Phân tích chi phí trực tiếp y tế điều trị bệnh ung thư đại trực tràng tại bệnh viện bình dân giai đoạn 2014 2017

Phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đại tràng lên đithẳng lên trên ở vùng thắt lưng phải đến vùng hạ sườn phải ở mặt dưới gan thìuốn cong sang trái tạo nên đại tràng góc gan rồ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐOÀN ĐỨC TUẤN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP Y TẾ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐOÀN ĐỨC TUẤN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP Y TẾ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

MỤC LỤC

MỤC LỤC iii

LỜI CAM ĐOAN iv

LỜI CẢM ƠN v

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT vi

TÓM TẮT TIẾNG ANH vii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii

DANH MỤC BẢNG ix

DANH MỤC HÌNH xii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 3

1.2 TỔNG QUAN VỀ PHÂN TÍCH CHI PHÍ 37

CHƯƠNG 2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 44

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 44

2.3 NỘI DUNG VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 50

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN GIAI ĐOẠN 2014-2017 51

3.2 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 83

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 88

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89

TÀI LIỆU THAM KHẢO 90

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác Thông tin thu thập hoàn toàn chính xác, được giữ bí mật vàkhông ảnh hưởng đến hoạt động của Bệnh viện, các thông tin này chỉ phục vụcho mục đích nghiên cứu

Việc sử dụng số liệu trong luận văn này mà chưa được sự cho phép củatác giả và nhóm nghiên cứu là vi phạm đạo đức nghiên cứu và xâm phạm bí mậtthông tin

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 Tháng 08 năm 2019

Người cam đoan

LỜI CẢM ƠN

Cho phép em gửi lời cảm ơn đặc biệt đến:

Thầy GS.TS LÊ QUAN NGHIỆM – Khoa Dược Người đã dành nhiều

thời gian quý báu để hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho emtrong quá trình thực hiện luận văn này

Em xin trân trọng gửi lời cám ơn đến:

Thầy/Cô trong Hội đồng đã dành thời gian để nhận xét và góp ý cho luậnvăn của em được hoàn thiện hơn

Và xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành đến:

Toàn thể Quý Thầy cô Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã dạy vàchỉ bảo em trong suốt hai năm học; Quý Thầy Cô Bộ môn Quản Lý Dược đãđộng viên, tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp em hoàn thành tốt luận văn

Ban Giám đốc, các anh chị ở Bệnh viện Bình Dân đã nhiệt tình cung cấpthông tin, giúp đỡ cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Mặc dù đã cố gắng hoàn thành luận văn với tất cả sự nỗ lực nhưng cũng khôngtránh khỏi thiếu sót, em mong nhận được sự tận tình góp ý của Quý thầy cô đểluận văn hoàn thiện hơn

ĐOÀN ĐỨC TUẤN

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II - Năm học: 2018-2019 PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP Y TẾ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN GIAI ĐOẠN 2014-2017

ĐOÀN ĐỨC TUẤN Giảng viên hướng dẫn: GS TS LÊ QUAN NGHIỆM Đặt vấn đề

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ung thư có tỷ lệ mắc đứng thứ hai và tỷ

lệ tử vong đứng thứ ba trong những năm gần đây Tuy nhiên, chi phí điều trịUTĐTT vẫn chưa được chú ý nhiều tại Việt Nam Nghiên cứu này được thựchiện nhằm phân tích chi phí trực tiếp y tế điều trị UTĐTT tại Bệnh viện BìnhDân Thành phố Hồ Chí Minh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng dữ liệu hồi cứu của bệnh án tại Bệnh viện Bình Dân giaiđoạn 2014-2017 Người bệnh điều trị UTĐTT nội và ngoại trú, hồ sơ dữ liệu đầy

đủ thông tin cá nhân và thông tin điều trị được đưa vào phân tích Tổng số lượtbệnh nhân thỏa tiêu chí lựa chọn là 9.126

Kết quả và bàn luận

Có 3.699 người bệnh nằm trong độ tuổi 50 đến 65 Ung thư đại tràng chiếm tỷ lệlớn (56,4% ở nhóm người bệnh nội trú và 60,4% ở nhóm ngoại trú Tổng chi phítrực tiếp y tế điều trị UTĐTT 63.599.317 VND/người bệnh nội trú và 13.597.724VND/người bệnh ngoại trú Chi phí thuốc hóa trị chiếm tỷ lệ lớn nhất, cụ thể53% ở nhóm nội trú và 73% ở nhóm ngoại trú Người bệnh có chế độ điều trị kếthợp, vừa hóa trị vừa phẫu thuật có trung bình chi phí cao hơn các nhóm khác

Kết luận

Có sự tương đồng về chi phí điều trị UTĐTT ở các nước châu Á Nghiên cứu này

có ý nghĩa tham khảo cho những nghiên cứu trong tương lai liên quan đếnUTĐTT tại châu Á cũng như tại các nước đang phát triển như Việt Nam

Từ khóa: Chi phí bệnh tật, Chi phí trực tiếp y tế, Chi phí điều trị ung thư đại trực

TÓM TẮT TIẾNG ANH

ANALYSISING THE DIRECT MEDICAL COST OF COLORECTAL CANCER TREATMENT ON PATIENTS IN BINH DAN HOSPITAL

DURING THE PERIOD OF 2014-2017

DOAN DUC TUAN Supervisor: LE QUAN NGHIEM, Prof PhD Pharm Objectives: Colorectal cancer (CRC) is the third most common, and the second

deadliest, cancer documented in recent years, and numerous studies haveaddressed this issue Nevertheless, little attention has been given to the CRCburden in Vietnam Our study aims to analyze variations in direct medical costfor CRC treatments in Binh Dan Hospital at Ho Chi Minh City

Materials and Methods: Utilizing medical records spanning from 2014 to 2017

supplied by Binh Dan Hospital in Ho Chi Minh City, a population of 9,126patients, diagnosed with and treated for CRC, was analyzed in terms ofdemographic detail and individual treatment cost

Results and Discussion: 3,699 patients were between the ages of 50 and 65.

Colon cancer accounted for 56.4% and 60.4% of the total patients in InpatientDepartment (IPD) and Outpatient Department (OPD) The per-patient cost was

$2,741.00 (IPD) and $588.80 (OPD), with chemotherapy drugs being 53% (IPD)and 73% (OPD) of the overall treatment cost Patients going through bothtreatment regimens, chemo-therapy plus surgery, accounted for the highestburden than others

Conclusion: There is a similarity in the costs of CRC treatment in developing

countries in Asia This study will be useful for future studies regarding the CRCburden in Asia in general, as well as in developing countries like Vietnam

Keywords: Colorectal cancer cost-of-illness, Direct medical cost, Retrospective,

Vietnam

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American joint committee on cancer Ủy ban liên hợp về ung thư

Hoa Kỳ

ASEAN Association of

Southeast Asian Nations

Hiệp hội các quốc giaĐông Nam Á

CPI Consumer Price Index Chỉ số giá tiêu dùng

ICD The International Classification of

NCI National Cancer Institution Viện ung thư Hoa Kỳ

NSAID Non-steroidal anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không

steroid

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn theo hệ thống TNM 13 Bảng 2.1 Mô tả các biến biểu diễn đặc điểm người bệnh ung thư đại trực tràng46 Bảng 2.2 Giá trị CPI giai đoạn năm 2015-2017 50 Bảng 3.1 Số lượt người bệnh điều trị UTĐTT tại Bệnh viện Bình Dân giai đoạn

2014-2017 51

Bảng 3.2 Phân bố tuổi của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú tại

bệnh viện Bình Dân giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 52

Bảng 3.3 Phân tích về mức bảo hiểm y tế ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú

và ngoại trú tại bệnh viện Bình Dân theo giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 55

Bảng 3.4 Phân tích về chế độ điều trị ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và

ngoại trú tại bệnh viện Bình Dân theo giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 56

Bảng 3.5 Phân tích về số ngày điều trị của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú

tại bệnh viện Bình Dân theo giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 57

Bảng 3.6 Chi phí chẩn đoán của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú

Bảng 3.14 Chi phí vật tư y tế của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại

trú 62

Bảng 3.15 Chi phí các dịch vụ nội trú của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú (VND) 63

Bảng 3.16 Chi phí di chuyển cấp cứu của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú (VND) 63

Bảng 3.17 Chi phí giường bệnh của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú (VND) 64

Bảng 3.18 Những chi phí khác của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú (VND) 64

Bảng 3.19 Tổng chi phí của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú (VND) 65

Bảng 3.20 Chi phí điều trị UTĐTT nội trú năm 2014 (VND) 65

Bảng 3.21 Chi phí điều trị UTĐTT ngoại trú năm 2014 (VND) 66

Bảng 3.22 Chi phí điều trị UTĐTT nội trú năm 2015 (VND) 67

Bảng 3.23 Chi phí điều trị UTĐTT ngoại trú năm 2015 (VND) 68

Bảng 3.24 Chi phí điều trị UTĐTT nội trú năm 2016 (VND) 68

Bảng 3.25 Chi phí điều trị UTĐTT ngoại trú năm 2016 (VND) 69

Bảng 3.26 Chi phí điều trị UTĐTT nội trú năm 2017 (VND) 70

Bảng 3.27 Chi phí điều trị UTĐTT ngoại trú năm 2017 (VND) 71

Bảng 3.28 Phân bố chi phí theo nhóm tuổi ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú (VND) 77

Bảng 3.29 Phân bố chi phí theo nhóm tuổi ở người bệnh UTĐTT điều trị ngoại trú (VND) 77

Bảng 3.30 Phân bố chi phí theo nơi cư trú ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú (VND) 78

Bảng 3.31 Phân bố chi phí theo nơi cư trú ở người bệnh UTĐTT điều trị ngoại trú (VND) 78

Bảng 3.32 Phân bố chi phí theo mã ICD-10 ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú (VND) 80

Bảng 3.33 Phân bố chi phí theo mã ICD-10 ở người bệnh UTĐTT điều trị ngoại

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị ung thư đại tràng 17

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị ung thư đại tràng tái phát 18

Hình 1.3 Sơ đồ điều trị ung thư trực tràng 18

Hình 1.4 Sơ đồ điều trị ung thư trực tràng tái phát 19

Hình 1.5 Ước tính số người bệnh nam tử vong do UTĐTT trên toàn thế giới năm 2012 34

Hình 1.6 Ước tính số người bệnh nữ tử vong do UTĐTT trên toàn thế giới năm 2012 34

Hình 1.7 Dịch tễ học bệnh UTĐTT thế giới theo giới tính 35

Hình 1.8 Sơ đồ phân loại chi phí y tế 38

Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 45

Hình 2.2 Sơ đồ phân tích chi phí điều trị ung thư đại trực tràng 48

Hình 3.1 Giới tính của người bệnh UTĐTT điều trị nội trú và ngoại trú tại bệnh viện Bình Dân theo giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 52

Hình 3.2 Vùng miền ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú, ngoại trú tại bệnh viện Bình Dân theo giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 53

Hình 3.3 Mã ICD-10 ở người bệnh UTĐTT điều trị nội trú, ngoại trú tại bệnh viện Bình Dân theo giai đoạn 2014-2017 [n (%)] 54

Hình 3.4 Tỷ lệ chi phí chẩn đoán trong giai đoạn 2014-2017 72

Hình 3.5 Tỷ lệ chi phí khám bệnh trong giai đoạn 2014-2017 72

Hình 3.6 Tỷ lệ chi phí xét nghiệm trong giai đoạn 2014-2017 73

Hình 3.7 Tỷ lệ chi phí thuốc hóa trị trong giai đoạn 2014-2017 73

Hình 3.8 Tỷ lệ chi phí phẫu thuật trong giai đoạn 2014-2017 74

Hình 3.9 Tỷ lệ chi phí thuốc ngoài hóa trị trong giai đoạn 2014-2017 74

Hình 3.10 Tỷ lệ chi phí vật tư y tế trong giai đoạn 2014-2017 75

Hình 3.11 Tỷ lệ chi phí dịch vụ nội trú trong giai đoạn 2014-2017 75

Hình 3.12 Tỷ lệ chi phí di chuyển cấp cứu trong giai đoạn 2014-2017 76

Hình 3.13 Tỷ lệ chi phí giường bệnh trong giai đoạn 2014-2017 76

MỞ ĐẦU

Ung thư là một trong những bệnh không truyền nhiễm nhưng ảnh hưởng rất lớnđến sức khỏe con người, thậm chí dẫn đến tử vong Ung thư nói chung được địnhnghĩa là một loại bệnh liên quan đến tăng sinh quá mức của một khối mô hoặc tếbào Khi bệnh ung thư này phát sinh từ vùng đại tràng, trực tràng hay ống nối đại– trực tràng, chúng sẽ được gọi là ung thư đại – trực tràng (UTĐTT) Phần lớn(hơn 95%) trường hợp UTĐTT là ung thư biểu mô niêm mạc, với nguyên nhânchính là do dinh dưỡng và lối sống [54, 64]

UTĐTT là một trong bốn loại bệnh ung thư thường gặp nhất [64] Thống kê từ

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) vào năm 2012 cógần 1,4 triệu ca mới chẩn đoán mắc bệnh UTĐTT, chủ yếu được phát hiện ởnhững quốc gia phát triển, thường gặp nhất đó là Úc, New Zealand và các nước ởvùng Đông Âu [60] Tại Hoa Kỳ, UTĐTT là căn bệnh nguy hiểm thứ ba trong tất

cả các bệnh ung thư [33] Nghiên cứu của Siegel và cộng sự (2017) có khoảng135.430 người chẩn đoán mắc phải UTĐTT và có khoảng 50.260 ca tử vong[41] Tại Châu Âu, UTĐTT là căn bệnh ung thư có nguy cơ tử vong cao thứ 2 chỉsau ung thư phổi theo ghi nhận của Ouakrim và cộng sự [6] Cụ thể hơn, nhữngquốc gia ở vùng Đông Âu như Hungary, Slovakia hay Cộng hòa Séc có tỉ lệ mắcbệnh cao vượt trội so với những quốc gia còn lại [42] Mặt khác, tỷ lệ mắc bệnhUTĐTT ở Châu Á (cùng với Châu Phi) lại tương đối ít hơn các châu lục khác,nhưng tỷ lệ này đang có xu hướng ngày càng tăng với ghi nhận có 592.563 caUTĐTT tại Châu Á vào 2012 [27] Tại Việt Nam, UTĐTT có tỷ lệ mắc bệnhtương đối thấp so với trung bình ở các nước Châu Á, với tỉ lệ mắc bệnh là11,5/100.000 đối với nam và 9/100.000 đối với nữ giới [60] Theo thống kê vào

2014 của Hiệp hội Ung thư Việt Nam, hàng năm cả nước có khoảng 150.000 camắc phải UTĐTT mới với tỷ lệ tăng khoảng 10% trên một năm

Sự phát triển của y học đã góp phần giảm thiểu số ca tử vong của UTĐTT, tuynhiên, nó cũng mang lại gánh nặng về mặt kinh tế đối với người bệnh, gia đìnhcủa họ và cả xã hội [47] Ước tính gánh nặng kinh tế toàn cầu năm 2009 cho việcđiều trị các ca UTĐTT mắc mới trong một năm vào khoảng 33,4 tỉ Đô la Mỹ

tế, và 22% do mất sức lao động [22] Vào năm 2010, tổng phí chi trả cho tất cảcác loại ung thư tại Hoa Kỳ là 260 tỉ USD [55], trong đó, Trung tâm Kiểm soát

và Phòng ngừa dịch bệnh của Hoa Kỳ cho thấy cả nước chi khoảng 14 tỉ USDvào chi phí y tế trực tiếp cho việc chăm sóc người bệnh UTĐTT [58] Tại Châu

