên phát thường được phát hiện sớm, khi chưa có triệu chứng lâmsàng điển hình [2] Tuy nhiên, ở các nước đang phát triển, tỷ lệ cường cậngiáp được báo cáo còn thấp, BN thường được phát hiện bệnh muộn khi cáctriệu chứng lâm sàng đã rõ ràng Nguyên nhân được cho là bệnh thường bị bỏsót do ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng đa dạng và không điển hình, dễchẩn đoán nhầm với các bệnh khác và không có xét nghiệm ion đồ thườngquy để phát hiện tình trạng tăng canxi máu

Cũng giống như các nước đang phát triển khác, tại Việt Nam, cườngcận giáp nguyên phát hiện tại chưa được chú ý chẩn đoán sớm và chưa có

nhiều nghiên cứu đánh giá cũng như báo cáo thống kê đầy đủ về tình trạngbệnh này [5] Bệnh viện Hữu Nghị là nơi quản lý và khám chữa bệnh cho cáccán bộ trung và cao cấp của Đảng và Nhà nước Đặc điểm bệnh nhân điều trịtại đây có độ tuổi tương đối cao, trung bình 60-80 tuổi, hầu hết bệnh nhân cónhiều bệnh lý phối hợp Tỷ lệ BN cường cận giáp nguyên phát điều trị tại đâykhông nhiều và triệu chứng lâm sàng cũng không thật sự điển hình Bệnhcũng chưa được nhiều bác sĩ lâm sàng quan tâm chẩn đoán sớm Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị” với 2 mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến cận giáp nguyên phát tại Bệnh viện Hữu Nghị.

2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật của u cận giáp nguyên phát.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến cận giáp

1.1.1 Giải phẫu tuyến cận giáp

Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ, dẹt, hình bầu dục, màu vàngnâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trungbình dài 6 mm, rộng 3 – 4 mm và dày khoảng 1 – 2 mm, nặng chừng 50mg Có

từ 2 – 6 tuyến, thường là bốn tuyến, mỗi bên hai, một trên và một dưới Sự tiếpnối giữa hai ĐM giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thùy tuyến giáp cóliên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp.Tuyến cận giáp trên thường gặp hơn tuyến cận giáp dưới, nằm ở điểmgiữa bờ sau của thùy bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút, ngang mức bờdưới sụn nhẫn

Tuyến cận giáp dưới có vị trí thay đổi: có thể nằm trong bao giáp, dưới

ĐM giáp dưới, trên cực dưới của thùy giáp khoảng 1,5 cm; hoặc ở sau ngoàibao giáp, ngay trên ĐM giáp dưới; hoặc ở bên trong nhu mô, gần đầu dướicủa bờ sau thùy giáp

Các tuyến cận giáp có nguồn gốc từ nội bì của các túi hầu Tuyến cậngiáp dưới phát triển từ túi hầu thứ ba, nên còn gọi là tuyến cận giáp III Tuyếncận giáp trên từ túi hầu thứ tư, nên còn gọi là tuyến cận giáp IV

Số lượng tuyến cận giáp có thể thay đổi, có khi chỉ có ba tuyến hoặc cóthêm nhiều đám tuyến nhỏ trong mô liên kết và mô quanh vùng tuyến

Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh nhỏ của ĐM giáp dướihoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai ĐM giáp trên và dưới

Thần kinh chi phối các tuyến cận giáp gồm những nhánh đi từ các hạchgiao cảm cổ trên và giữa

Mỗi tuyến cận giáp được bao bọc bởi một bao sợi Từ mặt trong bao tách

ra các vạch phân chia tuyến thành các thùy tuyến Thùy tuyến được cấu tạo

bởi các cột tế bào chính với một mao mạch phong phú Ngoài ra còn có tế bào ưaacid (oxy) Trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cậngiáp, tế bào ưa acid chỉ có ở người trưởng thành mà không có ở nhiều loài độngvật, còn ở người trẻ thì không tìm thấy tế bào này Chức năng của tế bào chính làbài tiết PTH, còn chức năng của tế bào ưa acid đến nay vẫn chưa rõ [6],[7].

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến cận giáp [6]

1.1.2 Sinh lý học tuyến cận giáp

- Bản chất hóa học:

PTH là một polypeptide gồm có 110 acid amin, ban đầu được tổng hợp

ở ribosom dưới dạng preprohormon sau đó chúng được cắt nhỏ hơn thànhprohormon có 90 acid amin và lại được cắt bớt chỉ còn 84 acid amin ở lướinội bào tương và bộ Golgi và được lưu trữ trong các hạt bài tiết nằm trongbào tương để chờ giải phóng vào máu

Dạng hoạt động của hormon trong máu tuần hoàn là một phân tửpolypeptide có 84 acid amin Nhưng chuỗi polypeptide nhỏ hơn với 34 acidamin nằm ở phía nhóm – NH2 cũng có đủ hoạt tính sinh học như phân tửhormone có 84 acid amin

Tác dụng của PTH: Đây là một hormone sinh mạng của cơ thể Nóđóng vai trò trong điều hòa nồng độ ion calci (Ca++) và ion phosphate (PO4-

- -) trong huyết tương Dưới tác dụng của hormone, nồng độ ion canxi huyếttương tăng lên nhưng ngược lại nồng độ ion phosphate lại giảm đi

PTH thực hiện chức năng này bằng những tác dụng trên xương, thận và ruột

- Tác dụng trên xương:

Hormon có tác dụng làm tăng mức giải phóng canxi từ xương vào máubằng tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động cả các tế bào như: tế bào xương, tếbào tạo xương, tế bào hủy xương

 Trên tế bào xương và tế bào tạo xương:

Trong xương, các tế bào xương và tế bào tạo xương liên hệ với nhaulàm thành một hệ thống tế bào tiếp nối nhau trải khắp xương và bề mặt củaxương chỉ trừ vùng tiếp giáp với các tế bào hủy xương

Ở mô xương, PTH gắn với receptor trên màng tế bào xương và tế bàotạo xương Quá trình gắn này sẽ làm hoạt hóa bơm calci, làm tế bào xương và

tế bào tạo xương sẽ bơm ion calci từ dịch xương vào dịch ngoại bào Khi bơmnày được hoạt hóa mạnh sẽ làm giảm nồng độ ion calci trong dịch xương, khibơm không hoạt động thì làm cho muối calci phosphate lại tiếp tục lắng đọngvào khuôn xương

 Trên tế bào hủy xương:

Do trên tế bào hủy xương không có receptor trực tiếp của PTH nên tácdụng trên tế bào này phải thông qua tế bào xương, tế bào hủy xương và tácdụng này thường xảy ra chậm hơn Tác dụng thường trải qua 2 giai đoạn:

 Hoạt hóa ngay tức khắc các tế bào hủy xương sẵn có do đó làm tăng quá trìnhhủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương

 Hình thành nên các tế bào hủy xương mới: tác dụng này sẽ xuất hiện sau vàingày, lúc này các tế bào hủy xương mới tăng lên (có thể kéo dài hàng vàitháng dưới ảnh hưởng của PTH) Chính sự hủy xương mạnh làm xương bị rỗ

và yếu hơn sẽ kích thích các tế bào xương và tạo xương sửa chữa tổn thương

Do vậy ở thời gian lâu thì ở xương sẽ có sự gia tăng của cả 3 loại tế bào

nhưng dưới tác dụng của PTH thì bao giờ quá trình hủy xương cũng diễn ramạnh hơn tạo xương.

