Những vấn đề cập nhật về bệnh thương hàn

ĐỊNH NGHĨA Sốt thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân do vi khuẩn Salmonella typhi ãViệc cung cấp nước sạch và thoát nước thải tốt đã làm tỉ lệ mắc bệnh giảm

NHỮNG VẤN ĐỀ CẬP NHẬT

VỀ BỆNH THƯƠNG HÀN

Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới

Quốc gia

Mở đầu

• Sốt thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân

do vi khuẩn Salmonella typhi

• Việc cung cấp nước sạch và thoát nước thải tốt

Mở đầu

• Tình trạng vi khuẩn thương hàn kháng

chloramphenicol và các kháng sinh khác đang là vấn đề nổi bật.

• Những yếu tố nguy cơ của bệnh thương hàn:

• ăn thức ăn ngoài nhà như kem, nước ngọt có đá bán rong,

• uống nước nhiễm bẩn,

• tiếp xúc gần hoặc trong nhà có người mới bị thương hàn

• nhà ở thiếu phương tiện để vệ sinh cá nhân

• dùng thuốc kháng sinh mới đây.

Vi khuẩn

• Salmonella typhi thuộc họ Enterobacteriaciae,

Gram âm, di động, hiếu khí

• Có sức đề kháng ngoại cảnh

• Sống trong nước 10-15 ngày

• trong phân hơn 1 tháng

• trong nước đá 2-3 tháng

• Kháng nguyên:

• lipopolysaccharide O9 và O12,

Bệnh sinh

• Liều nhiễm: 1.000-1.000.000 vi khuẩn

• Chủng Vi âm tính có khả năng gây nhiễm và độc lực yếu hơn chủng Vi dương tính

• Vi khuẩn phải vượt qua hàng rào acid dạ dày nên:

• giảm độ toan dạ dày do tuổi già,

• đã cắt dạ dày,

• điều trị thuốc kháng Histamine H2,

• thuốc ức chế bơm proton,

• dùng nhiều thuốc kháng acid

làm giảm liều nhiễm

tế bào hệ võng nội mô ở gan và lách

• Vi khuẩn tồn tại và nhân lên trong tế bào thực bào đơn nhân của nang lympho, gan và lách

• Tuỳ thuộc số lượng và độc lực vi khuẩn và đáp

Bệnh sinh

• Vi khuẩn vào máu và phát tán khắp cơ thể

• Ổ nhiễm thứ phát hay gặp nhất là gan, lách, tuỷ xương, túi mật, mảng Payer đoạn hồi

Bệnh sinh

• Thay đổi miễn dịch

• Thương hàn gây đáp ứng miễn dịch dịch thể-tế bào toàn thân và tại chỗ nhưng không đủ để bảo vệ cơ thể chống tái phát và tái nhiễm

• Bệnh nhân thương hàn có tăng cytokine tiền viêm và chống viêm

• Bệnh nhân nặng giảm khả năng sinh cytokine viêm

Lâm sàng

• Phần lớn bệnh nhân 5-25 tuổi

• Ủ bệnh 7-14 ngày (3-30 ngày)

• Khởi phát: sốt, khó chịu

Lâm sàng

• Rối loạn tiêu hoá

• Đau bụng âm ỉ

• Bụng chướng

• Táo bón rồi ỉa phân sệt, thậm chí ỉa chảy

• Phân như dưa hấu nghiền

Lâm sàng

• Có thể có lú lẫn từng lúc

• Nhiều bệnh nhân có bộ mặt vô cảm

• Có thể co giật ở trẻ nhỏ < 5 tuổi

Lâm sàng

• Hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu bình

thường hoặc giảm

• Xét nghiệm có thể có DIVC nhưng hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng

• Men gan thường tăng 2-3 lần giới hạn trên bình thường

Biến chứng

• Gặp 10-15% bệnh nhân, nhất là ở ngoài tuần thứ 2

• Quan trọng nhất:

• Xuất huyết tiêu hoá

• Thủng ruột

Các biến chứng quan trọng của thương hàn

Biến chứng

Xuất huyết tiêu hoá

• Hay gặp nhất, tới 10% bệnh nhân

• Trợt hoại tử mảng Payer qua thành mạch máu ruột

• Đa số trường hợp nhẹ, không cần truyền máu

Biến chứng

Bệnh lý não

• Gặp từ 10-40% bệnh nhân nhập viện ở Indonesia nhưng chỉ có 2% ở Việt Nam

• Thường kèm theo shock, tử vong cao

• Bệnh nhân vô cảm cho dù kích thích

• Có thể kích động, sảng hoặc sững sờ

Biến chứng

Mang thai

• Có thể sảy thai-đẻ non

• Điều trị kháng sinh làm biến chứng này giảm đi

• Lây truyền dọc trong tử cung gây

thương hàn sơ sinh, biến chứng hiếm nhưng nặng, dễ tử vong

Tái phát

• Xảy ra ở 5-10% bệnh nhân

• Thường sau hết sốt 2-3 tuần

• Bệnh thường nhẹ hơn đợt đầu

• VK phân lập cùng tính nhạy cảm như

VK đợt đầu

• Mang khuẩn mạn tính hay gặp hơn ở phụ nữ,

người già và bệnh nhân sỏi mật

• Phần lớn người mang khuẩn không có triệu chứng

• Bệnh nhân đường tiết niệu bất thường như bị nhiễm sán máng thải VK qua nước tiểu trong thời gian dài