Á, cụ thể là Malaysia, năm 2013, một nghiên cứu về chi phí kiểm soát UTĐTTcho kết quả chi phí trung bình một năm sau chẩn đoán UTĐTT là 8.306,9 RinggitMalaysia (tương đương với 2.595,9 USD) [9] Tại Hàn Quốc vào năm 2010,gánh nặng kinh tế mà ung thư đại trực tràng mang đến là khoảng 2,9 triệu USDtrong đó chi phí y tế trực tiếp cho người bệnh nội trú là 435 nghìn USD [13].Gánh nặng kinh tế của UTĐTT ảnh hưởng đến cả hệ thống y tế và xã hội Tuynhiên, tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu về đánh giá chi phí điều trị bệnh này

Với tất cả những lý do trên, đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp y tế bệnh ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân giai đoạn 2014-2017” được thực hiện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Viện ung thư Hoa Kỳ (National Cancer Institution- NCI) định nghĩa UTĐTT làloại ung thư phát sinh từ một khối mô, hay còn được gọi là các polyp bất thườngphát triển ở niêm mạc bên trong đại tràng hoặc trực tràng Nếu các polyp tiếntriển thành ung thư, chúng có khả năng tạo các khối u trong niêm mạc lòng ruột

và sau đó phát triển đến hệ thống mạch máu và mạch lympho rồi đi đến các cơquan lân cận, đây là giai đoạn ác tính của bệnh [46], [54]

Theo mã phân loại quốc tế về bệnh tật (The International Classification ofDisease Code 10: ICD-10) của WHO và bản dịch thuộc Cục Quản lý khám chữabệnh - Bộ Y tế với sự đồng ý của WHO năm 2009 [59], nhóm bệnh ung thư nóichung được xếp từ C00 đến D49 Trong đó, UTĐTT có mã người bệnh là:

- C18 cho ung thư đại tràng với 10 mã riêng biệt cho từng bộ phận của đại tràng

- C19 cho ung thư ống dẫn đại – trực tràng

- C20 cho ung thư trực tràng

1.1.2 Lịch sử điều trị bệnh

Năm 1783, Dubois làm hậu môn nhân tạo tại đại tràng sigma cho người bệnh ungthư trực tràng Năm 1883, Reybard ở Lyon lần đầu thực hiện thành công cắt đạitràng Sigma nối lưu thông ruột kết cho một người bệnh nam 29 tuổi Người bệnhnày sau đó sống thêm 10 tháng và chết do tái phát Đây là mốc quan trọng mởđầu cho quá trình phát triển của điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng Năm 1879,Shede và Gussenbaues đã cắt đại tràng sigma không nối ngay mà đưa ra ngoài

vài tuần Để điều trị tạm thời trong ung thư đại tràng, Hacker (1887),Trendelenburg (1890) đã nối tắt giữa đoạn ruột trên và dưới khối u Năm 1895,Graser đã áp dụng phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải trong ung thư manh tràng.Đến năm 1905, Friendrich đã hoàn thiện kỹ thuật này Ông cho rằng: phẫu thuậtcắt nửa đại tràng phải là loại bỏ đầy đủ nhất hạch bạch huyết vùng hồi manhtràng Năm 1903, Schloffer đề nghị phẫu thuật ba thì: Làm hậu môn nhân tạo, cắtkhối u và nối đại tràng, đóng hậu môn nhân tạo Năm 1905, Fiedrich thực hiệnthành công cắt đại tràng bên phải, hiện nay vẫn được áp dụng.

Năm 1923, Hartmann cắt ung thư đại tràng Sigma với hậu môn nhân tạo kiểu tận,đóng kín đầu dưới Hậu môn nhân tạo được chấp nhận là phương pháp điều trịtạm thời từ năm 1929 Năm 1930, Dukes mô tả yếu tố tiên lượng ung thư đại trựctràng theo độ xâm lấn vào thành đại-trực tràng của khối u, cho đến nay phân loạicủa Dukes vẫn được dùng phổ biến Năm 1950, dụng cụ khâu nối ruột gọi làsúng SPTU đã xuất hiện ở Nga tạo được miệng nối tận lộn niêm mạc vào trongống tiêu hóa và lập tức dụng cụ này xuất hiện phổ biến ở phương Tây gọi làphương pháp nối ruột bằng máy [57]

1.1.3 Giải phẫu bệnh

1.1.3.1 Giải phẫu học

Giải phẫu đại tràng [1]

Đại tràng hay ruột già là phần ống tiêu hóa bắt đầu từ van hồi manh tràng (vanBauhin) đến hậu môn Đại tràng bắt đầu từ manh tràng ở hố chậu phải, nơi phátsinh ra ruột thừa Phần trên manh tràng trở thành đại tràng lên, đại tràng lên đithẳng lên trên ở vùng thắt lưng phải đến vùng hạ sườn phải ở mặt dưới gan thìuốn cong sang trái tạo nên đại tràng góc gan rồi trở thành đại tràng ngang Phầnđại tràng này khi đi ngang qua ổ bụng tạo thành quai có độ cong lồi hướng xuốngdưới và ra trước cho đến khi phần đại tràng này đến hạ sườn trái, nơi mà đạitràng uốn cong xuống dưới tạo nên đại tràng góc lách rồi trở thành đại tràngxuống, đại tràng xuống đi trong vùng thắt lưng trái và hố chậu trái, đến hố chậutrái thì đổi tên thành đại tràng sigma Đại tràng sigma đi xuống ở mặt sâu củavùng chậu rồi thành trực tràng và tận hết ở ống hậu môn ngang mức sàn chậu Ởngười trưởng thành, đại tràng dài trung bình 1,5 mét Đại tràng có đường kính

lớn nhất ở manh tràng, từ manh tràng, đường kính của đại tràng giảm dần đến đạitràng sigma Trực tràng có đường kính lớn nhất ở 1/3 dưới và tạo thành bóng trựctràng ở phía trên ống hậu môn.

+ Manh tràng: Có dạng như 1 túi cùng lớn này ở vùng hố chậu phải ngay phíasau van hồi manh tràng, liên tục với phần tận cùng của hồi tràng và phần cuốiliên tục với đại tràng lên Ruột thừa, có dạng túi cùng, thường phát sinh từ mặttrong của manh tràng ngang mức lỗ đổ của hồi tràng vào manh tràng Ở ngườiphương Tây, manh tràng dài khoảng 6cm, bề ngang khoảng 7,5cm

+ Ruột thừa: Là một ống hẹp, có dạng như một con giun, ruột thừa phát sinh từmặt sau trong của manh tràng, khoảng 2cm sau nơi tận hết của hồi tràng Ruộtthừa có thể có nhiều vị trí khác nhau Vị trí phổ biến nhất trên lâm sàng là saumanh tràng hoặc sau đại tràng, ở khung chậu, hoặc đại tràng xuống (khi ruột thừađược giữ ở mào chậu, có mối liên quan với niệu quản phải và buồng trứng ở nữ).Những vị trí khác của ruột thừa có thể là dưới manh tràng

+ Đại tràng lên:

Đại tràng lên dài khoảng 15 cm và hẹp hơn manh tràng Đại tràng lên đi lên đếnmặt dưới thùy phải của gan, nơi mà đại tràng lên tạo thành một ấn lõm trên bềmặt, sau đó đại tràng lên đột ngột uốn cong sang trái ra trước tạo thành đại trànggóc gan

Đại tràng lên là cấu trúc ở sau phúc mạc, được phúc mạc bao phủ phía trước vàhai bên Mặt trước liên quan với thành bụng trước bên, mặt dưới thùy gan phải vàcác quai tiểu tràng Mặt sau liên quan vơi cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng

và thận phải Mặt trong liên quan đến các quai tiểu tràng, với khúc II của tá tràng.Mặt ngoài cùng với thành bụng trước bên tạo thành mặc dính kết tràng phải.+ Hình thể ngoài: Các phình của đại tràng thường hiện diện ở đoạn đầu của manhtràng đến phần đầu của đại tràng lên và thường hiện diện thưa thớt từ đại trànglên đến phần đầu đại tràng ngang Ở những vùng này, dải cơ dọc thường mỏng vàchỉ hiện diện một phần nhỏ quanh chu vi của đại tràng Các phình này càng lúccàng xuất hiện nhiều từ phần giữa của đại tràng ngang đến phần tận của đại tràngxuống Bề rộng của dải cơ dọc thường cố định suốt chiều dài của đại tràng nhưng

thừa mạc nối này có thể rất lớn ở những người mập phì Các dải cơ dọc đại tràngnằm ở những vị trí cố định dưới lớp thanh mạc của đại tràng ngoại trừ ở vùng đạitràng ngang Các dải cơ dọc này dần dần to ra theo chu vi của phần xa đại tràngsigma, tới vùng chuyển tiếp của đại tràng sigma và trực tràng, các dải cơ này tạonên dải trước và dải sau Sau đó, các dải cơ này hợp lại với nhau tạo nên một lớp

cơ dọc bao phủ hoàn toàn trực tràng mà phần trực tràng này không có các túi mạcnối phía ngoài Số lượng túi thừa mạc nối ở trực tràng cũng giảm đi nhiều

+ Hình thể trong: Suốt chiều dài của đại tràng, hình thể trong của đại tràng đượcđặc trưng bởi các phình Phình đại tràng được tạo nên giữa những nếp gấp củađại tràng bao gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc và có thể mở rộng thêmtrong lòng trực tràng, nhưng các phình này không bao giờ tạo nên 1 vòng hoànchỉnh theo chu vi của đại tràng Những phình đại tràng và lớp niêm mạc của đạitràng giúp cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá chiều dài khung đại tràng đã đi quatrong quá trình nội soi đại tràng Ở vùng manh tràng, nơi mà các phình này xuấthiện ba dải cơ dọc tụ lại tạo nên một cấu trúc đặc trưng trên thành của manhtràng, cấu trúc có 3 lá Hơn nữa, các thành ở vùng thấp của manh tràng thườngkhông có các phình, mặc dù lớp cơ vòng của manh tràng thường thấy ở vùng ruộtthừa đổ vào manh tràng Phần trên manh tràng và đại tràng lên có những phìnhdài có thể trải dài đến 1/3 chu vi của thành ruột nhưng những phình này có lòngnông Những phình này hiện diện nhiều ở đại tràng ngang nơi mà những phìnhdài này thường có dạng hình tam giác trên mặt cắt dọc quanh thành đại tràng, khinhìn dọc theo trục đại tràng Đại tràng xuống có đường kính bé nhất

Tuần hoàn và mạch bạch huyết [1]

nhánh động mạch đại tràng trái, động mạch đại tràng sigma, động mạch trựctràng trên, một số nhánh từ động mạch chậu trong (động mạch trực tràng giữa vàdưới) cũng góp phần cấp máu cho đoạn đại tràng này Những nhánh lớn khôngtên của những động mạch này sẽ phân chia thành nhiều nhánh trong lớp cơ củađại tràng nơi mà những động mạch này vào cấp máu Những nhánh này sẽ chiathành những nhánh nhỏ hơn vào dưới niêm mạc và vào niêm mạc Những nhánhtận sẽ phân chia thành những nhánh động mạch ngắn và động mạch dài mànhững nhánh này không những đi trực tiếp vào thành đại tràng mà còn đi xiênqua lớp dưới thanh mạc 1 đoạn ngắn trước khi xuyên qua lớp cơ vòng để chonhững nhánh tận đến túi thừa mạc nối.

- Tĩnh mạch

Máu tĩnh mạch vùng đại tràng thường được dẫn lưu chủ yếu về tĩnh mạch cửagan thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới, mặc dù một lượng nhỏ máutĩnh mạch trực tràng được đổ vào tĩnh mạch chậu trong bởi tĩnh mạch trực trànggiữa và từ những tĩnh mạch trực tràng dưới vào tĩnh mạch sinh dục

Máu tĩnh mạch của những đoạn đại tràng có nguồn gốc từ ruột giữa (như manhtràng, ruột thừa, đại tràng lên, và 2/3 bên phải của đại tràng ngang) sẽ được dẫn

về nhánh đại tràng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên trong khi máu tĩnh mạchcủa phần đại tràng có nguồn gốc từ ruột cuối (đoạn bên trái đại tràng ngang, đạitràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và phần trên ống hậu môn) sẽ đổ vào tĩnhmạch mạc treo tràng dưới

- Mạch bạch huyết

Mạch bạch huyết của vùng manh tràng, đại tràng lên, và phần gần của đại tràngngang sẽ được dẫn lưu về các mạch bạch huyết quanh động mạch mạc treo tràngtrên, trong khi bạch huyết của phần xa đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràngsigma và trực tràng sẽ được dẫn về các mạch bạch huyết quanh động mạch mạctreo tràng dưới trong những trường hợp mà phần xa của đại tràng ngang hayđám rối lách được cấp máu chủ yếu từ những nhánh của động mạch đại trànggiữa thì bạch huyết của vùng này sẽ đổ về hạch bạch huyết mạc treo tràng trên làchủ yếu

Những hạch bạch huyết đi qua đến đại tràng thường tạo thành 4 nhóm: hạch bạchhuyết trên đại tràng, cận đại tràng, giữa đại tràng và trước đại tràng Hạch bạchhuyết trên đại tràng là những hạch nhỏ nằm trên thanh mạc đại tràng, đôi khi hiệndiện ở túi thừa mạc nối hạch cận đại tràng nằm dọc theo bờ trong của đại trànglên, đại tràng xuống, và nằm dọc theo bờ của đại tràng ngang, đại tràng sigma.Hạch giữa đại tràng nằm dọc theo những mạch máu cùng tên Hạch trước đạitràng nằm dọc theo thân chính của động mạch mạc treo tràng trên và dưới và dẫnbạch huyết về những hạch cạnh động mạch chủ tại nguyên ủy của những độngmạch này Các hạch nằm nhiều nhất ở vùng mà nó dẫn lưu bạch huyết.

Thần kinh [1]

Thần kinh cho đại tràng và trực tràng xuất phát từ hệ giao cảm và đối giao cảm.Các nhánh của hệ giao cảm tới manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3 bênphải của đại tràng ngang xuất phát từ đoạn tủy ngực thứ 5 đến đoạn tủy ngực 12

và đến đám rối tạng và đám rối lách thông qua những nhánh thần kinh tạng lớn

và bé Những sợi sau hạch cho những nhánh đến động mạch trực tràng trên, sau

đó đến chi phối cho vùng đại tràng từ đám rối thần kinh quanh động mạch.Những sợi thần kinh từ hệ đối giao cảm có nguồn gốc từ thần kinh phế vị thôngqua những nhánh tạng và đám rối mạc treo tràng trên

Các nhánh của hệ thần kinh giao cảm chi phối cho 1/3 bên trái của đại tràngngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và phần trên ống hậu môn cónguồn gốc từ đoạn tủy lưng 1 và 2 Các sợi này từ đám rối thần kinh thắt lưngtạng cho những sợi đến động mạch chủ và đám rối mạc treo tràng dưới và từnhững sợi thần kinh tạng chậu hông qua đám rối hạ vị trên và dưới những sợisau hạch đến thành ruột tách ra từ động mạch mạc treo tràng dưới

Hoạt động sinh lý đại tràng

Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na+ và một số chất khoáng.Mỗi ngày có khoảng 1000 – 2000 ml nhũ chấp đẳng trương từ hồi tràng đi vàođại tràng Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng 200 – 250

ml chất phân nửa rắn Một số vitamin cũng được hấp thu ở đại tràng , một sốvitamin khác được các vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp [1]

1.1.3.2 Hiện tượng cơ học ở đại tràng

- Đóng mở van hồi manh tràng: Khi có sóng nhu động ở hồi tràng đi đến van mở

ra và một lượng nhũ chấp từ hồi tràng được đưa vào manh tràng Van cũng ngăncản sự trào ngược thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng

- Các vận động ở đại tràng: Cả 3 loại nhu động khác nhau là co bóp phân đoạn,

co bóp tạo ra những sóng phản nhu động và co bóp khối

Sự hấp thu ở đại tràng

Khả năng hấp thu của niêm mạc đại tràng rất lớn Na+ được hấp thu theo cơ chếtích cực vào máu, kéo theo ion Cl- để trung hoà điện Dung dịch NaCl tạo ra lựcthẩm thấu để đưa nước từ ruột vào máu Giống như đoạn sau của ruột non, niêmmạc đại tràng cũng bài tiết tích cực ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏion Cl- để trao đổi với bicacbonat

Sự bài tiết ở đại tràng

Các tế bào tuyến của đại tràng tiết ra chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đại tràng.Các cơ chế thần kinh và hormon không điều hoà sự bài tiết cơ bản này Các tuyếncủa đại tràng không bài tiết men tiêu hoá

Tác dụng của vi khuẩn ở đại tràng

Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, ngay sau khi sinh thì các chủng vi khuẩn sẽhình thành, rất nhiều chủng vi khuẩn (trong đó 99% là vi khuẩn kỵ khí ) đặc biệt

là colon bacilli có mặt ở phần đầu của đại tràng Vi khuẩn ở đại tràng tham giavào nhiều quá trình sinh học, dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạothành như: Vitamin K, Vitamin B12, Thiamin, Riboflavin và một số khí tạo rahơi trong đại tràng [1]

1.1.3.3 Giải phẫu bệnh học của ung thư đại tràng trực tràng

Đại thể: Có 3 thể

Thể sùi: thương tổn ung thư là một khối sùi, lổn nhổn, hình dạng như bông cải

Mô ung thư dễ mủn nát, hoại tử để tạo nên những ổ loét, có khi khá to nằm sâutrong lòng khối u Niêm mạc đại tràng chung quanh u phù nề, chảy máu

Thể loét: thương tổn là ổ loét có bờ nhô cao, nham nhở, đáy ổ loét và thành đạitràng xung quanh ổ loét nhiễm cứng

Thể xơ vòng nhẫn hay thể chai: thương tổn là khối u thâm nhiễm có dạng vòngnhẫn, phát triển theo chiều vòng quanh chu vi, nhiều khi chỉ vài centimet nhưng

dễ gây hẹp lòng đại tràng dẫn đến tắc ruột

Vi thể: Đa số ung thư đại – trực tràng là ung thư tế bào tuyến (90-95%) với các

độ biệt hóa cao, vừa và kém Ngoài ra còn có sarcom cơ trơn, sarcom lympho, unhầy…

Hướng lan:

Tại chỗ: Ung thư xâm lấn theo chu vi: thường gây hẹp lòng đại tràng

Xâm lấn theo chiều cao, thường không quá 4cm từ bờ tổn thương

Xâm lấn theo chiều sâu

Xâm lấn trực tiếp cơ quan lân cận: Ung thư đại tràng phải xâm lấn tátràng, tụy, túi mật, ruột non, thận phải và niệu quản phải Còn ung thư đại tràngngang xâm lấn dạ dày, ruột non và tụy

Hướng di căn hạch bạch huyết: 30% trường hợp ung thư đại – trực tràng có dicăn hạch Các chặng hạch của đại tràng gồm có: hạch ở thành đại tràng, hạchcạnh đại tràng, hạch trung gian, hạch chính và hạch dọc động mạch chủ bụng.Ung thư đại tràng phải di căn theo nhóm hạch mạc treo tràng trên

Di căn xa: Thường gặp nhất trong ung thư đại – trực tràng là di căn gan (75% cáctrường hợp) sau đó là đến di căn xương, phổi, não và buồng trứng [3, 5]

1.1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Môi trường

Yếu tố dinh dưỡng

- UTĐTT liên quan chặt chẽ với “lối sống phương Tây” với chế độ ăn nhiều thịt,

mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi [2]

- Thực phẩm có chứa benzopyren, nitrosamine, có khả năng gây ung thư [2]

- Rượu bia và thuốc lá cũng góp phần tăng nguy cơ mắc phải ung thư đại trựctràng [33]

- Các nghiên cứu của Harris cũng như Key và các cộng sự cho thấy một sốphương pháp chế biến thịt ở nhiệt độ cao như chiên, luộc, nướng sẽ dẫn đến sựhình thành N-nitroso, một trong những tác nhân gây ung thư đại tràng [30]

Các tổn thương tiền ung thư

- Viêm đại trực tràng chảy máu

- Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch)

- Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP)

1.1.5.2 Diễn biến của bệnh

Đánh giá giai đoạn theo hệ thống TNM (Union for International Cancer ControlUICC/AJCC năm 2010)

Khối u nguyên phát (T)

- Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát

- T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

- T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc

- T2: khối u xâm lấn lớp cơ

- T3: khối u xâm lấn quá lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng môquanh đại tràng không được phủ phúc mạc

- T4: khối u xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủngvào phúc mạc tạng

+ T4a: U xâm lấn qua thanh mạc và thủng vào phúc mạc tạng+ T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận

- N2: di căn 4 hạch vùng hoặc nhiều hơn nữa

+ N2a; di căn 4-6 hạch+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên

Di căn xa (M)

- M0: không có di căn xa

- M1: di căn xa

+ M1a: di căn xa chỉ ở một cơ quan

+ M1b: di căn từ 2 cơ quan/vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc [2]

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn theo hệ thống TNM

Triệu chứng cơ năng

- Rối loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc tiêu chảy

- Đi ngoài ra nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất

- Đau bụng: u đại tràng phải đau kiểu Koernig, u đại tràng trái đau kiểu tắc ruột,

u đại tràng sigma đau hạ vị kèm đi ngoài nhiều lần

- Biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc

- Một số triệu chứng do di căn xa: tự sờ thấy hạch thượng đòn, chướng bụng

Triệu chứng thực thể

- Khám bụng: có thể sờ thấy u qua thành bụng hoặc qua thăm khám trực tràngnếu u ở trực tràng, ống hậu môn Người bệnh có thể tự sờ thấy u.

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u ở trực tràng thấp và trực tràng giữa

- Khám toàn thân để phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ trướng, di cănbuồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển bệnh

Triệu chứng toàn thân

- Hạch thượng đòn (thường gặp bên trái)

- Thiếu máu

- Gầy sút: người bệnh có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng

- Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn

- Chụp X-quang chụp bụng không chuẩn bị: được chỉ định trong cấp cứu hoặc

khi có biến chứng tắc ruột hoặc thủng ruột

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá tổn thương u đại trực tràng và di căn xa Vai trò

tương tự như siêu âm nhưng độ nhạy cao hơn

- Chụp cộng hưởng từ: có thể áp dụng trong chẩn đoán di căn gan và đánh giá tổn

thương tại chỗ

- Siêu âm: được sử dụng đánh giá tổn thương tại gan và toàn bộ ổ bụng, tuy nhiên

độ nhạy không bằng chụp cắt lớp vi tính Siêu âm qua nội trực tràng: là mộtphương pháp có giá trị để đánh giá mức xâm lấn ung thư trực tràng và di cănhạch mạc treo trực tràng

Y học hạt nhân

- Chụp hình phóng xạ khối u đặc hiệu (chụp hình miễn dịch phóng

xạ-Radioimmunoscintigraphy: RIS) Sử dụng các kháng thể đơn dòng đánh dấuphóng xạ chụp SPECT giúp phát hiện u nguyên phát và tổn thương di căn

- Chụp hình khối u theo nguyên tắc chuyển hóa (PET, PET/CT, PET/MRI) với

F18-FDG phát hiện u nguyên phát, di căn hạch, di căn xa, giúp đánh giáchínhxác giai đoạn bệnh, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị (với ung thư trực tràng)

- Chụp xạ hình, SPECT xương với Tc99m-MDP giúp phát hiện tổn thương di căn

xương

- Chụp xạ hình, SPECT gan với Tc99m-SC giúp phát hiện tổn thương di căn gan.

Xét nghiệm sinh hóa - huyết học

- Xét nghiệm CEA, CA 19-9, phối hợp với các phương pháp khác để theo dõi và

chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị

- Xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu: đánh giá toàn trạng người bệnh.

- Số lượng hạch vét được và số hạch dương tính

- Diện cắt trên, diện cắt dưới và diện cắt xung quanh u

- Sự xâm lấn thần kinh mạch máu

- Sinh thiết hạch cửa nhằm phát hiện di căn hạch chính xác hơn nhờ kĩ thuật hóa

mô miễn dịch được cân nhắc

- Đối với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II để quyết định điều trị bổ trợ ởgiai đoạn này hay không cần xét nghiệm MSI (PCR) hoặc MMR (phương pháphóa mô miễn dịch) Với những bệnh nhân này nếu dMMR hoặc MSI-H có tiênlượng tốt và không được hưởng lợi khi hóa trị bổ trợ với 5-FU

Phân tích gene

Đối với ung thư đại tràng di căn, nên được xét nghiệm đột biến gen KRAS,NRAS và BRAF nhằm mục đích tiên lượng và sử dụng điều trị đích.

Đại thể: Ung thư đại trực tràng có thể có dạng sùi, thâm nhiễm và loét Về mặt

đại thể tùy thuộc vào 3 tính chất: khối u, u sùi, u sùi loét, vòng nhẫn

- Phân độ trong ung thư đại - trực tràng chủ yếu dựa vào phân độ theo Tổ chức Y

tế thế giới và American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư trong ung thư đại trực tràng được phân thành

grade 1-4

- Grade 1: biệt hóa tốt

- Grade 2: biệt hóa trung bình

- Grade 3: biệt hóa kém

- Grade 4: không biệt hóa

Xét nghiệm gen: KRAS, NRAS, BRAF và MSI [2].

1.1.6.3 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

- Tổn thương phát hiện qua nội soi

- Hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI, SPECT, PET/CT để đánh giá giai đoạn)

- Mô bệnh học: là phương pháp quyết định nhất để khẳng định bệnh ung thư.1.1.6.4 Chẩn đoán phân biệt

- GIST đại trực tràng

- Một số ung thư khác xâm lấn đại trực tràng

- Các khối u lành của đại trực tràng

- Ung thư ống hậu môn [2]

1.1.7 Điều trị

1.1.7.1 Sơ đồ điều trị

Điều trị ung thư đại tràng [2]

Điều trị ung thư đại tràng

Hình 1.1 Sơ đồ điều trị ung thư đại tràng

(Nguồn: Bộ Y tế)

Điều trị ung thư đại tràng tái phát

Hình 1.2 Sơ đồ điều trị ung thư đại tràng tái phát

(Nguồn: Bộ Y tế)

Điều trị ung thư trực tràng

Điều trị ung thư trực tràng

Hình 1.3 Sơ đồ điều trị ung thư trực tràng

(Nguồn: Bộ Y tế)

Điều trị ung thư trực tràng tái phát

Hình 1.4 Sơ đồ điều trị ung thư trực tràng tái phát

(Nguồn: Bộ Y tế)

1.1.7.2 Phẫu thuật ung thư đại trực tràng

Phẫu thuật ung thư đại tràng

Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn

- Đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư: bao gồm lấy rộng u nguyên phát và vét hạchvùng

- Lập lại lưu thông tiêu hóa

Phẫu thuật polyp ung thư hóa: phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư

- Cắt polyp ung thư nội soi đơn thuần: đối với ung thư giai đoạn sớm 0 (TisN0M0) hoặc 1 (T1N0M0) Tỉ lệ di căn hạch của ung thư giai đoạn T1 từ 0-20%

- Trong trường hợp độ mô học thấp (G1, G2), không xâm lấn mạch bạch huyết(nguy cơ thấp), nguy cơ di căn hạch < 4%, phẫu thuật cắt rộng rãi sau cắt polypR0 là không cần thiết

- Trong các trường hợp nguy cơ cao (độ mô học >G2, xâm lấn tới lớp hạ niêmmạc, xâm lấn tĩnh mạch và mạch bạch huyết, diện cắt < 1mm hoặc các polypkhông cuống xâm lấn, phẫu thuật cắt rộng cổ điển được chỉ định thậm chí saudiện cắt tại chỗ âm tính.

- Các khối u giai đoạn > T1N0 cần phẫu thuật cắt đại tràng và vét hạch

- Các polyp có cuống ung thư hóa xâm nhập giới hạn ở đầu polyp và không cóthêm bất cứ yếu tố nguy cơ cao nào có nguy cơ tối thiểu tái phát và do đó chophép cắt polyp qua nội soi

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng theo giai đoạn

Giai đoạn sớm - giai đoạn O (TisN0M0), giai đoạn I (T1N0M0) không xâm nhập mạch máu, bạch huyết thần kinh

- Cắt polyp đơn thuần (như trên) hoặc cắt niêm mạc nội soi (Mucosectomy) nếusm1/2, G1,2; hoặc cắt hình chêm lấy rộng tổn thương

- Cắt đoạn đại tràng nối ngay nếu cắt rộng tổn thương không chắc chắn đã lấy hếttổn thương hoặc diện cắt (+)

Giai đoạn I (T1-2 N0M0) (Dukes A hoặc Dukes cải biên A &1B)

Phẫu thuật cắt đại tràng vét hạch điển hình tùy theo vị trí u nguyên phát (kỹ thuậtnhư UT đại tràng giai đoạn II, III dưới đây)

Giai đoạn IIA, B (T3N0M0; T4a-bN0M0), III (bất kỳ T, N1-2M0)

Phẫu thuật cắt đại tràng theo vị trí u nguyên phát (u đại tràng phải, đại tràng gócgan, đại tràng ngang, đại tràng trái (xuống), đại tràng sigma):

- Cắt đại tràng phải: Cắt đại tràng phải khi u ở đại tràng lên (chỉ thắt, cắt nhánhphải của động mạch đại tràng phải trên) hoặc cắt đại tràng phải mở rộng khi u ởđại tràng góc gan (thắt, cắt động mạch đại tràng phải trên); thắt cắt động tĩnhmạch cùng tên mạch "hồi manh tràng, đại tràng phải" sát thân động tĩnh mạchmạc treo tràng trên Lấy tổ chức mỡ và phúc mạc thành cùng thân các động tĩnhmạch kể trên với đoạn đại tràng cắt bỏ cùng một khối (monoblock) Trước khigiải phóng đại tràng nên thắt đại tràng ngang ở dưới mức định cắt bỏ đề phòng tếbào ung thư di chuyển xuống Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối hồi đạitràng tận-tận hoặc tận-bên bằng tay hoặc bằng máy

- Cắt đại tràng ngang: thắt, cắt động mạch đại tràng phải và trái trên sát nguyên

ủy của động mạch mạc treo tràng trên và dưới Vét hạch cùng tổ chức mỡ vàphúc mạc xung quanh, lấy chúng đi cùng với đại tràng ngang thành một khối.Phục hồi hoặc tạo hình phúc mạc thành sau Dẫn lưu chờ miệng nối

Phẫu thuật không chạm u "no touch" không mang lại ưu thế hơn về sống còntoàn bộ và sống bệnh không tiến triển

- Cắt đại tràng trái (xuống): thắt, cắt động mạch đại tràng trái giữa và nhánh tráicủa động mạch đại tràng trái trên Vét hạch và mỡ xung quanh cùng phúc mạclấy đi cùng một khối với đại tràng xuống (đại tràng trái)

- Cắt đại tràng sigma: cắt thắt động mạch mạc treo tràng dưới ngay sau chỗ chonhánh động mạch đại tràng trái trên Vét mỡ và hạch dọc theo động mạch mạctreo tràng dưới cho đến sát chỗ chia động mạch trực tràng trên (cuống trực tràngtrên), lấy cùng đại tràng sigma thành một khối

- Khoảng cách từ rìa u đến diện cắt 5cm với UT đại tràng thường không có vấn

đề nhưng những vị trí đại tràng cố định khi u xâm lấn ra ngoài thành đại tràng khi

đó đánh giá Ro là rất cẩn trọng Số hạch vét được trong khi mổ quy định tối thiểuphải là 12 nếu không đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ sẽ không chính xác

Giai đoạn IV (T bất kỳ, N bất kỳ, M1)

- Ung thư đại tràng di căn gan

+ Cắt gan là một lựa chọn đối khối di căn có khả năng cắt được

+ Quyết định phẫu thuật cắt nhân di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu, kíchthước nhân di căn cũng như chức năng gan

+ Chỉ cắt nhân di căn gan khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt căn vàkhông có di căn cơ quan khác Có thể thực hiện cắt đại tràng, vét hạch và cắtnhân di căn gan cùng thì hoặc thì hai tùy thuộc vào mức độ phức tạp, bệnh kèmtheo cũng như khả năng của phẫu thuật viên

+ Trong trường hợp di căn gan mà phần thể tích gan lành còn lại không đảm bảo,

có thể cân nhắc nút nhánh tĩnh mạch cửa, gây phì đại phần gan lành để chuẩn bịcho việc cắt tổn thương di căn gan thì 2

+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân nhắc các

+ Tắc ruột không cắt được u: làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt.

- Ung thư đại tràng di căn phổi

+ Quyết định phẫu thuật cắt tổn thương di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu,kích thước tổn thương di căn cũng như chức năng thông khí phổi

+ Chỉ cắt tổn thương di căn phổi khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệtcăn và không có di căn cơ quan khác

+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân nhắc cácbiện pháp điều trị áp sát

- Ung thư đại tràng di căn phổi/gan sau hóa trị

+ Đánh giá khả năng cắt bỏ đối với những người bệnh ung thư đại tràng di căngan hoặc phổi mà ban đầu không có khả năng cắt khối di căn sau 2 tháng hóa trị.Nếu có khả năng phẫu thuật thì tiến hành như trên

+ Đối với những trường hợp có khả năng cao phẫu thuật được sau hóa trị, khuyếncáo nên lựa chọn các phác đồ có tỷ lệ đáp ứng cao

Phẫu thuật ung thư đại tràng có biến chứng

- Tắc ruột do ung thư đại tràng

+ Cắt đại tràng triệt căn nối ngay một thì như mổ có chuẩn bị nếu tắc ruột do uđại tràng phải, u đại tràng góc gan (còn chỉ định phẫu thuật triệt căn) đến sớm.+ Cắt đại tràng triệt căn như mổ có chuẩn bị nhưng theo kỹ thuật Hartmann nếutắc ruột do ung thư đại tràng trái (kể cả đại tràng xuống và đại tràng sigma).Nhiều tác giả chủ trương mổ 2 thì: Thì 1 mổ tắc ruột bằng hậu môn nhân tạo kép(kiểu Mickulicz) và thăm dò ổ bụng chuẩn bị cho phẫu thuật thì 2 Thì 2, sau mổtắc ruột 2 tuần tiến hành mổ ung thư đại tràng trái như mổ có chuẩn bị

+ Cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo nếu ung thư đại tràng thủng gây viêm phúcmạc toàn thể Có thể cắt đại tràng vét hạch đồng thời (nếu viêm phúc mạc sớm vàtoàn thân cho phép) làm hậu môn nhân tạo kép hoặc cắt và vét hạch thì 2 cùngvới lập lại lưu thông tiêu hóa (nếu cho phép) Nếu ung thư đại tràng gây thủngchỉ gây áp xe quanh u có thể mổ như ung thư gây tắc ruột (tùy theo vị trí u)

- Ung thư vỡ gây chảy máu: hiếm gặp

+ Nếu toàn trạng cho phép đồng thời phẫu thuật ung thư đại tràng (như trên) cắtđại tràng cầm máu và vét hạch

+ Nếu toàn trạng không cho phép mổ cắt u cầm máu có thể làm tắc mạch bằngcan thiệp mạch hoặc làm hậu môn nhân tạo và vấn đề cắt u và vét hạch phục hồilưu thông tiêu hóa có thể làm thì 2.

Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng di căn tái phát

- Di căn gan một ổ (sau điều trị cơ bản) ở các vị trí mà phẫu thuật có thể lấy rộngnhưng phải đảm bảo các cơ quan khác không có di căn

- Di căn phổi một nhân đơn độc và không có di căn ở các cơ quan khác có thể mổcắt phổi hình chêm, cắt hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ phổi [2]

Phẫu thuật ung thư trực tràng

- Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) chỉ định khi u ở trực tràng giữa và thấp

- Cắt một phần mạc treo trực tràng là đủ khi phẫu thuật điều trị ung thư trực tràngcao

- Cắt cụt trực tràng qua đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) chỉ địnhkhi khối u xâm lấn cơ thắt hoặc ở vị trí rất thấp không thể bảo tồn được cơ thắt

- Phẫu thuật nội soi cho kết quả tương đương về ung thư học so với phẫu thuật

mổ mở ở một số trung tâm phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm

Thời điểm phẫu thuật

- Với xạ trị ngắn ngày, phẫu thuật nên được tiến hành sau xạ 2-4 ngày

- Với hóa xạ tiền phẫu, phẫu thuật nên được tiến hành sau 4-8 tuần

- Với người bệnh trên 80 tuổi hoặc PS 3-4, phẫu thuật trì hoãn sau xạ ngắn ngày

8 tuần

Mức độ phẫu thuật rộng rãi trong trường hợp đáp ứng toàn bộ sau xạ hoặc hóa xạtrị tiền phẫu, TME là kỹ thuật chuẩn mực

Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

- Mục tiêu của phẫu thuật trực tràng là cố gắng bảo tồn cơ thắt tối đa Với diện

tiền phẫu với thời gian dài có thể giúp giảm kích thước u, nhưng đối với u kíchthước lớn, sau điều trị tiền phẫu, u đáp ứng tốt, có nên phẫu thuật bảo tồn cơ thắthay không vẫn là câu hỏi chưa được trả lời thỏa đáng Phương pháp phẫu thuậtnày chỉ được tiến hành ở một số trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm.

- Phẫu thuật có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư ở cả giai đoạn sớm vàgiai đoạn muộn Ở giai đoạn rất sớm, sớm phẫu thuật có vai trò đơn trị liệu(cT1N0M0, pT1,2N0M0) ở những giai đoạn muộn hơn phẫu thuật là thành tốquan trọng trong các mô thức phối hợp đa mô thức điều trị ung thư trực tràng

Phẫu thuật theo các giai đoạn trên lâm sàng

Phẫu thuật ung thư trực tràng giai đoạn rất sớm

Cắt u qua hậu môn (TEM): ung thư trực tràng giai đoạn rất sớm (cT1N0M0 haycT1sm1/2) với G1,2 Người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao, nguy cơ gây mê hồisức cao có thể làm TEM hoặc xạ áp xát khi G3,4 hay cT1sm2

Phẫu thuật ung thư trực tràng sớm

Cắt đoạn trực tràng vét hạch (TME với ung thư trực tràng thấp và trung bình) chỉđịnh cho: cT1N0M0 (với sm2 hoặc G3,4; có xâm lấn mạch máu, bạch huyết,thần kinh); cT2N0M0

Phẫu thuật ung thư trực tràng M0

- cT3N0M0 ung thư trực tràng thấp và trung bình sau hóa xạ trị đồng thời hoặc

xạ trị ngắn ngày (5x5Gy)

- cT4N0M0 ung thư ở trực tràng cao có chỉ định phẫu thuật ngay hoặc sau hóa xạtrị đồng thời/xạ trị ngắn ngày như với cT3N0M0 U ở trực tràng cao chỉ cần cắtmột phần mạc treo trực tràng

Diện cắt cực dưới phải cách cực dưới khối u >2cm TME phải đảm bảo thanhmạc trực tràng phần trong phúc mạc không bị rách, vỏ bọc mạc treo trực tràngthành bên và mặt sau phải nguyên vẹn Số hạch cạnh trực tràng và trong mạc treođếm được tối thiểu 12 hạch Trong mọi trường hợp (pN+), diện cắt (+) đều phảiđược hóa-xạ bổ trợ Trong khi mổ, nghi ngờ diện cắt nên làm sinh thiết tức thìnếu diện cắt (+) nên cắt tiếp cho đến khi (-) để đạt R0

- Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): T3,4N(bấtkỳ)M0, T(bất kỳ)N(+)M0 với ung thư trực tràng thấp, khi rìa khối u chỉ cách mép

hậu môn < 4cm TME cố gắng bảo tồn thần kinh sinh dục và lấy rộng tổ chứcphần mềm đáy chậu quanh khối u, có thể xạ trị tiền phẫu để đảm bảo R0.

Phẫu thuật ung thư trực tràng M1

- Nếu có khả năng phẫu thuật ngay: tiến hành phẫu thuật (điều trị tùy vị trí tổnthương u tái phát và mức độ xâm lấn Nếu tái phát tại chỗ: có thể phẫu thuật cắtđoạn đại tràng, trực tràng hoặc phối hợp với hóa trị, xạ trị trước mổ

- Cắt trực tràng vét hạch (TME) cắt nhân di căn nếu mổ được ngay: T1,2N0M1(phổi/gan) sau đó hóa xạ trị bổ trợ; T3,4N(+)M1 (gan/phổi) có thể mổ được, hóatrị bổ trợ trước phẫu thuật cắt trực tràng +TME sau đó hóa xạ trị bổ trợ + Nếukhông có khả năng phẫu thuật ngay nhưng có tiềm năng phẫu thuật sau hóa trị:tiến hành hóa trị, sau 3 đợt đánh giá lại và xét phẫu thuật

- Nếu không còn khả năng phẫu thuật (di căn nhiều ổ, nhiều tạng): tiến hành hóatrị Những bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định điều trị triệtcăn, sử dụng hóa trị để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn ép nhằm cảithiện thêm chất lượng sống cho người bệnh Trong một số trườnghợp khối u lanrộng gây thủng, vỡ, tắc ruột cần phẫu thuật để điều trị triệu chứng như nối tắt,làm hậu môn nhân tạo

Phẫu thuật triệu chứng ung thư trực tràng

- Khi khối u xâm lấn rộng vùng tiểu khung, đáy chậu xâm lấn các bộ phận trongtiểu khung như bàng quang, niệu quản, âm đạo, tiền liệt tuyến hoặc di căn nhiều

cơ quan, vị trí vị trí khi chẩn đoán phẫu thuật được chỉ như một biện chăm sócgiảm nhẹ tích cực Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo kiểu Mickulizc đại tràngsigma và các phẫu thuật chăm sóc giảm nhẹ khác

1.1.7.3 Xạ trị ung thư đại trực tràng

Xạ trị ung thư đại tràng

- Xạ trị ít đặt ra đối với ung thư đại tràng

- Xạ trị trong một số trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng

Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn gan

- Xạ trị trong chọn lọc bằng hạt vi cầu phóng xạ (Selective Internal RadiationTherapy: SIRT): bơm hạt vi cầu ResinY-90 chọn lọc vào nhánh động mạch nuôi

Chỉ định trong trường hợp ung thư đại trực tràng đã hoặc chưa phẫu thuật di căngan không quá 3 ổ, mỗi ổ không quá 3 cm, chức năng gan còn bù, PS ≤ 2, không

có di căn khác ngoài gan, Shunt máu gan-phổi<20% với xạ hình Tc99m-MAA

- Xạ trị định vị thân (SBRT: Stereotactic Body Radiation Therapy): trường hợp ukích thước ≤ 3cm: Liều xạ 14-18Gy/1 lần, chiếu 2 hoặc 3 lần trong 1 tuần

Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn phổi

Chỉ định khi di căn ít ổ (1 ổ), không thể mổ được Liều xạ 45-54Gy với kỹthuật3D conformal, IMRT hoặc 14- 18Gy/1 lần, chiếu 2 hoặc 3 lần trong 1 tuần với kỹthuật SBRT

Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn xương

- Mục đích điều trị: chống đau

- Phương pháp:

Xạ trị chuyển hóa: dùng thuốc phóng xạ Phospho 32 (P-32) liều 1-1,5mCi/10kgcân nặng cơ thể/ 1 lần/đường uống hoặc Samarium 153 (Sr-153) liều 0,6-1,0mCi/kg cân nặng cơ thể/ truyền tĩnh mạch Có thể dùng lặp lại sau 3-6 tháng.Chống chỉ định khi suy chức năng thận, giảm sinh tủy tạo máu

Trường hợp di căn xương ít ổ, ở các vị trí xương có thể chiếu xạ được có thể xạngoài chống đau, liều 17Gy chia 4,25Gy/1 lần chiếu x 4 lần

Xạ trị ung thư đại trực tràng di căn não

- Xạ phẫu bằng Gamma Knife, Cyber Knife: Chỉ định khi di căn não không quá 3

ổ, mỗi ổ không quá 3 cm Nếu di căn 1 ổ thì đường kính không quá 5 cm

- Liều (50%): 16-18Gy

- Xạ trị 3D conformal toàn não: Chỉ định trong trường hợp di căn não nhiều ổnhỏ; Liều 30Gy chia 10 lần, mỗi lần 3 Gy hoặc 40 Gy chia 20 lần, mỗi lần 2 Gy.Chú ý: xạ trị di căn não cần phối hợp dùng thuốc chống phù não và corticoid

Xạ trị ung thư trực tràng

Xạ trị tiền phẫu

Liều và phương thức xạ trị: có thể áp dụng 1 trong 2 cách

- Xạ trị trong thời gian ngắn (SCPRT: short course preoperative radiotherapy):

Xạ 25Gy chia 5 lần trong 1 tuần, mỗi lần 5Gy sau đó phẫu thuật trong vòng 1-2

tuần Xạ trị ngắn ngày như trên thường chỉ áp dụng cho xạ trị trước mô với ungthư trực tràng trung bình T3b hoặc ung thư trực tràng thấp T2.

- Xạ dài ngày, trải liều (Long course): Xạ 45Gy chia 25 lần, 5 lần trong 1 tuần,mỗi lần 1,8Gy phẫu thuật sau 4-8 tuần Sau xạ 12 tuần tổ chức bị xơ hóa sẽ gâykhó khăn cho phẫu thuật

Thể tích xạ trị:

- Thể tích xạ trị bao gồm u nguyên phát, mạc treo trực tràng, vùng trước xươngcùng và hạch lân cận (hạch mạc treo trực tràng, hạch trước xương cùng, hạchchậu trong và hạch chậu ngoài khi u T4 xâm lấn bàng quang hoặc cơ quan sinhdục)

- Trường chiếu: giới hạn trên ngang mức L5/S1; giới hạn dưới cách bờ dưới u 5cm với ung thư trực tràng thấp, trung bình mặt bên: 1 cm ngoài xương chậu;mặt trước: 2 cm trước mỏm nhô xương cùng bao gồm cả thành trước âm đạo;mặt sau: 1 cm sau xương cùng

3-Xạ trị hậu phẫu (3-Xạ trị bổ trợ)

- Liều và phương thức xạ trị kết hợp:

Áp dụng phương thức hóa xạ trị trải liều dài ngày

Liều xạ: Tổng liều 45-54 Gy

Pha 1: 45 Gy chia 25 lần / mỗi lần 1,8Gy/ trong 5 tuần/mỗi tuần tia 5 lần

Pha 2 (cân nhắc): tia thêm 5,4-9,0 Gy chia 3-5 lần/ mỗi lần 1,8 Gy

Chú ý: sau phẫu thuật ruột non xuống thấp trong tiểu khung, cần lưu ý tránh biếnchứng viêm, hoại tử ruột do tia xạ Liều tối đa với ruột non là 45 Gy

- Thể tích xạ trị: Nền u, hạch vùng, vùng trước xương cùng và bất kỳ tổ chức utồn dư nào sau mổ:

- Trường chiếu: Giới hạn trên ngang mức L5/S1; giới hạn dưới: dưới lỗ bịt 3cmhoặc thấp hơn nếu có thể để bảo đảm diện cắt nằm trong trường chiếu; mặt bên: 1

cm ngoài xương chậu; mặt trước: 2 cm trước mỏm nhô xương cùng bao gồm cảthành trước âm đạo ở nữ; mặt sau 1 cm sau xương cùng

- Ưu điểm chính của điều trị bổ trợ sau mổ so với điều trị trước mổ là người bệnhđược chẩn đoán giai đoạn chính xác, từ đó lựa chọn người bệnh điều trị bổ trợ rấtchính xác Tuy nhiên, nhược điểm là tăng tác dụng phụ của xạ trị trên ruột non,