- Tác dụng trên thận:

 Làm giảm bài xuất ion calci ở thận

 Làm tăng tái hấp thu ion calci và magie ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa vàống góp

 Làm giảm tái hấp thu ion phosphate ở ống lượn gần do đó làm tăng đào thảiion phosphate ra nước tiểu

Các tác dụng trên sẽ làm tăng nồng độ ion calci và làm giảm nồng độion phosphate trong máu

- Tác dụng trên ruột:

 PTH hoạt hóa quá trình tạo 1,25 dihydroxycholecalciferol (1,25- (OH)2D3) từvitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những tác dụng trên ruột như sau:

 Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của tế bào biểu mô niêm mạc ruột

 Tăng tạo chất vận tải ion calci ở tế bào niêm mạc ruột

 Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở tế bào niêm mạc ruột

Cả 3 tác dụng trên đều làm tăng hấp thu ion calci và phosphate ở ruột [7]

Hình 1.2 Tác dụng của PTH lên cơ quan đích [8]

Điều hòa bài tiết:Sự bài tiết hormon PTH được điều hòa bởi nồng độ

canxi ngoại bào, nồng độ phosphate ngoại bào, vitamin D và yếu tố tăngtrưởng tế bào xơ (FGF23)

- Nồng độ canxi ngoại bào: điều hòa sự bài tiết hormon PTH thông quareceptor nhạy cảm với canxi (CaSR) trên bề mặt tế bào tuyến cận giáp [9].Nồng độ PTH bình thường dao động trong một khoảng rộng 10-65pg/mL(1,06- 6,9 pmol/L) Khi nồng độ canxi ion huyết thanh tăng, phức hợp canxi

và thụ thể nhạy cảm canxi (CaSR) hoạt động thông qua tín hiệu truyền tin thứhai, như là tăng nồng độ canxi nội bào hoặc ức chế AMP vòng- cAMP(cyclic adenosine monophosphate), để ức chế bài tiết PTH và làm giảm táihấp thu canxi ở ống thận do hoạt động của thụ thể nhạy cảm canxi (CaSR)

ở tuyến cận giáp và thận Ngược lại, ảnh hưởng của sự giảm nồng độ canxiion kích thích sự bài tiết hormon PTH và tăng tái hấp thu canxi ở các tế bàoống thận [9]

- Nồng độ phosphate ngoại bào: tương tự như canxi, nồng độ ionphosphate trong huyết tương điều hòa bài tiết PTH thông qua các chất tuyềntin thứ hai Tăng nồng độ phosphate ngoại bào làm tăng bài tiết hormon PTH

và kích thích tăng trưởng tế bào tuyến cận giáp [10]

- Vitamin D: Nồng độ cao của 1,25(OH)2D ức chế sự phiên mã của genquy định tổng hợp hormon PTH [9], do trên màng tế bào tuyến cận giáp cũng

có các thụ thể với vitamin D, và gen cấu trúc của PTH có yếu tố đáp ứng vớivitamin D [10]

- FGF23: ngoài tác dụng làm tăng thải phosphate qua nước tiểu khi gắnvới thụ thể của nó ở ống thận, FGF23 còn tác dụng trực tiếp trên tế bào tuyếncận giáp, ức chế tổng hợp và bài tiết PTH [1],[2],[11]

Hình 1.3 Điều hòa bài tiết PTH [2]

1.2 Bệnh học tuyến cận giáp

1.2.1 Cường cận giáp

Định nghĩa: Cường cận giáp là hội chứng bệnh lý chuyển hóa liên quan

đến sự tiết hormon quá mức của các tuyến cận giáp do u hoặc cường sảntuyến, gây tăng canxi máu và các thay đổi bệnh lý chủ yếu ở xương và thận

Phân loại và nguyên nhân:

- Cường cận giáp tiên phát do adenoma, tăng sản tuyến cận giáp, ung thư tuyếncận giáp (carcinoma )

- Cường cận giáp thứ phát do tăng bài tiết hormon của các tuyến cận giáp đểđáp ứng với tình trạng gây hạ canxi máu như suy thận, thiếu vitamin D, còixương, sử dụng kéo dài một số thuốc chống co giật hoặc các thuốc chứaphospho, kháng hormon cận giáp ở mô xương, tăng ngưỡng nhạy cảm của tếbào cận giáp với canxi

- Cường cận giáp tam cấp như hậu quả của cường cận giáp thứ phát kéo dài dẫnđến tăng sản tuyến cận giáp thể nhân và tiến triển thành adenom cận giáp.Adenom này tiếp tục bài tiết quá mức hormon cận giáp ngay cả khi nguyênnhân dẫn đến cường cận giáp thứ phát ( gây hạ canxi máu ) đã hết

- Giả cường cận giáp cận ung thư do một u ác tính bài tiết chất có tác dụng sinhhọc giống hormon cận giáp.

Sinh lý bệnh: Tăng nồng độ của hormon cận giáp trong máu gây ra các

tổn thương bệnh lý Thứ nhất, tăng nồng độ hormon cận giáp làm tăng quátrình hủy xương thông qua hoạt động của các tế bào hủy xương dẫn đến sựmất canxi và phospho xương Điều này gây thưa xương, loãng xương và nặnghơn là hình thành các nang và thay thế bằng mô xơ, mềm xương, cong xương

và gãy xương Hủy xương chủ yếu xảy ra ở phần vỏ của các xương dài Thứhai, tăng nồng độ hormon cận giáp làm tăng nồng độ canxi máu thông qua sựtăng hủy xương, tăng tái hấp thu canxi ở ống thận bằng tác động trực tiếp lên

tế bào ống thận và tăng hấp thụ canxi ở ruột gián tiếp thông qua kích thíchtổng hợp vitamin D có hoạt tính sinh học (1,25 Dihydroxy vitamin D) ở thận.Mặc dù có tăng tái hấp thu canxi ở ống thận nhưng do tăng canxi máu nên vẫn

có tăng canxi niệu Tăng nồng độ canxi trong máu và nước tiểu có thể dẫn đếnsỏi thận hoặc nhiễm canxi thận, lắng đọng canxi ở các cơ quan khác [12]

1.2.2 Suy cận giáp

Định nghĩa: Là tình trạng tuyến cận giáp không bài tiết đủ lượng PTH

do giảm hoạt động chức năng của tuyến sẽ dẫn đến những rối loạn trong cơthể do tình trạng giảm nồng độ ion calci gây ra

Nguyên nhân:

- Phẫu thuật tuyến giáp, tuyến cận giáp và vùng hầu họng

- Các tác nhân gây tổn thương tuyến cận giáp: chiếu xạ liều cao, asparagin,ethiofos

- Thâm nhiễm tuyến cận giáp: sắt, đồng, u và u hạt

- Các nguyên nhân gây khiếm khuyết bài tiết hormon cận giáp: Tăng hoặc hạmagne máu, rượu, bỏng rộng, tăng canxi máu ở mẹ, hạ canxi máu sơ sinh

- Tự miễn: Suy cận giáp tự miễn, hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn typ 1(MEN type 1)

- Các khiếm khuyết phát triển tuyến cận giáp thời kì bào thai

- Các khiếm khuyết tổng hợp hormon cận giáp

- Các khiếm khuyết chuyển hóa và các bệnh thần kinh – cơ do ty lạp thể

- Suy cận giáp không rõ nguyên nhân.

- Kháng hormon cận giáp (các typ giả suy cận giáp)

Biểu hiện: Ngưỡng kích thích của sợi thần kinh giảm xuống (xảy ra cả

với sợi thần kinh cảm giác và vận động) do đó làm tăng đáp ứng thần kinh cơ

- Thể nhẹ: Phát hiện nhờ làm nghiệm pháp Chvostek và Trousseau phát hiệndấu hiệu co cơ

- Thể nặng: Xuất hiện các cơn tetany, gây co các cơ trong cơ thể nhưng quantrọng nhất là khi co thắt các cơ ở thanh quản gây ngừng thở nếu không cấpcứu kịp sẽ làm bệnh nhân chết

Xét nghiệm: Làm xét nghiệm máu và nước tiểu sẽ phát hiện tình trạng

giảm nồng độ PTH, ion calci; nồng độ phosphate huyết tương tăng lên, giảm

ở trong nước tiểu [7]

1.3 Đặc điểm cường cận giáp nguyên phát

1.3.1 Dịch tễ học

Tuyến cận giáp được phát hiện lần đầu nhờ việc giải phẫu tử thi tê giácmột sừng bởi giáo sư Richard Owen (Anh) vào năm 1849 – 1850 Sau đó IvarViktor Sandstrom (Thụy Điển) đã tìm thấy và mô tả tương tự ở các loài độngvật khác và ở người vào năm 1880 Ông gọi phát hiện của mình là “glandulaeparathyroidae” (tuyến cận giáp) Eugene Glay tìm ra vai trò nội tiết của tuyếncận giáp Năm 1909, nhà nghiên cứu bệnh học William G MacCallum nhậnthấy rằng hormon cận giáp giảm khi tiêm muối canxi vào cơ thể [13]

Cường cận giáp nguyên phát là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăngcanxi máu Năm 1966, Cope đã mô tả các triệu chứng liên quan đến cườngcận giáp như sỏi thận, các bệnh lý về xương, đau bụng, viêm tụy, mệt mỏi,tăng huyết áp, rối loạn tâm thần… Tỷ lệ mắc là 42/100.000 dân, tỷ lệ nữ: nam

là 3:1 [13] Theo thống kê tại Mỹ có 0,86% dân số mắc cường cận giápnguyên phát (CCGNP), trong đó tỷ lệ mắc của nữ là 66/100.000 người/năm,nam là 25/100.000 người/năm Tại Canada, có 3,3% dân số nữ và 1,4% dân

số nam mắc bệnh Tại Châu Âu, tỷ lệ dân số chung, tỷ lệ dân số nữ và nam

mắc bệnh lần lượt là 1,07%, 1,6% và 0,3%, trong đó tỷ lệ nhập viện doCCGNP là 8,3/100.000 người/năm [4]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Cường cận giáp nguyên phát đặc trưng bởi tăng nồng độ hormon cậngiáp và nồng độ calci trong máu Cường cận giáp kinh điển với các biểu hiệnlâm sàng đặc trưng sỏi thận, tổn thương xương và rối loạn chức năng thầnkinh – cơ là bệnh hiếm gặp Tuy nhiên với sự định lượng thường xuyên canximáu thì cường cận giáp ngày càng được chẩn đoán nhiều hơn Đồng thời cáctriệu chứng kinh điển ngày càng ít gặp hơn và đa số các bệnh nhân có thểcường cận giáp không triệu chứng hoặc ít triệu chứng

- Các triệu chứng cơ năng và toàn thân:

Các triệu chứng cơ năng liên quan chủ yếu đến tổn thương xương, thận

và thần kinh – cơ trong các thể lâm sàng: mệt mỏi, yếu cơ, uống nhiều, tiểunhiều, đau ở xương, đặc biệt là bàn chân, lung lay và rụng răng, gầy sút nhiều,các rối loạn tiêu hóa như ăn không ngon, buồn nôn và nôn, táo bón Khámlâm sàng có thể phát hiện thấy tình trạng suy kiệt cơ thể, da khô, đôi khi xạm

da màu đất

- Biểu hiện ở xương:

 Đau xương: Đau ở vùng chịu lực của cơ thể (thắt lưng – cùng và chậu hông),đau lan tỏa không xác định rõ vị trí, đau tăng khi đứng lâu, khi vận động,giảm đau khi nghỉ ngơi

 Gãy xương: tự nhiên hay sau một chấn thương nhỏ: gãy cổ xương đùi, xươngsườn, xương dài, cột sống (lún), bệnh nhân thấy đau dữ dội ở chỗ gãy, hạn chếvận động rõ, có thể thấy nổi u ở chỗ gãy do tụ máu

 Loãng xương

 Hội chứng viêm xương xơ nang hay còn gọi bệnh Von Reckling Hausen hayOsteitis fibrosa cystica, XQ điển hình với hình ảnh mất chất vôi, tiêu xương khutrú với những hình hốc, khuyết xương rải rác, vôi hóa sụn khớp.

 Biến dạng: xuất hiện muộn, biến dạng lồng ngực, khung chậu, các ngón, ở cộtsống có thể thấy vẹo, gù

 Nổi u: u nổi trên nền xương, cứng, không đau, sờ hơi nóng, thấy nổi u trênxương chày, xương sườn, xương ức, xương sọ, cánh chậu

 Rụng răng: là dấu hiệu sớm và hay gặp

- Biểu hiện ở thận:

 Sỏi thận: sỏi cả 2 bên, hay tái phát, sỏi hình san hô cản quang rõ (oxalate vàphosphate Ca), có thể có đau quặn thận, đái ra sỏi (từ 2 – 10% sỏi tiết niệu donguyên nhân cường cận giáp)

 Nhiễm canxi nhu mô thận: chụp thấy những đám cản quang rải rác ở 2 bênthận, có thể phát hiện bằng chụp thận thuốc (UIV), chụp siêu âm …

 Đái nhiều (trên 3 lít/24 giờ): thường kèm theo uống nhiều, gọi là đái tháo nhạtkháng hậu yên, là hậu quả của tình trạng tăng calci máu và suy thận

 Suy thận: là yếu tố quan trọng quyết định tiên lượng của bệnh, suy thận vớiđầy đủ các triệu chứng như cao huyết áp, protein niệu, đái nhiều bạch cầu,thiếu máu, urê huyết tăng, creatinine huyết tăng

- Biểu hiện ở đường tiêu hóa:

 Những rối loạn chức năng: chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, khó tiêu, táobón

 Loét dạ dày – hành tá tràng: loét nhiều ổ và tiến triển nhanh (do kết hợp cóadenom ở tụy tạng – Hội chứng Zollinger Ellison)

 Viêm tụy cấp và sỏi tụy

- Thần kinh – tâm thần và các bộ phận khác:

 Mệt mỏi và giảm trương lực cơ kèm mất phản xạ gân xương Hội chứnggiống loạn dưỡng cơ.

