astocyte, eosinophile... Hội chứng viêm này gây nên tắc nghẽn phế quản, sự tắc nghẽn này có thể tự hồi phục hoặc do điều trị, đồng thời gây tăng tính phản ứng của phế quản với nhiều tác nhân kích thích. 1.2. Đặc điểm về sinh bệnh học Cơn HPQ cấp là một tình trạng đặc trưng bởi sự co thắt kịch phát các khí quản do hiện tượng viêm các phế quản và co thắt cơ trơn phế quản. Hiện tượng viêm là yếu tố trung tâm của sinh bệnh học, gây nên co thắt phế quản và tăng tính phản ứng của khí quản. Có nhiều yếu tố khác nhau tham gia vào quá trình viêm : các tế bào viêm (đại thực bào, mastocyte, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, tế bào T và B), nhiều cytokines gây viêm được giải phóng (IL4, IL5, IL6, GMCSF,...), nhiều loại chất trung gian hoá học tiên phát và thứ phát (histamine, serotonine, bradykinine, thromboxane A2, prostaglandine, leucotrienes, PAF), hệ thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm),... Trong cơn HPQ có hiện tượng tắc nghẽn lòng phế quản do niêm mạc phế quản bị phù nề và do tăng tiết dịch phế quản tạo thành các nút nhầy bít tắc lòng phế quản. Các yếu tố thương gặp gây khởi phát cơn HPQ nặng: nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tai mũi họng; các dị nguyên (bụi nhà, gia súc, nấm mốc, phấn hoa,...), thay đổi thời tiết, gắng sức, một số thức ăn, thức uống, khói... 2. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định cơn HPQ HPQ được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.
Trang 1HEN PH QU N
BS Phan Thu Phương
B mơn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
HÀNH CHÍNH
1 Tên mơn h c: N i b nh lý I
2 Tên tài li u h c t p: Hen ph qu n
3 Bài gi ng: Lý thuy t
4 Th i gian: 2 ti t
5 Đ i tư ng: Sinh viên Y4 h đa khoa
6 Đ a đi m gi ng: Gi ng đư ng trư ng Đ i h c Y Hà N i
M C TIÊU BÀI GI NG
Sau khi h c xong bài này h c viên cĩ kh năng:
1 Nêu đư c đ nh nghĩa hen ph qu n
2 Trình bày đư c ch n đốn xác đ nh hen ph qu n
3 Trình bày đư c phân chia m c đ n ng c a hen ph qu n
4 Trình bày đư c nguyên t c đi u tr hen ph qu n
N I DUNG
I Đ i cương
1 Đ nh nghĩa:
- HPQ là m t h i ch ng cĩ đ c đi m là viêm niêm m c ph qu n làm tăng ph n ng
c a ph qu n thư ng xuyên v i nhi u tác nhân kích thích, d n đ n co th t cơ trơn
ph qu n, m c đ co th t ph qu n thay đ i nhưng cĩ th t h i ph c ho c h i
ph c sau khi dùng thu c giãn ph qu n
2 D ch t h c:
- HPQ khá thư ng g p Vi t Nam, t l b nh lưu hành: kho ng 2-6 % dân s nĩi chung, và kho ng 8-10 % tr em
- Trên th gi i: t l HPQ M : 4,8%; Pháp: 3,5%; Finland: 7,9% T l b nh đang gia tăng: Đài Loan, t l HPQ tr em tăng t 1,3% (1974) lên 5,8% (1985)
3 Gi i ph u b nh:
a Đ i th :
- Nh ng m nh ch t nh!y quánh, dính l p lịng ph qu n nh t là nh ng ph qu n nh"
Cĩ nh ng vùng ph nang b# x$p, xen l n nh ng vùng ph nang b# giãn
b Vi th :
- Tăng s n các t bào hình đài, màng đáy d!y, niêm m c ph qu n phù n
Trang 2- T%p trung nhi u t bào b ch c!u ái toan, lympho bào và ñ i th c bào niêm m c
và dư i niêm m c ñư ng th T bào bi u mô ph qu n b# tróc v y
- Tăng s lư&ng các t bào collagen typ III và typ V, tăng l ng ñ ng fibronectin, tenascin niêm m c ph qu n
- Trong ñ m có tinh th Charcot leyden và hình xo n Curshmann
II Tri u ch ng lâm sàng:
1 Tri u ch ng cơ năng
Cơn hen v i các ñ c ñi m, d u hi u ñ c trưng:
- Ti n tri u: h t hơi, s mũi, ng a m t, ho khan, bu n ng
- Cơn khó th : lúc b t ñ!u khó th ch%m, thì th ra, có ti ng cò c( ngư i ngoài nghe cũng th y, khó th tăng d!n, sau có th khó th nhi u, vã m hôi, khó nói Cơn khó
th kéo dài 5 - 15 phút, có khi hàng gi , hàng ngày Cơn khó th gi m d!n và k t thúc v i m t tr%n ho và kh c ñ m dài Đ m thư ng trong, quánh và dính
2 Tri u ch ng th c th :
– Khám ngoài cơn có th bình thư ng
– Khám trong cơn:
+ L ng ng c căng, co kéo cơ hô h p
+ Nghe ph i th y ran rít, ngáy, trư ng h&p n ng có th không nghe th y gì (ph i câm) + Nh#p tim nhanh, có th th y m ch ñ o (huy t áp t i ña ño thì hít vào và th ra chênh nhau ≥ 20mmHg)
III Tri u ch ng c n lâm sàng:
1 X quang ph i:
- Ch p trong cơn: ph i 2 bên quá sáng, tim dài, thõng; ch p ngoài cơn bình thư ng
- B nh nhân tâm ph m n tính: tim dài, thõng, cung ñ ng m ch ph i ph ng, th t ph i phì ñ i
2 Ch c năng thông khí:
- H i ch ng t c ngh*n ph c h i ñư&c v i thu c giãn ph qu n (sau làm test h i ph c
ph qu n v i hít 400 mcg salbutamol, FEV1 c i thi n > 200ml) Tăng tính kích thích ph qu n v i nghi m pháp co th t ph qu n b+ng methacholine các trư ng h&p ch c năng thông khí bình thư ng
3 Lưu lư ng ñ nh k :
- LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thu c cư ng β2 tác d ng ng n, ho c
- LLĐ thay ñ i hơn 20% gi a l!n ño bu i sáng và chi u cách nhau 12 gi ngư i
b nh dùng thu c giãn ph qu n (ho c hơn 10% khi không dùng thu c giãn ph
qu n), ho c
Trang 3- LLĐ gi m hơn 15% sau 6 phút đi b ho c g ng s c
4 Khí máu:
Trong cơn hen n ng cĩ th th y bi u hi n tăng PaCO2 và gi m PaO2
5 Xét nghi m đ m:
- Nhu m soi: tinh th Charcot Leyden
- C y: làm khi cĩ bi u hi n nhi,m trùng, cĩ vai trị phát hi n vi khu-n gây đ&t c p và làm kháng sinh đ
6 Đi n tim:
- Thư ng khơng cĩ bi u hi n gì
- khi b nh chuy n thành tâm ph m n cĩ th th y d u hi u tăng gánh nhĩ ph i, tr c
ph i, d!y th t ph i
IV Ch n đốn
1 Ch n đốn xác đ nh:
- Cơn hen v i các đ c đi m, d u hi u đ c trưng:
+ Ti n tri u: h t hơi, s mũi, ng a m t, ho khan, bu n ng
+ Cơn khĩ th : lúc b t đ!u khĩ th ch%m, thì th ra, cĩ ti ng cị c( Cơn khĩ
th kéo dài 5- 15 phút, cĩ khi hàng gi , hàng ngày Cơn khĩ th gi m d!n và k t thúc v i m t tr%n ho và kh c đ m dài
- Ti ng th rít (khị khè) Ti ng rít âm s c cao khi th ra - đ c bi t tr em (khám
ng c bình thư ng cũng khơng lo i tr ch-n đốn hen)
- Ti n s( cĩ m t trong các tri u ch ng sau:
+ Ho, tăng v đêm
+ Ti ng rít tái phát
+ Khĩ th tái phát
+ N ng ng c nhi u l!n
- H i ch ng t c ngh*n ph c h i đư&c v i thu c giãn ph qu n
- Tăng tính kích thích ph qu n v i nghi m pháp co th t ph qu n b+ng methacholine các trư ng h&p ch c năng thơng khí bình thư ng
