NGHIÊN cứu dọc sự TĂNG TRƯỞNG và đặc điểm kết cấu đầu mặt ở TRẺ EM VIỆT NAM từ 7 đến 9 TUỔI

Trong giai đoạn thiếu niên, có sự mọc răng hàm lớn thứ nhất,răng cửa giữa và bắt đầu tăng trưởng chuẩn bị cho giai đoạn dậy thì tiếp theo [2],khi trẻ lên 6-7 tuổi là thời điểm cần thiết

TRƯƠNG ĐÌNH KHỞI

NGHIÊN CỨU DỌC SỰ TĂNG TRƯỞNG

VÀ ĐẶC ĐIỂM KẾT CẤU ĐẦU MẶT

Ở TRẺ EM VIỆT NAM TỪ 7 ĐẾN 9 TUỔI

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2016

TRƯƠNG ĐÌNH KHỞI

NGHIÊN CỨU DỌC SỰ TĂNG TRƯỞNG

VÀ ĐẶC ĐIỂM KẾT CẤU ĐẦU MẶT

Ở TRẺ EM VIỆT NAM TỪ 7 ĐẾN 9 TUỔI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62720601

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người dự kiến hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đào Thị Dung

HÀ NỘI - 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự tăng trưởng phức hợp đầu mặt 3

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương sọ 3

1.1.2 Sự tăng trưởng của nền sọ 4

1.1.3 Sự tăng trưởng của phức hợp mũi hàm trên 4

1.1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới 5

1.1.5 Sự tăng trưởng mô mềm vùng đầu mặt 6

1.2 Cơ chế tăng trưởng xương vùng đầu mặt 7

1.2.1 Tăng trưởng tại các đường khớp 7

1.2.2 Tăng trưởng sụn 7

1.2.3 Tăng trưởng do quá trình bồi đắp xương/ tiêu xương ở màng xương ngoài và màng xương trong 7

1.3 Sự tăng trưởng vùng đầu mặt theo ba chiều trong không gian 8

1.3.1 Sự dịch chuyển của xương vùng đầu mặt 9

1.3.2 Sự xoay của xương hàm và hướng mọc răng 9

1.4 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu mặt theo tuổi sinh 9

1.4.1 Các giai đoạn tăng trưởng chung của cơ thể 9

1.4.2 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu- mặt 10

1.5 Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt 10

1.5.1 Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống 10

1.5.2 Phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa 11

1.5.3 Phương pháp đo trên phim chụp từ xa 12

1.6 Tình hình nghiên cứu sự tăng trưởng hệ thống đầu-mặt trên thế giới và ở Việt Nam 14

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.6.2 Một số nghiên cứu trong nước 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu 17

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.3.1 Thời gian nghiên cứu 18

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 18

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 18

2.5 Phương tiện nghiên cứu 19

2.5.1 Dụng cụ đo trực tiếp 19

2.5.2 Dụng cụ chụp ảnh chuẩn hóa và đo đạc trên ảnh chuẩn hóa 20

2.5.3 Dụng cụ chụp phim X Quang từ xa 20

2.6 Kỹ thuật đo trực tiếp trên cơ thể đối tượng nghiên cứu 21

2.7 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng 22

2.7.1 Sắp xếp vị trí chụp ảnh chuẩn hóa 22

2.7.2 Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu 23

2.7.3 Hướng dẫn tái lập tư thế đầu tự nhiên 24

2.7.4 Chụp ảnh, lưu trữ và đo đạc trên ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng 24

2.7.5 Tiêu chuẩn của ảnh chụp 24

2.8 Kỹ thuật chụp phim từ xa 26

2.8.1 Kỹ thuật chụp phim từ xa 26

2.8.2 Tiêu chuẩn chọn phim 27

2.9 Đo đạc trên ảnh chuẩn hóa và trên phim chụp từ xa 28

2.10 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định 28

2.10.1 Các điểm mốc, kích thước và chỉ số khi đo trực tiếp 29

2.10.2 Các điểm mốc, kích thước, góc và chỉ số khi đo trên ảnh chuẩn hóa 33

2.11 Xử lý số liệu 41

2.11.1.Thống kê mô tả 41

2.11.2.Kiểm định tính phân phối chuẩn của biến số 41

2.11.3.Thống kê suy lý: Quy ước về ý nghĩa sự khác biệt của chỉ số p: 41

2.12 Dự kiến sai số và cách khắc phục sai số 43

2.13 Đạo đức nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.1.1 Phân bố theo giới 45

3.1.2 Đặc điểm phân phối chuẩn của các phép đo 45

3.2 Phân loại các chỉ số đầu mặt theo Martin 45

3.2.1 Chỉ số đầu 45

3.2.2 Chỉ số mặt toàn bộ 45

3.2.3 Chỉ số mũi 45

3.2.4 Chỉ số hàm dưới 45

3.2.5 Chỉ số vẩu 46

3.3 Đặc điểm các tỷ lệ theo ba phương pháp đo 47

3.3.1 Các tỷ lệ theo phương pháp đo trực tiếp 47

3.3.2 Các tỷ lệ theo phương pháp đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa 48

3.3.3 Các tỷ lệ theo phương pháp đo trên phim sọ mặt nghiêng 48

3.4 Đặc điểm góc mô mềm đo trên ảnh chuẩn hóa và trên phim sọ mặt nghiêng 49

3.4.1 Các góc mô mềm đo trên ảnh chuẩn hóa 49

3.4.2 Các góc mô mềm đo trên phim sọ mặt nghiêng 50

3.5 Đặc điểm kết cấu đầu-mặt trên phim sọ mặt thẳng 50

3.5.1 So sánh các kích thước bên trái-phải trên phim sọ mặt thẳng ở trẻ 7 tuổi 50 3.5.2 So sánh các kích thước bên trái-phải trên phim sọ mặt thẳng ở trẻ 8 tuổi 51

3.7 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước khi đo trực tiếp 52

3.8 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước khi đo trên ảnh chuẩn 54

3.9 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước khi đo trên phim sọ mặt thẳng 54

3.10 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước khi đo trên phim sọ mặt nghiêng 55

3.10.1 Sự tăng trưởng của sọ - nền sọ trên phim sọ mặt nghiêng 55

3.10.2 Sự tăng trưởng của phức hợp xương hàm trên 55

3.10.3 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới 55

3.10.4 Sự tăng trưởng của một số chỉ số chung đầu-mặt 55

3.11 Đánh giá mối tương quan giữa ba phương pháp đo 56

3.11.1 So sánh giữa ba phương pháp đo tại thời điểm 7 tuổi 56

3.11.2 So sánh giữa ba phương pháp đo tại thời điểm 8 tuổi 60

3.11.3 So sánh giữa ba phương pháp đo tại thời điểm 9 tuổi 60

3.11.4 So sánh các phương trình hồi quy tương ứng với từng biến giữa các năm 60

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 61

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: 61

4.2 Bàn luận về các đặc điểm kết cấu đầu - mặt ở các độ tuổi: 61

4.3 Bàn luận về đặc điểm sự thay đổi tăng trưởng 61

4.4 Bàn luận về ba phương pháp đo 61

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trực tiếp 30

Bảng 2.2: Các kích thước đo trực tiếp 31

Bảng 2.3: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trên ảnh chuẩn hóa 34

Bảng 2.5: Các điểm mốc trên phim sọ mặt thẳng 36

Bảng 2.7: Các điểm mốc giải phẫu 38

Bảng 3.1: Chỉ số đầu của nam và nữ khi đo trực tiếp 45

Bảng 3.2: Chỉ số hàm dưới của nam và nữ bằng ba phương pháp đo 46

Bảng 3.3: Đặc điểm các tỷ lệ đo trực tiếp trên cơ thể sống 47

Bảng 3.4: Đặc điểm các tỷ lệ đo trên phim sọ mặt nghiêng 48

Bảng 3.5: Đặc điểm các góc mô mềm đo trên ảnh chuẩn hóa 49

Bảng 3.6: So sánh các giá trị trung bình (mm) kích thước bên trái-phải trên phim sọ mặt thẳng ở trẻ 7 tuổi 50

Bảng 3.7: So sánh mức độ khác nhau trung bình (mm) bên trái và bên phải giữa hai giới 50

Bảng 3.8: Vị trí môi trên và môi dưới so với đường thẩm mỹ E và đường thầm mỹ S 51

Bảng 3.9: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chu vi vòng đầu, chiều rộng đầu, chiều dài đầu và chiều cao trán II 52

Bảng 3.10: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chu vi vòng đầu, chiều rộng đầu, chiều dài đầu và chiều cao trán II 53

Bảng 3.11: So sánh giá trị trung bình một số kích thước, chỉ số và tỷ lệ khi đo bằng cả ba phương pháp lúc 7 tuổi 56

Bảng 3.12: So sánh các giá trị trung bình của các khoảng cách, tỷ lệ và chỉ số khi đo bằng phương pháp đo trực tiếp và đo trên ảnh chuẩn hóa 57

Bảng 3.14: So sánh các giá trị trung bình của các khoảng cách, tỷ lệ và chỉ số

khi đo bằng phương pháp đo trên ảnh chuẩn hóa và trên phim chụp từ xa 59 Bảng 3.15: Các phương trình hồi quy của biến khoảng cách và góc 60 Bảng 3.16: Bảng so sánh tính đồng nhất các phương trình hồi quy 60

Hình 1.1: Các thóp của xương sọ 3

Hình 1.2: Các khớp sụn của nền sọ 4

Hình 1.3: Đường khớp sụn 4

Hình 1.4: Sự bồi đắp và tiêu xương ở bề mặt xương 5

Hình 1.5: Các vùng sụn sợi và hướng tăng trưởng của xương hàm dưới 6

Hình 1.6: Nguyên tắc chữ " V " trong tăng trưởng xương vùng đầu mặt 8

Hình 1.7: Nguyên tắc bề mặt trong tăng trưởng vùng đầu mặt 8

Hình 1.8: Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng xương theo các giai đoạn tuổi 9

Hình 1.9: Ba đỉnh tăng trưởng Berlington tương ứng với ba giai đoạn 10

Hình 2.1: Thước cặp điện tử Mitutoyo Absolute 19

Hình 2.2: Bộ dụng cụ chụp ảnh chuẩn hóa 20

Hình 2.3: Máy chụp X Quang KTS sọ mặt thẳng và nghiêng 21

Hình 2.4: Giao diện phần mềm Auto Cad 2015 21

Hình 2.5: Sắp xếp chụp ảnh chuẩn hóa 22

Hình 2.6: Căn chỉnh thước thủy bình trên giá kẹp 23

Hình 2.7: Căn chỉnh ống kính nằm ngang bằng thước thủy thăng bằng 23

Hình 2.8: Vị trí đặt bàn chân khi chụp ảnh chuẩn hóa nghiêng trái 25

Hình 2.9: Tư thế chụp đối tượng nghiên cứu 25

Hình 2.10: Tư thế chụp phim từ xa bằng máy X Quang kỹ thuật số 26

Hình 2.11: Phim chụp từ xa được hiển thị trên màn hình vi tính 27

Hình 2.12: Phim chụp từ xa bằng máy X Quang kỹ thuật số 28

Hình 2.13: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trực tiếp 29

Hình 2.14: Các kích thước khi đo trực tiếp 31

Hình 2.15: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trên ảnh chuẩn hóa 33

Hình 2.16: Các góc mô mềm trên ảnh chuẩn hóa nghiêng trái 35

Hình 2.17: Các kích thước ngang đo trên phim sọ mặt thẳng 37

Hình 2.18: Các điểm mốc giải phẫu trên phim chụp từ xa 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự tăng trưởng hệ thống đầu - mặt là một trong những vấn đề được quan tâmtrong Chỉnh hình răng mặt Những hiểu biết về quá trình tăng trưởng đầu - mặt có ýnghĩa lớn đối với nắn chỉnh răng - hàm và nhiều lĩnh vực khác, là một trong nhữngchìa khóa quan trọng bậc nhất đối với nghiên cứu phát triển cơ thể

Sự tăng trưởng đều trải qua bốn giai đoạn: Tuổi thơ, thiếu niên, vị thành niên

và trưởng thành [1] Trong giai đoạn thiếu niên, có sự mọc răng hàm lớn thứ nhất,răng cửa giữa và bắt đầu tăng trưởng chuẩn bị cho giai đoạn dậy thì tiếp theo [2],khi trẻ lên 6-7 tuổi là thời điểm cần thiết đưa trẻ đi kiểm tra chỉnh hình răng mặt lầnđầu tiên để phát hiện sớm sai hình xương hàm [3] Tại thời điểm 9-10 tuổi, có sựmọc răng cửa bên, răng nanh và răng hàm nhỏ, thời điểm trước đỉnh tăng trưởng có

ý nghĩa quan trọng trong điều trị chỉnh hình răng mặt phòng ngừa và chỉnh hìnhrăng mặt can thiệp sớm [4] Vì vậy, sự tăng trưởng đầu mặt từ 7 đến 9 tuổi có vaitrò quan trọng đối với bác sĩ chỉnh hình răng mặt

Để nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt, có 3 phương pháp chính là: Đo trựctiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và đo gián tiếp trên phim chụp

từ xa Sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ cho ra đời những thiết bị hiệnđại như: Thước đo nhân trắc điện tử, máy chụp ảnh kỹ thuật số, máy X Quang kỹthuật số và phần mềm nha khoa, chúng ta có thể đo và lưu trữ dễ dàng hơn, quan sát

rõ hơn các mốc giải phẫu, nghiên cứu được nhiều, chính xác và nhanh hơn các chỉ sốđầu - mặt Sự ra đời của cắt lớp vi tính và công nghệ tái tạo hình ảnh 3D giúp choviệc điều trị và tiên đoán tăng trưởng sinh động hơn nhưng chi phí cao, vì vậy,phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và đo giántiếp trên phim chụp từ xa phù hợp hơn với điều kiện nghiên cứu tại Việt Nam [5],[6]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sự tăng trưởng vùng đầu - mặt dựa vàonhững chỉ số đo trên cơ thể sống, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim chụp từ xa,

từ đó tìm ra được mức độ tăng trưởng, chiều hướng tăng trưởng và các yếu tố ảnhhưởng đến quá trình tăng trưởng ở nhiều lứa tuổi khác nhau, trong đó có nghiên cứu

từ 7 đến 9 tuổi [7],[8],[9],[10] Những nghiên cứu này được các bác sỹ chỉnh hìnhrăng mặt sử dụng trong điều trị dự phòng và can thiệp vào thời điểm khác nhau.Tuy nhiên, những phân tích này chủ yếu tiến hành trên chủng người Caucasian nên

áp dụng cho người Việt Nam thì không hoàn toàn phù hợp, vì sự tăng trưởng chịuảnh hưởng của nhiều yếu tố phức tạp khác nhau Sinh ra và lớn lên trong điều kiệnđịa lý, sinh thái và tập quán sinh hoạt khác nhau, cơ thể con người trong đó vùngđầu - mặt tăng trưởng theo đặc điểm riêng tạo nên những chủng tộc khác nhau [11],[12]

Tại Việt Nam, chúng ta cũng đã có những nghiên cứu sự tăng trưởng đầu mặt đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và phim chụp từ

-xa, Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào nghiên cứu đầy đủ theo 3 phươngpháp trên mà chỉ dừng lại ở một phương pháp riêng lẻ, số lượng nghiên cứu tăngtrưởng đầu- mặt chưa nhiều, trong đó chưa có nghiên cứu tăng trưởng ở trẻ em từ 7đến 9 tuổi [13], [14],[15],[16],[17],[18]

đến 9 tuổi là một trong những giai đoạn quan trọng trong điều trị dự phòng và canthiệp sớm, nhờ vào đánh giá sự tăng trưởng và đặc điểm kết cấu đầu - mặt mà cácbác sỹ lâm sàng có thể hiểu rõ hơn tình trạng bệnh lý, tiên lượng được xu hướngtăng trưởng để quyết định kế hoạch điều trị và có thể hình dung được khuôn mặttrong tương lai về chiều cao, chiều rộng và chiều ngang Chính vì vậy, chúng tôi

chọn đề tài: "Nghiên cứu dọc sự tăng trưởng và đặc điểm kết cấu đầu mặt ở trẻ

em Việt Nam từ 7 đến 9 tuổi" với ba mục tiêu sau đây:

1 Xác định đặc điểm kết cấu đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam 7, 8 và 9 tuổi bằng phương pháp đo trực tiếp, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim chụp từ xa.

2 Đánh giá sự thay đổi tăng trưởng của cấu trúc đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam

từ 7 đến 9 tuổi.

3 Đánh giá mối tương quan giữa ba phương pháp đo: Đo trực tiếp, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim chụp từ xa.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự tăng trưởng phức hợp đầu mặt

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương sọ

Từ khi sinh ra, xương sọ là một xương xốp được bao bọc bởi màng xương,vào tuần thứ 8 thai kỳ, vùng màng liên kết xương sọ phát triển về phía trước tạothành vùng dạng mũi, kéo dài về phía sau tạo thành vùng dạng chẩm Vào tuần thứ

12 thai kỳ, trung tâm cốt hóa đã xuất hiện trong cấu trúc màng liên kết lỏng lẻo,hình thành cấu trúc xương sọ, các mảng xương sọ liên kết với nhau bởi các thóp,dần dần các thóp cốt hóa trở thành xương sọ hoàn chỉnh (hình 1.1) [19]

Hình 1.1: Các thóp của xương sọ

(Hình ảnh trích dẫn từ Proffit W R [19])

Xương sọ tăng trưởng dựa vào hai hiện tượng:

- Sự đắp xương bề mặt: Xương sọ có hiện tượng bồi đắp xương ở mặt ngoàilàm tăng thể tích khối lượng xương sọ, tuy vậy, do sự gia tăng khối lượng não bộbên trong nên có hiện tượng tiêu xương sọ

- Sự tạo xương ở các đường khớp: Hiện tượng tạo xương từ mô liên kết tại các đường khớp xương làm cho xương phát triển theo các đường thẳng góc với khớp

1.1.2 Sự tăng trưởng của nền sọ

Hình 1.2: Các khớp sụn của nền sọ

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

Xương nền sọ cũng được hình thành từ sụn cốt hóa, sự tăng trưởng của nền sọchủ yếu tại khớp sụn giữa hai xương bướm, giữa xương bướm và xương sàng, khớpxương bướm và xương chẩm, và vùng sụn mặt trong xương chẩm (hình 1.2) Sự tăngtrưởng nền sọ phụ thuộc vào: Sự thay thế xương do tăng trưởng thùy não, do tăng trưởng

và cốt hóa tại các đường khớp sụn, do quá trình sửa chữa vỏ não (hình 1.3) [20],[21]

Hình 1.3: Đường khớp sụn

(Hình ảnh trích dẫn từ Proffit W R [19])

1.1.3 Sự tăng trưởng của phức hợp mũi hàm trên

Xương hàm trên hình thành từ xương màng, không có sự thay thế sụn nênxương hàm trên tăng trưởng theo hai cơ chế: Sự bồi đắp tại đường khớp nối giữaxương hàm trên và nền sọ của xương sọ, sự bồi đắp và tiêu xương trên bề mặtxương hàm trên [19],[21]

Theo chiều rộng: Do tăng trưởng đường khớp tại các vị trí: Đường khớp

giữa, đường khớp chân bướm - khẩu cái, đường khớp xương sàng, xương lệ, xương

mũi Do bồi đắp mặt ngoài thân xương hàm trên, và sự tạo xương ổ răng do quátrình mọc răng xảy ra, đồng thời có sự tiêu xương ở mặt trong và ở giữa xương hàmtạo thành xoang hàm (hình 1.4).

Hình 1.4: Sự bồi đắp và tiêu xương ở bề mặt xương

(Hình ảnh trích dẫn từ Proffit W R [19])

Theo chiều cao: Do sự tăng trưởng phối hợp của nhiều yếu tố như: Sự phát

triển của nền sọ, sự tăng trưởng của vách mũi (xương sàng, xương khẩu cái vàxương lá mía), sự tăng trưởng tại các đường khớp xương: Khớp trán - hàm trên,khớp gò má - hàm trên, khớp chân bướm - khẩu cái, sự phát triển xướng dưới củamấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang xương khẩu cái Nhưng chủ yếu do sựtăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

Theo chiều trước - sau: Toàn bộ cấu trúc bao gồm: Xương hàm trên, xương

trán và cung tiếp di chuyển ra phía trước do:Sự di chuyển ra trước của nền sọ, sựtăng trưởng của hố não giữa, sự tạo xương tại các đường khớp của xương vùng đầumặt: Vòm miệng - chân bướm, bướm - sàng, gò má - thái dương, đường khớp giữaxương bướm, đường khớp giữa hai xương hàm trên, xương hàm trên và xương gò

má, xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái, đường nối xương tiền hàm vàxương hàm trên.Sự mọc răng vĩnh viễn làm cho xương hàm trên phát triển ra trướclàm tăng chiều dài cung răng

1.1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

sụn sợi và mô liên kết bao quanh xương hàm dưới Sự tăng trưởng của xương hàm

dưới dựa vào sự tăng trưởng màng và sụn, tế bào sụn phát triển tại các vùng chuyênbiệt: Lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm Sự tăng trưởng xương hàm dưới dựa trên sựtăng trưởng sụn xương và sự bồi đắp - tiêu xương trên bề mặt xương (hình 1.5) [20].

Theo chiều rộng: Sự tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu dựa vào quá trình

tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương ở mật ngoài

Theo chiều cao: Sự tăng trưởng theo chiều cao phụ thuộc vào nhiều yếu tố

như: Sự tăng trưởng của xương ổ răng, sự đắp xương mới ở bờ dưới mặt ngoàixương hàm dưới, ở bờ trên cành lên xương hàm dưới

Theo chiều trước sau: Phụ thuộc vào: Sự tăng trưởng ở cành lên (có sự bồi

đắp xương ở phía sau và tiêu xương ở phía trước), do đó, cũng làm tăng chiều sâuxương hàm dưới Do đầu lồi cầu nghiêng ra ngoài và ra sau, góc tạo bởi nhánh đứng

và nhánh ngang xương hàm dưới nên sự tạo xương ở lồi cầu làm tăng kích thướcnhánh đứng theo chiều trước sau nhiều hơn theo chiều cao.Chịu ảnh hưởng gián tiếptiếp từ sự tăng trưởng của đường khớp nền sọ: Khớp giữa hai xương bướm, và khớpbướm - chẩm

1.1.5 Sự tăng trưởng mô mềm vùng đầu mặt

- Sự tăng trưởng của mũi: Sự tăng trưởng diễn ra đều đặn từ 1 đến 18 tuổi.

Sự tăng trưởng mũi xuống dưới và ra trước Xương chính mũi quy định hướng tăngtrưởng, sự tăng trưởng của xương chính mũi nằm trong khối tăng trưởng chung của

phức hợp xương hàm trên Tăng trưởng xương mũi hoàn tất lúc 10 tuổi, sau đó tăngtrưởng chỉ xảy ra ở sụn mũi và mô mềm vùng mũi [22].

- Sự tăng trưởng của môi: Sơ đồ tăng trưởng của môi trên và môi dưới giống

nhau nhưng cường độ tăng trưởng môi trên gấp đôi môi dưới Hai môi đều lùi cùngvới tuổi so với đường thẩm mỹ vì sự tăng trưởng của mũi mạnh hơn của cằm [22]

- Sự thay đổi chiều dày của mô mềm: Mô mềm tăng trưởng chiều dày rất

nhanh từ khi sinh đến 3 tuổi, phát triển đều ở tuổi dậy thì và kết thúc tăng trưởng ởtuổi trưởng thành Sự tăng trưởng của mô mềm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Cấutrúc mô mềm, sự tăng trưởng của nền xương, hoạt động chức năng nhai của hệthống cơ nhai, hoạt động của các cơ bám da mặt, sự mọc răng ở cả hai hàm [19],[20],[22]

1.2 Cơ chế tăng trưởng xương vùng đầu mặt

Sự tăng trưởng xương vùng đầu mặt theo 3 cơ chế: Tăng trưởng tại cácđường khớp, tăng trưởng sụn và tăng trưởng do bồi đắp xương/ tiêu xương

1.2.1 Tăng trưởng tại các đường khớp

Sự tăng trưởng theo hướng thẳng góc với đường khớp giúp cho xương vùngđầu mặt tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian [19],[22],[23]

1.2.2 Tăng trưởng sụn

Sự tăng trưởng xuất hiện ở các vùng sụn chứa tế bào sụn, các vùng sụnkhông có mạch máu nuôi dưỡng, sự nuôi dưỡng do khuếch tán qua các lớp mỏnglúc ban đầu Tạo xương từ sụn không phải là sụn chuyển thẳng thành xương mà sụnchết đi được thay thế dần dần bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn (dọc bờ và bêntrong mẫu sụn), các xương tạo nên gọi là xương sụn [22]

1.2.3 Tăng trưởng do quá trình bồi đắp xương/ tiêu xương ở màng xương ngoài

và màng xương trong

Tăng trưởng tái tạo cũng là cơ chế tăng trưởng chính của hệ thống xương đầu

- mặt ở giai đoạn trễ khi sự tăng trưởng sụn và tăng trưởng ở các đường khớp đãchậm lại Sự tăng trưởng bồi đắp xương/ tiêu xương dựa trên nguyên tắc chữ V vànguyên tắc bề mặt [19],[20]:

- Nguyên tắc chữ V: Kiểu tăng trưởng này đúng với xương đầu- mặt hình chữ

V, có sự tiêu xương ở mặt ngoài và bồi đắp ở mặt trong nhưng theo hướng mở củachữ V Xương hàm dưới có kiểu tăng trưởng theo nguyên tắc hình chữ V (hình 1.6)

Hình 1.6: Nguyên tắc chữ " V " trong tăng trưởng xương vùng đầu mặt

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

- Nguyên tắc bề mặt: có sự bồi đắp xương/ tiêu xương và mở rộng tất cả các

hướng trong không gian (hình 1.7)

Hình 1.7: Nguyên tắc bề mặt trong tăng trưởng vùng đầu mặt

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

1.3 Sự tăng trưởng vùng đầu mặt theo ba chiều trong không gian

xoay và sự phát triển của bộ răng, những hiện tượng này giúp thay đổi vị trí củaxương vùng đầu mặt trong không gian ba chiều dựa theo ba cơ chế tăng trưởng:Tăng trưởng ở đường khớp, tăng trưởng sụn và bồi đắp xương/ tiêu xương ở bề mặtxương [22]

1.3.1 Sự dịch chuyển của xương vùng đầu mặt

Dịch chuyển tiên phát do sự tái tạo mới thông qua quá trình bồi đắp xương/ tiêuxương ở bề mặt xương Sự dịch chuyển thứ phát (còn gọi là sự chuyển chỗ) là kếtquả của sự tăng trưởng không đồng đều của các xương kế cận nhau, các xươngxung quanh tăng trưởng nhiều hơn, nhanh hơn làm xương bị di chuyển một cách thụđộng [22],[23]

1.3.2 Sự xoay của xương hàm và hướng mọc răng

implant trong quá trình xương hàm dịch chuyển khi tăng trưởng Có hai kiểu xoayxương hàm dưới: Xoay ra trước và xoay ra sau [24],[25]

1.4 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu mặt theo tuổi sinh

1.4.1 Các giai đoạn tăng trưởng chung của cơ thể

thơ (Infancy and childhood) có độ tuổi từ 0-7 tuổi; thiếu niên (Juvenile) có độ tuổi từ7-10 tuổi đối với nữ và từ 7-12 tuổi đối với nam; vị thành niên (Aldolescence) có độtuổi từ 10-19 tuổi đối với nữ và 12-20 hoặc 21 tuổi đối với nam; trưởng thành(Adulthood) sau 19 tuổi đối với nữ và sau 20 hoặc 21 tuổi đối với nam (hình 1.8) [1],[26],[27],[28]

Hình 1.8: Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng xương theo các giai đoạn tuổi

(Hình ảnh trích dẫn từ Borgin B [1])

1.4.2 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu- mặt

Nghiên cứu Berlington chỉ ra rằng: Ở nữ giới, trong giai đoạn thiếu niên bắtđầu tăng trưởng mạnh hơn lúc 6 tuổi, đạt đỉnh tăng trưởng khoảng 8 tuổi, sau đógiảm dần Ở nam giới, trong giai đoạn thiếu niên thường bắt đầu tăng trưởng mạnhlúc 7 tuổi và đạt đỉnh tăng trưởng khoảng 9 tuổi, sau đó giảm dần (hình 1.9) [19],[20]

Hình 1.9: Ba đỉnh tăng trưởng Berlington tương ứng với ba giai đoạn (giai

đoạn tuổi thơ, giai đoạn thiếu niên và giai đoạn vị thành niên)

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

1.5 Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt

Có 3 phương pháp nghiên cứu tăng trưởng đầu - mặt thường được sử dụng:Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và đogián tiếp trên phim X Quang chụp từ xa

1.5.1 Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống

Phương pháp sử dụng dụng cụ nhân trắc đo trực tiếp các chỉ số trên khuônmặt, bộ dụng cụ nhân trắc cổ điển Martin bao gồm: Thước đo chiều dài, thước đokhoảng cách, thước đo góc độ, dây đo chu vi Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học

kỹ thuật, các loại thước đo điện tử cho kết quả với độ chính xác rất cao Phươngpháp đo trực tiếp trên cơ thể sống cho biết chính xác kích thước thật, chỉ số trungthực hơn, tuy nhiên, mất nhiều thời gian và cần nhiều kinh nghiệm trong việc xácđịnh điểm mốc chuẩn trên khuôn mặt [29],[30]

1.5.2 Phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa

Phương pháp này được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về hình thái vùngđầu- mặt, đánh giá tính đẹp và không đẹp của khuôn mặt, tuy vậy, còn ít sử dụng trongnghiên cứu tăng trưởng đầu - mặt Sự chuẩn hóa ảnh trong nghiên cứu của Claman(1990) giúp cho ảnh chuẩn hóa có giá trị hơn, đáng tin cậy hơn trong nghiên cứu [31],[32],[33]

- Trục tham chiếu: Trục tham chiếu trên ảnh chuẩn hóa là trục ngoài sọ

giúp phân tích mô mềm một cách thống nhất và quy chuẩn Có hai trục cho mỗi loạiảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng

Ảnh chuẩn hóa thẳng: Trục ngang tham chiếu là trục đi qua hai điểm khóe

mắt ngoài (Ex - Ex), song song với nền nhà và song song với trục hoành trên máy vitính Trục dọc tham chiếu là trục thẳng góc với trục ngang tham chiếu, song songvới trục tung trên màn hình vi tính

Ảnh chuẩn hóa nghiêng: Trục ngang tham chiếu là trục đi qua hai điểm Po

và Or (mặt phẳng Frankfort), song song với nền nhà và song song với trục hoànhtrên máy vi tính Trục dọc tham chiếu đi qua điểm Ex và thẳng góc với trục ngangtham chiếu, song song với trục hoành trên màn hình máy tính [34]

- Tư thế đầu: Tư thế đầu trong ảnh chuẩn hóa là tư thế đầu tự nhiên (Natural

Head Position - NHP), được coi là chìa khóa trong phân tích phức hợp đầu-mặt trênảnh chụp Tư thế đầu tự nhiên là sự tái lập và chuẩn hóa vị trí đầu trong không giankhi mắt nhìn vào một điểm ở xa ngang tầm mắt Khái niệm tư thế đầu tự nhiên đượcgiới thiệu lần đầu vào năm 1861 bởi Vonbaer và Wagner, tiếp theo được định nghĩabởi Broca (1862) là vị trí đầu khi cơ thể đứng thẳng và đường thẳng đi qua hai đồng

từ nằm ngang Tiếp theo được phát triển bởi Molhave và Down gợi ý rằng: Đốitượng nên đi lại thư giãn, mắt nhìn thẳng vào mắt của mình trong gương đặt phíatrước, ở vị trí cơ thể thoải mái tối đa Nguyên tắc tái lập tư thế đầu tự nhiên đượcđưa vào chỉnh hình răng mặt năm 1958 bởi Moorrees và Kean: Trong khi chụp, đốitượng nhìn thẳng vào mắt của mình trong gương được đặt ngang tầm mắt, thiết bị

hỗ trợ được đặt vào hai lỗ tai ngoài, chạm nhẹ vào da phía trước trong vành tai giữ

đầu đúng theo mặt phẳng ngang, đối tượng thư giãn, hai tay xuôi dọc cơ thể, chânhình chữ V nhẹ hướng ra trước, đầu không xoay và không nghiêng Tư thế tái lậpđầu tự nhiên được phát triển bởi Sollow và Tallgren (1971), hai tác giả yêu cầu đốitượng đi bộ nhẹ nhàng và thư giãn, mắt nhìn thẳng vào hình phản chiếu trong gươngđặt cách đối tượng 137cm theo mặt phẳng dọc giữa, đối tượng được yêu cầu cúi đầu

ra trước và ngửa đầu về sau trước khi trở về tư thế tự cân bằng (self balanceposition) Tiếp theo được phát triển và chuẩn hóa bởi các tác giả khác như: Siersbaek - Nielsen và Sollow (1988), Lundström A và Lundström F (1992), Preston(1997), Peng và Cooke (1999), Bister và cộng sự (2002), Usumez và Orhan (2003).Nhìn chung, các phương pháp chuẩn hóa tư thế đầu tự nhiên đều có những điểmchung: Cơ thể đứng thẳng hoặc ngồi tựa thẳng lưng, hai tay xuôi dọc cơ thể, đốitượng đi bộ nhẹ nhàng và thư giãn, tập cúi đầu ra trước và ngả ra sau một số lầntrước khi để đầu ở tư thế tự nhiên, đầu được điều chỉnh không xoay và khôngnghiêng, mắt nhìn vào ảnh phản chiếu trong gương đặt cách xa 1-2m ngang tầmnhìn hoặc nhìn vào một điểm ở xa ngang tầm mắt được đặt trên mặt phẳng dọc giữacủa cơ thể [33],[34],[35],[36],[37]

1.5.3 Phương pháp đo trên phim chụp từ xa

Năm 1931, khi Broadent mô tả kết cấu vùng đầu - mặt chủ yếu trên phimchụp sọ mặt từ xa Phim X Quang sọ mặt chụp từ xa giúp chúng ta nghiên cứunhững đặc điểm tăng trưởng, đánh giá các cấu trúc mô cứng và mô mềm khi chẩnđoán và lên kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật điều trị chỉnh hình và phẫuthuật, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị Một số phân tích đưa ra những tiêuchuẩn và sử dụng để xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như phân tíchTweed (1954), Steiner (1960) và Ricketts (1961) Một số phân tích nhằm mục đíchtìm hiểu về ảnh hưởng qua lại giữa các thành phần vùng đầu - mặt như phân tíchBjork (1947), Down (1948), Enlow (1971) và McNamara (1984)

Có 28 phương pháp khác nhau phân tích phim chụp từ xa, trong đó có một sốphương pháp thường được sử dụng như [5],[38],[39],[40],[41]:

1.5.3.1 Phân tích của Down

Phân tích của Down dựa trên mặt phẳng tham chiếu Frankfort và các đườngphân tích như: NA, AB, A-Pog, N-Pog, S-Gn (trục Y) Dựa vào đa giác Down màphác họa một cách tổng quát tương quan giữa hai hàm, răng - xương hàm trên vàrăng - xương hàm dưới Tuy nhiên, rất khó để xác định chính xác điểm Po và Ortrên phim và mặt phẳng Frankfort không phải luôn luôn nằm ngang mà có thể dịchchuyển lên xuống

1.5.3.2 Phân tích của Steiner

Phân tích của Steiner dựa trên mặt phẳng tham chiếu S-N trong đó các điểmmốc S, N dễ xác định trên phim chụp từ xa Các mặt phẳng khớp cắn, mặt phẳngxương hàm trên, mặt phẳng xương hàm dưới và các đường NA, NB, trục răng cửa haihàm được sử dụng trong phân tích tương quan giữa xương ổ răng hai hàm, răng - răng,răng - xương hàm và phân tích mô mềm nhờ đường thẩm mỹ S (S line) Tuy nhiên,mặt phẳng S-N thay đổi theo từng cá thể vì vậy cần phối hợp với các phương phápphân tích khác

1.5.3.3 Phân tích của Tweed

Phương pháp dựa trên góc nghiêng giữa xương hàm dưới và mặt phẳngFrankfort, trục răng cửa hàm dưới Mục tiêu của phương pháp này là xác định vị trí răngcửa hàm dưới sau khi điều trị và tiên lượng kết quả điều trị dựa trên tam giác Tweed

1.5.3.4 Phân tích của Björk

Phương pháp dựa trên những mối tương quan giữa các xương hàm, xươnghàm - răng và răng - răng theo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang Björk thực hiệnnghiên cứu trên 500 đối tượng trẻ em Đan Mạch chưa điều trị chỉnh nha, mỗi đốitượng được gắn thanh kim loại vào xương hàm và chụp phim đến năm 18-20 tuổi

1.5.3.5 Phân tích của Coben

Phương pháp này lấy điểm Basion (Ba) làm gốc trục tọa độ giả định, hướngphân tích theo chiều trước sau, chọn đường Ba-N làm chuẩn để so sánh, phân tích theochiều cao chọn đường Ba-M làm chuẩn để so sánh Mục đích của phương pháp này làtìm hiểu chiều hướng tăng trưởng vùng đầu - mặt và tương quan so với điểm mốc Ba

1.5.3.6 Phân tích của Wits

Phương pháp dựa vào góc ANB và hình chiếu điểm A, B lên mặt phẳng cắn.Mục đích của phương pháp này là để tránh nhược điểm của góc ANB trong việcđánh giá sự bất hài hòa theo chiều trước - sau của xương hàm, bổ sung cho phântích Steiner và rất có ích trong việc đánh giá sự phát triển bất thường của hệ thốngxương hàm theo chiều trước - sau

1.5.3.7 Phân tích của Ricketts

Tác giả dùng 10 thông số đo để xác định vị trí của cằm, xương hàm trên,xương hàm dưới và định vị trí của răng Dựa vào các mặt phẳng như: Mặt phẳngmặt, mặt phẳng Frankfort, mặt phẳng hàm dưới, mặt phẳng PtV, mặt phẳng Ba-N vàđường thẩm mỹ E để đánh giá tương quan xương hàm dưới và nền sọ, đưa ra tỷ lệvàng trên khuôn mặt, đồng thời đưa ra dự đoán tăng trưởng của cấu trúc sọ - mặt -răng theo độ tuổi khác nhau

1.6 Tình hình nghiên cứu sự tăng trưởng hệ thống đầu-mặt trên thế giới và ở Việt Nam

1.6.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay hai khu vực có nhiều nghiên cứu tăng trưởng đo trên cơ thể sống làkhu vực Bắc Mỹ (gồm Mỹ và Canada) và khu vực Trung Đông Âu (gồm Cộng hòaSéc và Croatia), ngoại trừ nghiên cứu của Ngnim và Farkas thực hiện nghiên cứutăng trưởng đầu - mặt người Trung Hoa định cư tại Singapore

- Nghiên cứu của Farkas (1994): Nghiên cứu trên 2326 người Caucasian ở

Bắc Mỹ trong đó có 1096 nam và 1230 nữ từ sơ sinh đến 25 tuổi, tác giả chia thành

3 nhóm tuổi: 0-3 tuổi, 4-18 tuổi và 19-25 tuổi đánh giá sự tăng trưởng đầu - mặt ở

cả hai giới

Vùng đầu: Lúc 1 tuổi chiều rộng đầu đạt 83,8% kích thước trưởng thành, Lúc

5 tuổi đạt 92,7% kích thước trưởng thành, tăng trưởng chiều rộng đầu từ 1-18 tuổi

là 23,9 mm, ở nữ đạt kích thước trưởng thành lúc 14 tuổi và ở nam là 15 tuổi Lúc 1tuổi chiều dài đầu đạt 87,1% kích thước trưởng thành, lúc 5 tuổi đạt 95,2% kíchthước trưởng thành, mức độ tăng trưởng từ 1-18 tuổi là 24,5 mm, ở nữ đạt kích

thước chiều dài đầu trưởng thành lúc 10 tuổi và ở nam là 14 tuổi Tăng trưởng vòngđầu từ 1-18 tuổi là 69,1 mm.

Vùng mặt: Lúc 1 tuổi, chiều rộng hàm dưới đạt 80,2% kích thước trưởng

thành, chiều cao hàm dưới đạt 66,6% kích thước trưởng thành Vào lúc 12 tuổi,chiều cao mặt trên, chiều cao hàm dưới và chiều rộng mặt đạt kích thước trưởngthành ở nữ Lúc 15 tuổi, chiều cao mặt, chiều rộng mặt và chiều trước - sau hàmdưới đạt kích thước trưởng thành [42]

- Nghiên cứu của Bishara (1995): Nghiên cứu dọc sự thay đổi 3 dạng mặt

từ 5-25 tuổi, cho thấy đa số dạng mặt có khuynh hướng duy trì theo thời gian (77%

có cùng dạng mặt từ 5-25 tuổi) Trong cùng một dạng mặt, có sự biến thiên rất lớngiữa các cá thể về kích thước và tương quan giữa các thành phần vùng đầu- mặtcũng như sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ [43],[44]

- Nghiên cứu của Thordason (2006): Nghiên cứu dọc mẫu 55 nam và 56 nữ

ở hai nhóm tuổi 6 và 16 tuổi, cho thấy độ nhô hàm dưới tăng nhưng tương quan haihàm theo chiều trước - sau, góc hàm dưới và góc nền sọ đều giảm ở cả hai giới [45]

1.6.2 Một số nghiên cứu trong nước

- Nghiên cứu của Lê Đức Lánh (2002): Nghiên cứu đặc điểm hình thái đầu

- mặt và cung răng ở 140 trẻ từ 12-15 tuổi bằng cách đo trực tiếp và trên mẫu hàmthạch cao rút ra kết luận sau: kích thước đầu - mặt ở nam lớn hơn nữ, các kích thướctăng trưởng chậm từ 12-15 tuổi, chiều cao tầng mặt giữa đặc biệt chiều cao mũi tăngtrưởng nhiều nhất, chỉ số đầu có xu hướng giảm cả hai giới để chuyển từ dạng đầungắn sang ranh giới giữa đầu ngắn và trung bình ở người trưởng thành [14]

Nghiên cứu của Lê Võ Yến Nhi (2009): Đánh giá thay đổi cấu trúc sọ

-mặt trên phim sọ nghiêng theo phân tích Ricketts từ 10-14 tuổi Kết quả cho thấykhông có sự khác biệt về hình dạng sọ mặt giữa nam và nữ, chỉ khác nhau về kíchthước sọ mặt của nam lớn hơn nữ, một số đặc điểm cấu trúc sọ - mặt khác nhau giữangười Việt và người Trung Quốc và Cuba [16]

- Nghiên cứu của Đống Khắc Thẩm (2010): Nghiên cứu dọc trên phim sọ

nghiêng từ 3-13 tuổi về mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ mặt trong quá trình tăng

trưởng cho thấy: Chiều dài nền sọ trước không khác biệt ở từng lứa tuổi nhưng chiềudài nền sọ trước của nam lớn hơn nữ có ý nghĩa ở độ tuổi 5 và 7 tuổi Chiều dài nền sọtrước tăng 10 mm từ 3-13 tuổi và có mối liên hệ chặt chẽ với sự tăng trưởng hệ thống

sọ mặt [13]

- Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc (2010): Nghiên cứu Đặc điểm kết

cấu sọ mặt và đưa ra tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa từ 18-25 tuổi bằng cả ba phươngpháp đo cho thấy: Các kích thước ngang và dọc ở nam đều lớn hơn ở nữ, các tỷ lệ vàchỉ số ở nam và nữ không khác nhau, mặt nam nhìn nghiêng nhô hơn mặt của nữ,mũi của nam cao và nhọn hơn của nữ, môi trên của nam nhô nhiều hơn của nữ [41]

- Nghiên cứu của Trương Hoàng Lệ Thủy (2012): Nghiên cứu dọc trên 64

trẻ gồm 32 nam và 32 nữ từ 6-12 tuổi, được đo trực tiếp 5 khoảng cách: zy-zy, go-go,n-gn, pr-gn, sn-gn Kết luận: Kích thước ở nam lớn hơn nữ, trẻ nam có dạng mặt ngắn

từ 6-8 tuổi và có dạng mặt trung bình từ 9-12 tuổi; trẻ nữ có dạng mặt trung bình từ

6 - 9 tuổi và có dạng mặt trung bình từ 10-12 tuổi Tất cả các kích thước đều tăng có

ý nghĩa trong đó sự tăng trưởng theo chiều đứng mạnh hơn theo chiều ngang, mặt dài

ra theo tuổi [17]

- Nghiên cứu của Lê Nguyên Lâm (2014): Nghiên cứu dọc trên phim sọ

nghiêng theo phân tích Ricketts 105 trẻ gồm 50 nam và 55 nữ cho thấy: Các kíchthước ở nam lớn hơn nữ, tăng trưởng diễn ra mạnh từ 12-15 tuổi, hướng tăng trưởng

ra trước và xuống dưới, góc cành lên xương hàm dưới và độ lồi mặt không thay đổi,các răng cửa nhô ra trước, mức độ nhô môi dưới so với đường thẩm mỹ E giảmkhông có ý nghĩa thống kê [15]

- Nghiên cứu của Hồ Thị Thùy Trang (2015): Nghiên cứu tuổi xương đốt

sống cổ và ứng dụng khảo sat tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi Kếtquả cho thấy: Các kích thước ở nam lớn hơn nữ, đỉnh tăng trưởng các kích thước hệthống sọ mặt tương đương tuổi xương đốt sống cổ giai đoạn I và II, xương hàmdưới tăng trưởng nhiều nhất và nhiều hơn xương hàm trên, tầng mặt sau tăng trưởngnhiều hơn tầng mặt trước, tầng mặt trước tăng trưởng ít nhất [23]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là trẻ 7 tuổi tạitrường Tiểu học Liên Ninh, huyện Thanh Trì - Thành phố Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng là người Việt, có cha mẹ, ông bà nội ngoại là người Việt, sứckhỏe bình thường

- Có bộ răng hỗn hợp và răng hàm lớn thứ nhất hai hàm mọc hoàn toàn

- Có khớp cắn tương quan răng hàm lớn thứ nhất hai bên bình thường (múingoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần răng hàm lớnthứ nhất hàm dưới

- Không điều trị chỉnh hình răng mặt trước và trong thời gian nghiên cứu

- Không có dị tật bẩm sinh, không có biến dạng xương hàm

- Không mắc bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể và vùng đầu - mặt

- Không có viêm nhiễm hoặc chấn thương nghiêm trọng vùng hàm mặt

- Trẻ và người thân của trẻ (cha mẹ hoặc người giám hộ) đồng ý tham gianghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu dọc, mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả đểxác định giá trị trung bình:

Công thức:

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu (đối với mỗi giới)

- Z1-α/2: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy là 95% thì hệ số tin cậy là 1,96

- SD: Độ lệch chuẩn của chỉ số nghiên cứu

- X : Giá trị trung bình của chỉ số nghiên cứu

- : Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu và quần thể, chọn = 0,02.Dựa vào nghiên cứu của Trương Hoàng lệ Thủy và Nguyễn Thị Kim Anh lấy

(mm), tính ra được n=19,80 Do thiết kế nghiên cứu dọc nên chúng tôi dự kiến lấy

cỡ mẫu nghiên cứu 100 đối tượng gồm 50 nam và 50 nữ

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/2016 đến tháng 9/2019

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

- Thăm khám lâm sàng, đo trực tiếp trên cơ thể sống và chụp ảnh chuẩn hóatại trường Tiểu học Liên Ninh, xã Liên Ninh, huyện Thanh Trì, Hà Nội