Tỷ lệ tử vong

• Dưới 1%

• Khác nhau giữa các khu vực

• Ở bệnh nhân nằm viện:

• Dưới 2% ở Pakistan và Việt Nam

• 30-50% ở Papua New Guinea và Indonesia

• Cao nhất ở trẻ dưới 1 tuổi và người già

Chẩn đoán

• Không có triệu chứng đặc hiệu  chẩn đoán khó khăn

• Ở vùng bệnh lưu hành, nên coi sốt trên

1 tuần mà không có bằng chứng căn

nguyên khác là thương hàn cho tới khi chứng minh được là bệnh khác

Chẩn đoán

• Cấy máu là phương pháp chẩn đoán chuẩn

• Lượng máu cấy lớn (15 ml ở người lớn) tỷ lệ

dương tính 60% đến 80%

• Cấy tuỷ xương nhạy hơn với tỷ lệ dương tính 80% đến 95%

• Có thể cấy dịch ruột, mảnh da đào ban, phân

• Độ nhạy cấy phân phụ thuộc lượng phân cấy

Chẩn đoán

• Vai trò của phản ứng Widal còn tranh cãi

vì độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán thay đổi nhiều giữa các vùng

• Phát hiện kháng thể đối với kháng nguyên O

và H

• S typhi chung các kháng nguyên này với

những Enterobacteriaceae khác

• Có bệnh nhân bị thương hàn có thể không

phát hiện được đáp ứng kháng thể hoặc tăng hiệu giá kháng thể

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt các bệnh sốt cấp-bán cấp lưu hành

• Tăng bạch cầu đơn

• Viêm nội tâm mạc

• Bệnh mô liên kết

Dữ liệu các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng điều trị thương hàn

Thuốc BN Số

Thất bại (%)

Thg cắt sốt TB (ngày)

Tỷ lệ tái phát (%)

Mang khuẩn qua phân (%)

• An toàn với tất cả các nhóm tuổi

• Thời gian cắt sốt trung bình dưới 4 ngày

• Tỷ lệ chữa khỏi trên 96%

• Dưới 2% bệnh nhân mang khuẩn kéo dài qua phân

hoặc tái phát

Điều trị kháng sinh

• Ba vấn đề chính khi dùng fluoroquinolone điều trị thương hàn:

• Khả năng có hiệu ứng độc ở trẻ em  chưa có bằng chứng lâm sàng

• Giá thành  thuốc nguyên gốc generic

• Nguy cơ kháng kháng sinh  trở ngại lớn nhất



• điều trị liều tối đa cho phép trong ít nhất 10-14 ngày

• dùng azithromycin hoặc cephalosporin III

• Vi khuẩn chứa plasmid IncHI

Kháng kháng sinh

• Kháng fluoroquinolone thường do đột biến

điểm đơn ở gen gyrA làm thay đổi enzyme

DNA gyrase

Điều trị thương hàn không biến chứng

Số ngày Kháng sinh

Liều mỗi ngày (mg/kg)

Số ngày

50-75 75-100 8/40

14-21 14 14

Kháng đa

Azithromycin Cephalosporin III

8-10 20

7 7-14

• Liều 3 mg/kg truyền TM chậm trong 30 phút, sau

đó 1 mg/kg mỗi 6 giờ cho đủ 8 liều

• Hydrocortisone liều thấp hơn không có hiệu quả

Số ngày Kháng sinh

Liều mỗi ngày (mg/kg)

Số ngày

100 100 8/40

14-21 10-14 10-14

Điều trị người mang khuẩn đường ruột

• Kháng sinh kéo dài

Kiểm soát bệnh thương hàn

• Cung cấp nước sạch

• Xử lý nước thải hiệu quả

• Vệ sinh thực phẩm

• Vắc-xin phòng bệnh

Vắc-xin thương hàn

• 1896: vắc-xin sống dạng tiêm

• Vắc-xin Ty21a: vắc-xin sống giảm độc lực dạng uống, thích hợp cho trẻ trên 6 tuổi và người lớn

• Vắc-xin dạng tiêm dựa trên Vi, thích

hợp cho trẻ trên 2 tuổi và người lớn

Trong tương lai

• Phương tiện chẩn đoán đơn giản, tin cậy, không đắt

• Kháng sinh đường uống rẻ tiền, hiệu quả

• Vấn đề kháng kháng sinh

• Phòng bệnh hiệu quả

XIN CẢM ƠN SỰ QUAN TÂM THEO DÕI

CỦA QUÝ VỊ