- Prick test da: tìm d# nguyên Đ#nh lư&ng Ig E tồn ph!n, Ig E đ c hi u
2 Ch n đốn phân bi t:
- Viêm thanh qu n c p
- Hen tim
- Hít ph i d# v%t
- Trào ngư&c d dày th c qu n
- B t thư ng ho c t c đư ng hơ h p: nhũn s n thanh, khí, ph qu n, h$p khí ph
qu n do chèn ép, xơ, ung thư, d# d ng quai đ ng m ch ch , dị th c-khí qu n
Trang 4- Thoái hoá nh!y nh t
- B nh ph i t c ngh*n m n tính: ti n s( ho kh c ñ m kéo dài, r i lo n t c ngh*n c ñ#nh
- H i ch ng tăng thông khí: chóng m t, mi ng khô, th dài, histerie
3 Phân ñ hen ph qu n:
Tri u ch ng (TC) TC v ñêm Lưu lư ng ñ nh
B%c 4
( N ng
kéo dài)
Dai d/ng thư ng xuyên
H n ch ho t ñ ng th l c Thư ng có
≤ 60% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng > 30%
B%c 3
(Trung
bình kéo
dài)
Cơn xu t hi n hàng ngày
S( d ng hàng ngày thu c
cư ng β2 Cơn hen h n ch
ho t ñ ng bình thư ng
>1 l!n/ tu!n
>60% < 80% giá tr# lý thuy t
Dao ñ ng >30%
B%c 2
(Nh$ kéo
dài)
≥ 1l!n/ tu!n nhưng <1 l!n/ ngày > 2 l!n/ tháng
≥ 80% giá tr# lý thuy t Dao ñ ng 20-30%
B%c 1
(Thi
tho ng
t ng lúc)
< 1l!n/ tu!n
Gi a các cơn không có tri u
ch ng và CLĐ bình thư ng
< 2l!n/ tháng ≥ 80% giá tr# lý thuy t
Dao ñ ng <20%
V Ti n tri n và bi n ch ng :
- B nh ti n tri n kéo dài, th1nh tho ng xu t hi n ñ&t c p Các nguyên nhân gây ñ&t
c p thư ng do nhi,m khu-n, ti p xúc v i d# nguyên, dùng thu c không ñ u ho c b"
ñi u tr# n(a ch ng Ti n tri n cu i cùng d n ñ n tâm ph m n tính
VI Đi u tr :
1 Các ñi m chung:
- Xác ñ#nh và tránh y u t kích phát
- Dùng corticoids s m trong ñi u tr#
- Đi u tr# thu c theo b%c hen ph qu n
- Ch n thu c phù h&p
- Qu n lý lâu dài ngư i b nh
- Đi u tr# c t cơn hen
- Hư ng d n cho b nh nhân bi t theo dõi b nh lý c a mình (giáo d c b nh nhân)
2 Đi u tr c t cơn hen:
- Thu c cư ng β2 d ng hít tác d ng ng n: salbutamol, terbutaline
- Dùng s m corticoides, dùng ñư ng hít, khí dung, u ng ho c tĩnh m ch
- Th oxy
Trang 5- Không dùng theophylline ho c aminophylline n u ñã dùng thu c cư ng β2 li u cao
- Epinephrine (adrenaline) có th ch1 ñ#nh trong ñi u tr# ph n v c p c u ho c phù Quincke
3 Cơn hen c n ñi u tr ngay l p t c:
+ Có các d u hi u c a cơn hen n ng :
- Khó th khi ngh1 ngơi, ngư i cúi v trư c và nói t ng t m t (tr sơ sinh thì b" bú)
- Tím, vã m hôi, co kéo cơ hô h p, kích thích, ñ ñ n, l n l n, t!n s th > 30 l!n/ phú, ran rít gi m ho c m t, m ch > 120 l!n/ phút (>160 l!n/ phút tr sơ sinh)
- LLĐ < 60% giá tr# lý thuy t, ngay c sau ñi u tr# ban ñ!u PaCO2 > 40 mmHg
- ñáp ng v i ñi u tr# thu c giãn ph qu n không nhanh chóng và duy trì < 3 gi
- Không c i thi n trong 2-6 gi sau khi ñi u tr# b+ng corticoides toàn thân
- Di,n bi n n ng lên
+ Có các d u hi u báo ñ ng cơn hen ác tính:
Nghe ph i yên l ng hô h p, th ng t quãng, ng ng th , r i lo n ý th c, PaCO2 >
50 mmHg (n u có ñi u ki n làm khí máu)
+ Đi u tr cơn hen ph qu n n ng c p :
- B nh nhân vào vi n b+ng xe v%n chuy n c p c u h i s c, theo dõi liên t c trong quá trình v%n chuy n BN
- Đ t ñư ng truy n tĩnh m ch, theo dõi b+ng máy Monitor: m ch, HA, SpO2, nh#p th
- Th oxy 2 - 4 lít/phút
- Khí dung thu c kích thích β2 như Salbutamol (Ventoline) ho c Terbutaline (Bricanyl): 2,5 - 5mg trong 4ml NaCl 0,9% v i oxy 6 lít, gi ñ!u c 15 phút 1 l!n, sau ñó 1 l!n/ gi
- Thu c kích thích β2 truy n tĩnh m ch 1- 2 mg/gi
- Corticoide: methylprednisolone 40mg x 3/ngày TM
- Pulmicort 500µ g x 4 l/ngày KD
- B i ph nư c, ñi n gi i
- Thu c dãn ph qu n lo i kháng cholinergic: Atrovent
- D n xu t c a xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM
4 Đi u tr cơ b n hen ph qu n
D a theo giai ño n c a HPQ
- Đi u tr# ưa chu ng là ph!n ñư&c in ñ%m
- Giáo d c ngư i b nh là ñi u c t y u cho m2i b%c ñi u tr#
B c 4
N ng kéo
dài
Đi u tr# hàng ngày:
- Corticoides hít: 800-2000µg
Beclomethasone dipropionate ho c lo i
Thu c giãn ph qu n tác d ng
nhanh: thu c cư ng ββββ2 d ng hít khi
c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng
Trang 6corticoide khác v i li u tuơng ñương
- Thu c giãn ph qu n tác d ng kéo
dài: ho c thu c cư ng ββββ2 d ng hít tác
d ng kéo dài, và/ ho c theophylline
phóng thích ch m và/ ho c viên ho c
siro thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài
- Viên ho c siro corticoide dùng lâu
dài
B c 3
Trung
bình kéo
dài
Đi u tr# hàng ngày:
- Corticoides hít ≥ 500µg và n u c!n:
- Thu c giãn ph qu n tác d ng dài:
ho c thu c cư ng β2 d ng hít tác
d ng kéo dài, và/ ho c theophylline
phóng thích ch%m và/ ho c viên ho c
siro thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài
(thu c cư ng β2 tác d ng kéo dài khi
ph i h&p v i corticoide li u th p ñem
l i s ki m soát tri u ch ng hi u qu
hơn so v i ch1 tăng li u corticoide ñơn
thu!n)
- Viên ho c siro corticoide dùng lâu
dài
Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít khi c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng
B c 2
Nh$ kéo
dài
Đi u tr# hàng ngày:
- Corticoide hít 200-500µg
ho c cromoglycate
ho c nedocromil
ho c theophylline phóng thích ch%m
Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh: thu c cư ng β2 d ng hít khi c!n ñ ñi u tr# tri u ch ng ph i dùng quá 3-4 l!n trong m t ngày thì ph i
ñi khám bác sĩ chuyên khoa
B c 1
Thi
tho ng
t ng lúc
Không c!n ñi u tr#
Thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh:
- Thu c cư ng β2 d ng hít khi c!n
ñ ñi u tr# tri u ch ng
- Cư ng ñ ñi u tr# ph thu c m c
ñ n ng c a cơn (xem b ng)
- Thu c cư ng β2 d ng hít ho c cromoglycate trư c khi ho t ñ ng
th l c ho c ti p xúc v i d# nguyên
b c :
C 3 - 6 tháng xem l i b%c ñi u tr#
N u ki m soát n ñ#nh trong 3
tháng thì có th gi m b%c
b c:
N u không ki m soát ñư&c hen thì
ph i xem xét nâng b%c Nhưng trư c tiên c!n xem l i k thu%t dùng thu c
c a ngư i b nh, s tuân th ñi u tr#
và ki m soát môi trư ng (tránh d#
ng và y u t kh i phát)
TÀI LI U THAM KH O
1.B nh h c n i khoa T%p 1 Nhà xu t b n Y h c 2002
2.N i khoa cơ s Nhà xu t b n Y h c 2001