BA-NHI-HÔ-HẤP-HEN-PHẾ-QUẢN-Y6B-A2

Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác Trên bệnh nhi có hội chứng tắc nghẽn thở ra, có đáp ứng không hoàn toàn với test giãn phế quản còn rale ngáy, còn rút lõm lồng ngực sau test

BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI HÔ HẤP

BVTW HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

LỚP Y6B – NHÓM A2

5 Địa chỉ: An Ninh, Thủy Bằng, Hương Thủy, Huế

6 Họ tên bố: Nguyễn Bia Nghề nghiệp: Công nhân may

Họ tên mẹ: Hồ Thị Nhi Nghề nghiệp: Công nhân may

7 Ngày nhập viện: 1:00 ngày 14/12/2017

8 Ngày làm bệnh án: 15:00 ngày 15/12/2017

9 Lí do vào viện: Khó thở

II BỆNH SỬ

Bệnh khởi phát cách nhập viện 03 ngày với ho khan, chảy mũi nước trong, loãng, sốt nhẹ (380C), không khó thở, trẻ vẫn sinh hoạt bình thường Trưa trước nhập viện 1 ngày, trẻ ho nhiều hơn, ho ướt, trẻ lên cơn thở nhanh, mệt nhiều, kém ăn, kém vận động, mẹ tự mua thuốc cho trẻ uống (Augmentin, Prednisolon, Salbutamol, Efferalgan) nên trẻ có đỡ mệt, hạ sốt Đến 0:00 cùng ngày nhập viện, trẻ đột ngột khó thở nhiều, ngồi dậy dễ thở, vẻ mặt hốt hoảng, tay chân quờ quạng, la khóc, người nhà không xử trí gì, lập tức đưa trẻ vào Trung tâm nhi khoa BVTW Huế.

Mạch: 100 lần/phútNhiệt độ: 37oC

Tần số thở: 70 lần/phútCân nặng: 12 kg

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp trung bình

Bệnh nhi không được xử trí gì và chuyển khoa Nhi Hồi sức cấp cứu – Tim mạch

Ghi nhận lúc vào viện

 Tại khoa khám bệnh (2:00 ngày 14/12/2017)

- Phổi thông khí giảm nhiều,

nghe rale rít, ngáy 2 phế

trường

Tại khoa Hồi sức cấp cứu – Tim mạch (2:25 ngày 14/12/2017)

Mạch: 130 lần/phútNhiệt độ: 38.1oC

Tần số thở: 70 lần/phútCân nặng: 12 kg

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp mức độ

trung bình

Xử trí:

- Nằm ngửa, cổ trung gian.

- Thở Oxy qua ngạnh mũi lưu lượng 1 lít/phút

- Methyl prednisolon 40mg/lọ x 12mg tiêm TMC (2:30)

- Ventolin 2.5mg/2.5ml x 1 tép x 3 khí dung (2:30 – 2:50 – 3:10) đánh giá lại sau mỗi lần khí dung

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, dấu thở gắng sức.

- Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, CRP, Điện giải đồ, Glucose Tĩnh mạch.

- Phổi thông khí đều 2 bên

- Tim đều rõ, 100 lần/phút

Bệnh tạm ổn về phương diện hồi sức  Chuyển khoa Nhi Tim mạch – Hô hấp điều trị tiếp

 Tại khoa Nhi Tim mạch – Hô hấp (9:00 14/12)

- Tim đều, mạch rõ, chi ấm

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Viêm phổi BVTW Huế chẩn đoán lúc 15 tháng tuổi

- Viêm tiểu phế quản co thắt BVTW Huế chẩn đoán lúc 17

tháng tuổi

- Có nhiều đợt ho, thở mệt trong năm qua (trên 4 lần trong

2017, tự mua thuốc uống)

- Không có tiền sử chàm da, dị ứng thức ăn, thuốc

- Trước cơn khó thở trẻ không có sặc thức ăn, nuốt phải dị vật

- Trong gia đình hiện không có người mắc bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp

- Đã tiêm chủng lao, gia đình và hàng xóm chưa ghi nhận ai mắc lao

- Quá trình sinh trưởng:

Con thứ 1 – PARA 1001 – Sinh đủ tháng

Tình trạng khi sinh: Đẻ thường

Cân nặng lúc sinh: 2.8kg

Dị tật bẩm sinh: Không

Phát triển tinh thần, vận động bình thường

Đã tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng

2 Gia đình:

- Có bố mắc bệnh hen phế quản (Đang điều trị duy trì)

IV THĂM KHÁM (15:00 ngày 15/12/2016)

