bài giảng cắt lớp vi tính chấn thương gan

CT scan, đặc biệt là CT scan có cản quang giúp xác định vị trí, phân độ tổn thương gan và các chấn thương liên quan một cách chính xác, cung cấp những thông tin quan trọng cho công tác điều trị. CT scan xoắn ốc (spiral CT scan) hữu ích hơn nếu có. Multidetectorrow CT scan nâng cao tốc độ quét hình lên nhiều lần (quét trong các pha cụ thể khi tiêm thuốc cản quang) và thu được những lát cắt mỏng của một vùng lớn (cho phép tái tạo hình ảnh chất lượng cao). CT scan không cản quang không có nhiều giá trị trong chấn thương gan, nhưng lại giúp xác định hoặc theo dõi tình trạng chảy máu trong khoang phúc mạc.CT scan được dùng để theo dõi diễn tiến bệnh. Chấn thương gan có thể gây ra tụ máu dưới bao gan hay tụ máu trong gan, dập gan, chấn thương mạch máu, đứt đường mật. Tiêu chuẩn CT scan để phân độ chấn thương gan dựa trên độ tổn thương gan AAST (American Association for the Surgery of Trauma – Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ):Độ 1: Tụ máu dưới bao gan có chiều dài lớn nhất nhỏ hơn 1cm, rách bao gan, rách phần nhu mô ít hơn 1cm chiều sâu, có dấu hiệu máu cô lập quanh tĩnh mạch cửa.

CHẤN THƯƠNG GAN

Trần Công Hoan

BV Hữu nghị Việt Đức - Hà nội

chung và chấn thương gan nói riêng tăng

lên rõ rệt

Chấn thương gan là tổn thương thứ 2 hay gặp sau chấn thương lách

Hiện nay 60% ở người lớn và 97% ở trẻ em

được điều trị bảo tồn (Ali Nawaz Khan, Heman Vadeyar Manchester, England)

C¸C PH¬NG TIÖN CHÈN ®O¸N H×NH ¶NH

Siêu âm:

- Phát hiện các dấu hiệu như CLVT:chảy máu

trong æ bụng , máu tụ dưới bao, đường vỡ,

đụng dập nhu mô…,

- Trong hoàn cảnh cấp cứu là thăm khám đầu

tiên, có giá trị sàng lọc, phát hiện được tæn

thương nhưng không đánh giá chính xác mức

độ tổn thương

- Siêu âm còn có giá trị theo dõi đối với những

tổn thương không phẫu thuật

C¸C PH¬NG TIÖN CHÈN ®O¸N H×NH ¶NH

để chẩn đoán chỉ thực hiện với muc đích điều

trị như nút mạch trong trường hợp tổn thương mạch (thoát thuốc cản quang trên CLVT)

C¸C PH¬NG TIÖN CHÈN ®O¸N H×NH ¶NH

thực hiện được khi BN tỉnh táo, không cần hồi sức, thời gian thăm khám kéo dài, hơn nữa kết quả cũng không nhiều lợi ích so với CLVT

Kü thuËt chôp CLVT

Thuốc cản quang Telebrix 35 (35% Iode)

Kỹ thuật chụp: Trước và sau tiêm thuốc cản quang từ vòm hoành tới xương mu bề dày 5-10mm theo kiểu xoắn ốc

Máy CLVT Prospeed S

của hãng GE, có chương trình cắt

xoắn ốc (Scanner Hélicodal)

Lîi Ých cña chôp CLVT

BN có huyết động ổn định chụp CLVT là cần thiết cho phép đánh giá chính xác mức độ tổn thương để quyết định phương thức điều trị

Phát hiện những tổn thương phối hợp (CT

lách, thận, thượng thận )

VÞ trÝ tæn th¬ng

Christoph D Becker MD Switzerland (RSNA)

Thuỳ phải 75%

Thuỳ trái 25%

ư

Ph©n lo¹i cña MOORE

Grade I: Tæn thư¬ng xÐ <1cm hoÆc m¸u tô díi bao

Grade IV: M¸u tô díi bao hoÆc ë trung t©m >10cm

hoÆc ph¸ huû mét thuú

Grade V: Ph¸ huû 2 thuú gan hoÆc tæn th¬ng tÜnh

m¹ch gan hoÆc tÜnh m¹ch chñ díi sau gan

 Ph©n lo¹i nµy kh«ng cã gi¸ trÞ dù ®o¸n khi can thiÖp phÉu thuËt Nhng lu ý r»ng Grade I, II,III tû lÖ tö vong thÊp h¬n (0-14%) so víi grade IV,V (43-100%)

Phân loại dựa trên CLVT

Stade I: Rách (déchirure) vỏ bao đơn thuần

Stade II: Rách nhu mô <5cm không chảy máu

Stade III: Rách nhu mô đang chảy máu, vết ương đâm xuyên chảy máu, tổn thương nhu

Phân loại CLVT chấn thƯơng gan (theo

Mirvis)

Grade1: Tổn thương vỏ bao, xé bề mặt độ sâu

<1cm, máu tụ dới bao gan bề dày <1cm, tràn dịch ổ bụng

Grade2: Tổn thương xé sâu 1-3cm, máu tụ

dưới bao gan hoặc trung tâm ĐK 1-3cm

Grade3: Tổn thương xé sâu >3cm, máu tụ

dưới bao gan hoặc trung tâm ĐK >3cm

Grade 4: Máu tụ ở trung tâm hoặc dưới bao

>10cm phá huỷ cấu trúc gan và mạch máu

Grade5: Phá huỷ cấu trúc gan và mạch máu

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG GAN

(American Association for Surgery Trauma- AAST)

 Độ 1: Máu tụ dưới bao gan <10% diện tích bề mặt hay rách nông dưới bề mặt <1cm

 Độ 2: Máu tụ dưới bao 10-50% diện tích bề mặt, tụ máu trong

nhu mô <10cm hoặc rách nhu mô sâu 1-3cm dài 10cm

 Độ 3: Máu tụ dưới bao >50% diện tích bề mặt, vỡ tụ máu trong nhu mô >10cm hay lan rộng hoặc rách nhu mô sâu >3cm

 Độ 4: Rách nhu mô 25-75% trong 1 thuỳ gan hay 1-3 phân thuỳ trong 1 thuỳ gan

 Độ 5: Rách nhu mô >75% trong 1 thuỳ gan hay >3phân thuỳ

trong 1 thuỳ gan, tổn thương tĩnh mạch gan (TM gan hay

TMCD)

 Độ 6: Đứt TM gan hay mạch cuống gan

M¸u tô dưíi bao gan

Đường vỡ thông với ổ

máu tụ dưới bao gan

ổ đụng dập trong nhu mô gan

§ông dËp HPT VII, VIII

Cã m¸u tô dưíi bao ë

mám gan

Cã tæn thư¬ng m¹ch

VSH, VIC

Tæn thư¬ng xÐ ë trung t©m nhu m« gan (cã tæn thư¬ng l¸ch phèi hîp)

§é II

Tô m¸u díi bao 10 - 50% diÖn tÝch bÓ mÆt

Tô m¸u trong nhu m« < 10cm

§ưêng vì s©u vµo nhu m« 1- 3cm

Độ II điều trị bảo tồn: BN nam, 43t, tại nạn xe máy Sau tai nạn: Tỉnh, đau dưới sườn phải vào BV Bắc Ninh chuyển Việt Đức SÂ

có dịch ổ bụng

BN nam 36t: Chấn thương gan

độ II, tụ máu hố thượng thận

phải (không mổ)

§é III

- Tô m¸u dưíi bao > 50% diÖn tÝch bÒ mÆt

- Tô m¸u trong nhu m« > 10cm

§êng vì s©u vµo nhu m« > 3cm

BN nam 30t, TN XM-ôtô, vào viện sau 1h30’, M: 90l/ph, HA 90/60 Đau nửa bụng trái, sonde BQ có máu Mổ: Vỡ thượng thận phải, vỡ thận phải độ IV, vỡ gan độ III, vỡ lách độ IV

Vỡ gan độ IV, thận độ III thoát thuốc cản quang thì ĐM

BN nam 70t: Vỡ gan độ III

HPT VI

BN nam 18t: Chấn thương gan độ III , thận và thượng thận phải

BN nam 29t: Vỡ gan độ IV (mổ) Đụng dập phổi vỡ lách

§é IV

Ph¸ huû, mÊt m¹ch 1-3 HPT

trong mét thuú

BN nam 23t, TNGT M: 90l/ph HA 110/70CLVT: độ IV, không mổ , chuyến tuyến dưới

§é V

MÊt m¹ch nhu m« > 3 HPT gan

(II, III, IV, V)

TrƯíc mæ (§ộ III)

BN nam 29t: Khâu gan vỡ, rách

TM gan giữa 1cm sát TMCD (độ

V) Vỡ tuyến thượng thận phải

Đụng dập phổi phải Chấn thương

cột sống

BIẾN CHỨNG

 Bilome

Chảy mỏu sau mổ đa chấn thương phải mổ lại

 Giả phồng động mạch

SAU MỔ 15 NGÀY

Bilome

-C

+C

Sau mæ CTG 2 ngµy ( gi¶ phång §M)

Tổn thương ĐM thận P

định phẫu thuật

 Theo dõi những BN điều trị bảo tồn, giúp phát hiện các biến chứng

Trân thành cảm ơn

sự chú ý theo dõi

H×nh ¶nh tæn th Ư¬ng gan §é I

Tô m¸u nhá díi

H×nh ¶nh tæn th Ư¬ng gan §é II

§ưêng vì

H×nh ¶nh tæn th Ư¬ng gan §é III

§ưêng vì nhu m«

s©u > 3cm

Tô m¸u dưíi bao, trong

nhu m« > 10cm

VI