 Rối loạn tâm thần: trầm cảm, lơ mơ, hoang tưởng

 Tim mạch: nhịp nhanh, ngoại tâm thu, trên điện tim thấy QT ngắn, PR kéodài, T đảo

 Khớp: lắng đọng calci ở sụn khớp, biến dạng và hư khớp thứ phát, viêm khớp,gút và giả gút [2],[12],[14]

1.3.3 Đặc điểm sinh hóa máu

- Tăng canxi máu là dấu hiệu chủ yếu và quan trọng của cường cận giápnguyên phát, trừ thể cường cận giáp có canxi máu bình thường Định lượngcanxi ion máu có giá trị hơn canxi toàn phần trong đánh giá canxi máu Canxiniệu tăng (>250mg/24h)

- Phospho máu giảm (< 0,8 mmol/l), phospho niệu tăng

- Tăng magne máu

- Phosphatase kiềm tăng, citrate máu tăng, AMP vòng niệu tăng, creatinine máutăng

- Bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, định lượng PTH trong máu, thấy tăngcao trong cường cận giáp nguyên phát Chỉ số PTH giao động trong khoảng

năng phẫu thuật thất bại, giảm chi phí điều trị, và giảm thời gian nằm viện [4],[17],[18].

Siêu âm vùng cổ: là phương pháp thăm dò đầu tiên để xác định vị trí u

cận giáp trước phẫu thuật Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh khôngxâm lấn, rẻ tiền, dễ thực hiện Phương pháp này hữu ích chẩn đoán các u cậngiáp nằm rất gần tuyến giáp, ngoài ra còn giúp phát hiện các nhân tuyến giáp.Tuy nhiên, siêu âm vùng cổ rất khó phát hiện các u cận giáp có kích thướcnhỏ < 5mm, u nằm sau khí quản, thực quản, hoặc u cận giáp lạc chỗ trongtrung thất [19] Độ nhạy của phương pháp này cũng phụ thuộc nhiều vàotrình độ, kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm, khoảng 70-87% tùy từng nghiêncứu, giá trị chẩn đoán dương tính 93-97% [4],[17],[20],[21]

Xạ hình tuyến cận giáp: xạ hình 99m technetium - sestamibi cùng với

siêu âm vùng cổ được coi là biện pháp thăm dò ban đầu tốt nhất trước phẫuthuật cho BN cường cận giáp tiên phát chưa được phẫu thuật tuyến cận giáp

Kỹ thuật dựa trên sự hấp thu ưu thế của sestamibi trong các tế bào u tuyến cậngiáp giàu mitochondria Sự hấp thu sinh lý của sestamibi cũng được thấy ởtuyến giáp, các tuyến nước bọt, tuyến ức (ở người trẻ), gan, tuyến vú trongthời gian cho con bú [4] Sự khác nhau về sự lưu lại của sestamibi Tc99m là

do sự khác nhau về số lượng mitochondria trong tế bào của từng mô Xạ hìnhsestamibi là xét nghiệm đơn độc có giá trị nhất với độ nhạy rất cao 91%, độđặc hiệu 98%, đặc biệt trong cường cận giáp nguyên phát điển hình Vớinhững khối u adenoma tuyến cận giáp có kích thước lớn (>1,8cm) và nồng độcanxi ion trong máu cao (>1,49mmol/l) thì kết quả chụp xạ hình tuyến cậngiáp bằng sestamibi phát hiện khối u cận giáp rất đáng tin cậy [4],[20]

Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng cổ: là biện pháp thăm dò hình ảnh tiếp theo trong trường hợp u cận giáp

lạc chỗ hoặc đánh giá tái phát của bệnh mà siêu âm vùng cổ hoặc xạ hìnhkhông phát hiện được CT scanner có độ nhạy 46 – 87% Hình ảnh trên CT

cho phép đánh giá nhanh tuyến cận giáp Tuy nhiên nhược điểm của sử dụng

CT trong chẩn đoán u cận giáp là giá thành cao, nguy cơ nhiễm xạ và cần sựtương phản của iod Chụp MRI có thể phát hiện được các adenoma tuyến cậngiáp mà không phát hiện được trên xạ hình với độ nhạy khoảng 50% [4],[20]

Chụp mạch cản quang và định lượng hormon cận giáp trong mẫu máu lấy từ tĩnh mạch chọn lọc bằng catheter: Trong một số trường hợp,

các phương pháp thăm khám hình ảnh không xâm lấn trên cho kết quả âmtính; một số trường hợp còn triệu chứng cường cận giáp sau mổ do u tuyếncận giáp lạc chỗ trong trung thất thì hầu như không thể xác định được chínhxác vị trí u tuyến cận giáp Phương pháp lấy máu tĩnh mạch vùng cổ dựa trênnguyên tắc: hormon của bốn tuyến cận giáp tiết ra sẽ theo các tĩnh mạch tuyếngiáp gồm tĩnh mạch giáp trên, giáp giữa và giáp dưới đổ về tuần hoàn tĩnhmạch, nếu lấy máu tại các tĩnh mạch tuyến giáp để định lượng PTH có thể xácđịnh được tuyến cận giáp nào cho lượng hormon cao hơn các tuyến còn lạitương ứng với tuyến cận giáp có u Ngay cả u tuyến lạc chỗ trong trung thấtcũng có thể được phát hiện nhờ lấy máu tĩnh mạch tuyến ức xét nghiệm Phươngpháp này có độ nhạy cao hơn các phương pháp không xâm lấn khác và đượckhuyến cáo trong một số trường hợp không phát hiện được vị trí u tuyến cậngiáp hoặc còn hội chứng cường cận giáp sau mổ Tuy nhiên đây là kỹ thuật đắttiền và đòi hỏi kỹ thuật viên can thiệp mạch máu có kinh nghiệm [4]

1.3.5 Cường cận giáp không triệu chứng

Là tình trạng tăng nhẹ nồng độ hormon cận giáp trong máu kèm tăngnhẹ hoặc không tăng nồng độ canxi máu và không có triệu chứng hoặc rất íttriệu chứng lâm sàng

Trong cường cận giáp nguyên phát không triệu chứng nồng độ canximáu thường tăng không quá 0,2mmol/l trên giới hạn bình thường trên và nồng

độ PTH trong máu chỉ tăng 1,5 – 2 lần so với mức bình thường Trong đa số

các trường hợp bệnh không có biểu hiện trên lâm sàng Tuy nhiên, khoảng20% BN ở mức canxi máu và hormon cận giáp như thế này có các triệu chứngnhư yếu cơ, dễ mệt mỏi, hoạt động trí tuệ trì trệ, có thể có sỏi thận và tổnthương xương rõ rệt Trong trường hợp không có triệu chứng, tổn thương duynhất là giảm mật độ xương của xương vỏ, điển hình là ở 1/3 đoạn xa củaxương quay Tuy nhiên, xương xốp ít bị ảnh hưởng.

Một thể cường cận giáp không triệu chứng khác là cường cận giáp cócanxi máu bình thường, được coi là biểu hiện sớm nhất của cường cận giápnguyên phát khi chỉ có tăng nồng độ PTH trong máu nhưng nồng độ canximáu vẫn bình thường Cần lưu ý rằng trong trường hợp cường cận giápnguyên phát có kèm thiếu vitamin D, nồng độ canxi máu có thể ở mức bìnhthường giả tạo Do đó chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát có canxi máubình thường đòi hỏi loại trừ nguyên nhân do giảm nồng độ của 25–hydroxy–vitamin D (25(OH)D) trong máu Ngoài ra, cần loại trừ các nguyên nhân gâycường cận giáp thứ phát như suy thận, do dùng thuốc (hydrochlothiazide,lithium), tăng đào thải canxi qua nước tiểu, rối loạn tiêu hóa liên quan tới kémhấp thu canxi

Khoảng 25% BN cường cận giáp nguyên phát không triệu chứng cóbệnh tiến triển theo thời gian, bao gồm gia tăng canxi máu và canxi niệu,giảm mật độ xương [2],[4],[12],[15],[22],[23]

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt CCGNP:Cần phân biệt tăng canxi máu do

cường cận giáp với các nguyên nhân khác

Trong 90% trường hợp tăng canxi máu là do cường cận giáp nguyên phát

và u ác tính Trong hầu hết các trường hợp tăng canxi máu do u ác tính, bệnh u

ác tính đã ở giai đoạn muộn nên chẩn đoán thường không gặp khó khăn, trừtrường hợp đa u tủy, trong đó tăng canxi máu có thể là biểu hiện sớm của bệnh.10% tăng canxi máu còn lại do các nguyên nhân khác, bao gồm:

- Các nguyên nhân nội tiết: nhiễm độc giáp, u tủy thượng thận, bệnh Addison,các khối u tế bào tiểu đảo.

- Các thuốc: vitamin A, vitamin D, lợi tiểu nhóm thiazid, lithium, estrogen vàkháng estrogen

- Tăng canxi máu – hạ canxi niệu gia đình

- Các nguyên nhân khác: bất động, hội chứng sữa – kiềm, nuôi dưỡng bằngtruyền dịch, bệnh sarcoidosis

Trong tất cả các trường hợp tăng canxi máu không do nguyên nhâncường cận giáp nguyên phát, nồng độ hormon cận giáp giảm thấp, ngoại trừ

sử dụng lợi tiểu thiazid, lithium và tăng canxi máu – giảm canxi niệu gia đình.Trong hai trường hợp đầu, cần ngừng thuốc trong 3 tháng nếu an toàn và địnhlượng lại hormon cận giáp vẫn cao thì chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát.Chẩn đoán phân biệt tăng canxi máu – hạ canxi niệu gia đình cần dựa trên tiền

sử gia đình, bài tiết canxi niệu thấp rõ rệt và phát hiện bất thường gen đặchiệu [12]

1.4 Điều trị cường cận giáp nguyên phát

1.4.1 Điều trị ngoại khoa: điều trị nguyên nhân, là phương pháp duy nhất

điều trị khỏi cường cận giáp nguyên phát

Điều trị ngoại khoa là chủ yếu, nhằm loại bỏ khối u hoặc phần tuyếntăng sinh Vừa mổ vừa thăm dò, thường tiến hành cắt lạnh để xét nghiệm tứcthì về giải phẫu bệnh Nếu cắt bỏ được phần tuyến bị bệnh thì các triệu chứng

sẽ chấm dứt nhanh chóng

Phương pháp phẫu thuật: Đối với adenoma, cắt tuyến cận giáp chứaadenoma; đối với tăng sản (cả 4 tuyến cận giáp) cắt 3 tuyến cận giáp và ½tuyến còn lại [3],[12]

Các chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp (Theo Hướng dẫn điều trịcường cận giáp không triệu chứng tại Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 – 2013, tổchức tại Florence – Italy):

- Tất cả các BN CCGNP điển hình: có biến chứng trên xương, thận: viêmxương xơ nang, loãng xương, sỏi thận, suy thận…

- Các BN cường cận giáp không triệu chứng, có các tiêu chuẩn sau:

 Tuổi < 50

 Canxi máu trên 1mg/dl hoặc canxi toàn phần >0,25mmol/l và ion canxi >0,12mmol/l trên giới hạn trên của người bình thường

 Bài tiết canxi nước tiểu > 400mg/24h

 Mức lọc cầu thận (GFR) <60ml/phút Đánh giá thêm để phát hiện sỏi thậnhoặc canxi hóa thận bằng chẩn đoán hình ảnh (X quang, siêu âm hoặc cắt lớp

vi tính) Các yếu tố nguy cơ của sỏi thận cần khai thác, đặc biệt ở những bệnhnhân có mức độ bài tiết canxi niệu > 400 mg/ngày Khi có sỏi, nhiễm canxithận hoặc có nguy cơ cao của sỏi thận, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cũngđược khuyến cáo

 T – score dưới -2,5 đo ở cột sống thắt lưng, cổ xương đùi và xương chậu hoặc1/3 xương quay ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc nam giới ≥ 50 tuổi Khi có gãyxương cột sống thấy khi chụp X quang, cũng là một yếu tố cân nhắc chỉ địnhphẫu thuật

 Các bệnh nhân cường cận giáp tiên phát không triệu chứng có biểu hiện trênxét nghiệm xấu đi, hoặc giảm nhanh mật độ xương khi theo dõi có thể cânnhắc chỉ định phẫu thuật [2],[3],[4],[15],[24],[25]

1.4.2 Điều trị nội khoa: được chỉ định trong các trường hợp cường cận

giáp tiên phát không triệu chứng mà không có các tiêu chuẩn chỉđịnh phẫu thuật như trên; chống chỉ định điều trị phẫu thuật; sự lựachọn của bệnh nhân

- Chế độ ăn uống và sinh hoạt:

 Uống 2-3l nước mỗi ngày

 Tránh các yếu tố làm nặng bệnh: thuốc lợi tiểu hypothiazid, mất nước, nằmbất động tại giường trong thời gian dài hoặc không vận động, chế độ ăn giàucanxi > 1g/ngày.

 Chế độ ăn: giảm canxi khoảng 400mg/ngày, bổ sung vitamin D 600 –1000IU/ngày, điều chỉnh 25 OH-vitamin D ở mức > 50nmol/L [26], giúp làmgiảm nồng độ PTH huyết thanh mà không làm tăng canxi máu

- Các bisphotphonat: Alendronat và Risedronat là 2 bisphotphonat có tác dụngchống loãng xương, kể cả trường hợp do cường cận giáp nguyên phát

- Các estrogen và các chất điều biến thụ thể estrogen [27]: sử dụng estrogentrong những thập kỉ gần đây được chấp nhận rộng rãi cho điều trị phụ nữ saumãn kinh mắc cường cận giáp tiên phát thể nhẹ Tuy nhiên, cần cân nhắc cácnguy cơ của dùng estrogen như huyết khối, ung thư vú

- Cinacalcet (Sensipar): là một loại thuốc bắt chước canxi lưu hành trong máu.Thuốc làm tăng nhạy cảm của thụ thể canxi với canxi ngoại bào Do đó, thuốc

có thể lừa các tuyến cận giáp và giảm giải phóng hormon tuyến cận giáp, giảmtái hấp thu canxi ở ống thận Tuy nhiên thuốc không làm cải thiện mật độ xương

và sự cải thiện biến sỏi thận chưa rõ ràng, nên hiện tại thuốc không được khuyếncáo là thuốc sử dụng đầu tay cho điều trị cường cận giáp tiên phát Thuốc sửdụng cho bệnh nhân cường cận giáp tiên phát có triệu chứng rõ mà không thểphẫu thuật hoặc phẫu thuật thất bại [28] Cục Quản lý Thực phẩm và Dược Mỹchấp thuận cinacalcet để điều trị cường cận giáp bởi bệnh thận mãn tính, ung thưtuyến cận giáp, cường cận giáp tiên phát [3],[4],[14]

1.4.3 Theo dõi cường cận giáp nguyên phát

Những BN không có chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật phảiđược theo dõi các dấu hiệu tiến triển của bệnh

- Các chỉ số: canxi máu, creatinin máu, mức lọc cầu thận nên được kiểm trahàng năm

- Mật độ xương nên được kiểm tra ở cả 3 vị trí 1 – 2 năm/lần

- Nếu có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ như giảm chiều cao, đau lưng, BNnên được chụp XQ cột sống hoặc tìm các gãy xương.

- Nếu nghi ngờ có sỏi thận, BN nên được siêu âm, chụp X quang hoặc CT đểtìm sỏi

- BN trong thời gian theo dõi sẽ có chỉ định phẫu thuật nếu có các triệu chứngsau: canxi máu tăng >1mg/dl trên giới hạn trên của chỉ số bình thường,MLCT giảm <60ml/phút, T-score đo ở cột sống, xương chậu hoặc 1/3 đoạn xacủa xương quay < -2,5 hoặc có giảm mật độ xương hoặc gãy xương cột sốnghoặc có sự tiến triển của sỏi thận [2],[15]

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh u cận giáp nguyên phát

Mô học tuyến cận giáp: Mỗi tuyến cận giáp bình thường ở người trưởng

thành bao gồm [29]:

- Vỏ tuyến: mỗi tuyến cận giáp được bao quanh bởi lớp vỏ là mô liên kết mỏng,giàu mạch máu, bao này đi vào trong nhu mô, chia nhu mô của mỗi tuyến cậngiáp thành các thùy nhỏ

- Các tế bào chính (chief cells): là những tế bào có tế bào chất ưa toan nhẹ,chức năng bài tiết hormon PTH

- Các tế bào ưa axit: là những tế bào lớn hơn, ưa toan nhiều Chưa thực sự rõchức năng thực sự của loại tế bào này, chúng không giữ chức năng bài tiếthormon

- Mô mỡ thường xuyên được tìm thấy trong các tuyến cận giáp

Hình 1.4 Mô học tuyến cận giáp [30]

Theo Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ thì đa số các trường hợp cường tuyếncận giáp nguyên phát gây ra bởi adenoma của tuyến cận giáp ( 80-85% ), 15-20% gây ra bởi quá sản tuyến cận giáp (hyperplasia), ung thư tuyến cận giáp

Tuyến giáp Tuyến cận giáp

Tế bào

ưa acid

Tế bào ưa acid

Tế bào chính

(carcinoma) rất hiếm gặp, <1% Thường chỉ có u ở một tuyến Tuy nhiên 6% có thể có 2-3 u ở các tuyến khác nhau [5],[31].

3-U tuyến lành cận giáp (adenoma) hầu hết đều là u tế bào chính 3-U tếbào ưa axit hiếm gặp, những u này thường lớn hơn tế bào chính [32],[33].Những tế bào u thường có kích thước lớn hơn bình thường, to nhỏ không đều,nhân tế bào có kích thước không đều, tăng chất nhiễm sắc, có thể có tế bào 2nhân U thường ở 1 tuyến, kích thước nhỏ, nếu để lâu có thể to, vỏ dày và rõ

Trong quá sản tuyến cận giáp (hyperplasia), tế bào có kích thước kháđều, nhân tế bào nhỏ đều đặn, chất nhiễm sắc mịn và nhạt màu, không thấycác hình nhân không bình thường Hình ảnh quá sản lan tỏa toàn bộ tuyến,thường quá sản cả 4 tuyến, kích thước mỗi tuyến thường lớn

Ung thư tuyến cận giáp (carcinoma) khối lượng u thường nhỏ ( <1g ),mặt ngoài nổi gồ dính với mô xung quanh, ranh giới không rõ ràng Tế bào uthường đồng dạng, không khác biệt lắm so với tế bào bình thường và sắp xếpthành bè hoặc nốt Chẩn đoán ung thư tuyến cận giáp cần phải có ít nhất mộttrong số các tiêu chuẩn: xâm lấn tại chỗ hoặc ngoài bao tuyến, xâm lấn hạchhoặc di căn xa Khi không đủ tiêu chuẩn trên, chẩn đoán khi có các thay đổi

mô bệnh học đặc trưng của ung thư tuyến cận giáp bao gồm: bè xơ, tỉ lệ giánphân và xâm nhập vỏ [16],[34],[35],[36]

1.6 Các nghiên cứu về CCGNP trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1 Trên thế giới

Trên thế giới, nghiên cứu về những trường hợp cường cận giáp nguyênphát lần đầu tiên được báo cáo tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, trong đó57% BN có sỏi thận, 8% mắc bệnh loét dạ dày và 23% có biến chứng vềxương Trải qua 5 thập kỷ, những báo cáo lâm sàng về cường cận giáp nguyênphát có sự khác nhau giữa các vùng trên thế giới Từ những năm 1970, cườngcận giáp nguyên phát đã được chẩn đoán sớm từ giai đoạn chưa có triệu

chứng nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Tại Mỹ và Châu

Âu, cường cận giáp nguyên phát chủ yếu được chẩn đoán từ khi BN chưa cótriệu chứng lâm sàng, trong khi tại các nước khác, bệnh còn được chẩn đoán ởgiai đoạn muộn, khi đã có biến chứng tại thận, xương…[2] Tại Mỹ, mộtnghiên cứu kéo dài 15 năm trên 121 BN, thống kê được có tới 85% BN cườngcận giáp nguyên phát không có triệu chứng, 51% BN được điều trị phẫu thuật

và 49% BN không phẫu thuật [2],[4] Tại các nước đang phát triển, tỷ lệcường cận giáp được báo cáo ít hơn, được cho là bị bỏ sót do không có xétnghiệm ion đồ thường quy để phát hiện tăng canxi máu Ở bệnh viện lớn tạiSao Paulo, Brazile với 10 triệu dân trong 20 năm chỉ có 115 trường hợp đượcchẩn đoán Tại Bệnh viện KEM ở Mumbai, Tây Ấn Độ, một nghiên cứu hồicứu trong 22 năm được 79 trường hợp Tại Bệnh viện thuộc đại học Zhejiang,Trung Quốc, nghiên cứu có 28 trường hợp trong 33 năm Đây là bệnh lý hiếmgặp tại Trung Quốc Tại Iran, thống kê các trường hợp cường cận giáp nguyênphát ở người Iran báo cáo trong 26 năm được 365 trường hợp [5]

1.6.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cường cận giáp nguyên phát là bệnh lý nội tiết ítgặp.Bệnh còn có thể bị bỏ sót do triệu chứng lâm sàng đa dạng, gặp ở nhiềuchuyên khoa khác nhau như cơ xương khớp, thận – tiết niệu, tâm – thần kinh,tiêu hóa, nội tiết, tai mũi họng… Do đó tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiêncứu đầy đủ báo cáo về tình hình mắc bệnh Trường hợp cường cận giápnguyên phát đầu tiên được báo cáo bởi cố GS.TS.Đặng Văn Chung vào năm

1979 [37] Từ đó đến nay, hầu hết những báo cáo về các trường hợp cườngcận giáp nguyên phát tại Việt Nam là những ca bệnh lẻ tẻ phát hiện được tạimột số đơn vị y tế Tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai, tác giả VũTrung Lương thống kê được từ năm 2005 đến năm 2012 có 20 ca bệnh cườngcận giáp nguyên phát được phẫu thuật tại khoa Kết quả nghiên cứu cho thấy

các BN có độ tuổi 29 – 70, trung bình là 47,8 tuổi Bệnh nhân đến viện vớinhững lý do rất khác nhau: mệt mỏi, tiểu nhiều, khát nhiều, đau khớp Cácdấu hiệu lâm sàng chủ yếu biểu hiện ở thận, xương, khớp và các dấu hiệukhông đặc hiệu như mệt mỏi, gầy sút Xét nghiệm canxi máu, PTH luôn tăng.

Độ nhạy của siêu âm và xạ hình trong phát hiện vị trí khối u là 17/20 và 14/20trường hợp Phương pháp cắt lạnh giúp khẳng định lấy đúng u Tất cả BN đều

có giảm nồng độ PTH 50% sau cắt u 10 phút Nồng độ PTH trở về bìnhthường sau 24h, còn canxi máu trở về bình thường sau 3 ngày [38]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 25 BN được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát điều trị tạiBệnh viện Hữu Nghị, thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán cường cận giáp, có kết quả xét nghiệm canxi máu vàPTH máu tăng Cường cận giáp tiên phát được chẩn đoán trong các trườnghợp sau:

 Tăng canxi máu và PTH máu có triệu chứng lâm sàng như viêm xương xơ nang, gãy xương lâu lành, loãng xương, sỏi thận, viêm giác mạc hình dải…

- Cường cận giáp không có triệu chứng: Tăng canxi máu không có triệu chứngđược phát hiện bằng sàng lọc định lượng canxi máu thường quy hoặc canximáu ở ngưỡng bình thường cao kèm theo có giảm MĐX [2],[12]; hoặc PTHmáu cao hoặc ởgiới hạn cao của khoảng giá trị bình thường [2]

- BN được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm định lượng canxi máu, PTHmáu, siêu âm ổ bụng, đo mật độ xương, siêu âm vùng cổ để phát hiện u cậngiáp, xạ hình tuyến cận giáp, CT và/hoặc MRI tuyến cận giáp.

- Với nhóm BN được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp: BN sau phẫu thuật cắttuyến cận giáp có kết quả GPB khối u tuyến cận giáp, xét nghiệm định lượnglại canxi máu, PTH máu sau 24h, 1 tuần và 3 tháng

- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có tăng calci máu – hạ calci niệu gia đình

- BN mắc các bệnh khác: bất động, hội chứng sữa – kiềm, nuôi dưỡng bằngtruyền dịch

- Kết quả thăm dò chẩn đoán hình ảnh chưa khẳng định được BN có u cận giáp

- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu theo dõi dọc, mô tả từng trường hợp,trong đó các thông tin hồi cứu được thu thập từ tháng 1/2014 đến tháng6/2017 và tiến cứu được thu thập từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018

2.2.2 Mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện.

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

- Tuổi: tuổi của BN tại thời điểm nghiên cứu, được tính bằng: Năm được chẩnđoán bệnh – Năm sinh của BN

- Giới: nam hoặc nữ

- Lý do đến khám bệnh: là lý do chính BN phải đến khám bệnh như mệt mỏi,rối loạn tiểu tiện, sưng đau các khớp, đau đầu, khàn tiếng, đau bụng, BN đikhám sức khỏe định kì phát hiện canxi máu tăng…

- Các biểu hiện lâm sàng:

 Biểu hiện xương: đau xương, loãng xương, u xương, gãy xương

 Biểu hiện thận: sỏi thận, vôi hóa thận, tiểu nhiều, suy thận…

 Biểu hiện tiêu hóa: viêm loét dạ dày, viêm tụy, viêm gan, sỏi mật…

 Triệu chứng khác: gầy sút cân, khát nhiều, đầy bụng, khó tiêu, táo bón, trầmcảm…

- Nồng độ canxi máu: canxi TP, canxi ion hóa, không buộc garo khi lấy máutĩnh mạch để tránh máu vỡ hồng cầu

Canxi hiệu chỉnh= 0,02 x (40- Albumin máu bệnh nhân) + canxi máubệnh nhân

Với Albumin tính bằng đơn vị g/l, canxi máu tính theo đơn vị mmol/l

 Nồng độ canxi máu toàn phần sau khi hiệu chỉnh bình thường dao động trongkhoảng 2,1- 2,6 mmol/l (8,4 – 10,4 mg/dl)

 Chẩn đoán tăng canxi máu khi canxi máu toàn phần > 2,6 mmol/l

 Canxi ion hóa [40]:

 Định lượng bằng phương pháp gián tiếpdựa trên các thông số định lượng củacanxi máu TP và protein máu TP, kết quả được máy tự động tính toán theocông thức:

Canxi ion hóa = Canxi toàn phần – (Protein toàn phần × 0.017)

 Canxi ion hóa bình thường: 1,08 – 1,3mmol/l

 Chẩn đoán tăng canxi ion hóa khi canxi ion > 1,3 mmol/l

 Định lượng bằng phương pháp điện hóa phát quang

 Nồng độ 25-OH vitaminD bình thường: 20-100 ng/ml

 Giảm 25-OH vitamin D khi nồng độ 25-OH vitamin D < 20 ng/ml(50nmol/L)

- Nồng độ phospho máu [42]:

 Nồng độ phospho huyết thanh bình thường: 0,8-1,5 mmol/L 4,5mg/dl)

(2,4- Giảm phospho máu khi nồng độ phospho < 0,8mmol/l

- Chỉ số T-score:

Được đo bằng máy sử dụng tia X năng lượng kép DEXA (Dual – Energy

X – ray Absorptionmetry) Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựavào mật độ xương (BMD – Bone Mineral Density) tính theo T – Score T –score của một cá thể là chỉ số mật độ xương BMD của cá thể đó so với BMDcủa nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn Đánh giá loãng xương theo tiêu chuẩnchẩn đoán loãng xương của tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 1994, đo mật độxương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DEXA [43]:

 T – score ≥ -1: bình thường

 -2,5 ≤ T – score ≤ -1: thiểu xương

 T – score ≤ -2,5: loãng xương

 T – score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương: loãng xương nặng [44]

- Hình ảnh siêu âm tuyến cận giáp:

 Thiết bị - kỹ thuật: Máy siêu âm 2D, 3 – 4D, có siêu âm màu, doppler; đầu dònông 7,5 – 12 MHz; tư thế BN nằm ngửa cổ, kê gối dưới vai

 Trên hình ảnh siêu âm thấy: tuyến cận giáp bình thường có kích thước khoảng4mm và thường không được phát hiện trên siêu âm Trong trường hợp quáphát, có hình ảnh tuyến cận giáp tăng kích thước, giảm âm Một adenomatuyến cận giáp có thể hình tròn hoặc bầu dục,có thể có nang hoặc canxi hóabên trong Carcinoma tuyến cận giáp trên hình ảnh siêu âm u khá rõ, tuyến to

ra, có thể nang hóa, giàu mạch

- CT: có thể thấy hình ảnh u tuyến cận giáp là hình ảnh giảm tỷ trọng so với nhu

mô tuyến giáp lân cận trước tiêm thuốc cản quang, tăng tỷ trọng gần như tươngđương với nhu mô tuyến giáp lân cận sau khi tiêm thuốc cản quang

- MRI: adenoma tuyến cận giáp biểu hiện bằng tăng tín hiệu trên T2, giảm tínhiệu hoặc tín hiệu ở mức trung bình trên T1.

- Xạ hình tuyến cận giáp:được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 Kỹ thuật được ghi hình với 2 dược chất phóng xạ ¹²³I- NaI/99mTc-O4¯và99mTc – sestamibi/tetrofosmin Một dược chất phóng xạ ghi hình 2 pha,pha tuyến giáp và pha cận giáp [36]

- Đánh giá kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng, kếtquả:

 Dương tính: có phát hiện thấy u cận giáp

 Âm tính: không phát hiện thấy u cận giáp

- Vị trí khối u:u cận giáp có thể xuất hiện ở các vị trí trên trái, dưới trái, trênphải, dưới phải

- Kích thước khối u: được phân loại các kích thước:< 1 cm, 1-2 cm và > 2 cm

- Kết quả giải phẫu bệnh: sử dụng phương pháp cắt lạnh để chẩn đoán tính chấtgiải phẫu bệnh của khối u sau mổ là adenoma, tăng sản tuyến hay carcinomatuyến cận giáp trạng

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: Thu thập những BN được chẩn đoán cường cận giáp nguyên phátthỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn BN ở trên, dựa vào:

 Hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp

 BN đến khám có triệu chứng của cường cận giáp như loãng xương, sỏi thậntái phát nhiều lần, xét nghiệm thường quy có canxi máu cao… Những BN nàysau đó sẽ được làm xét nghiệm định lượng PTH máu, siêu âm tuyến cận giáp,

xạ hình tuyến cận giáp, CT và/hoặc MRI tuyến cận giáp để chẩn đoán xácđịnh u cận giáp nguyên phát

- Bước 2: Với những BN mới được chẩn đoán u cận giáp nguyên phát có chỉđịnh phẫu thuật, BN sẽ được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp và làm xét nghiệmGPB sau mổ.

- Bước 3: BN sau khi được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp sẽ được làm xét nghiệmđịnh lượng canxi máu và PTH máu sau phẫu thuật 24h, 1 tuần và 3 tháng

- Bước 4: Thu thập thông tin các chỉ số và biến số nghiên cứu từ bệnh án lưutrữ vào bệnh án mẫu

- Bước 5: Lọc số liệu, xử lý số liệu, nhận xét kết quả và kết luận

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên hồ sơbệnh án lưu trữ.

- Các xét nghiệm hóa sinh được lấy mẫu và thực hiện tại khoa Hóa sinh Bệnhviện Hữu Nghị

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu sau khi được thu thập sẽ được lọc, làm sạch, phân tích và xử lý bằngphần mềm SPSS 20.0

- Sử dụng các thuật toán:

 Tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm

 So sánh các trung bình của các biến định lượng

 So sánh trung bình của các biến định lượng với giá trị cho trước, kiểm định test

T- Khảo sát mối tương quan giữa 2 biến định lượng

 So sánh hiệu quả điều trị trước – sau phẫu thuật

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả BN tham gia nghiên cứu đều được giải thích về tình trạng bệnh lý của

BN, hướng điều trị, các phương pháp điều trị, các tai biến có thể xảy ra trongđiều trị và theo dõi sau điều trị

- Số liệu được thu thập một cách trung thực, được làm sạch và xử lý số liệubằng phần mềm toán học đảm bảo sự minh bạch trong nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý và tự nguyện hợp tác của

BN trong nhóm nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với sự đồng ý của khoa phòng và bệnh viện

- Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, giữ bí mậtthông tin về bệnh

Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018, chúng tôi thu thập

25 BN được chẩn đoán u cận giáp nguyên phát được điều trị tại BV HữuNghị, trong đó có 13/25 BN được phẫu thuật lấy u, số BN không phẫu thuật

do tuổi cao hoặc BN không đồng ý phẫu thuật Kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1.1 Tuổi

Biểu đồ 3.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu là 66,52 ±10,92 tuổi, trong đó BN trẻ tuổi nhất là 39 tuổi và có một BN cao tuổi nhất là

85 tuổi

3.1.1.2 Giới

Biểu đồ 3.2 Giới của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nữ giới chiếm 60% với 15 BN và nam giới là 40% với 10 BN, tỷ

3.1.1.4 Dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.2 Dấu hiệu lâm sàng

Sỏi tiết niệu 5 20,0

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1 Nồng độ canxi máukhi phát hiện bệnh

Bảng 3.3 Nồng độ canxi máu khi phát hiện bệnh (mmol/l)

Canxi TP 2,80 ± 0,28 2,95 ± 0,21 2,70 ± 0,28

Canxi ion 1,48 ± 0,18 1,62 ± 0,17 1,38 ± 0,10Nhận xét:

-Nồng độ trung bình canxi máu toàn phần:

+ Khoảng giá trị kết quả của nhóm nữ (2,26 - 3,29); nhóm nam(2,64 - 3,23)

+ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 4 BN nữ có nồng độ canxi máutoàn phần < 2,6mmol/l, tuy nhiên nồng độ PTH máu của 2 BN này đều cao.

+ Biến canxi TP là biến chuẩn với p = 0,2 > 0,05, ĐTC 95%

-Nồng độ trung bình canxi ion:

+ Khoảng giá trị kết quả của nhóm nữ (1,19 - 1,53); nhóm nam (1,41 - 1,90).+ Biến canxi ion là biến chuẩn với p=0,053 > 0,05, ĐTC 95%

-So sánh trung bình canxi máu giữa 2 nhóm nam và nữ:

Nhóm nam có trung bình canxi máu toàn phần cao hơn nhóm nữ với p =0,023< 0,05, ĐTC 95%

3.1.2.2 Nồng độ PTH máu khi phát hiện bệnh

Bảng 3.4 Nồng độ PTH máu khi phát hiện bệnh (pg/ml)

197,26 ± 160,09 251,34 ± 232,28 161,20 ± 76,35Nhận xét: PTH máu trung bình:

- Khoảng giá trị trung bình nhóm nữ (58,68 - 304,74); nhóm nam (49,7 -760,2)

- So sánh trung bình PTH máu giữa 2 nhóm nam và nữ: Không có sự khác biệttrung bình PTH giữa 2 nhóm với p= 0,262> 0,05 với ĐTC 95%

3.1.2.3 Nồng độ Phospho và 25 – OH Vitamin D máu

Bảng 3.5 Nồng độ Phospho và 25 – OH Vitamin D máu

Chỉ số Phospho (mmol/l) 25 – OH Vitamin D (ng/ml)

Nhận xét: Nồng độ phospho và 25-OH Vitamin D của các BN đềutrong ngưỡng bình thường thấp

3.1.2.4 Kết quả đo mật độ xương

Biểu đồ 3.3 Kết quả đo MĐX

Nhận xét: Phần lớn BN có thiểu xương và loãng xương, có 2 BN có MĐXbình thường và có 2 BN loãng xương nặng

3.1.2.5 Kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

3.2 Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 13 BN được phẫu thuật cắt u cậngiáp Đánh giá về kết quả sau phẫu thuật cắt u như sau:

3.2.1 Vị trí khối u

Biểu đồ 3.4 Vị trí khối u

Nhận xét: Tất cả các BN đều có 1 u, hầu hết các khối u cận giáp phát triển

ở phía dưới, trong đó vị trí dưới phải chiếm ưu thế hơn cả, 53,8%

3.2.2 Kích thước khối u

Biểu đồ 3.5 Kích thước khối u

Nhận xét: Kích thước khối u nhỏ nhất là 0,9cm, lớn nhất là 3cm, trungbình là 1,377±0,577cm

3.2.3 Tương quan giữa nồng độ PTH và canxi máu trước phẫu thuật

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ PTH và canxi máu trước phẫu thuật

Nhận xét: Có sự tương quan không có ý nghĩa thống kê giữa nồng độPTH và canxi máu trước phẫu thuật, với r = 0,248 p = 0,415 > 0,05

pg/ml mmol/l