bệnh án sản khoa chuyển dạ

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính: 1. Họ tên: Phạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 2. Nghề nghiệp: Công nhân 3. Địa chỉ: xxxx Long Biên – Hà Nội 4. Liên hệ: Nguyễn Mạnh xxx (chồng) SĐT: xxx 5. Ngày vào viện: 622018, Mã số bệnh viện : 15020649 6. Ngày làm bệnh án: 722018 II. Chuyên môn: 1. Lý do vào viện: Con lần 2 thai 39 tuần ra nước âm đạo. 2. Bệnh sử: Sản phụ mang thai 39 tuần (theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư nhân. Cách vào viện 6h, bệnh nhân xuất hiện ra nước âm đạo màu hồng nhạt, số lượng ít không kèm đau bụng, ra huyết, đại tiểu tiện bình thường, vào khám tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. 3. Tiền sử: Bản thân: không có bệnh lý nội hoặc ngoại khoa. Gia đình: chưa có phát hiện bất thường. Phụ khoa: • PARA: 1:0:1:1 • Thai lần đầu năm 2015, đẻ thường, không có biến chứng, nặng 3,2kg • Bắt đầu hành kinh năm : 15 tuổi, lấy chồng năm 24 tuổi • Số ngày hành kinh: 4 ngày. • Chu kỳ kinh 30 ngày, đều. Số lượng trung bình, màu đỏ sẫm • Không mắc bệnh phụ khoa • Kinh cuối :952017, dự kiến sinh ngày 1622018. III. Khám bệnh: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình BMI: 24.52 Da, niêm mạc hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: • Mạch: 80 lp • Huyết áp: 11070 mmHg. • Nhiệt độ: 36.8oC. • Nhịp thở: 20 lp. 2. Khám sản: Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng Chiều cao tử cung: 33cm, vòng bụng: 99cm. Leopold: • Mông ở đáy tử cung. • Bên phải : tứ chi, bên trái: lưng. • Đầu ở hạ vị • Thủ thuật 4: Hai bàn tay hướng ra ngoài • Kết luận : Ngôi đầu, thế trái, đã lọt. Cơn co tử cung (tần số) :1210p , tim thai: 140 lầnp, đều, rõ. Khám trong: Tầng sinh môn và âm hộ bình thường Âm đạo có nước màu hồng nhạt Hướng tử cung: trung gian Thành tử cung mềm Độ xóa CTC: 50% Tư thế cổ tử cung: trung gian (1250), mở 2cm Ối vỡ hoàn toàn, dịch ối trong Độ lọt (chẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 55 3. Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái. Nhịp tim đều T1,T2 rõ Không có tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp: Phổi không rale Rì rào phế nang rõ Rung thanh đều 2 bên Không co kéo cơ hô hấp 5. Các cơ quan khác: chưa có phát hiện bất thường. IV. Tóm tắt bệnh án: Sản phụ 27 tuổi, con lần 2, PARA : 1:0:1:1 vào viện vì thai 39 tuần – ra nước âm đạo, Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu (): da, niêm mạc hồng Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Âm đạo ra nước màu hồng nhạt Cơn co tử cung 12 l10p Hướng tử cung: trung gian Thành tử cung mềm Độ xóa CTC: 50% Tư thế cổ tử cung: trung gian (1250), mở 2cm Ngôi thai: ngôi đầu ; Thế: trái Tim thai 140 nhịpp đều, rõ V. Cận lâm sàng • Công thức máu: Nhóm máu: B (Rh +) HC: 4.02 ; BC: 10.0 ; HST: 122 ; HCT: 0.347 TPHA () ; HIV () ; HBsAg () • Sinh hóa : Ure : 3,4 ; Creatinin : 54,2 ; Glucose : 6.7 • Siêu âm bụng: Số lượng thai: 1, ngôi thai: đầu, cử động thai: có Đường kính lưỡng đỉnh: 88mm. Chiều dài xương đùi: 67mm Đường kính TB bụng: 104mm. Nhịp tim : 151 lp Tình trạng ối: bình thường. Dự kiến cân nặng: 3200gr + 200g VI. Chẩn đoán: Con lần 2, thai 38 tuần, ngôi đầu thế trái, chuyển dạ giai đoạn 1 pha tiềm tàng VII. Tiên lượng: Theo dõi sinh đường âm đạo. Mẹ: thể trạng khá: không mắc bệnh mạn tính, khung chậu bình thường về mặt lâm sàng. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Thai trọng lượng nhỏ, tim thai bình thường, ối vỡ hoàn toàn, ngôi đầu. VIII. Hướng điều trị Theo dõi tình trạng toàn thân của bệnh nhân Theo dõi: cơn co tử cung, tim thai, cổ tử cung, dịch âm đạo Siêu âm kiểm tra định kỳ

B NH ÁN S N KHOA ỆNH ÁN SẢN KHOA ẢN KHOA

1 H tên: ọ tên: Ph m Thanh xxx Gi i tính: n Tu i: 27ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ới tính: nữ Tuổi: 27 ữ Tuổi: 27 ổi: 27

2 Ngh nghi p: ề nghiệp: ệp: Công nhân

3 Đ a ch : ịa chỉ: ỉ: xxxx Long Biên – Hà N iội

4 Liên h : ệp: Nguy n M nh xxx (ch ng) SĐT: xxxễn Mạnh xxx (chồng) SĐT: xxx ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ồng) SĐT: xxx

5 Ngày vào vi n: 6/2/2018, ệp: Mã s b nh vi n : ố bệnh viện : ệp: ệp: 15020649

6 Ngày làm b nh án: 7/2/2018ệp:

II Chuyên môn:

1 Lý do vào vi n: Con l n ệp: ần 2 thai 39 tu nần - ra nưới tính: nữ Tuổi: 27 âm đ o.c ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

2 B nh s : ệp: ử:

- S n ph mang thai ản phụ mang thai ụ mang thai 39 tu nần (theo kinh cu i).ố bệnh viện :

- Trong quá trình mang thai s n ph có khám đ nh kỳ t i phòng khám ản phụ mang thai ụ mang thai ịa chỉ: ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

t nhân.ư

Cách vào vi n ệp: 6h, b nh nhân xu t hi n ra nệp: ất hiện ra nước âm đạo ệp: ưới tính: nữ Tuổi: 27c âm đ o ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 màu h ng nh tồng) SĐT: xxx ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ,

s lố bệnh viện : ư ng ít không kèm đau b ng, ra huy t, đ i ti u ti n bình thụ mang thai ết, đại tiểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ểu tiện bình thường, ệp: ường, ng, vào khám t iạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 b nhệp: vi n Ph S n Hà N i.ệp: ụ mang thai ản phụ mang thai ội

3 Ti n s : ề nghiệp: ử:

- B n thân: ản phụ mang thai không có b nh lý n i ho c ngo i khoa.ệp: ội ặc ngoại khoa ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

- Gia đình: ch a có phát hi n b t thư ệp: ất hiện ra nước âm đạo ường, ng

- Ph khoa:ụ mang thai

 PARA: 1:0:1:1

 Thai l n đ u năm 2015, đ thần ần ẻ thường, không có biến chứng, ường, ng, không có bi n ch ng,ết, đại tiểu tiện bình thường, ứng,

n ng 3,2kgặc ngoại khoa

 B t đ u hành kinh năm : 1ắt đầu hành kinh năm : 1 ần 5 tu i, l y ch ng năm 24 tu iổi: 27 ất hiện ra nước âm đạo ồng) SĐT: xxx ổi: 27

 S ngày hành kinh: ố bệnh viện : 4 ngày

 Chu kỳ kinh 30 ngày, đ u.ề nghiệp:

S lố bệnh viện : ư ng trung bình, màu đ s mỏ sẫm ẫm

 Không m c b nh ph khoaắt đầu hành kinh năm : 1 ệp: ụ mang thai

 Kinh cu i :ố bệnh viện : 9/5/2017, d ki n sinh ngày ự kiến sinh ngày ết, đại tiểu tiện bình thường, 16/2/2018

III Khám b nh: ệnh:

1 Toàn thân:

- B nh nhân t nh, ti p xúc t t.ệp: ỉ: ết, đại tiểu tiện bình thường, ố bệnh viện :

- Th tr ng trung bình BMI:ểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 24.52

- Da, niêm m c h ng.ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ồng) SĐT: xxx

- Không phù, không xu t huy t dất hiện ra nước âm đạo ết, đại tiểu tiện bình thường, ưới tính: nữ Tuổi: 27i da

- Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi không s th y.ết, đại tiểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ờng, ất hiện ra nước âm đạo

- D u hi u sinh t n: ất hiện ra nước âm đạo ệp: ồng) SĐT: xxx

 M ch: ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 80 l/p

 Huy t áp: 110/ết, đại tiểu tiện bình thường, 70 mmHg

 Nhi t đ : 36ệp: ội 8oC

 Nh p th : ịa chỉ: ở: 20 l/p

2 Khám s n:ản phụ mang thai

Khám ngoài:

- Không có s o m cũẹo mổ cũ ổi: 27

- T cung hình tr ng ử: ứng,

- Chi u cao t cungề nghiệp: ử: : 33cm, vòng b ng: 9ụ mang thai 9cm

- Leopold:

 Mông đáy t cung.ở: ử:

 Bên ph i : ản phụ mang thai t chiứng, , bên trái: l ngư

 Đ u h vần ở: ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ịa chỉ:

 Th thu t 4: ủ thuật 4: ật 4: Hai bàn tay hưới tính: nữ Tuổi: 27ng ra ngoài

 K t lu n : Ngôi đ u, th trái, đã l t.ết, đại tiểu tiện bình thường, ật 4: ần ết, đại tiểu tiện bình thường, ọ tên:

- C n co t cungơn co tử cung ử: (t n s ) :ần ố bệnh viện : 1-2/10p , tim thai: 140 l n/p, đ u, rõ.ần ề nghiệp:

Khám trong:

- T ng sinh môn và âm h bình thần ội ường, ng

- Âm đ o có nạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ưới tính: nữ Tuổi: 27 màu h ng nh t c ồng) SĐT: xxx ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

- Hưới tính: nữ Tuổi: 27ng t cung: ử: trung gian

- Thành t cung m mử: ề nghiệp:

- Đ xóa CTC: 50%ội

- T thư ết, đại tiểu tiện bình thường, c t cung: trung gian (125ổi: 27 ử: 0), m ở: 2cm

- Ối vỡ hoàn toàn ỡ hoàn toàni v hoàn toàn, d ch i trongịa chỉ: ố bệnh viện :

- Đ l t (ch m ,trán): cao, đ l t (s n đ ) : 5/5ội ọ tên: ẩm ,trán): cao, độ lọt (sản đồ) : 5/5 ội ọ tên: ản phụ mang thai ồng) SĐT: xxx

3 Tu n hoàn:ần

- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th , không s o m cũ.ồng) SĐT: xxx ự kiến sinh ngày ố bệnh viện : ội ịa chỉ: ở: ẹo mổ cũ ổi: 27

- M m tim đ p khoang liên sỏ sẫm ật 4: ở: ường, n V đường, ng gi a đòn trái.ữ Tuổi: 27

- Nh p tim đ uịa chỉ: ề nghiệp: T1,T2 rõ

- Không có ti ng tim b nh lý.ết, đại tiểu tiện bình thường, ệp:

4 Hô h p:ất hiện ra nước âm đạo

- Ph i không raleổi: 27

- Rì rào ph nang rõết, đại tiểu tiện bình thường,

- Rung thanh đ u 2 bênề nghiệp:

- Không co kéo c hô h pơn co tử cung ất hiện ra nước âm đạo

5 Các c quan khác: ch a có phát hi n b t thơn co tử cung ư ệp: ất hiện ra nước âm đạo ường, ng

IV Tóm t t b nh án: ắt bệnh án: ệnh:

S n ph 2ản phụ mang thai ụ mang thai 7 tu i, con ổi: 27 l n 2ần , PARA : 1:0:1:1 vào vi n vì thai ệp: 39 tu nần – ra nưới tính: nữ Tuổi: 27c âm đ oạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 , Qua h i b nh và thăm khámỏ sẫm ệp: phát hi n h i ệp: ội

ch ng và tri u ch ng sau:ứng, ệp: ứng,

- H i ch ng thi u máu (-): da, niêm m c h ngội ứng, ết, đại tiểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ồng) SĐT: xxx

- D u hi u sinh t n n đ nh.ất hiện ra nước âm đạo ệp: ồng) SĐT: xxx ổi: 27 ịa chỉ:

- Âm đ o ra nạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ưới tính: nữ Tuổi: 27c màu h ng nh tồng) SĐT: xxx ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

- C n co t cung 1-2 l/10pơn co tử cung ử:

- Hưới tính: nữ Tuổi: 27ng t cung: ử: trung gian

- Thành t cung m mử: ề nghiệp:

- Đ xóa CTC: 50%ội

- T thư ết, đại tiểu tiện bình thường, c t cung: trung gianổi: 27 ử: (1250), m ở: 2cm

- Ngôi thai: ngôi đ u ; Th : tráiần ết, đại tiểu tiện bình thường,

- Tim thai 140 nh p/p đ u, rõịa chỉ: ề nghiệp:

V C n lâm sàng ận lâm sàng

 Công th c máu: Nhóm máu: B (Rh +)ứng,

HC: 4.02 ; BC: 10.0 ; HST: 122 ; HCT: 0.347

TPHA (-) ; HIV (-) ; HBsAg (-)

 Sinh hóa : Ure : 3,4 ; Creatinin : 54,2 ; Glucose : 6.7

 Siêu âm b ng:ụ mang thai

- S lố bệnh viện : ư ng thai: 1, ngôi thai: đ u, c đ ng thai: cóần ử: ội

- Đường, ng kính lưỡ hoàn toànng đ nh: 88mm.ỉ:

- Chi u dài xề nghiệp: ươn co tử cungng đùi: 67mm

- Đường, ng kính TB b ng: ụ mang thai 104mm

- Nh p tim : 1ịa chỉ: 51 l/p

- Tình tr ng i: bình thạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ố bệnh viện : ường, ng

- D ki n cân n ng: ự kiến sinh ngày ết, đại tiểu tiện bình thường, ặc ngoại khoa 3200gr +- 200g

VI Ch n đoán: ẩn đoán: Con l n 2, thai 38 tu n, ngôi đ u th trái, chuy n d ần ần ần ết, đại tiểu tiện bình thường, ểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

giai đo n 1 pha ti m tàngạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ề nghiệp:

VII Tiên l ượng: ng:

- Theo dõi sinh đường, ng âm đ o.ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

- M : th tr ng khá: không m c b nh m n tính, khung ch u bìnhẹo mổ cũ ểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ắt đầu hành kinh năm : 1 ệp: ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ật 4:

thường, ng v m t lâm sàng.ề nghiệp: ặc ngoại khoa

- C n co t cung phù h p v i giai đo n chuy n d ơn co tử cung ử: ới tính: nữ Tuổi: 27 ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ểu tiện bình thường, ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

- Thai tr ng lọ tên: ư ng nhỏ sẫm, tim thai bình thường, ng, i v hoàn toàn, ố bệnh viện : ỡ hoàn toàn ngôi đ u.ần

VIII H ướng ng đi u tr ều trị ị

- Theo dõi tình tr ng toàn thân c a b nh nhânạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27 ủ thuật 4: ệp:

- Theo dõi: c n coơn co tử cung t cungử: , tim thai, c t cung, d ch âm đ oổi: 27 ử: ịa chỉ: ạm Thanh xxx Giới tính: nữ Tuổi: 27

- Siêu âm ki m tra đ nh kỳểu tiện bình thường, ịa chỉ: