Chẩn đoán và điều trị suy tim

Chẩn đoán và điều trị suy tim

PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh

Viện Tim TP HCM

TẦM QUAN TRỌNG CỦA SUY TIM

➫ 1.000.000 ca mới/ năm/ thế giới

➫ Tần suất suy tim:

* Hoa Kỳ: 5 triệu

* Châu Aâu: 6,5 triệu

NGUYEÂN NHAÂN SUY TIM

TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 294

NGUYEÂN NHAÂN SOÁ BEÄNH NHAÂN (%)

SINH LÝ BỆNH

➫ Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ

➫ Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone

➫ Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin

(ADH : antidiuretic hormone)

➫ Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial Natriuretic Peptides - ANP) tăng trong máu

➫ BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ tim

➫ CNP (C.Type Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu chỉ từ não

➫ Endothelin 1 (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch mạnh từ tế bào endothelium

➫ Growth Hormone : KTT tăng trưởng

➫ Tumor Necrosis Factor - α (TNF α )

TIÊU CHUẨN FRAMINGHAM GIÚP CHẨN ĐOÁN SUY TIM

TIÊU CHUẨN CHÍNH TIÊU CHUẨN PHỤ TIÊU CHUẨN CHÍNH

HOẶC PHỤ

Khó thở kịch phát về đêm Phù chi Giảm cân > 4,5 kg Giãn TM cổ Ho về đêm trong 5 ngày điều trị Ran Khó thở gắng sức suy tim

Tim lớn Gan lớn

Phù phổi cấp TDMP

T3, ngựa phi Dung tích sống giảm

Tăng áp lực TM khoảng 1/3 bình thường

(> 16 cm H2O) Tim nhanh > 120/ph

Có phản hồi gan TM cổ

Chẩn đoán xác định : 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297

TIÊU CHUẨN CHÂU ÂU CHẨN ĐOÁN

BNP GIÚP PHÂN BIỆT KHÓ THỞ DO

SUY TIM VÀ KHÓ THỞ KHÔNG DO TIM

TL: Shapiro BP et al

Mayo Clin Proc 2003; 78:

481 - 486

ĐỊNH LƯỢNG BNP GIÚP CHẨN ĐOÁN

 Suy tim tâm thu; suy tim tâm trương

 Phát hiện suy tim nhẹ

 Tâm phế mạn

 Phân biệt khó thở do suy tim và không do tim trên b/n rối loạn chức năng tâm thu

TL: Shapiro BP et al Mayo Clin Proc 2003; 78: 481 - 486

KHI NỒNG ĐỘ BNP BÌNH THƯỜNG, NÊN NGHĨ TỚI CHẨN ĐOÁN KHÁC SUY TIM

TL: Peacock IV WF Cleveland Clinic J Med 2002; 69: 243 - 251

SỐNG CÒN CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM

TL : Cardiovascular Therapeutics WB Saunder Co 2002, p 297

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động

 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc-

remodeling)

 Kéo dài đời sống

CÁC GIAI ĐOẠN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA

AHA/ACC (1)

Giai đoạn Mô tả Thí dụ

A Nguy cơ cao suy tim vì có các THA, BĐMV, ĐTĐ, tiền sử

yếu tố phối hợp suy tim điều trị thuốc độc cho tim, Không bệnh van tim, cơ tim, uống nhiều rượu, tiền sử màng ngoài tim thấp tim, bệnh sử gia đình

bị bệnh cơ tim.

B Có bệnh tim thực thể nhưng Sợi hóa hoặc dầy thất trái

chưa có triệu chứng suy tim Dãn thất trái hoặc giảm co

cơ Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng; tiền sử NMCT

TL: Hunt S et al Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-2113

CÁC GIAI ĐOẠN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA

AHA/ACC (2)

Giai đoạn Mô tả Thí dụ

C Có bệnh tim thực thể Tiền sử Mệt hoặc khó thở do rối

hoặc hiện tại có suy tim loạn tâm thu thất trái Hiện

tại không triệu chứng cơ năng do đang điều trị nội suy tim.

D Có bệnh tim thực thể nặng Thường xuyên nhập

kèm suy tim lúc nghỉ mặc dù viện.Cần truyền thuốc co điều trị nội khoa tối đa; cần can cơ tim Cần máy trợ tim.

thiệp đặc biệt Chờ ghép tim.

TL: Hunt S et al Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-2113

ĐIỀU TRỊ SUY TIM THEO MỨC ĐỘ NẶNG

Giai đoạn A Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D

Điêu trị:

-Điều trị THA

-Ngưng thuốc lá

-Điều trị rối loạn lipid

-Tập luyện thể lực

TL: Hunt S et al Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult J Am Coll Cardiol 2001; 38:2101-2113

CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG THUỐC TRONG

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)

Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần)

Không uống rượu Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày.

tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.

Hướng dẫn b/n và Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng.

gia đình Lý do hạn chế muối.

Các thuốc và sự tuân thủ Cân mỗi ngày

Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 880

BẬC THANG ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM THU

Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất

Tăng co cơ tim Nitrates, hydralazine

Spironolactone

As substitute for K+

Digoxin Chẹn bêta

Phối hợp Lợi tiểu

NYHA III TC/CN vừa phải

NYHA IV TC/CN nặng

CÁC NHÓM THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

(1)

Lợi tiểu Thiazide/ các lợi tiểu giống thiazide

Lợi tiểu quaiLợi tiểu giữ kaliỨc chế hệ thống UCMC

renin-angiotensin Chẹn thụ thể AGII

aldosterone Đối kháng aldosterone

Chẹn bêta Bêta 1 chọn lọc (metoprolol, bisoprolol)

Không chọn lọc kèm hoạt tính alpha (carvedilol)

CÁC NHÓM THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

(2)

Digitalis glycosides Digoxin

Dãn mạch trực tiếp Nitrates vô cơ

NesiritideHydralazineỨc chế calci

Phosphodiesterase inhibitorsDopamine

LevosimendanĐiều trị thêm Chất chống huyết khối

Thuốc chống loạn nhịp

LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

 Vai trò không thay thế được của lợi tiểu

trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp

 Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi

tiểu mất Kali lâu dài

 Phối hợp Spironolactone liều thấp

(25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ HIỆN TƯỢNG KHÁNG LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN (1)

Lợi tiểu đến nơi tác dụng không đủ (ống thận)

-B/n không uống - Hướng dẫn b/n; kiểm tra

-Hấp thu dạ dầy ruột không tốt - tiêm tĩnh mạch, sử dụng thuốc mạnh hơn

-Albumin máu thấp (giảm gắn kết - sử dụng liều cao, đồng thời truyền protein) albumin

- Tưới máu thận giảm - sử dụng lợi tiểu quai; đồng thời

truyền thuốc co cơ hoặc dopamin liều thấp

- Tổn thương chức năng tiết do - sử dụng lợi tiểu quai, tiêm liều cao lợi tiểu ở ống thận (kèmrối loạn chức

năng thận)

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In

Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 884

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ HIỆN TƯỢNG KHÁNG LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN (2)

Đáp ứng với lợi tiểu không đủ

- Thuốc tác dụng lên ống thận - tăng số lần dùng thuốc; TTM

ngắn quá

- Bị nghẽn (kháng tạm thời do khối - tăng dần lợi tiểu- bù thể tích tuần lượng tuần hoàn giảm) hoàn

- Lờn lợi tiểu ( ↑ tác dụng hấp thu natri) - phối hợp lợi tiểu quai và thuốc

tác dụng ống lượn xa.

- Ứ natri - Giảm natri/ bữa ăn; tránh kháng

viêm không steroid

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In

Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 884

HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN

Chất bất hoạt

Ứ natri

Sợi hóa cơ tim

Tổn thương mạch

Co mạch Phì đại mạch Sợi hóa và phì đại cơ tim Rối loạn chức năng mạch Hoạt hóa hệ giao cảm

Dãn mạch Ức chế tăng trưởng Chống tăng sinh Bảo vệ mạch Bảo vệ thận

ACEI: UCMC; ARBs: chẹn thụ thể AGII; ACE: men chuyển

TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2 nd ed 2004, p885

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

- Có hiệu quả trong mọi giai đoạn của suy tim

- UCMC trong điều trị suy tim nặng (NYHA IV)

+ Nghiên cứu Consensus (N Engl J Med 1987 ; 316 : 1429-1435)

- UCMC trong điều trị suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III)

+ Nghiên cứu SOLVD (N Engl J Med 1991 ; 325 :

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

 Bắt đầu liều thấp (3 - 7 ngày)

6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày) 2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày)

hoặc 2 mg Perindopril (1 lần / ngày)

 Ngưng lợi tiểu 24 giờ trước khi bắt đầu ức chế

men chuyển (HA thấp)

 Theo dõi huyết áp

 Thử uré hay créatinine máu sau 2 tuần

THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

- Nghiên cứu Elite I : Losartan hiệu quả hơn Captopril

- Nghiên cứu Elite II : Tử vong nhóm Losartan > nhóm Captopril

- Nghiên cứu Resolvd : Candesartan + Enalapril hiệu quả hơn Candesartan hoặc Enalapril đơn thuần

- Thái độ hiện nay : chỉ dùng chẹn AG II - R khi không dung nạp được UCMC

TL : Heart Disease ; WB Saunders Co 6th ed 2001, p 584

N/C VALIANT: Valsartan, Captopril hoặc cả 2 trên b/

n NMCT b/c suy tim, rối loạn chức năng thất trái

hoặc cả 2

TL: Pfeffer MA et al.N.Engl J Med 2003; 349: 1893 - 1906

CÁC THUỐC ĐỐI KHÁNG ALDOSTERONE

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

thường dùng thường dùng

Spironolactone 25mg q24h 25mg q24h RALES *: ↑ sống còn, ↓

nhập viện do suy tim Eplerenone 50mg q24h 50-100mg EPHESUS **: ↓ 17% tử

q24h vong b/n sau NMCT có EF <

40% và suy tim.

TL: * Pitt B et al.N Engl J Med 1999; 341: 709- 717

** Pitt B et al.N Engl J Med 2003; 348: 1309 - 1321

HIỆU QUẢ CỦA DIGOXIN TRONG ĐIỀU TRỊ

SUY TIM MẠN

TL: Massie

BM

Management

of the patient with chronic heart failure

In Cardiology, Mosby 2 nd ed

2004, p 890

NÊN SỬ DỤNG DIGOXIN LIỀU THẤP

THAY VÌ LIỀU CAO

 Placebo (n = 2611) 36.2 67.8

 Digoxin (n = 1171) 36.6 66.8

0.5 – 0.8 ng/ml 29.9 61.9 0.9 – 1.1 ng/ml 38.8 72.4 1.2 ng/ml 48.0 70.4

TL: Erdmann E Eur Heart J 2003; 5 (suppl I): I 64 – I 68

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG

BISOPROLOL

- 641 bệnh nhân, 4 - 44 tháng, BCT/ TMCB và BCT/ không TMCB

- Nhóm Bisoprolol giảm nhập viện 34%, tử vong 20%

Nghiên cứu CIBIS II

- 2647 bệnh nhân - 28 tháng, BCT/TMCB và

BCT/ không TMCB

- NYHA II, III, IV

- Nhóm Bisoprolol giảm tử vong 34%, giảm nhập viện 32%

Tài liệu : Circulation 1994; 90 : 1765 - 1773

Lancet 1999 ; 353 : 9 - 13

NGHIÊN CỨU COPERNICUS TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM (2289 BỆNH NHÂN - NYHA 3,4)

TL : N Engl J Med 2001 ; 344 : 1651-1658

EF < 25%

CHỌN BỆNH NHÂN SỬ DỤNG CHẸN BÊTA

° Tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu với NYHA

II, III, PXTM < 35-40%, đều cần chẹn bêta

° Thêm chẹn bêta vào điều trị suy tim cổ điển

(Lợi tiểu, UCMC + Digitalis)

° Có thể dùng ở bệnh nhân tiểu đường

LIỀU KHỞI ĐẦU VÀ LIỀU DUY TRÌ

 Khởi đầu liều rất thấp :

TD : Bisoprolol 1,25 mg/ ngày

Carvedilol 3,125mg x 2 / ngày Metoprolol XL 12,5 mg/ ngàyhoặc Metoprolol 5mg x 2 / ngày

 Tăng gấp 2 liều, mỗi 2 - 4 tuần

 Theo dõi tác dụng phụ :

- Hạ huyết áp

- Nhịp tim chậm

- Ứ dịch

- Suy tim nặng hơn

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT: cardiac resynchronization therapy)

oTạo nhịp 3 buồng

oTạo nhịp sớm buồng thất trái

CÁC NGHIÊN CỨU NGẪU NHIÊN CHỨNG MINH HIỆU QUẢ CỦA CRT TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

• *QRS width after right ventricular pacing

TL: Rivero – Ayerza M et al Eur Heart J 2003; 5 (suppl I): I 97 – I 101

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/

BỆNH NHÂN SUY TIM

 Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm I

(giảm co bóp cơ tim, tạo thêm loạn nhịp)

 Các thuốc có thể dùng : chẹn bê-ta, thuốc

chống loạn nhịp nhóm III (amiodarone, dofétilide)

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP/

BỆNH NHÂN SUY TIM

− Nghiên cứu phân tích tổng hợp của Doughty (Eur Heart J

1997 ; 18 : 560-565), của Heidereich (J Am Coll Cardiol

1997 ; 30 : 27-34) : chẹn bê-ta dùng điều trị chống loạn

nhịp/suy tim→ giảm tử vong

− N/c EMIAT (Lancet 1997 ; 349 : 667-674) ; N/c CAMIAT

(Lancet 1997 ; 349 : 675-682) : Amiodarone/suy tim → giảm tử vong do loạn nhịp

− N/c DIAMOND-CHF (J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 SupplA : 33A ) : Dofétilide giảm 25% nhập viện vì suy tim/bệnh nhân rung nhĩ hoặc nhịp xoang

CHỈ ĐỊNH THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

(THUỐC KHÁNG VIT K, HEPARIN TLPTT)

- Rung nhĩ

- Tiền sử huyết khối thuyên tắc

- Có cục máu đông trong buồng tim

- Có echo cản âm (spontaneous contrast)

trong buồng tim

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁNG TRỊ

- Phối hợp lợi tiểu

- Thêm thuốc dãn mạch

- Thuốc tăng co bóp cơ tim

- Trợ giúp tuần hoàn cơ học

- Ghép tim

- Tạo nhịp thất trái hay tạo nhịp 2 thất (tái đồng bộ tim)

- Phẫu thuật tim :

* Sửa van 2 lá

* Cardiomyoplasty (ghép cơ lưng vào tim)

* Phẫu thuật cắt bớt tâm thất

TL : Cardiovascular Therapeutics, WB Saunders Co, 2nd ed 2002, p 343

TL: Young JB Surgery, Assist devices and cardiac transplantation for heart failure In Cardiology, Mosby

2 nd ed 2004, p 925

DỤNG CỤ TRỢ GIÚP TUẦN HOÀN CƠ HỌC: NOVACOR & THORATEC

TL: Young JB

Surgery, Assist devices and cardiac transplantation for heart failure In Cardiology, Mosby 2 nd

ed 2004, p 926

DỤNG CỤ TRỢ GIÚP TUẦN HOÀN CƠ HỌC: NOVACOR &

DEBAKEY - NASA

GHÉP TIM: ghép trực tiếp (orthotopic) và ghép kèm (heterotopic)

- Ghép kèm: rất ít sử dụng

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TRÊN BỆNH

NHÂN HỞ 2 LÁ DO BĐMV

– Lợi tiểu

– Nitrates

– Digitalis

– Aspirin hoặc Ticlopidin, Clopidogrel

– Statins hoặc Fibrates

– Nong ĐMV hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV + sửa van 2 lá

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐẶC BIỆT Ở B/N

SUY TIM MẠN

ª Tập luyện thể lực theo chương trình

ª Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50%

ª Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim

ª Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim

ª Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân

KẾT LUẬN

- Điều trị suy tim còn là 1 thách thức

- Trước bệnh nhân suy tim cần :

* Nguyên nhân

* Yếu tố làm nặng

* Điều trị giảm triệu chứng ngay

* Điều trị kéo dài đời sống