Thuốc điều trị dự phòngThuốc kích thích 2 tác dụng kéo dài LABA... MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN GINA 2007Đặc điểm Kiểm soát hồn tồn Tất cả những điểm dưới đây Kiểm soát một phần Các tiêu chí có
Trang 1HEN PHẾ QUẢN
TS Phạm Huy Thông
PGĐ Trung tâm Dị ứng - MDLS
BVBM
Trang 2I Mục tiêu bài giảng
1 Trình bày đ ợc đặc điểm lâm sàng, các yếu tố kích phát và chẩn đoán hen phế quản.
2 Trình bày đ ợc cách điều trị cơn hen phế quản cấp.
3 Trình bày đ ợc cách đánh giá mức độ kiểm soát
và ph ơng pháp điều trị dự phòng hen phế quản.
Trang 3II Nội dung bài giảng
1 Vài nét chung về hen phế quản (HPQ)
Ng ời Trung Quốc thông báo về chứng bệnh khó thở.
Ng ời châu Âu thì đề xuất và giải thích từ thở vội “thở vội
vã , sau đó là các từ dypsnea - khó thở , ”, sau đó là các từ “dypsnea - khó thở”, “thở vội ”, sau đó là các từ “dypsnea - khó thở”,
asthma - hen
“thở vội ”, sau đó là các từ “dypsnea - khó thở”,
Ng ời ta nhận thấy có rất nhiều nguyên nhân làm xuất hiện các cơn khó thở: cơn liên quan
đến mùa hoa nở, do yếu tố thời tiết, lông súc vật,
di truyền.v.v
Trang 4- Năm 1972 sau khi Ishisaka ph¸t hiÖn ra IgE, nhiÒu t¸c gi¶ ph¸t hiÖn vµ chøng minh ® îc vµi trß cña c¸c mastocyte, eosinophil, lympho T, B vµ c¸c chÊt tiÕt cña chóng: mediators, cytokin.v.v ng êi ta cµng hiÓu ® îc râ c¬ chÕ g©y HPQ.
Trang 5- Châu ¸ Th¸i bình dương > 6% người lớn,
>10% trẻ em.
- Mỹ 20 triệu, Anh, Đức, Pháp 6-8% dân số.
- Việt nam năm 2010 tỷ lệ HPQ 3,9%.
Trang 73 Nguyên nhân gây HPQ
3.1 Yếu tố di truyền.
này.
cơ con mắc hen 25%, cả bố và mẹ bị hen tỷ lệ này tăng gấp đôi.
3.2 Dị ứng và cơ địa dị ứng.
trong HPQ Ng ời có cơ địa dị ứng nguy cơ mắc hen gấp 10-20 lần ng ời bình th ờng.
Trang 83.3 DÞ nguyªn
• Bôi nhµ: hay gÆp nhiÒu nhÊt lµ bôi nhµ
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae g©y HPQ ë trÎ em 3-4 tuæi
• L«ng vò nh l«ng chã, l«ng mÌo
• PhÊn hoa cây cỏ (ambrossia, h íng d ¬ng, ng«
v.v ), lµ nh÷ng dÞ nguyªn m¹nh, chóng lµ nguyªn nh©n cña nhiÒu thÓ hen nÆng ë trÎ em.
• NÊm, mèc th êng là nguyên nhân g©y HPQ ë
løa tuæi > 6-7 tuæi (Aspergillus, Cladosporium, Altenaria ).
• NhiÔm khuÈn ® êng h« hÊp: Vi khuÈn, vurut,
KST…
Trang 9• Ô nhiễm môI tr ờng: ozone, dioxide, oxide, hương, khúi, khớ thải cụng nghiệp…
• Nghề nghiệp: dệt may, sơn, hóa chất…
• Th c n: Tr ng, s a, tôm, cua, cá, ốc, ức ăn: Trứng, sữa, tôm, cua, cá, ốc, ăn: Trứng, sữa, tôm, cua, cá, ốc, ức ăn: Trứng, sữa, tôm, cua, cá, ốc, ữa, tôm, cua, cá, ốc, nhộng tằm … Ngoài ra còn phảI kể đến các
chất phụ gia, chất bảo quản thức ăn…
• Aspirin là nguyên nhân của nhiều tr ờng
hợp HPQ rất nặng.
• Cỏc nguyờn nhõn khỏc: yếu tố nội tiết,
thời tiết, gắng sức, stress
Trang 114 C¬ chÕ hen phÕ qu¶n
Trang 12C¬ chÕ hen phÕ qu¶n
Trang 13C¬ chÕ hen phÕ qu¶n
Trang 15- T c ng c: c m giác nghẹn hoặc nặng ức ăn: Trứng, sữa, tôm, cua, cá, ốc, ực: cảm giác nghẹn hoặc nặng ảm giác nghẹn hoặc nặng ngực.
- Ho: không đặc tr ng cho HPQ, th ờng ho
về đêm, có thể ho khan hoặc ho ra nhiều dịch nhầy.
- Nghe phổi: ran rít và ran ngáy, RRPN có thể giảm, gõ trong.
Trang 16Biểu hiện cơn hen nguy kịch:
• Số lần thở > 30 lần/phút
Trang 176 Chẩn đoán hen phế quản
6.1 Theo hướng dẫn của GINA 2006 có thể nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:
biệt ở trẻ em
Trang 18• Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, sốt mùa,
hoặc trong gia đình có người bị hen và các bệnh
dị ứng khác.
các yếu tố sau phối hợp.
thuốc chẹn bêta)
Trang 19 Phấn hoa
tăng trên 12% hoặc 200ml sau khi hít thuốc giãn
phế quản).
KT IgE đặc hiệu tăng
Trang 206.2 Chẩn đoán xác định :
1997) đó đưa ra cỏc tiờu chuẩn sau :
phụ̉i cú ran rớt, ran ngỏy 2 bờn.
điểm thay đụ̉i và hồi phục được.
thuốc chống viờm Corticoid
Trang 226.4 Chẩn đoán nguyên nhân.
• Mục đớch: phỏt hiện DN, để giảm mẫn cảm đặc hiệu cho
bệnh nhõn với DN gõy bệnh
nhau như :
Khai thỏc tiền sử dị ứng: có thể định h ớng phát hiện DN
Test lẩy da với cỏc DN nghi ngờ Test dương tớnh cũng
cú thể xỏc định được DN gõy bệnh
Tét KT phế quản (acetyl cholin) hoặc tét phục hồi phế
quản (kích thích β2) FEV1 giảm hoặc t ng >15%.ăn: Trứng, sữa, tôm, cua, cá, ốc,
Trang 237 i u tr hen ph qu n Điều trị hen phế quản ều trị hen phế quản ị hen phế quản ế quản ảm gi¸c nghÑn hoÆc nÆng
7 i u tr hen ph qu n Điều trị hen phế quản ều trị hen phế quản ị hen phế quản ế quản ảm gi¸c nghÑn hoÆc nÆng
7.1 i u tr Điều trị hen phế quản ều trị hen phế quản ị hen phế quản đặc hiệu.c hi u.ệu
- Loại bỏ dị nguyên:
+ Thay đổi nhµ ở, vïng ở, nghề nghiệp…i nhµ , vïng , ngh nghi pở, vïng ở, nghề nghiệp… ở, vïng ở, nghề nghiệp… ều trị hen phế quản ệu …
+ Lo i b v t nu«i, c©y hoaại bỏ vật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà ỏ vật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà ật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà … ế quản được x¸c định lµà n u c x¸c đị hen phế quảnnh lµà nguyªn nh©n g©y HPQ
+ Tr¸nh n nh ng th c n · ăn: Trứng, sữa, t«m, cua, c¸, èc, ữa, t«m, cua, c¸, èc, ức ăn: Trứng, sữa, t«m, cua, c¸, èc, ăn: Trứng, sữa, t«m, cua, c¸, èc, đ được x¸c định lµà c x¸c đị hen phế quảnnh lµ nguyªn nh©n g©y hen ph qu n.ế quản ảm gi¸c nghÑn hoÆc nÆng
- Gi m m n c m ảm gi¸c nghÑn hoÆc nÆng ẫn cảm đặc hiệu khi đ· x¸c định được DN g©y ảm gi¸c nghÑn hoÆc nÆng đặc hiệu.c hi u khi · x¸c ệu đ đị hen phế quảnnh được x¸c định lµà c DN g©y HPQ nh ng kh«ng th lo i b ư ể loại bỏ được ại bỏ vật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà ỏ vật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà được x¸c định lµà c
+ Điều trị hen phế quảnưa DN g©y b nh vµo c th v i li u th p vµ t ng d n ệu ơ thể với liều thấp vµ tăng dần ể loại bỏ được ới liều thấp vµ tăng dần ều trị hen phế quản ấp vµ tăng dần ăn: Trứng, sữa, t«m, cua, c¸, èc, ần
nh m t o ra KT bao v©y b n ch t lµ IgG4 Khi DN g©y ằm tạo ra KT bao v©y bản chất lµ IgG4 Khi DN g©y ại bỏ vật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà ảm gi¸c nghÑn hoÆc nÆng ấp vµ tăng dần
b nh vµo c th KT nµy s tranh ch p v i KT IgE c n hen ệu ơ thể với liều thấp vµ tăng dần ể loại bỏ được ẽ tranh chấp với KT IgE cơn hen ấp vµ tăng dần ới liều thấp vµ tăng dần ơ thể với liều thấp vµ tăng dần
s kh«ng xu t hi n.ẽ tranh chấp với KT IgE cơn hen ấp vµ tăng dần ệu
+ Cã 2 đường đưa DN vµo cơ thể: Tiªm, nhỏ giọt dới lưỡing đưa DN vµo c th : Tiªm, nh gi t d i lơ thể với liều thấp vµ tăng dần ể loại bỏ được ỏ vật nu«i, c©y hoa…nếu được x¸c định lµà ọt dới lưỡi ới liều thấp vµ tăng dần ưỡi i
Trang 247.2 Điều trị không đặc hiệu (triệu chứng)
7.2.1 C¸c thuèc ®iÒu trÞ hen
A Thuèc ®iÒu trÞ c¾t c¬n hen
Tên thuốc Dạng bào chế Liều lượng
- Nang khí dung 5 mg/
nang khí dung qua máy.
- Ống 0,5mg tiêm truyền tĩnh mạch
- 2-4 viên/ngày.
- MDI: Cắt cơn hen 2-4 liều /lần
x 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 2-4 liều /lần 4 - 6h một lần
- Khí dung: Cắt cơn hen 1 nang /lần x 3 lần cách nhau 20 phút, duy trì 1 nang / lần 4-6h một lần
- Ống: Tiêm dưới da 1 ống / lần 4-6h một lần, truyền tĩnh mạch liều khởi đầu 0,5mg / h, liều tối đa 3mg/h.
Trang 25- Terbutalin (Bricanyl) Viên 5mg.
- Nang khí dung 5 mg/ nang khí dung qua máy.
- Ống 0,5mg tiêm truyền tĩnh mạch
Liều như salbutamol.
Liều như salbutamol
- Khí dung qua máy: 500μg / liều.g /
Thuèc ®iÒu trÞ c¾t c¬n hen
Trang 26Viªn hoÆc xiro:
§èi víi c¬n cÊp 40-60mg / ngµy cho ng êi lín, 1-2mg/kg c©n nÆng /ngµy cho trÎ em
Trang 27Thuốc điều trị dự phòng
Thuốc kích thích 2 tác dụng
kéo dài (LABA) Dạng hít b t ột
ho c bình x t định liều (MDI):ặc hiệu ị hen phế quản
ho c bình x t định liều (MDI):ặc hiệu ị hen phế quản
+ MDI: 2 liều/lần x 2 lần / ngày
- Salmeterol+ Hít bột: 50 μg / liều.g 1lần/ ngày
+ MDI: 2 liều/lần x 2 lần/ ngày
- S: 4mg 2viên/ngày
- Bambec: 10mg 1 lần/ngày
Trang 28μg / liều.g Liều trung bình 2 liÒu/lÇn x 2 lÇn / ngµy.
- Symbicort B×nh hÝt bét kh« ( turbuhaller)160 / 4,5 μg / liều.g LiÒu trung b×nh 2 liÒu / lÇn x
2 lÇn / ngµy
Trang 29- M: 5mg (6-14tuæi), M 4mg (2-5tuæi).
- Z: 10mg 2 lÇn / ngµy (7-11 tuæi)
Trang 307.2.2 Điều trị cơn hen cấp
A Điều trị cơn hen cấp tại nhà hoặc y tế cơ sở.
Cơn hen cần đ ợc điều trị ngay lập tức:
- Thuốc c ờng 2 dạng hít tác dụng nhanh liều bắt đầu 2 - 4 nhát
xịt / lần x 3 lần mỗi lần cách nhau 20 phút trong giờ đầu.
- Cơn nhẹ cần đ ợc tiếp tục điều trị 2-4 nhát xịt /lần x 4-6 lần/ngày.
- Cơn trung bình cần đ ợc tiếp tục điều trị 6-10 nhát xịt/lần mỗi lần
cách nhau 1-2 giờ.
- Uống glucocorticode: prednisolone 0,5-1mg/kg cân nặng hoặc các biệt d ợc khác với liều t ơng đ ơng đối với cơn hen nặng hoặc trung
bình.
- Điều trị cơn hen nặng có phác đồ điều trị cơn hen nặng.
6.3.2 Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện đ ợc trình bày trong phác đồ
điều trị cơn hen nặng
Trang 317.2.3 Điều trị dự phòng hen
Dựa trên mức độ kiểm soát
Trang 32MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN (GINA 2007)
Đặc điểm Kiểm soát hồn tồn
Tất cả những điểm dưới đây
Kiểm soát một phần
Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào
Không kiểm soát
yếu tố của
yếu tố của Hen Hen
kiểm soát một phần trong bất k
kỳ ỳ tuần nào
Giới hạn họat động Không Có
Triệu chứng ban
đêm/thức giấc Không Có
Có nhu cầu dùng
thuốc cắt cơn
Không
(≤ 2 lần/tuần) > 2 lần/tuần
Chức năng hô hấp
(PEF hay FEV1) Bình thường
PEF: Peak Expiratory Flow rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second
Trang 33MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN (GINA 2007)
Đặc điểm Kiểm soát hồn tồn
Tất cả những điểm dưới đây
Kiểm soát một phần
Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào
Không kiểm soát
yếu tố của
yếu tố của Hen Hen
kiểm soát một phần trong bất k
kỳ ỳ tuần nào
Giới hạn họat động Không Có
Triệu chứng ban
đêm/thức giấc Không Có
Có nhu cầu dùng
thuốc cắt cơn
Không
(≤ 2 lần/tuần) > 2 lần/tuần
Chức năng hô hấp
(PEF hay FEV1) Bình thường
PEF: Peak Expiratory Flow rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second
Trang 34MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN (GINA 2007)
Đặc điểm Kiểm soát hồn tồn
Tất cả những điểm dưới đây
Kiểm soát một phần
Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào
Không kiểm soát
yếu tố của
yếu tố của Hen Hen
kiểm soát một phần trong bất k
kỳ ỳ tuần nào
Giới hạn họat động Không Có
Triệu chứng ban
đêm/thức giấc Không Có
Có nhu cầu dùng
thuốc cắt cơn
Không
(≤ 2 lần/tuần) > 2 lần/tuần
Chức năng hô hấp
(PEF hay FEV1) Bình thường
PEF: Peak Expiratory Flow rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second
Trang 35MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN (GINA 2014)
Trang 36Kiểm sóat
Kiểm sóat một phần
Khơng kiểm sóat đuợc
Đợt kịch phát
MỨC ĐỘ KIỂM SÓAT
Duy trì và tìm được bậc kiểm sóat thấp nhất
Xét tăng bậc để đạt kiểm sóat
Tăng bậc cho đến khi đạt kiểm t kiểm sóat
Điều trị đợt kịch phát
ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG
BẬC 3
BẬC 4
BẬC 5
Trang 37BẬC ĐIỀU TRỊ
nhanh khi cần
Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần
vận β2 tác dụng kéo dài
ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo dài
Glucocorticosteroid uống
ICS liều thấp cùng thuốc kháng leukotriene
Theophylline dạng phóng thích kéo dài
ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp
Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên
Trang 38BẬC ĐIỀU TRỊ
nhanh khi cần
Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần
vận β2 tác dụng kéo dài
ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo dài
Glucocorticosteroid uống
ICS liều thấp cùng thuốc kháng leukotriene
Theophylline dạng phóng thích kéo dài
ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp
Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên
Trang 39BẬC ĐIỀU TRỊ
nhanh khi cần
Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần
vận β2 tác dụng kéo dài
ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo dài
Glucocorticosteroid uống
ICS liều thấp cùng thuốc kháng leukotriene
Theophylline dạng phóng thích kéo dài
ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp
Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên
Trang 40BẬC ĐIỀU TRỊ
nhanh khi cần
Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần
vận β2 tác dụng kéo dài
ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo dài
Glucocorticosteroid uống
ICS liều thấp cùng thuốc kháng leukotriene
Theophylline dạng phóng thích kéo dài
ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp
Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên
Trang 41BẬC ĐIỀU TRỊ
nhanh khi cần
Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần
vận β2 tác dụng kéo dài
ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo dài
Glucocorticosteroid uống
ICS liều thấp cùng thuốc kháng leukotriene
Theophylline dạng phóng thích kéo dài
ICS liều thấp cùng Theophylline dạng phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp
Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên
Trang 42ĐIỀU TRỊ HEN THEO GINA 2014 Các bậc điều trị
Trang 437.2.3 Điều trị dự phòng hen
Dựa trên mức độ kiểm soát
- Mỗi một bệnh nhân đ ợc qui vào 1 trong 5 b ớc kiểm soát
- Trong mỗi b ớc điều trị, thuốc kích thích 2 dùng để điều trị triệu chứng khi cần (nếu BN phải th ờng xuyên dùng thuốc cắt cơn nhanh hoặc có chỉ định tăng liều = hen ch a đ ợc kiểm soát)
- Từ b ớc 2-5 BN cần ≥ 1 thuốc kiểm soát hen, ngăn ngừa triệu chứng và cơn hen xuất hiện GC dạng hít là thuốc kiểm soát hen hiệu quả nhất hiện nay
- BN mới đ ợc chẩn đoán hen hoặc BN ch a dùng thuốc,bắt
đầu điều trị theo b ớc 2 (nếu triệu chứng th ờng xuyên xuất hiện điều trị bắt đầu theo b ớc 3)
- Hen không đ ợc kiểm soát nâng b ớc điều trị hiện tại cho đến khi đạt đ ợc kiểm soát
Trang 44đoán hen, kỹ thuật sử dụng thuốc hít, tháI độ tuân thủ điều trị của ng ời bệnh.
6.4.2 Giảm b ớc điều trị nh thế nào?
trị và các tr ờng hợp ít nguy cơ xuất hiện cơn cấp
Trang 45ĐIỀU TRỊ HEN THEO GINA 2014 Các bậc điều trị
Trang 46Điều trị HPQ ở bệnh nhân có thai
Điều trị cắt cơn đánh giá kỹ lưỡng tình trạng người bệnh để lựa chọn liều lượng thuốc thích hợp.
Điều trị dự phòng: Thuốc được lựa chọn hàng đầu là Pulmicort dạng hít hoặc dạng khí dung
Trang 47Xin tr©n träng c¶m ¬n !