Tần số thở: 35 lần/phút Cân nặng: 12kg

Chiều cao: 90cm

2 Sinh hóa máu (6:18 14/12)

Định lượng

NL:4.1-5.9SS:2.2-3.3 mmol/L

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 3 tuổi vào viện vì khó thở, có tiền sử viêm phổi, viêm tiểu phế quản và ho, thở mệt nhiều lần trong năm Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

• Hội chứng viêm long đường hô hấp trên:

• Dấu suy dinh dưỡng:

- Trẻ 43 tháng, cân nặng 12kg , chiều cao 90cm

- Cân nặng/ tuổi: -2SD đến (-3SD)

- Chiều cao/tuổi: > -2SD

- Cân nặng/chiều cao: >-2SD

• Dấu chứng dương tính có giá trị:

- Test thở khí dung liên tiếp cách nhau 20 phút đáp ứng không hoàn toàn

- Tiền sử có nhiều đợt ho, thở mệt trong năm (>4 lần/năm)

- Có bố bị hen phế quản

• Dấu chứng âm tính có giá trị:

- Tiền sử không có chàm da, không dị ứng thức ăn

- Trước cơn khó thở trẻ không có sặc thức ăn, nuốt phải dị vật

- Trong gia đình hiện không có người mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp

- Đã tiêm chủng lao, gia đình và hàng xóm chưa ghi nhận ai mắc lao

2 Biện luận:

Về chẩn đoán xác định

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi của Bộ Y Tế năm 2016, chẩn đoán khi thỏa mãn 5 tiêu chuẩn:

1 Khò khè +/- ho tái đi tái lại

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (+/- dao động xung ký).

3 Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc.

4 Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng +/- có yếu tố khởi phát

5 Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Trên bệnh nhi có hội chứng tắc nghẽn thở ra, có đáp ứng không hoàn toàn với test giãn phế quản (còn rale ngáy, còn rút lõm lồng ngực sau test) và có bố bị hen: thỏa mãn tiêu chuẩn 2, 3, 4.

→ Hướng tới chẩn đoán hen

Về chẩn đoán phân biệt

- Viêm phổi do virus: Bệnh khởi phát từ từ với viêm long đường hô hấp

trên, trên bệnh nhi này cũng khởi phát tương tự tuy nhiên bệnh nhi có khởi phát cơn khó thở cấp, đột ngột, nhất là cơn nặng về đêm và có đáp ứng với test giãn phế quản giống cơn hen cấp Ngoài ra, trên bệnh nhi không có các triệu chứng của nhiễm virus ngoài phổi như phát ban, viêm kết mạc, tiêu chảy… vì vậy loại trừ chẩn đoán viêm phổi do virus trên bệnh nhi này.

- Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Thường gặp trẻ trên 5 tuổi, với

các triệu chứng toàn thân rầm rộ với sốt cao trên 39-40 o C, ho nhiều, triệu chứng thực thể nghèo nàn như không có rale ở phổi, nhưng trên bệnh nhi

3 tuổi, sốt nhẹ 38 o C, nghe phổi giảm thông khí nhiều, nghe rale rít, rale ngáy rải rác hai phế trường nên không nghĩ đến chẩn đoán này.

- Dị vật đường thở nhỏ: Trước cơn khó thở, trẻ không có sặc thức ăn, dị

vật nhỏ, nghe phổi trẻ không có giảm thông khí khu trú một vùng phổi nên loại trừ chẩn đoán này.

Sau khi loại trừ các chẩn đoán trên, chẩn đoán xác định hen trên bệnh nhi này.

Đánh giá mức độ nặng cơn hen

Bệnh nhi trong cơn có kích thích, vật vã, tần số thở 70 lần/phút kèm rút lõm lồng ngực rõ nên xếp loại cơn hen cấp mức

độ nặng

Đánh giá mức độ nặng bệnh hen

Bệnh nhi chưa từng được chẩn đoán hen trước đó, nay vào viện vì cơn hen cấp mức độ nặng nên đánh giá mức độ bệnh hen từ dai dẳng nhẹ trở lên Hơn nữa, triệu chứng ban ngày xảy ra >= 2 lần/ tuần nhưng không phải hàng ngày, ảnh hưởng đến hoạt động không thường xuyên, vì vậy xếp loại mức độ dai dẳng nhẹ và khởi trị Tiến hành đánh giá lại mức

độ nặng bệnh hen sau 1 tuần điều trị

Về điều trị

- Về xử trí cơn hen cấp:

Xử trí cơn hen cấp tại khoa cấp cứu: SABA, thở oxy, corticoid đường toàn thân Xử trí này tương ứng với cơn hen cấp mức độ nặng là phù hợp Tuy nhiên, việc bổ sung điện giải

là chưa cần thiết vì bệnh sốt nhẹ, không nôn, không tiêu chảy

- Về điều trị tại bệnh phòng:

Trẻ được điều trị với Methyl prednisolon đường tĩnh mạch liều 1mg/kg/ngày, Ventolin 2.5mg/2.5ml khí dung cách nhau 5h, Azipouder 120mg/ngày uống lúc 8h, Enterogemina 1 ống/ngày uống lúc 8h Việc sử dụng Corticoid đường tĩnh mạch sau khi trẻ thoát khỏi cơn hen phế quản mức độ nặng là không phù hợp Đề nghị chuyển dùng Corticoid đường uống

- Điều kiện ra viện:

Lâm sàng của trẻ cải thiện, đã thoát khỏi cơn hen cấp

và các triệu chứng hen ở mức độ nhẹ nên đủ điều kiện ra viện

- Điều trị duy trì:

Bệnh nhi có kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này không được kiểm soát, lần này vào viện với cơn hen cấp mức độ nặng (kích thích, vật

vã, tần số thở 70 lần/phút) nên có chỉ định điều trị duy trì sau xuất viện.

Mục tiêu điều trị duy trì:

Đạt được kiểm soát tốt triệu chứng hen và duy trì mức độ hoạt động bình thường.

Giảm thiểu nguy cơ tái phát cơn hen cấp, duy trì chức năng hô hấp và giảm thiểu các tác dụng phụ của thuốc.

Bệnh nhi được xếp vào hen phế quản mức độ dai dẳng nhẹ nên khởi trị từ ICS liều thấp để ngừa cơn kèm SABA để cắt cơn khi cần

Sau 1 tuần điều trị, tái khám để đánh giá đáp ứng

và tiến hành điều chỉnh cho cần thiết.

- Chọn lựa dụng cụ hít:

Trẻ 3 tuổi nên ưu tiên dùng bình xịt định liều với buồng đệm và mặt nạ, chú ý hướng dẫn súc miệng sau khi dùng ICS

CN/CC: > -2SD

 Suy dinh dưỡng độ I

3 Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Cơn hen phế quản cấp mức độ nặng đã ổn định /

Hen phế quản dai dẳng nhẹ Bệnh kèm: Suy dinh dưỡng độ I

Biến chứng: Chưa

Ngoại trú (Điều trị duy trì)

- Flixotide 125 microgams (Fluticasone 120MDI) x 4 nhát/ ngày chia 2

- Ventolin không quá 3-4 lần/tuần (Khi lên cơn)

Tái khám sau 1 tuần

Chế độ dinh dưỡng

Cho trẻ ăn theo lứa tuổi như trẻ bình thường nhưng cần lưa ý:

- Thành phần dinh dưỡng cho trẻ: Năng lượng: 1180 kcal/ngày

Glucid: 700-850g/ngày Sắt: 7mg/ngày Protein: 35-44 g/ngày Ca/P: 500mg/ngày Lipid: 350-400g/ngày Vit D: 600UI/ngày

- Duy trì cho trẻ ăn 5 bữa/ngày Trong đó,bé sẽ ăn 3 bữa chính (sáng,trưa,tối), 2 bữa phụ vào giữa buổi sáng và lúc xế chiều

Buổi sáng: 25% số lượng thức ăn cả ngày Cho trẻ ăn bánh mặn, bánh ngọt, trứng gà, sữa , cháo

Buổi trưa: Bữa ăn có chất dinh dưỡng nhiều nhất, chiếm 35% số lượng thức ăn

cả ngày Cho trẻ ăn cơm cùng các loại thực phẩm thịt, cá ,gan động vật, đậu hũ, canh rau

Buổi tối: 30% thức ăn cả ngày Trẻ ăn cơm, mì sợi,bánh, rau củ, súp

2 bữa phụ: 10% thức ăn cả ngày (rau câu, bánh flan, chè, )

- Khi trẻ đang lên cơn hen, không cho trẻ ăn để tránh bị sặc.

VIII DỰ PHÒNG

- Tránh khói thuốc lá

- Hạn chế tiếp xúc, chơi với chó mèo

- Giữ ấm khi trời lạnh

- Tránh các hoạt động gắng sức ( chạy nhiều, chơi nhiều)

- Môi trường sống sạch sẽ, thoáng đãng

- Cho trẻ ăn uống đầy đủ thức ăn có nhiều chất dinh dưỡng và vitamin, nhiều quả chín, rau tươi

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN !