viêm gân và kỹ thuật tiêm

Bệnh lý viêm gân là tình trạng viêm đặc trưng bởi cơn đau ở vị trí nơi gân bám vào xương hoặc nơi gân chui qua khoang hẹp. • Thuật ngữ viêm gân liên quan đến bằng chứng bệnh học mô của thoái hóa gân. • Thuật ngữ bệnh lý gân là một nhóm thuật ngữ dùng để mô tả một tình trạng lâm sàng phổ biến ảnh hưởng đến gân, gây đau, sưng và suy giảm chức năng

TENDINOPATHY

ThS.BS VŨ XUÂN THÀNH

Bộ môn CTCH-PHCN Đại học Y Dược TP.HCM

Đặc điểm

• Bệnh lý viêm gân là tình trạng viêm đặc trưng bởi

cơn đau ở vị trí nơi gân bám vào xương hoặc nơi gân chui qua khoang hẹp

• Thuật ngữ viêm gân liên quan đến bằng chứng bệnh học mô của thoái hóa gân

• Thuật ngữ bệnh lý gân là một nhóm thuật ngữ dùng

để mô tả một tình trạng lâm sàng phổ biến ảnh

hưởng đến gân, gây đau, sưng và suy giảm chức

năng

• Bởi vì trong thực tế hầu hết các tình trạng đau từ gân không thật sự có bản chất là viêm do đó bệnh lý gân

là một thuật ngữ chính xác hơn viêm gân

Các vị trí thường gặp của bệnh lý gân

• Chóp xoay của vai (vd gân trên gai) và gân nhị đầu

• Nơi bám gân duỗi (mỏm trên lồi cầu ngoài, và gấp (mỏm trên lồi cầu trong) cổ tay ở khuỷu

• Nơi gân chui qua khoang hẹp: khoang gân duỗi I, ròng rọc A1

• Gân bánh chè và gân cơ khoeo và dải chậu chày ở gối

• Nơi bám của gân chày sau ở chân (vd hội chứng đau cẳng

chân)

• Nơi bám gân Achilles ở gót chân

• Cân gan chân

Sinh lý bệnh

• Gân chuyển lực từ cơ đến xương Vì thế nó dễ tổn thương khi lực tác động lập đi lập lại nhiều lần, điều này là nguyên nhân chủ yếu của bệnh lý gân

• Các dấu chứng bệnh học tìm thấy bao gồm viêm gân, thoái hóa chất nhầy, hoại tử fibrin trong gân

• Rách vi thể và tăng sinh tế bào fibroblasts cũng được báo cáo Tuy nhiên bệnh sinh chính xác của bệnh lý gân vẫn chưa rõ

Dấu hiệu lâm sàng

Viêm mỏm trên lồi cầu ngoài

– Đau bờ ngoài khuỷu và trở nặng khi nắm hay vặn xoắn, thường có liên quan đến chơi thể thao dùng vợt hay làm việc tay chân

– Đau khi ấn chẩn mỏm trên lồi cầu ngoài khuỷu

– Đau khi duỗi cổ tay có kháng lực

– Test Cozen

Cozen’s test

Dấu hiệu lâm sàng

Viêm mỏm trên ròng rọc

– Thường thấy ở vận động viên ném bóng chày, người chơi bowling và thợ mộc, vị trí đau ở bờ trong khuỷu

– Đau khi ấn chẩn mỏm trên ròng rọc khuỷu

– Đau khi gập cổ tay có kháng lực

Dấu hiệu lâm sàng

Trigger finger - Ngón tay bật - Ngón tay cò súng

• Đau, sưng tại A1, đơ khớp PIP vào buổi sáng

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứng De Quervain

• Đau gốc ngón I ở cổ tay

• Đau tăng từ từ hoặc đột ngột

• Đau có thể lan lên cẳng tay

• Đau tăng khi cử động bàn tay và ngón I, đặc biệt khi nắm chặt bàn tay hoặc xoắn cổ tay

• Sưng nề gốc ngón I, có thể kèm theo nang hoạt dịch

• Cảm nhận "catching" or "snapping" khi cử động ngón I

• Đau và sưng làm ngón I cử động khó khăn

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứng De Quervain

• Finkelstein test: gập ngón I vào lòng bàn tay và cổ

tay nghiêng trụ, gây đau chói đột ngột tại mỏm trâm trụ

FINKELSTEIN TEST

Wrist Hyperflexion Abduction of Thumb (WHAT) test

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh lý gân trên gai ( bệnh lý gân chóp xoay)

– Thường liên quan đến các hoạt động giơ tay cao hơn đầu như sơn, bơi và các môn thể thao ném bóng, cảm giác đau sâu trong vai và đau trong tầm vận động là triệu chứng

điển hình

– Đau khi ấn mấu động lớn, nơi bám gân trên gai

– Jobe test đáng giá chức năng cơ trên gai: mất khả năng giữ cánh tay hay xuất hiện cơn đau gợi ý bệnh lý gân chóp

xoay

– Hawkins test: đánh giá sự va chạm của gân trên gai

Test Hawkin

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh viêm gân nhị đầu

– Đau ở trước vai trong rãnh nhị đầu đau tăng khi gập vai hay sấp cẳng tay

– Đau khi ấn chẩn vào phía trước vai

– Điểm đau tập trung ở rãnh nhị đầu cánh tay giữa mấu động lớn và mấu động bé

– Đau khi vận động cơ nhị đầu có kháng lực (nâng vai khi khuỷu duỗi, cẳng tay ngữa)

– Test Yergason hay Speed dương tính

Yergason test

Speed test 


Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh lý gân bánh chè

• Bệnh gân bánh chè hay còn được gọi là “đầu gối người bật nhảy” thường có khởi bệnh mờ nhạt của một cơn đau khu trú rất rõ ở khu vực trước gối, thường gặp ở những người chơi thể thao cần bật nhảy như bóng

chuyền, bóng rổ nhảy cao và chạy bộ

• Cơn đau tăng nặng khi đổi tư thế từ ngồi sang đứng hay khi đi bộ hay chạy lên dốc

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh lý gân bánh chè

– Đau ở gân bánh chè nơi bám vào cực dưới bánh chè

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh lý gân cơ khoeo:

_ Bệnh lý gân này thường liên quan đến đau bên gối, chạy xuống dốc là yếu tố nguy cơ

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh lý gân cơ khoeo

– Đau ở sau ngoài nếp gấp khớp

– Gân sờ được khi mắt cá ngoài chân đau để trên gối chân còn lại (chữ ngũ?)

– Dây chằng bên ngoài ưu thế nhất ở vị trí này, cơ khoeo sờ đuợc ngay trên nó và trên nếp gấp khớp

– Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 90 độ và chân xoay trong, xoay ngoài cá kháng lực làm xuất hiện cơn đau (test chẩn đoán mô tả bởi Webb)

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứng dải chậu chày:

• Đây là hội chứng sử dụng quá mức thường gặp nhất ở vùng gối và có biểu hiện là đau bên ngoài gối

• Hội chứng này thường thấy ở người đạp xe đạp, vũ

công, người chạy đường dài, cầu thủ, lính mới

• Thường đau khi hoàn thành cuộc chay hay vài phút sau khi mới chạy, đau tăng nặng khi chạy xuống dốc, chạy với sải chân dài; ngồi lâu mà gối duỗi

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứng dải chậu chày

– Đau khu trú tại lồi cầu ngoài xương đùi Khi bệnh nhân

nằm ngửa và gối gấp 90 độ, cho bệnh nhân duỗi gối khi tác dụng lực ép lên lồi cầu ngoài Đau ở 30 độ gối gập với lực

ép lên dải chậu chày

– Test Renne dương tính (gấp gối khi đứng với vật nặng trên gối nghi ngờ tổn thương gây đau khi gấp gần 30 độ)

– Test Ober dương tính

Dấu hiệu lâm sàng

Đau cẳng chân:

• Đau khu trú ở mặt trước trong cẳng chân

• Đau cẳng chân liên quan đến sấp quá mức và chạy trên mặt phẳng cứng mà không mang giày thích hợp

