cập nhật về điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

̈ Trong thực tế, chúng ta thường gặp:- Cơn đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt vùng ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định mà khi đó nhu cầu với oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấ

CËp nhËt vÒ ®iÒu trÞ bÖnh tim thiÕu m¸u côc bé

GS Ph¹m Gia Kh¶i

TS T¹ M¹nh C−êng ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam

Hà n i - 2009

̈ Trong thực tế, chúng ta thường gặp:

- Cơn đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt vùng ngực xảy ra sau một hoạt động nhất định mà khi đó nhu cầu với oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp của mạch vành do ĐMV bị hẹp lại mà nguyên nhân chủ yếu là mảng vữa xơ ĐM.

- Mảng vữa xơ trong ĐMV trong cơn đau thắt ngực

ổn định thường là ổn định, nghĩa là chắc chắn, không bị nứt vỡ.

Mảng xơ vữa

ổn định

Mảng xơ vữa

không ổn định

̈ Cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ): cơn

đau xảy ra bất kỳ mà thời gian xuất hiện, thời gian đau, cường

độ đau không liên quan tới gắng sức Nguyên nhân: mảng vữa xơ ĐMV không ổn định, vì yếu dễ bị nứt vỡ, làm xuất hiện quátrình đông vón tiểu cầu, co mạch, tạo nút máu đông CĐTNKÔĐ thường có những loại sau:

- Angor de novo: mới mắc, phát triển nhanh, nặng

- Angor crescendo: tăng tần suất cơn đau, thời gian, cường độ Giảm đáp ứng với Trinitrine

- Angor khi nghỉ ngơi: kéo dài ≥ 10-15 phút

- Prinzmetal

- Angor sau nhồi máu cơ tim hay angor redux, sau nong vành

̈ Đặc điểm chung về điện tim của ĐTNÔĐ và

- Không có sóng Q hoại tử Riêng đối với loại NMCT không sóng Q, sóng Q không sâu rộng, nh−ng men tim tăng

Bn D 43 tuổi nhập viện vì cơn đau thắt ngực khi nghỉ, nhất là về ban đêm Qua thăm khám

và hỏi bệnh thấy cơn đau xuất hiện một vài tuần nay kèm theo hồi hộp đánh trống ngực

Điện tim ghi được ngay lúc vào viện: ST chênh cao ở các chuyển đạo trước tim, có sóng

Q nhỏ ở V1, V2, V3 Những biến đổi điện tim này mất đi ngay khi bệnh nhân hết đau.

Những biến đổi điện tim mất đi khi bệnh nhân hết đau và trở về hình ảnh

điện tâm đồ lúc bình thường Chẩn đoán: cơn đau thắt ngực Prinzmetal

̈ Nhồi máu cơ tim:

- Là tình trạng hoại tử cơ tim xẩy ra thường do mảng vữa xơ ĐM và huyết khối xuất phát từ mảng đó đã gây bít hết hoặc gần hết đường kính ĐMV.

- Trong NMCT: điện tâm đồ: có ST vòm Pardee, có

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành dưới cấp của một bệnh nhân nam 68 tuổi ST chênh lên kèm theo sóng vành Pardee ở DII, III, aVF Men CPK tăng và CPK-MB tăng chiếm tới 12% CPK toàn phần.

̈ Điều trị cơn ĐTNKÔĐ

Xử trí:

• Theo dõi: men tim, điện tâm đồ, nhiệt độ 3 ngày liền

+Thuốc:

cho các loại tiêu huyết khối vì có thể gây chảy máu tại mảng nứt vữa xơ ĐM, gây NMCT

• Nitrates, molsidomine (corvasal)

§iÒu trÞ nhåi m¸u c¬ tim

ÜT¨ng HA : thuèc gi¶m ¸p

Ü Lo¹n nhÞp tim :

chËm.

Ph m Gia Kh i, T M nh C ng

• NhÞp nhanh xoang kÐo dµi :

• Bloc nhĩ thất II, III

sàng Nếu cần thiết phải đặt máy tạo nhịp chờ.

ĩHuyết khối vách tim :

Heparin (TM) , sau đó là kháng Vitamin K trong

3-6 tháng ( INR : 2-3) , hoặc Aspirin kéo dài

ĩDressler :

20-30 mg

ơĐiều trị can thiệp :

Mục đích : tái tưới máu cơ tim

ĩLàm tan huyết khối :

≤ 6 giờ đầu , tốt nhất ≤ 3 giờ Nếu không có phản chỉ định

• Streptokinase : 1.5 M đơn vị truyền trong 30 -60 phút

• Alteplase: 100mg (TM) trong 90 phút: 15 mg một lúc

Rồi : 0,75 mg/kg trong 30 phút sau

Rồi : 0.50 mg/kg trong 60 phút sau

ÜNong §M vµnh

ÜCÇu nèi §M vµnh

ÜNghØ t¹i gi−êng: 1-3 ngµy

XuÊt viÖn sau 5-7 ngµy nÕu kh«ng cã

biÕn chøng 3- 6 tuÇn sau tËp nhÑ.

Minh hoạ đặt Stent để điều trị hẹp ĐMV

Ph m Gia Kh i, T M nh C ng

Hình minh hoạ kết quả nong và đặt Stent

B/n nam 51 tuổi, NMCT không có sóng Q

Trước nong

Hẹp 95% LCx Đặt Stent

Sau đặt Stent

KÕt qu¶ can thiÖp §MV ë mét

bÖnh nh©n NMCT cÊp

Ph m Gia Kh i, T M nh C ng

ơĐiều trị sau khi xuất viện:

ĩAspirin : 80 mg - 350 mg / ngày

ĩKháng Vitamin K

ĩChẹn β

ĩ Trimetazidine: thuốc giúp cơ tim chuyển hoá

trong điều kiện thiếu ô xy.

ĩChế độ sinh hoạt hợp lý

ĩĐiều trị các bệnh đi kèm

Ph m Gia Kh i, T M nh C ng

NMCT cấp

- Bất động - Các dẫn xuất Nitrates.

- Ô xy - Chẹn beta giao cảm (nếu có thể).

- Giảm đau (Morphin) - Có thể cho Clopidogrel hoặc Ticlopidin.

- Aspirin 300 mg (uống) - Có thể cho thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.

- Heparin 70-100 ĐV/kg (tiêm TM) - Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng.

Có

Không

Không Không Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp

Tổng hợp từ: 1 Eric J Topol; Micheal A Lauer Acute coronary syndromes Manual of Cardiovascular Medicine Lippincott Williams & Wilkins 2000.

The End