Tong quan ve khau nối ống tiêu hóa

- Các cách kiểm tra miệng nối trong mổ - Miệng nối trực tràng thấp: mở thông HT hay đặt thông TT?... Nối = Anastomosis gốc tiếng Hy lạp ana: không without stoma: miệng mouth Nối ruộ

PGS TS NGUYỄN VĂN HẢI

Bộ môn Ngoại, ĐHYD TP Hồ Chí Minh

Khoa Ngoại Tiêu hóa, BV Nhân Dân Gia Định

E-mail: bsvanhai@yahoo.com

- Lịch sử khâu nối ruột

- Nguyên tắc cơ bản của nối ruột

- Khâu một lớp hay hai lớp?

- Khâu nối tay hay nối máy?

- Trong PTNS: nối ngoài hay trong cơ thể?

- Các cách kiểm tra miệng nối trong mổ

- Miệng nối trực tràng thấp: mở thông HT hay đặt thông TT?

Nối = Anastomosis gốc tiếng Hy lạp

ana: không (without)

stoma: miệng (mouth)

Nối ruột: là sự kết nối bằng phẫu thuật 2 phần ruột biệt lập để tạo thành một ống liên tục

Là việc làm thường ngày của PTV tiêu hóa

Khâu (suture) là một việc cổ xưa của loài người

Người Nam Mỹ dùng một loại kiến có cặp càng mạnh để khâu vết thương

Trước thế kỷ XIX:

- điều trị ngoại khoa VT ruột hiếm khi thành công

- không cố mổ trên đường tiêu hóa

Celsus (# 30 SCN): ghi nhận những nỗ lực để khâu ruột nhưng không ủng hộ

Abulkasem (87 SCN): khuyên dùng kiến để khâu VT ruột dùng chỉ làm từ ruột cừu

Nicolas Senn (1893) : tìm thấy 2 hình vẽ cổ nhất về khâu ruột trong một quyển sách năm 1739

Đến 1818: các PTV nổi tiếng vẫn thường cho khâu ruột là rất nguy hiểm

Traver (1812)

- phải cho 2 đầu cắt của ruột tiếp xúc nhau mới lành

- kim tròn, chỉ silk, khâu 1 lớp toàn thể

- ráp nối phải đều nhau, chọn chỉ đảm bảo thời gian lành

- cột chỉ và cắt chỉ ngắn, không đính trên trành bụng

Lembert (1826)

- khâu lộn vào trong, để thanh mạc tựa vào thanh mạc

- trở thành nguyên tắc căn bản của PT ruột

Lister (1867) đề nghị dùng chỉ khâu vô trùng, áp dụng

nguyên tắc PT vô trùng

Billroth (1829-1894) nối ruột thành công đầu tiên

Czerny (1883) cải tiến kỹ thuật Lembert thành khâu 2 lớp, lộn vào trong

Denans (1826) quan niệm nối ép bằng 2 vòng kim loại

Murphy (1892) thiết kế dụng cụ nối bằng nút bấm kim loại để nối ruột tận-tận, lộn vào trong (inter-locking metallic button)

Gambee (1951) mô tả kiểu khâu nối một lớp, lộn vào trong

Hautefeuille (1976) đề xuất khâu nối một lớp, liên tục

Lembert Connell

1920 Aladar von Petz sản xuất một dụng cụ đơn giản hơn, được xem như là nguyên mẫu đầu tiên của các dụng cụ khâu nối cơ học mở

1958 Sau khi tìm hiểu các dụng cụ của Nga, một phẫu thuật viên người Mỹ, Mark Ravitch đưa ra vài chức năng quan trọng đột phá

1976 Công ty Ethicon giới thiệu lần đầu tiên dụng cụ khâu nối cơ học chỉ dùng 1 lần (disposable)

1980 Bắt đầu thời kỳ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

PTV yêu cầu sử dụng dụng cụ cắt thẳng (TLC) được trong nội soi

1909 Dụng cụ đầu tiên được Humer Hültl phát minh ở Hungary

1989 Titanium là chất liệu của các ghim khâu nối thay thế cho thép không rỉ

1934 Dr H Freidrich của Ulm Germany phát minh catridge có thể thay thế

1950s Người Nga phát triển các dụng cụ khâu nối mổ mở hiện đại

Đầu thế kỷ XX # 250 PP khâu nối

(1) Khâu lộn vào trong

(2) Từng mũi khâu phải lấy lớp

dưới niêm mạc

(3) Nối trong môi trường không

nhiễm bẩn và chấn thương

(4) Sử dụng KT vô trùng

(5) Phải đảm bảo đủ máu nuôi

(6) Miệng nối không bị căng

Hiện nay

(1) Miệng nối kín (2) Cầm máu tốt (3) Máu nuôi tốt (4) Không căng (5) Không hẹp

Khâu nối liện tục nhanh hơn, rẻ hơn mà không làm tăng biến chứng so với khâu nối 2 lớp

Nhóm 1 lớp: khâu mũi rời, toàn thể, chỉ silk 3-0

Nhóm 1 lớp: khâu mũi liên tục, chừa NM, chỉ PDS 3-0

Khâu nối 1 lớp ít tốn kém hơn, nhanh hơn, không làm

tăng biến chứng

- 7 RCT, 1125 BN (441 nối máy, 684 nối tay)

- Bằng chứng 1A

- Nối máy ÍT xì MN hơn (1,3% so với 6,7%)

- Hẹp MN, XH, thời gian nối, tỉ lệ mổ lại, tử vong, áp xe trong ổ bụng, NTVM, ngày nằm viện KHÔNG KHÁC

Nên nối bên-bên bằng stapler sau cắt ĐT phải

Nối máy Nối tay KTC 95%

9 RCT, 1233 BN (622 nối máy, 611 nối tay)

Nối máy # nối tay về xì và tử vong, thời gian nối nhanh hơn

- Hồi cứu 499 BN (296 nối máy, 203 nối tay)

- Nối máy nhanh hơn nối tay (cho cả TQ, DD, ĐTT)

- Không có khác biệt về thời gian nằm viện

- Nối máy: thời gian hồi phục và thời gian có NĐR lại nhanh hơn với KDD, KĐTT, nhưng không khác với KTQ (TB # 8 ngày)

- Nối máy: ít có BC miệng nối (xì, chảy máu) hơn trong KDD, KĐTT

- Những MN thấp: nối bằng stapler dễ hơn

- Lợi ích của nối máy: ▪ máu nuôi tốt hơn

▪ giảm thao tác trên mô, giảm phù nề ▪ mối bấm đồng dạng

▪ dễ làm, nhanh

- Nối máy và nối tay có tỉ lệ xì MN ngang nhau

- Chọn lựa tùy kinh nghiệm PTV, trang bị, hoàn cảnh

Nauman DN, et al (2015), Surgery;157:609-18

- 7 NC (5 chấn thương, 2 ngoại TQ): 1120 BN, 1205 miệng nối

- Chưa có khác biệt tỉ lệ xì MN giữa 2 kỹ thuật theo:

▪ vị trí nối

▪ người bệnh

▪ chấn thương hay bệnh lý

- Tùy PTV chọn lựa

- Tốn tiền hơn (BHYT có chi trả)

- Thời gian mổ nhanh hơn

- Dễ học ▪ Ít thay đổi

- Có thể gặp trục trặc KT (số lần)

Lợi ích của nối trong bụng

(4) Tránh xoắn miệng nối

Khó khăn của nối trong bụng

(1) Kỹ năng khâu nối trong bụng (2) Thời gian mổ có thể lâu hơn (3) Tốn kém hơn

(4) Nguy cơ NT vùng mổ sâu

So sánh 23 BN được nối trong (IA) với 57 nối ngoài (EA)

(1) Không khác biệt về nằm viện TB (4 ngày), số hạch, máu

mất , thời gian mổ (190’ sv 180’), LRSM (20 sv 16%)

(2) Chiều dài vết mổ/IA ngắn hơn (4 sv 5cm, p= 0,004)

(3) Nhóm EA: 3 xoắn, 1 XH mạc treo, 1 xì nặng (7%); 1 tử (1,3%) (4) Nhóm IA: 1 ca xì (4,3%) được DL qua da

(5) Tỉ lệ BC lớn như nhau (4,3% sv 5,3%)

Nối trong có VM ngắn hơn và có thể giảm các BC liên quan VM

Tập hợp 6 NC so sánh không ngẫu nhiên, 945 BN

(1) Tỉ lệ xì MN như nhau (IA: 1,13%, EA: 1,84%)

(2) Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày như nhau (IA: 0,34%, EA: 1,32%) (3) Thời gian mổ dài hơn (3 NC), ngắn hơn (2NC), bằng (1NC) (4) Tỉ lệ BC chung sau mổ không so sánh được

(5) Chiều dài vết mổ IA ngắn hơn

Chỉ mới thấy chiều dài vết mổ ngắn hơn

Pascual M, et al (2016) Laparoscopic colorectal surgery: current status and implementation of the latest technological innovations World J Gastroenterol ; 22(2): 704-717

Dữ liệu PT IA (30 ca) EA (28 ca)

Nằm viện TB sau mổ (ngày) 3,9 5,4

Nối trong là khả thi, an toàn, nằm viện ngắn, phục hồi nhanh

Tập hợp 12 NC so sánh không ngẫu nhiên, 1492 BN

(1) Không khác biệt về tỉ lệ tử vong

(2) Ít biến chứng sớm

(3) Thời gian nằm viện ngắn

Infection, 1999, 7(1): 67-70

Remember even the best surgeons get complications You can decrease the

complications to zero if you don’t operate

- Xem 2 vòng cắt (nếu dùng circular stapler)

- Khâu tăng cường

- Tháo bỏ làm lại miệng nối

- Dùng vật liệu gia cố (keo dán, MNL, màng,…)

- Mở thông trên dòng

Arcila E, et al (2017) Seminars in Colon and Rectal Surgery; 28: 30–33

NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TRONG MỔ

Jafari et al, Perfusion Assessment in Low Anterior Resection,

J Am Coll Surg, 2015; 220: 82-92

NIR - ICG

Test trong mổ là đáng tin cậy về sự toàn vẹn của miệng nối Khả năng xì LS giảm đáng kể nếu test (-)

- Beard (1990): Xì LS và XQ giảm với air-test (14 4%, 29 11%)

Air-test: dễ, nhanh, rẻ, có thể bơm qua syringe hay nội soi

- Li (2009): NS trong mổ thấy có bất thường ở 10,3% soi thường qui và 21,9% soi khi có nghi ngờ;

NS trong mổ giúp đánh giá sự toàn vẹn MN, XH, thiếu máu,…

Cần có NC thêm vì cũng chưa có cách nào thật hoàn hảo

Schiff A, Brady BL, Ghosh SK, Roy S, Ruetsch C, et al (2016)

Tỉ lệ xì trong mổ TB là 6,4% Test trong mổ giúp xác định xì và

có thể giúp ngăn ngừa BC sau PT ĐTT

- 2 RCT, 7 Cohort, 11 Case series: 2395/5283 BN được test

- Tỉ lệ xì trong mổ : 1,5-24,7%

- Tỉ lệ xì sau mổ/test(+) 11,4%; tỉ lệ xì sau mổ/ test (-) là 4,2% KL: Thực hiện test trong mổ không làm giảm hiệu quả tỉ lệ xì LS test là cần thiết để xác định nhóm nguy cơ cao

Mở thông có làm giảm BC sớm của miệng nối nhưng lại có những

BC của mở thông chọn BN, mở và đóng lỗ mở thông kỹ lưỡng

- Mở thông làm giảm hiệu quả độ nặng của xì MN và tỉ lệ mổ lại

Khuyến cáo tương đối

- Dây nhiễm nhiều phân vùng mổ

- 2 RCT, 475 BN: chưa thấy khác biệt về tỉ lệ xì MN

- 4 NRCT, 643 BN: Đặt thông hậu môn làm giảm tỉ lệ xì MN

- Cơ chế: giảm áp lực trong lòng “TT mới”/ những ngày HP đầu

- Nên đặt thông ngả HM tối thiểu 5 ngày

Surgical Endosc 2015

- 1 RCT, 1 TC, 2 HC: 901 BN (401 đặt thông HM, 508 không đặt)

- Tỉ lệ xì MN trung bình là 4%

- Đặt thông HM làm giảm đáng kể tỉ lệ xì MN (do giảm áp lực)

- Nếu xì: giảm mổ lại (vì dẫn lưu phân/hơi giúp khu trú NT lại)

- Hiệu quả về kinh tế (giá rẻ, giảm ngày nằm viện)

ít xâm hại (không phải mổ đi, mổ lại)

giảm stress về tâm lý cho BN

- 242 BN, 2009-2012: 139 đặt thông HM, 103 không đặt

- Tỉ lệ xì MN/nhóm đặt thông HM giảm đáng kể (3,6 sv 13,6%)

- Mức độ nặng của xì MN giảm (Dindo ≥ 3b 20% sv 92,9%)

- PT hồi qui đa biến (15 biến): đặt thông HM là yếu tố duy nhất liên quan đến giảm xì MN

- 69 BN, 2012-2016: 28 đặt thông HM, 26 mở thông

- Tỉ lệ xì MN/nhóm đặt thông HM là 3,6% (xì/mở thông: 15,4%)

- 137 BN: 67 ileostomy, 35 đặt thông HM, 35 không bảo vệ MN

- Tỉ lệ xì MN: ileostomy 7,5%, thông HM 2,9%, không bảo vệ 17,1%

- Mở thông HT có tỉ lệ BC muộn cao hơn (p=0,0016)

- Tiến bộ KT đã giúp có thêm nhiều dụng cụ để thực

hiện khâu nối ruột với kết quả bằng hay hơn khâu nối tay truyền thống

- Dù nối tay hay nối máy, phải luôn tôn trọng các nguyên tắc cơ bản của nối ruột

- Kỹ thuật mổ đúng, kiểm tra kỹ trong mổ, theo dõi sát sau mổ ngay cả cho dù MN có vẻ hoàn hảo

Thank you