- Tất cả đối tượng nghiên cứu được chụp phim sọ mặt từ xa theo hai tư thếthẳng và nghiêng tại Trung Tâm Nha Khoa 225 Trường Chinh - Viện Đào TạoRăng - Hàm - Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

1 Thăm khám sơ bộ lập danh sách, lựa chọn đối tượng nghiên cứu theo tiêuchuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, hoàn thành phần hành chính trongPhiếu theo dõi chỉ số đo

2 Tập huấn đo trực tiếp, kỹ thuật chụp ảnh và đo trên ảnh, kỹ thuật chụp phim

và đo trên phim

3 Khám ngoài mặt đo đạc một số kích thước vùng đầu mặt bằng thước đo điện

tử Mitutoyo Absolute với độ sai số là 0.01 và bộ dụng cụ đo nhân trắc củaMartin, từ đó tính ra các chỉ số theo công thức, mỗi năm 1 lần, cách nhau 1năm giữa hai lần đo

4 Chụp ảnh chuẩn hóa theo hai tư thế thẳng và nghiêng bằng máy ảnh Nikon700D full frame, ống kính Nikkor AF-S 28-105 mm f/ 3,5-4,5D và lưu vào ổlưu trữ, mỗi năm 1 lần, cách nhau 1 năm giữa hai lần đo.

5 Đo các kích thước đầu- mặt trên ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng bằng phầnmềm AutoCad 2015

6 Chụp phim sọ mặt bằng máy X Quang kỹ thuật số Orthophos XG5, theo hai

tư thế sọ mặt thẳng và nghiêng, lưu vào ổ lưu trữ, mỗi năm 1 lần, cách nhau

1 năm giữa hai lần đo

7 Đo các kích thước đầu - mặt trên phim sọ mặt thẳng và nghiêng bằng phầnmềm AutoCad 2015

8 Vào số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 23.0 [46]

2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Khẩu trang, mũ và găng tay y tế

- Tờ cung cấp thông tin nghiên cứu

- Bản cam kết tham gia nghiên cứu

- Phiếu thu thập thông tin và các chỉ số đo đạc

2.5.1 Dụng cụ đo trực tiếp

Sử dụng thước cặp điện tử Mitutoyo Absolute, với phạm vi đo 0-200mm,

độ chia 0.01 mm, với sai số ± 0.02 mm, hãng sản xuất: Mitutoyo- Nhật Bản (hình2.1) Compa nhân trắc đo chỉ số đầu- mặt (hiệu GPM- Swiss made) và thước dâymềm 1m

Hình 2.1: Thước cặp điện tử Mitutoyo Absolute

2.5.2 Dụng cụ chụp ảnh chuẩn hóa và đo đạc trên ảnh chuẩn hóa

Máy ảnh Nikon 700D full frame, ống kính Nikkor AF-S 28-105 mm f/ 3,5-4,5D,giá đỡ máy ảnh có thể trượt theo chiều dọc, thước thủy bình có chia độ dài, thước thủythăng bằng, giá kẹp thước thủy, gương phẳng kích thước 1000mmx200mmx3mm, dâyrọi dài 5m, thước dây 5m, thước đo góc điện tử, bút bảng trắng TL-WB03, tấm hắt sángđường kính 0.5-0.8m (hình 2.2) và phần mềm AutoCad 2015 (hình 2.4)

Hình 2.3: Máy chụp X Quang KTS sọ mặt thẳng và nghiêng

Hình 2.4: Giao diện phần mềm Auto Cad 2015 2.6 Kỹ thuật đo trực tiếp trên cơ thể đối tượng nghiên cứu

Cho trẻ ngồi trên ghế, lưng thẳng, hai tay đặt lên đầu gối, đối tượng nghiêncứu được hướng dẫn nhìn thẳng ngang tầm mắt, răng ở tư thế lồng múi tối đa, môi ở

tư thế nghỉ Xác định điểm mốc và đánh dấu điểm mốc bằng bút lông bảng trắngmàu xanh, đầu nhọn (đường kính 1mm) Tiến hành đo khoảng cách bằng thước điện

tử Mitutoyo Absolute và compa nhân trắc và ghi kết quả đo được vào Phiếu theodõi chỉ số đo theo từng mã số đối tượng nghiên cứu

2.7 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng

2.7.1 Sắp xếp vị trí chụp ảnh chuẩn hóa

Hình 2.5: Sắp xếp chụp ảnh chuẩn hóa

- Dùng dây rọi và thước đo góc kẻ 2 đường thẳng trên nền vuông góc nhau,một đường thẳng b song song và cách tường phông trắng 50cm, một đường thẳng acách tường treo gương 200cm

- Đối tượng nghiên cứu đứng tại giao điểm G của hai đường a và b

- Máy ảnh được đặt trên đường đường a cách đối tượng 150cm, gương đượctreo ngang tầm mắt đối tượng, dùng thước đo góc điện tử và dây rọi treo gương saocho trục đối xứng của gương có hình chiếu lên nền nhà nằm trên đường thẳng b

- Tấm hắt sáng đặt phía góc giữa phông trắng và gương (hình 2.5)

- Vị trí đặt thước tham chiếu có thủy bình: Thước thủy bình có mm đặt ngangmức mặt phẳng mặt, giọt nước nằm ngang không chuyển động, thước thủy bìnhdùng để chuẩn hóa ảnh (hình 2.6)

Hình 2.6: Căn chỉnh thước thủy bình trên giá kẹp

- Gắn ống kính vào máy ảnh, gắn máy ảnh vào giá giữ được đặt tại điểm Mtrên đường thẳng a cách đối tượng 150cm, trên ống kính gắn thước thủy thăng bằngđược căn chỉnh sao cho giọt nước nằm chính giữa, máy ảnh có thể di chuyển lênxuống theo chiều dọc để thay đổi chiều cao (hình 2.7) [87],[102]

Hình 2.7: Căn chỉnh ống kính nằm ngang bằng thước thủy thăng bằng

2.7.2 Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu

- Chuẩn bị đối tượng theo hướng dẫn của Sollow và Tallgren (1971)

- Tóc được cài lên và vén ra sau bộc lộ đường chân tóc phía trước và hai tai

- Đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn đi lại và thư giãn nhẹ nhàng trongphòng, cúi đầu ra trước và ngả đầu ra sau, quay đầu sang bên trái và bên phải nhẹnhàng từ 3-5 lần

- Hướng dẫn đối tượng nghiên cứu vào vị trí chụp [33],[34],[35],[36],[37]

2.7.3 Hướng dẫn tái lập tư thế đầu tự nhiên (NHP)

Định hướng tư thế đầu tự nhiên theo kỹ thuật của Moorrees năm 1958 Đểđạt được tư thế đầu tự nhiên, người đứng thẳng, tay xuôi dọc cơ thể, hai chân đứngchụm gót hình chữ V (hình 2.8), nhìn thẳng vào hình ảnh phản chiếu mắt mìnhtrong gương Gương được đặt cách người 200cm, có trục dọc trùng với đường thẳngđứng đi qua điểm giữa hai đồng tử của người được chụp Trong tư thế chụp ảnhchuẩn hóa thẳng, mặt phẳng dọc giữa đi qua vị trí đặt máy ảnh, mắt nhìn thẳng vàoống kính máy ảnh, máy ảnh được điều chỉnh độ cao sao cho nằm ngang tầm mắt củađối tượng nghiên cứu [33],[34],[35],[36],[37]

- Môi ở tư thế nghỉ, mắt mở tự nhiên

- Răng ở tư thế lồng múi tối đa

- Chụp hai tư thế: Mặt thẳng và nghiêng trái

2.7.4 Chụp ảnh, lưu trữ và đo đạc trên ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng

- Ảnh được chụp dưới ánh sáng đèn chiếu, máy ảnh được cài đặt chế độ tựđộng canh nét mặt, có khẩu độ, tốc độ chụp và độ nhạy sáng phù hợp với điều kiệnánh sáng tại chỗ

