bệnh án sản khoa chuyển dạ

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ Khoa: A2 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội I.HÀNH CHÍNH 1) Họ tên bệnh nhân: HƯỚNG THỊ THU xxx Tuổi :26 2) Nghề nghiệp: Kinh doanh 3) Quê quán: xxxThanh TrìHà Nội 4) Địa chỉ liên lạc: Chồng: Phạm Văn xxx – Sđt: xxx 5) Ngày giờ vào viện: 10h00 Ngày 07022018 6) Ngày làm bệnh án: 11h00 Ngày 07022018 Mã bệnh án: 16139949 II.LÝ DO VÀO VIỆN: Thai lần 2, 39 tuần, Đau bụng III.BỆNH SỬ Sản phụ 26 tuổi mang thai lần 2, thai 39 tuần 4 ngày, dự kiến ngày sinh 10022018. KCC 03052017 Sản phụ khám và theo dõi thai nghén định kỳ tại bệnh viện tư nhân huyện Thanh Trì. Trong quá trình mang thai 3 tháng đầu bệnh nhân không có dấu hiệu thai nghén. Thai máy tuần thứ 17, Sản phụ chưa tiêm phòng uốn ván . Trong quá trình mang thai không có triệu chứng bất thường Cách vào viện 6 tiếng, sản phụ thấy đau bụng thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 20 giây, các cơn cách nhau khoảng 3 phút , kèm theo co cứng bụng. Ngoài ra sản phụ không đau đầu, không khó thở hay hoa mắt chóng mặt IV.TIỀN SỬ 1. Sản khoa: • PARA:1001 • Lấy chồng năm 24 tuổi • Sinh con lần 1 năm 2016, Quá trình mang thai bình thường, đẻ thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh khoảng 3,2kg, phát triển bình thường. • Không có tiền sử nạo hút thai. 2.Phụ khoa: • Có kinh năm:14 tuổi. • Kinh đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, ra máu 5 ngày, lượng kinh vừa. • Không có tiền sử bệnh lý phụ khoa 3.Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa 4.Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh lý ngoại khoa V. KHÁM BỆNH 1) Khám toàn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tôt, Glasgow15 điểm • Da, niêm mạc hồng • Không phù • Không xuất huyết dưới da • Mạch: 80 lầnphút. HA: 12070mmHg • Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20 lầnphút. • Chiều cao:156cm Nặng:60Kg. 2) Khám Sản khoa: 2.1 Khám ngoài  Nhìn: Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ. Vết rạn da màu tráng trên thành bụng. Tử cung hình trứng tư thế lệch trái  Sờ: Chiều cao TC: 32cm Vòng bụng: 96cm Trọng lượng thai ước lượng: 3200 gam Ngôi thai: Đầu: Ở cực dưới Lưng: Bên trái Ổ tim thai nằm bên trái, cách rốn 4cm ,trên vệ khoảng 15 cm. Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài 25 giây, các cơn cách nhau 3 phút , tần số: 3  Nghe: Tim thai đều, tần số 140 ckphút. 2.2 Khám trong  Nhìn Âm hộ bình thường, không sưng nề  Sờ Âm đạo không đỏ, không sưng nề, không u cục, không dịch bất thường CTC mở 5cm Tình trạng ối: còn Ngôi: Chỏm Thế: Trái Độ lọt: chúc 2.3Khám bộ phận Tim mạch: • Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ • Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T • Tim đều, tần số 80ckphút. • T1, T2 rõ, không tiếng tim bất thường Hô hấp; • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở • Rung thanh bình thường , RRPN rõ, không rales. Bụng: • Bụng mềm không chướng • Gan lách không sờ thấy Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. VI. TÓM TẮT Sản phụ 26 tuổi,con dạ,39 tuần 4 ngày, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng, diễn biến 6 giờ. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Tử cung 32 cm, vòng bụng 96 cm, cân nặng thai dự kiến 3200g Tim thai bên trái cách rốn 4cm, trên vệ 15cm, tim đều tần số 140ckphút CTC mở 5cm, còn ối .Cơn coTC: 25 giây, tần số 3 HC nhiễm trùng(), HC thiếu máu(), HCXH () VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Chuyển dạ lần 2 Thai 40 tuầngđ Ib VIII.ĐỀ XUẤT XN 1. CTM: HC,Htc, BC, TC. Nhóm máu 2. Đông máu cơ bản 3. Chức năng gan: Albumin, Protein 4. Men gan: GOT, GPT 5. Protein niệu 6. Siêu âm thai IX.KẾT QUẢ XN 1, CTM: CTM: HC=3,58 TL Htc=92,1fL BC=9,1 TC=218 Nhóm máu : B Rh(+) 2, Đông máu: bình thường 3, Albumin=34,9 gl Protein=65,5 gl 4, GOT, GPT bình thường 5, Siêu âm thai: • Số lượng thai:01 • Ngôi: đầu • Cử động thai: có • Nhịp tim:153ckphút • Đk thành bụng: 101mm • Lưỡng đỉnh: 89mm • Xương đùi: 69mm • Vị trí rau: mặt trước • Tình trạng ối: BT X.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Chuyển dạ lần 2 Thai 40 tuần Gđ Ib

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

Khoa: A2- Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

I.HÀNH CHÍNH

1) Họ tên bệnh nhân: HƯỚNG THỊ THU xxx Tuổi :26

2) Nghề nghiệp: Kinh doanh

3) Quê quán: xxx-Thanh Trì-Hà Nội

4) Địa chỉ liên lạc: Chồng: Phạm Văn xxx – Sđt: xxx

5) Ngày giờ vào viện: 10h00 Ngày 07/02/2018

6) Ngày làm bệnh án: 11h00 Ngày 07/02/2018

Mã bệnh án: 16139949

II.LÝ DO VÀO VIỆN: Thai lần 2, 39 tuần, Đau bụng

III.BỆNH SỬ

Sản phụ 26 tuổi mang thai lần 2, thai 39 tuần 4 ngày, dự kiến ngày sinh

10/02/2018 KCC 03/05/2017

Sản phụ khám và theo dõi thai nghén định kỳ tại bệnh viện tư nhân huyện Thanh Trì Trong quá trình mang thai 3 tháng đầu bệnh nhân không có dấu hiệu thai nghén Thai máy tuần thứ 17, Sản phụ chưa tiêm phòng uốn ván Trong quá trình mang thai không có triệu chứng bất thường

Cách vào viện 6 tiếng, sản phụ thấy đau bụng thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng

20 giây, các cơn cách nhau khoảng 3 phút , kèm theo co cứng bụng Ngoài ra sản phụ không đau đầu, không khó thở hay hoa mắt chóng mặt

IV.TIỀN SỬ

1 Sản khoa:

 PARA:1001

 Lấy chồng năm 24 tuổi

 Sinh con lần 1 năm 2016, Quá trình mang thai bình thường, đẻ thường

đủ tháng, cân nặng lúc sinh khoảng 3,2kg, phát triển bình thường

 Không có tiền sử nạo hút thai

2.Phụ khoa:

 Có kinh năm:14 tuổi

 Kinh đều, chu kỳ khoảng 30 ngày, ra máu 5 ngày, lượng kinh vừa

 Không có tiền sử bệnh lý phụ khoa

3.Nội khoa:

Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa

4.Ngoại khoa:

Chưa phát hiện bệnh lý ngoại khoa

V KHÁM BỆNH

1) Khám toàn thân:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tôt, Glasgow15 điểm

 Da, niêm mạc hồng

 Không phù

 Không xuất huyết dưới da

 Mạch: 80 lần/phút HA: 120/70mmHg

 Nhiệt độ: 36,8 Nhịp thở: 20 lần/phút

 Chiều cao:156cm Nặng:60Kg

2) Khám Sản khoa:

2.1 Khám ngoài

 Nhìn:

- Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ

- Vết rạn da màu tráng trên thành bụng

- Tử cung hình trứng tư thế lệch trái

 Sờ:

- Chiều cao TC: 32cm Vòng bụng: 96cm

- Trọng lượng thai ước lượng: 3200 gam

- Ngôi thai:

Đầu: Ở cực dưới

Lưng: Bên trái

- Ổ tim thai nằm bên trái, cách rốn 4cm ,trên vệ khoảng 15 cm

- Cơn co tử cung: mỗi cơn kéo dài 25 giây, các cơn cách nhau 3 phút , tần số: 3

 Nghe:

- Tim thai đều, tần số 140 ck/phút

2.2 Khám trong

 Nhìn

- Âm hộ bình thường, không sưng nề

 Sờ

- Âm đạo không đỏ, không sưng nề, không u cục, không dịch bất thường

- CTC mở 5cm

- Tình trạng ối: còn

- Ngôi: Chỏm

Thế: Trái

Độ lọt: chúc

2.3Khám bộ phận

- Tim mạch:

 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ

 Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T

 Tim đều, tần số 80ck/phút

 T1, T2 rõ, không tiếng tim bất thường

-Hô hấp;

 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

 Rung thanh bình thường , RRPN rõ, không rales

-Bụng:

 Bụng mềm không chướng

 Gan lách không sờ thấy -Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

VI TÓM TẮT

Sản phụ 26 tuổi,con dạ,39 tuần 4 ngày, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng, diễn biến 6 giờ Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Tử cung 32 cm, vòng bụng 96 cm, cân nặng thai dự kiến 3200g

- Tim thai bên trái cách rốn 4cm, trên vệ 15cm, tim đều tần số 140ck/phút

- CTC mở 5cm, còn ối Cơn coTC: 25 giây, tần số 3

- HC nhiễm trùng(-), HC thiếu máu(-), HCXH (-)

VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Chuyển dạ lần 2- Thai 40 tuần-gđ Ib

VIII.ĐỀ XUẤT XN

1 CTM: HC,Htc, BC, TC Nhóm máu

2 Đông máu cơ bản

3 Chức năng gan: Albumin, Protein

4 Men gan: GOT, GPT

5 Protein niệu

6 Siêu âm thai

IX.KẾT QUẢ XN

1, CTM: CTM: HC=3,58 T/L Htc=92,1fL BC=9,1 TC=218 Nhóm máu : B Rh(+)

2, Đông máu: bình thường

3, Albumin=34,9 g/l Protein=65,5 g/l

4, GOT, GPT bình thường

5, Siêu âm thai:

 Số lượng thai:01

 Ngôi: đầu

 Cử động thai: có

 Nhịp tim:153ck/phút

 Đk thành bụng: 101mm

 Lưỡng đỉnh: 89mm

 Xương đùi: 69mm

 Vị trí rau: mặt trước

 Tình trạng ối: BT

X.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chuyển dạ lần 2- Thai 40 tuần- Gđ Ib