Bệnh án sản khoa I. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Thị xxx Giới tính: Nữ Tuổi: 26 2. Nghề nghiệp: Nội trợ 3. Địa chỉ: xxx Hà Nội 4. Địa chỉ liên lạc: Chồng: Nguyễn Văn xxx. Sđt: xxx 5. Ngày vào viện: 5h28 ngày 04022018 6. Mã số bệnh nhân: 17077638 II. Hỏi bệnh 1. Lý do vào viện: Đau bụng dưới thai lần 1 tuần 40 2. Lịch sử thai nghén: Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 30042017, ngày dự kiến sinh là 10022018. Được khám thai định kì tại trung tâm y tế, tiến triển thai kì bình thường, thai máy lần đầu tuần 21, đã uống sắt và tiêm phòng uốn ván 2 lần, lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34. Cách vào viện 1 tuần, sản phụ xuất hiện đau nhẹ vùng bụng, đau thành cơn. Cách vào viện 1ngày, các cơn đau tăng dần lên, khoảng cách giữa các cơn ngắn lại, kèm theo ra ít dịch nhầy đỏ > vào bệnh viện phụ sản Hà Nội. Lúc vào viện: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Huyết động ổn: Mạch: 80lầnphút nhiệt độ: 36,8 Huyết áp: 11070mmHg nhịp thở: 20lầnphút Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn10p, tim thai: 140lp Ra máu âm đạo, lượng ít Khám thấy CTC xóa 70%, Cơn co tử cung tần số 2. 3. Tiền sử 3.1. Tiền sử sản phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 5 ngày, chu kì kinh cách nhau 30 ngày Lấy chồng năm 24 tuổi, không có tiền sử mổ đẻ, sảy hoặc nạo thai PARA: 0000 3.2 Tiền sử bệnh tật: HbsAg(+) 3.3 Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường. III. Khám hiện tại 1.Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc hồng Chiều cao: 160cm. Cân nặng: 72kg Mạch 80lp HA: 11070mmHg Không phù, không sốt, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy 2.Sản khoa Khám ngoài: Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi. Tử cung hình trứng. Chiều cao tử cung: 32cm. Vòng bụng: 96 cm. Khám ngôi đầu, thế trái. Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 3040mmHg. Tim thai nghe rõ ¼ dưới rốn phải, đều, tần số 152 lp. Khung chậu bình thường Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở 2cm, ối phồng, đầu cao, ngôi chẩm chậu trái trước. 3. Tim mạch Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lầnphút. Không có tiếng thổi bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên. 4.Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales. 5. Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường. 6. Cận lâm sàng Công thức máu: HbsAg(+) Đông máu, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường. Siêu âm: • Đường kính lưỡng đỉnh: 82mm. • Đường kính TB bụng: 101mm. • Nhịp tim thai: 143lầnphút. • Vị trí bám rau: mặt sau, mép dưới bánh rau cách lỗ trong CTC 26mm. • Tình trạng ối: bình thường. • Cân nặng dự kiến: 3000 + 200g. IV. Tóm tắt bệnh án Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 40 tuần, vào viện vì đau tức bụng dưới, ra nhầy hồng âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện: Đau tức bụng cơn, cường độ tăng dần, thời gian giữa các cơn ngắn dần. Ra dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng ít. Cơn co tử cung tần số 2. Cổ tử cung xóa 80% mở 2cm. Ngôi chẩm chậu trái trước, đầu cao, chưa vỡ ối. Siêu âm ước tính cân nặng thai: 3000g. V. Chẩn đoán: Chuyển dạ con so 40 tuần, giai đoạn Ia. VI. Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo. VII. Bàn luận Về phía mẹ: Có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính, các bệnh phụ khoa khác. HbsAg(+). Thể trạng tốt. Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ. Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tàng. Về phía thai: Thai 40 tuần, đủ tháng. Trọng lượng bình thường. Tim thai bình thường. Ối chưa vỡ, đầu ối phồng. Ngôi chẩm chậu trái trước.
Trang 1Bệnh án sản khoa
I Hành chính
1 Họ và tên: Nguyễn Thị xxx
Giới tính: Nữ Tuổi: 26
2 Nghề nghiệp: Nội trợ
3 Địa chỉ: xxx Hà Nội
4 Địa chỉ liên lạc: Chồng: Nguyễn Văn xxx Sđt: xxx
5 Ngày vào viện: 5h28 ngày 04/02/2018
6 Mã số bệnh nhân: 17077638
II Hỏi bệnh
1 Lý do vào viện: Đau bụng dưới/ thai lần 1 tuần 40
2 Lịch sử thai nghén:
Sản phụ có ngày đầu của kì kinh cuối là ngày 30/04/2017, ngày dự kiến sinh là 10/02/2018 Được khám thai định kì tại trung tâm y tế, tiến triển thai kì bình thường, thai máy lần đầu tuần 21, đã uống sắt và tiêm phòng uốn ván 2 lần, lần đầu tuần 31, lần 2 tuần 34
Cách vào viện 1 tuần, sản phụ xuất hiện đau nhẹ vùng bụng, đau thành cơn Cách vào viện 1ngày, các cơn đau tăng dần lên, khoảng cách giữa các cơn ngắn lại, kèm theo ra ít dịch nhầy đỏ -> vào bệnh viện phụ sản Hà Nội
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn: Mạch: 80lần/phút nhiệt độ: 36,8
Huyết áp: 110/70mmHg nhịp thở: 20lần/phút
- Đau tức bụng từng cơn, 2 cơn/10p, tim thai: 140l/p
- Ra máu âm đạo, lượng ít
- Khám thấy CTC xóa 70%, Cơn co tử cung tần số 2
3 Tiền sử
3.1 Tiền sử sản phụ khoa:
Trang 2- Có kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh nguyệt đều, số ngày có kinh: 5 ngày, chu kì kinh cách nhau 30 ngày
- Lấy chồng năm 24 tuổi, không có tiền sử mổ đẻ, sảy hoặc nạo thai PARA: 0000
3.2 Tiền sử bệnh tật: HbsAg(+)
3.3 Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
III Khám hiện tại
1.Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Chiều cao: 160cm Cân nặng: 72kg
- Mạch 80l/p HA: 110/70mmHg
- Không phù, không sốt, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
2.Sản khoa
Khám ngoài:
- Không có sẹo mổ cũ, có nhiều vết rạn nâu vùng da bụng, đùi
- Tử cung hình trứng
- Chiều cao tử cung: 32cm
- Vòng bụng: 96 cm
- Khám ngôi đầu, thế trái
- Cơn co tử cung tần số 2, mỗi cơn 20s, cường độ 30-40mmHg
- Tim thai nghe rõ ¼ dưới rốn phải, đều, tần số 152 l/p
- Khung chậu bình thường
Khám trong: thăm âm đạo cổ tử cung mềm ngả trước, xóa 80%, mở
2cm, ối phồng, đầu cao, ngôi chẩm chậu trái trước
3 Tim mạch
- Tim đều, T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút
- Không có tiếng thổi bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
4.Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không rales
Trang 35 Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường.
6 Cận lâm sàng
- Công thức máu: HbsAg(+)
- Đông máu, sinh hóa máu, điện giải đồ: bình thường
- Siêu âm:
Đường kính lưỡng đỉnh: 82mm
Đường kính TB bụng: 101mm
Nhịp tim thai: 143lần/phút
Vị trí bám rau: mặt sau, mép dưới bánh rau cách lỗ trong CTC 26mm
Tình trạng ối: bình thường
Cân nặng dự kiến: 3000 +/- 200g
IV Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 26 tuổi, PARA 0000, thai 40 tuần, vào viện vì đau tức bụng dưới,
ra nhầy hồng âm đạo Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát hiện:
- Đau tức bụng cơn, cường độ tăng dần, thời gian giữa các cơn ngắn dần
- Ra dịch nhầy hồng âm đạo, số lượng ít
- Cơn co tử cung tần số 2
- Cổ tử cung xóa 80% mở 2cm
- Ngôi chẩm chậu trái trước, đầu cao, chưa vỡ ối
- Siêu âm ước tính cân nặng thai: 3000g
V Chẩn đoán: Chuyển dạ con so 40 tuần, giai đoạn Ia.
VI Hướng xử trí: Theo dõi đẻ đường âm đạo.
VII Bàn luận
Về phía mẹ:
- Có tiền sử khỏe mạnh, không mắc các bệnh mạn tính, các bệnh phụ khoa khác HbsAg(+)
- Thể trạng tốt
- Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
- Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm tàng
Về phía thai:
- Thai 40 tuần, đủ tháng
Trang 4- Trọng lượng bình thường.
- Tim thai bình thường
- Ối chưa vỡ, đầu ối phồng
- Ngôi chẩm chậu trái trước