Dấu hiệu lâm sàng

Hội chứng đau cẳng chân

– Đau ở mặt trước trong cẳng chân

Dấu hiệu lâm sàng

Bệnh lý gân gót

• Đau gót là bằng chứng của bệnh lý gân gót, người chạy

bộ và các vận động viên có sự gia tăng nguy cơ mắc phải của bệnh lý gân gót

• Gia tăng quãng đường chạy, thay đổi loại đường chạy

và giày kém chất lượng là các yếu tố liên quan

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng

Viêm cân gan chân

– Tuổi: Thường gặp nhất ở độ tuổi 40- 70

– Tập luyện thể thao Những môn thể thao đòi hỏi vận động

chân nhiều như: múa ballet, nhảy hiện đại, chạy bộ,

Tennis,

– Bất thường cấu trúc giải phẫu Bàn chân bẹt, bàn chân

vòm, một số tình trạng bất thường cấu trúc bàn chân hoặc mất cân bằng 2 chân

– Béo phì

– Nghề nghiệp Nghề nghiệp đòi hỏi phải đứng lâu như giáo

viên, phẫu thuật viên

Dấu hiệu lâm sàng

Viêm cân gan chân

• Thường đau nhiều vào buổi sáng khi bước

xuống giường hoặc sau khi ngồi nghỉ ngơi lâu

• Đi một lúc đỡ đau

• Khi đi lại nhiều lại đau

Hình ảnh học

X quang có thể được chỉ định trong các trường hợp nếu có chấn thương nhưng thường không tìm

được gì trong các trường hợp viêm gân

– Đôi khi có thể phát hiện một phiến xương nhỏ gợi ý gãy bong ở nơi bám gân

– Dầy xương xuất hiên ở xương vị trí gân bám gợi ý viêm màng ngoài xương

– Lắng động vôi dọc theo gân trong tình trạng bệnh gân vôi hóa

Hình ảnh học

– Siêu âm là một phương pháp nhanh, không xâm lấn và dễ vận chuyển để đánh giá bệnh lý gân

– Trên hình ảnh siêu âm, thay đổi trên gân được ghi nhận

bởi hình dạng gân và biến đổi cản âm Thoái hóa nhầy và

rách gân làm mất tính cản âm Vôi hóa cũng có thể được

Hình ảnh học

MRI cũng chính xác trong tiếp cận bệnh lý gân

– Ở Mỹ, MRI thường được dùng trong bệnh lý gân hơn siêu

âm

– Một trong những thế mạnh của MRI là nó có thể đồng thời đánh giá tổn thương sụn, bất thường xương, tổn thương dây chằng nhờ đó giúp ích rất nhiều khi điều trị bệnh nhân

HC cấn vai Rách hoàn toàn RC Rách mặt hoạt

dịch

Rách mặt khớp Rách nội gân Rách Subscap…

ĐIỀU TRỊ

Các điều cần cân nhắc khi tiếp cận

Mục tiêu điều trị là giảm đau và quay trở lại hoạt động

– Nghỉ hay giảm mức độ hoạt động: Không có khuyến cáo về thời gian đề nghị nghỉ rõ ràng tuy nhiên bệnh nhân cần

hạn chế hoạt động gây đau

– Chườm đá được đề nghị trong 24 đến 48 giờ đầu

– Nẹp và/hoặc bất động, treo tay cho bệnh gân chóp xoay

– Bài tập sức mạnh và căng dãn có thể thực hiên khi hết đau Tập sức mạnh lệch tâm (eccentric) có thể hiệu quả trong

điều trị bệnh lý gân

• Siêu âm cường độ thấp đã cho thấy không hiệu quả

hơn placebo trong điều trị bệnh gân bánh chè

• Kích thích điện thần kinh qua da TENS không đem lại ích lợi hơn chăm sóc ban đầu trong nghiên cứu ngẫu nhiên lâm sàng ở 241 người lớn bị tennis elbow

Các điều cần cân nhắc khi tiếp cận

• NSAIDS hiệu quả trong giảm đau ở bệnh lý gân và có thể dùng đường uống hay tiêm

• Tuy nhiên bởi vì đại đa số các bệnh lý gân thì không phải là do viêm nên việc dùng NSAIS có hiệu quả hơn thuốc giảm đau hay không vẫn chưa rõ

Giáo dục bệnh nhân

– Tập mạnh cơ tứ đầu đùi cho bệnh viêm gân bánh chè

– Thay đổi phương cách hay dụng cụ tập luyện

• Vận động viên chạy bộ viêm gân gót nên mang giày tích hợp, chay trên mặt phẳng mềm hơn và trách leo dốc

• Bệnh nhân tennis elbow nên duy trì kỹ thuật tay sau phù hợp, dùng vợt đan chùng hơn và chơi trên mặt

phẳng mềm hơn

– Bài tập tầm vận động được khuyến khích cho bệnh nhân bệnh gân chóp xoay để tránh biến chứng viêm dính chóp xoay

Example of Activity Modifications

Avoid lifting with palm turn down Hand turned up is

better

Avoid lifting with a straight elbow

Maintain a bent elbow and keep

item close to body when lifting

Prognosis

• Nói chung tiên lương rất tốt với nghỉ ngơi và điều trị bảo tồn

Liệu pháp tiêm tại chỗ ( prolotheraphy ) :

 Chỉ định: Tiêm tại chỗ có thể được cân nhắc

sử dụng ở các bệnh nhân được điều trị bảo

tồn với nghỉ ngơi bất động, thuốc kháng viêm, tập VLTL thất bại

 Có thể dùng?

Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)

Tế bào gốc

Corticosteroid

PRP (Platelet Rich Plasma)

• EGF (epidermal growth factor)

• CTGF (connective tissue growth factor)

• FGF-2

Tế bào gốc (Stem Cell)

• Biệt hóa trực tiếp

• Kích thích sự phóng thích yếu tố tăng trưởng từ tế bào gân và nguyên bào sợi tại chỗ

(tendon-derived stem cells (TDSCs))

Am J Sports Med, August 2016, vol 44, No 8

Corticosteroid injection

• Thuốc corticosteroid thường được dùng cùng với

thuốc tê tại chỗ (eg, lidocaine) để giảm đau nhanh và giúp xác định chẩn đoán cũng như xác định tiêm

corticosteroid có đúng chỗ chưa

Corticosteroid injection

• Hiệu quả của tiêm corticoids tại chỗ vẫn còn bàn cãi Một nghiên cứu tổng kết gần đây kết luận rằng tiêm steroids tại chỗ giúp giảm đau nhưng có thể không

có hiệu quả lâu dài

• Đáp ứng với tiêm có thể khác nhau tùy vào vị trí giải phẫu của bệnh lý gân

Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials Lancet 2010 Nov 20 376(9754):1751-67

Mục đích điều trị

1 Giảm phản ứng viêm tại chỗ

2 Giảm cảm giác đau tại chỗ

3 Cải thiện vận động của vùng gân được tiêm

4 Thay thế hoặc bổ trợ đường dùng toàn thân

5 Giảm tác dụng bất lợi toàn thân

Tác dụng phụ tại chỗ

Bất lợi và biến chứng của tiêm cortisone?

• Cần phải nhấn mạnh là dù có biến chứng nhưng nó ít xảy ra

Bao lâu thì có hiệu quả sau khi tiêm?

• Hồi phục sau tiêm thường không lâu

• Nghỉ ngơi khớp sau tiêm rất quan trọng vì làm giảm viêm

• Tập vận động ở khớp sau tiêm cần tránh vài ngày sau tiêm

Tiêm có tác dụng bao lâu?

• Thời gian giảm bớt thường xuất hiện ngay sau tiêm nhưng có thể cần vài tuần để bớt hẳn

• Tiêm cortisone có thể điều trị trong vài tình trạng

bệnh (như viêm bao hoạt dịch hay ngón tay bật nhẹ) nhưng với vài trường hợp triệu chứng xuất hiện lại sau vài tuần hay vài tháng Trong trường hợp này có thể tiêm lại nhưng nguy cơ tác dụng phụ gia tăng

theo số lần và sự thường xuyên của tiêm

Có thể tiêm như thế nào (trong 1 đợt tiêm)?

• Tiêm thường xuyên như thế nào tùy thuộc vào

nguyên nhân tiêm

• Điều này phải do bác sĩ xác định tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể

• Nếu tiêm 1 lần có hiệu quả thì tiêm thêm là không cần thiết

Có thể tiêm như thế nào (trong 1 đợt tiêm)?

• Đôi khi tiêm liên tiếp vài lần là cần thiết như trong ngón tay bật có thể tiêm tối đa 3 lần cách nhau 3

tuần trên 1 ngón bệnh

• Trong trường hợp khác như thoái hóa gối tiêm lần 2

có thể 3 tháng sau lần 1 nhưng thông thường nó

không được lập lại thường xuyên

Có thể tiêm bao nhiêu lần?

• Không có con số cụ thể cho số lần tiêm tối đa mà

một bn có thể nhận

• Nguy cơ tác dụng phụ gia tăng khi số lần tiêm tăng

do đó phải cân nhắc giữa tác dụng phụ và lợi ích đem lại trước tiêm

• Không được tiêm cortisone lập đi lập lại thường qui tại một chỗ

Tài liệu tham khảo

1

https://emedicine.medscape.com/article/809692-overview

Chân thành cảm ơn !