- Tiêu cự nằm trong khoảng 55-70 mm để đảm bảo tỷ lệ ảnh 1:1 giống nhưkhi chụp với máy ảnh có ống kính tiêu cự 35mm

- Mỗi ảnh được đánh mã số tương ứng mã số đối tượng nghiên cứu

- Mỗi đối tượng có hai ảnh mặt thẳng và nghiêng trái đủ tiêu chuẩn

- Ảnh sau khi chụp được lưu trữ vào ổ cứng lưu trữ, được xử lý đo đạc trênphần mềm chuyên dụng

2.7.5 Tiêu chuẩn của ảnh chụp

- Ảnh chụp có răng ở vị trí lồng múi tối đa, môi ở tư thế nghỉ

- Bộc lộ hoàn toàn vùng đầu - mặt, thấy rõ đường chân tóc, hai tai

Ảnh chụp mặt thẳng cân đối hai bên, không có sự co kéo các cơ vùng đầu mặt, mức độ tương phản phù hợp để thấy rõ các chi tiết giải phẫu

đường thẳng đi qua hai đồng tử song song với thước thủy bình, đồng tửnằm giữa mắt, mắt nhìn song song mặt phẳng ngang

- Tư thế đầu tự nhiên, không ngả ra sau hoặc cúi về phía trước, không bịxoay hoặc nghiêng sang bên

Hình 2.8: Vị trí đặt bàn chân khi chụp ảnh chuẩn hóa nghiêng trái

Chụp thẳng Chụp nghiêng

Hình 2.9: Tư thế chụp đối tượng nghiên cứu

- Mặt phẳng Frankfort song song với đường chân trời, vùng hai lỗ tai ngoàichạm nhẹ và được giữ hai bên bằng thanh định hướng, thanh định hướng phía trướcmặt chạm nhẹ vào da tương ứng điểm nasion của mô mềm, đối tượng nhìn thẳngngang tầm mắt (hình 2.10)

Hình 2.10: Tư thế chụp phim từ xa bằng máy X Quang kỹ thuật số

- Trẻ có răng ở tư thế lồng múi tối đa, môi ở tư thế nghỉ

- Chùm tia đi chính diện vào vùng mặt và thẳng góc với mặt phẳng phim khichụp phim mặt thẳng

- Chùm tia đi qua tai và vào thẳng góc với mặt phẳng phim chụp khi chụpphim sọ nghiêng

- Khoảng cách từ bóng đến mặt phẳng đứng ngang khi chụp phim mặt thẳnghoặc mặt phẳng dọc giữa khi chụp phim sọ nghiêng là 1,52m.

- Phim chụp được kết nối vào máy vi tính, đánh mã số đối tượng nghiên cứu

và lưu trữ vào ổ cứng

2.8.2 Tiêu chuẩn chọn phim

Các phim mặt thẳng và sọ nghiêng được chụp bằng máy X Quang kỹ thuật sốhiển thị trên màn hình máy vi tính (hình 2.11), được đánh giá đủ các tiêu chuẩn sau:

- Phim có chất lượng tốt, cường độ sáng phù hợp sao cho thấy rõ các chi tiếtcần đo đạc

Hình 2.11: Phim chụp từ xa được hiển thị trên màn hình vi tính

- Trên phim mặt thẳng, phim chụp đúng tư thế sao cho phim cân đối hai bên

so với mặt phẳng dọc giữa, phim không bị nghiêng hoặc xoay

- Trên phim sọ nghiêng, hình ảnh hai lỗ tai ngoài chồng khít lên nhau, thấy

rõ cấu trúc mô mềm và mô cứng, đặt đúng thanh hướng dẫn vào điểm nasion mômềm, trên thanh hướng dẫn có chia độ dài

- Răng ở tư thế lồng múi tối đa, môi ở tư thế nghỉ

- Mỗi trẻ đủ hai phim chụp mặt thẳng và sọ nghiêng/ năm, tổng số phim chụp

từ xa mỗi đối tượng nghiên cứu là 6 phim trong đó, 3 phim mặt thẳng và 3 phim sọnghiêng khi trẻ 7, 8 và lên 9 tuổi (hình 2.12)

2.9 Đo đạc trên ảnh chuẩn hóa và trên phim chụp từ xa

- Các ảnh chuẩn hóa và phim chụp từ xa đủ tiêu chuẩn lựa chọn được lưu trữtrong ổ cứng dạng file JPG, sau khi đưa về tỷ lệ phóng đại 1:1 được lưu lại theotừng năm và từng file trên mỗi mã số bệnh nhân

- Ảnh chuẩn hóa và phim chụp từ xa được chuyển vào phần mềm Photoshop

CS 8.0 (Adobe Systems), được đánh dấu các điểm mốc giải phẫu cần xác định bằngchấm tròn màu đỏ, đường kính 1mm và được lưu lại

- Ảnh chuẩn hóa và phim chụp từ xa sau khi được đánh dấu các điểm mốccần xác định chuyển vào phần mềm AutoCad 2015 để đo chiều dài, khoảng cách vàgóc độ

- Số liệu đo đạc được ghi vào file đo đạc trong Exell và Phiếu theo dõi chỉ

số đo theo từng mã số đối tượng nghiên cứu

Mặt thẳng Sọ nghiêng

Hình 2.12: Phim chụp từ xa bằng máy X Quang kỹ thuật số

2.10 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hơn 50 điểm mốc giải phẫu được cácnhà nhân trắc học và chỉnh hình răng mặt thường sử dụng Từ các điểm mốc đo đượchơn 50 kích thước, 11 góc mô mềm, 9 góc mô cứng, 12 tỷ lệ và tính ra 5 chỉ số

Khi đánh dấu điểm mốc, chúng tôi đánh dấu theo quy ước quốc tế:

- Các điểm mốc khi đo trực tiếp và đo trên ảnh chuẩn hóa được đánh dấubằng chữ Latin thường

- Các điểm mốc khi đo trên phim chụp từ xa được đánh dấu bằng chữ Latin

in hoa, những điểm mốc có tên gọi giống nhau trên mô mềm và mô cứng thì ở mômềm khi gọi tắt có thêm dấu ' ở góc trên bên phải

- Khi gọi chung cho ba phương pháp thì dùng chữ Latin in hoa, những điểmmốc có tên gọi giống nhau trên mô mềm và mô cứng thì ở mô mềm khi gọi tắt cóthêm ' ở góc trên bên phải

2.10.1 Các điểm mốc, kích thước và chỉ số khi đo trực tiếp

Tham khảo các nghiên cứu trước về tăng trưởng đầu mặt, chúng tôi lựa chọnmột số điểm mốc và kích thước thường dùng trong nghiên cứu tăng trưởng đầu -mặt như sau [41],[42],[47],[48],[49],[50],[51].[52].[53],[54],[55]:

Hình 2.13: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trực tiếp

Bảng 2.1: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trực tiếp Thuật ngữ

Tiếng Việt

Thuật ngữ Tiếng Anh Định nghĩa Ký hiệu Điểm bên đầu eurion Điểm nhô sang bên nhất của vùng

Điểm cánh mũi alare Điểm ngoài nhất của cánh mũi al

Điểm gò má zygion Điểm mô mềm ngoài cùng của

Điểm chân tóc trichion Điểm giữa đường chân tóc vùng trán tr

Điểm trên gốc mũi glabella Điểm nhô nhất của đường giữa trán gl

Điểm sau đầu opisthocranion Điểm sau nhất vùng chẩm trên

Điểm lõm mũi nasion Nơi lõm nhất của phần gốc mũi n

Điểm ống tai ngoài porion Nơi cao nhất của lỗ ống tai ngoài po

Điểm tai trên supraurale Điểm cao nhất của vành tai sa

Điểm tai dưới subaurale Điểm thấp nhất của vành tai sba

Điểm dưới mũi subnasale Điểm trên đường giữa chân mũi,

Điểm gian môi stomion Nơi gặp nhau của môi trên và môi

Từ các điểm mốc giải phẫu trên vùng đầu mặt, trong nghiên cứu này chúngtôi sử dụng 18 điểm mốc giải phẫu, tính ra được 21 kích thước, 5 chỉ số và 8 tỷ lệ: