Coagulation undergraduate BS

Ôn lại ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu và huyết khối tắc mạch, theo dõi điều trị kháng đông 2.. Biết khai thác các xét nghiệm cơ bản đông máu và huyết khối... Thuật ngữ Cầm máu hemo

Mục tiêu

1 Ôn lại ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu

và huyết khối tắc mạch, theo dõi điều trị

kháng đông

2 Biết khai thác các xét nghiệm cơ bản đông

máu và huyết khối

Thuật ngữ

 Cầm máu (hemostasis)

 Đông máu (coagulation)

 Tiêu sợi huyết (fibrinolysis, fibrinogenolysis)

Ôn lại : sinh lý cầm máu đông máu

1- Cầm máu ban đầu :

- co mạch

- nút tiểu cầu

2- Đông máu huyết tương

3- Tiêu sợi huyết

* bất thường ở bất cứ khâu nào đều có thể gây chảy máu

Ôn lại : sinh lý đông máu

* Tube máu này đông theo đường nội sinh hay ngoại sinh hay cả 2 ?

2.- Vậy làm sao biết là : có 2 đường

nội ~ ngoại sinh khác nhau ?

Không biết ! Vì sản phẩm cuối cùng

là fibrin thì như nhau

Thăm dò tiền phẫu trước nay :

* TS (temps de saignement, bleeding time)

* TC (temps de coagulation, coagulation time)

BS, phẫu thuật viên, gây mê yên tâm Đưa BN đi mổ

Thăm dò Cầm máu Đông máu trước nay :

TS (thời gian máu chảy)

 Thử thách trực tiếp khả năng cầm máu

 không đủ độ tin cậy

 nghi thức bắt buộc

TC (thời gian máu đông)

Xét nghiệm (xưa kia) với máu toàn bộ (whole blood), để máu đông tự nhiên

Quan sát bằng mắt ; vấn đề :

* Thể tích giọt máu ?

* Nhiệt độ môi trường ?

Máu đỏ đậm, đụcQuan sát bằng mắt ;Phát hiện chậm

TC = 8 - 12 mn

Dùng plasma (thay vì máu nguyên

vẹn)

Cho kháng đông, ly tâm, chiết

plasma ra riêng

37 0 C

Dùng plasma (thay vì máu nguyên

vẹn), kích hoạt cho đông nhanh :

cephalin, kaolin

Quan sát plasma ;Phát hiện sớm

TCK ≈ 38 - 42 sec(kỹ thuật thủ công)

Dùng plasma, kích hoạt cho đông nhanh :

cephalin, hạt célite, hạt thủy tinh …

Quan sát bằng máy ;Phát hiện sớm

TCA ≈ 28 - 32 sec

aPTT : activated Partial Thromboplastin Time

= TCA : Temps de céphaline activé)

≈ 28 – 32 sec Đến đây tưởng là MÁU không thể đông

nhanh hơn 30 giây được

* Nhưng không phải !

* MÁU có thể đông nhanh hơn

* Từ nhận xét … qua các vết thương dập nát …

Từ đó đưa ra nhận xét :

* Nếu có yếu tố mô (từ ngoài, không có sẵn trong dòng máu) tham gia vô

* Thì máu đông nhanh hơn 30 sec

* Phát hiện ra đường đông máu thứ 2

* Đường đông máu ngoại sinh

INR của BN đang được điều trị kháng đông AVK

Thăm dò đường nội sinh

- aPTT (TCK, TCA)

Thăm dò đường ngoại sinh

- PT (TQ , TP, INR)

Bộ xét nghiệm đông máu cơ bản nên là:

Tại một BV TP.HCM hiện đại :

Hai đường đông máu Nội & Ngoại sinh

TCA (aPTT) thăm dò đường Nội sinh

TQ (PT) thăm dò đường Ngoại sinh

VII

V X

3.- Thời gian Thrombin thăm dò điều gì ?

Thời gian Thrombine

Thrombine

Prothrombine

37 0 C

Thời gian Thrombin (TT)

# 20-22 sec

BN

Nếu số Tiểu cầu BT, TS bình thường, thăm dò đông máu đến đây là đủ

Nếu thăm dò huyết khối tắc mạch phải định lượng fibrinogen

- giảm sản xuất : suy gan,

- tăng tiêu thụ : DIC, fibrinolyse, TTP

* Kháng đông anti-thrombin

* Dysfibrinogenemia

Tình huống 3

•TCK = 150” / T=32”

•TQ = 27,5” / T=12”

Nhóm bệnh đường ngoại sinh

Liên quan : các yếu tố do GAN sản xuất

 suy gan : II, V , VII, IX, X

 thiếu vitamin K : II, VII, IX, X

 Định lượng F V

 Thrombotest Owren (Paul A Owren 1951)

VII IX

V X II

 Điều trị bệnh GAN nếu suy gan

 uống / tiêm vitamin K (test Kohler)

V X II

 Thiếu F VII bẩm sinh  Định lượng F VII

Tình huống tất cả các xét nghiệm đều bình thường?

- Lâm sàng BN vẫn chảy máu nhiều !

V X II

 Thiếu yếu tố XIII bẩm sinh

 Bệnh của Tiêu sợi huyết

Cục fibrin

XIII

plasmin

Thăm dò đông máu nội mạch & tiêu sợi huyết

Các phân tử fibrinogen tự do (fibrinogen monomer)

D D D D D D D domain

Các phân tử fibrinogen liên kết  đông máu

Hình thành D-Dimer và các FDPs

D D D D D D

FDP = Fibrin Degradation Products

E

Giá trị chẩn đoán của D-Dimer

* Có đông máu xảy ra

* Có tiêu sợi huyết thứ phát đi kèm (secondary fibrinolysis)

Giá trị chẩn đoán của D-Dimer

Có đông máu xảy ra gần đây:

- bị va đập gây máu tụ (hematoma)

- mới mổ, mới sanh … có một lượng máu trong các khoang của cơ thể

- huyết khối trong lòng mạch, lấp mạch phổi

- DIC ( disseminated intravascular coagulation + tiêu sợi

huyết thứ phát )

# tiêu sợi huyết nguyên phát (primary fibrinogen olysis)

Một ca DIC

Phần II

Thăm dò Huyết khối Tắc mạch

Cơ chế tạo huyết khối

* Dòng chảy ( blood flow ) : bất động lâu, bệnh van tim, rung nhĩ, suy van TM

* Yếu tố thuận lợi (bệnh thành mạch, tăng

homocystein-máu, tăng BC-HC-tiểu cầu-các yếu

tố đông máu, CHA, tiểu đường, tăng LDL, hút thuốc lá, pills )

* Tăng đông (hypercoagulability): thiếu yếu tố

kháng đông tự nhiên AT III, Protein C, Protein

S

Thiếu Antithrombin III

Yếu tố V đột biến ( F V Leiden)

Gen prothrombin đột biến(gen prothrombin G20210A)

Còn gì nữa không ?

* Còn chứ !!!

* Hẹn cấp bậc sau đại học

Phần III

Chẩn đoán chảy máu

(bleeding disorders : DIC, TTP-HUS, kháng đông lưu hành, … )

Phần IV

Thăm dò Huyết khối Tắc mạch,

Hội chứng Anti-Phospholipid

(APL syndrome)

theo dõi điều trị kháng đông

Q & A

Nghề nào cũng khó, phải tu tỉnh mới hiểu hết các cái khó !