Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

Trình bày được các đặc điểm của tiểu cầu và tính chất xuất huyết nếu có bất thường.. Nêu được cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch XHGTCMD.. ĐỊNH NGHĨA Xuất hu

XUẤT HUYẾT GIẢM TC MIỄN DỊCH

(ITP: IMMUNE THROMBOCYTOPENIA, IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA)

MỤC TIÊU

1 Trình bày được các đặc điểm của tiểu cầu và tính

chất xuất huyết nếu có bất thường.

2 Nêu được cơ chế bệnh sinh của bệnh xuất huyết

giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD).

3 Mô tả được lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán

của XHGTCMD.

4 Trình bày các bước điều trị XHGTCMD theo mức

độ xuất huyết.

ĐỊNH NGHĨA

 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là

tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt cuả một tự kháng thể kháng tiểu cầu

 TC là TB không nhân, ĐK 1 – 2 μm, được sản xuất từ mẫu tiểu

cầu ở tủy xương Số lượng TC bình thường ở máu ngoại vi 150.000 - 400.000/mm 3 Đời sống trung bình từ 8 – 10 ngày

 TC có nhiệm vụ cầm máu ở 3 giai đoạn:

- Tiết ra serotonine, ADP gây co mạch máu và tạo nút chặn TC

- Giải phóng thromboplastine, phospholipide tham gia vào giai đoạn II của quá trình đông máu.

- Tiết ra thrombosthenin gây co cục máu đông.

 Khi có bất thường về số lượng hay chất lượng tiểu cầu, bệnh

nhân sẽ có xuất huyết tự nhiên, dưới dạng chấm và vết bầm da

có hoặc không kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội tạng.

ĐẶC ĐIỂM CỦA TIỂU CẦU

SINH TẾ BÀO MÁU TỪ TUỶ XƯƠNG

 Tuổi: thường xảy ra 2 – 10 tuổi, đỉnh cao là 2 – 5

tuổi Trẻ trên 10 tuổi và trẻ dưới 1 tuổi thường có

nguy cơ bệnh kéo dài

 Giới: trẻ nam=nữ Tuy nhiên ở người lớn thì tỷ lệ nữ

gấp 3 nam

 Tại BV Nhi Đồng 1 và xuất huyết giảm TC miễn dịch

chiếm hàng đầu các bệnh huyết học đến khám và

nhập viện

DICH TỄ HỌC

SINH LÝ BỆNH

 Qua trung gian kháng thể:

 Các kháng thể chống TC (bản chất là IgG):

GPIIb-GPIIIa, GPIb-GPIX và GPIa-IIa

 Tiểu cầu có phủ kháng thể bị tiêu huỷ bởi hệ võng

nội mô (hầu hết là ở lách)

 Rối loạn sinh tiểu cầu: kháng thể, chất độc tiêu bào

và các cytokines ức chế megakaryocytes

SINH LÝ BỆNH

ITP VÀ NHIỄM TRÙNG

 HIV: có sự liên quan giữa số lượng TC và sự tải

virus; ức chế virus làm tăng số lượng TC trong hơn

80 - 90% trường hợp

 H pylori: các nghiên cứu cho thấy số lượng TC tăng

khi H pylori được điều trị ở những nước có tần suất

H pylori cao như Ý và Nhật Bản (but not the USA)

 HCV: viêm gan C và thuốc điều trị viêm gan

(interferon) cả hai đều có liên quan đến số lượng TC

 CMV: ITP kéo dài càng khó điều trị hơn khi nhiễm

CMV

 Trong vòng 6 tuần trở lại có bị nhiễm siêu vi,

chủng ngừa virus sống (thường khởi bệnh sau 1 –

2 tuần), dùng thuốc heparine, quinine, aspirin…

 Trẻ < 6 tháng: lưu ý bệnh huyết học của mẹ.

TIỀN SỬ

 Dấu XH: XH da dạng chấm hay vết bầm, xuất

huyết ở mắt, mũi, họng, tiểu máu, tiêu ra máu

Xuất huyết thường xảy ra đột ngột, tự nhiên ở một trẻ đang khỏe mạnh

 Thiếu máu (±): thường không thiếu máu.

 Gan, lách, hạch không to 10% sờ chạm lách

 Không dấu nhiễm trùng

 Dị tật bẩm sinh: lưu ý ở tai và xương để loại trừ

giảm TC bẩm sinh

LÂM SÀNG

Đánh giá mức độ XH thường áp dụng LS:

 Nhẹ: xuất huyết da rải rác, không xuất huyết niêm.

 Trung bình: xuất huyết da và xuất huyết niêm.

 Nặng: xuất huyết nội tạng hay xuất huyết da và

niêm nhiều.

LÂM SÀNG

 Tủy đồ: tủy đồ bình thường với mẫu TC bình thường

hay tăng sinh Chỉ định khi: sau 2 tuần điều trị Steroide mà lâm sàng và tiểu cầu còn kém, tái phát sau giảm liều steroide, bệnh kéo dài trên 3 tháng

CẬN LÂM SÀNG

 Tìm antiglycoprotein GP IIb/IIIa hay kháng thể

GPIb trên bề mặt tiểu cầu: chỉ hiện diện 60 – 80% trường hợp, không cần thực hiện để chẩn đoán

 Xét nhiệm tìm nguyên nhân: VS, điện di protein,

ANA, LE cell, antiphospholipid antibody, HIV, CMV,… Các xét nghiệm này chỉ định khi bệnh kéo dài > 3 tháng hay tái phát Tuy nhiên, có thể chỉ định cho bệnh nhi > 10 tuổi, giới nữ khi mới điều trị

CẬN LÂM SÀNG

MỨC ĐỘ XH VÀ SỐ LƯỢNG TC

4 Tủy đồ: dòng mẫu TC bình thường hay tăng sinh

5 Đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Sốt xuất huyết

 Nhiễm trùng huyết do não mô cầu

 Đông máu nội mạch rải rác

 Hội chứng tán huyết urê máu cao

 Liệt tiểu cầu

HENOCH SCHOLEINE

DIC

 Khoảng 90% trường hợp sẽ lui bệnh hoàn toàn

trong vòng 6 tháng

 Chỉ có khoảng 10% còn lại trở thành mãn tính

 Những yếu tố nguy cơ ITP trở thành mãn tính là

nữ, lúc bắt đầu bị bệnh trên 10 tuổi, sự khởi bệnh

từ từ và có mặt của các tự kháng thể khác.

DIỄN TIẾN

 XHGTCMD cấp:

 Bệnh tự hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 tháng

 Thường xảy ra sau nhiễm trùng hay chủng ngừa hoặc có thể

tiên phát đơn thuần không kèm theo phản ứng viêm nặng

 XHGTCMD mãn:

 Định nghĩa: bệnh diễn tiến > 12 tháng với TC < 150.000/mm3

sau khi chẩn đoán (từ 3 – 12 tháng gọi là dai dẳng/kéo dài)

 Thường xảy ra tự phát hay phối hợp bệnh tự miễn, sau nhiễm

HIV, bạch huyết mãn dòng lympho, Hodgkin hay thiếu máu huyết tán tự miễn.

ĐIỀU TRỊ

 Mục tiêu điều trị là nâng tiểu cầu lên đủ để

ngăn tình trạng xảy ra xuất huyết nặng

 Điều trị ITP hiện nay chủ yếu dựa vào biểu hiện

xuất huyết trên lâm sàng mà không dựa vào số lượng tiểu cầu.

ĐIỀU TRỊ XHGTCMD CẤP

CÁC THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG:

 Corticosteroids: giảm sự tạo kháng thể, ức chế đại

thực bào và các chất gây viêm

 Immunoglobulin: chẹn thụ thể Fc trên bề mặt các tế

bào của hệ võng nội mô làm cho các tiểu cầu có kháng thể gắn vào không bị bắt giữ bởi đại thực bào

 Anti - Rh: Phức hợp HC – Anti – Rh cạnh tranh với

TC ở thụ thể Fc của đại thực bào Chỉ có tác dụng đối với người có nhóm máu Rh+

 Truyền tiểu cầu:

 Hạn chế do bị kháng thể phá huỷ nhanh và đời sống

tiểu cầu ngắn

 Dùng khi có xuất huyết não hay chảy máu đe doạ tính

mạng cùng lúc với các phương pháp điều trị khác

 Truyền máu tươi: trong trường hợp xuất huyết nặng

cần cấp cứu

ĐIỀU TRỊ XHGTCMD CẤP

MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT VÀ TIẾP CẬN

XỮ TRÍ

Chảy máu/chất lượng cuộc sống Tiếp cận xử trí

Độ 1: Chảy máu tối thiểu, ít nốt XH (<

Độ 3: Chảy máu trung bình, chảy máu

niêm mạc rõ, ảnh hưởng đến cuộc sống Can thiệp để đạt độ ½ ở những bệnh nhi

chọn lọc

Độ 4: Chảy máu niêm mạc hoặc nghi

ngờ chảy máu nội sọ Can thiệp

Tiểu cầu

Mức độ XH

< 20 x 10 9 20 – 50 x 10 9 50 – 100x 10 9

Nhẹ Prednison Theo dõi Theo dõi

Trung bình Methylprednison Prednison Theo dõi

Nặng Methylprednison ± IgG ± T.Cầu Hiếm

LÂM SÀNG THƯỜNG ÁP DỤNG

 Không dùng corticoide kéo dài vì dễ gây b/c do thuốc

 Thuốc chỉ đinh:

 Globuline: 0,4 – 0,8 g/kg/lần, mỗi 2 đến 8 tuần.

 Methylprednisone: 30 mg/kg/ngày x 3 ngày, sau đó 20

mg/kg/ngày x 4 ngày.

 Prednisosne: 2 – 4 mg/kg/ngày khi có đợt xuất huyết tái diễn,

sau đó duy trì 0,2 mg/kg/ngày.

 Dexamethasone: 20 mg/m 2 BSA/ngày trong 4 ngày.

 Anti-Rh(D): 10 – 25 ngày/kg/ngày x 2 – 5 ngày pha NaCl

0,9% TTM trong 30 phút.

 Rituximab: 375 mg/m2/ tuần x 4 tuần.

ĐIỀU TRỊ XHGTCMD MÃN

 Alpha – Interferon: 3.10 6 IU uống/TDD x 3 lần/tuần x 4

tuần

 Chỉ định: XH nặng kéo dài, khơng đáp ứng với điều trị.

 Ưu điểm: tránh tác dụng phụ do dùng thuốc kéo dài.

 Khuyết điểm: nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách, diễn tiến

xuất huyết giảm TC mãn tính ở trẻ em cĩ thể tự phục hồi,

khơng cần thiết phải cắt lách.

ĐIỀU TRỊ XHGTCMD MÃN

 Tái khám định kỳ mỗi 2 tuần trong tháng đầu

và sau đó mỗi tháng trong 6 tháng kế.

 Không dùng thuốc có liên quan tới đông máu.

 Không vận động va chạm mạnh.

Xin cám ơn đã chủ ý lắng nghe!