GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG sàn CHẬU nữ

Phôi học Vùng sàn chậu nữ bao gồm các cấu trúc như hệ xương, cơ, mạc nội chậu và các dây chằng có chức năng nâng đỡ, treo giữ các tạng chậu như tử cung âm đạo, bọng đái niệu đạo và hậu m

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG SÀN CHẬU NỮ

TS.BS NGUYỄN TRUNG VINH

1 ĐẠI CƯƠNG

Giải phẫu ứng dụng lâm sàng đề cập đến các mối quan hệ giải phẫu giữa các cấu trúc khác nhau của cơ thể sống con người Những liên quan trong khung chậu và những thay đổi sinh lý của chúng cùng với mức độ chức năng độc lập của mỗi hệ thống tạng chậu là mối quan tâm của các nhà phụ khoa và sàn chậu học Giải phẫu vùng chậu rất phức tạp đòi hỏi phải nghiên cứu cẩn thận và mổ xẻ tử thi Sự hiểu biết không gian ba chiều về các tác dụng hổ tương giữa xương, dây chằng, các tạng chậu và cơ sẽ giúp các nhà phụ khoa, niệu dục, sàn chậu học và các bác sĩ phẫu thuật xác định và điều trị các rối loạn của sa sàn chậu hoặc sa tạng chậu đặc biệt là bệnh nhân nữ

Trong chương này, giải phẫu của cấu trúc vùng chậu sẽ được mô tả theo quan điểm của nhà lâm sàng Vùng chậu sẽ được chia thành nhiều phần để dễ hiểu được các thành phần chủ chốt của nó

1.1 Phôi học

Vùng sàn chậu nữ bao gồm các cấu trúc như hệ xương, cơ, mạc nội chậu và các dây chằng có chức năng nâng đỡ, treo giữ các tạng chậu như tử cung âm đạo, bọng đái niệu đạo và hậu môn trực tràng Do trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả ba tạng này có

chung một nguồn gốc phôi học là ổ nhớp (cloaca), vào khoảng cuối tuần lễ thứ năm đầu

tuần lễ thứ sáu, vách niệu trực tràng (còn gọi là vách niệu sinh dục) đi từ trên xuống và

chia ổ nhớp thành hai phần: phần sau là xoang trực tràng (rectum), sau này phát triển thành hậu môn trực tràng; phần trước là xoang niệu dục (urogenital sinus) phát triển

thành tử cung âm đạo và bọng đái niệu đạo Vì vậy sau khi ra đời, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu sinh lý luôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau Khi một tạng chậu

bị sa, nhất là trên người nữ trưởng thành, thì hai tạng kia ít nhiều cũng bị ảnh hưởng Thăm khám trên lâm sàng, ta vẫn thường gặp sa sinh dục luôn đi kèm theo rối loạn tiểu (són tiểu, tiểu gấp…), đại tiện (táo bón)

1.2 Phân vùng sàn chậu nữ

Sàn chậu là vùng phần mềm nằm dưới cùng bịt kín đường ra của khung chậu (pelvic outlet) Sàn chậu được phân thành sàn chậu trước và sàn chậu sau bởi mặt phẳng

đứng ngang qua nút sàn chậu (nút thớ trung tâm) Hoặc bằng cách vẽ một đường tưởng tượng nối giữa hai ụ ngồi, có thể chia lối ra của khung chậu thành hai hình tam giác Tam giác niệu dục với khớp hàn mu là đỉnh, và tam giác hậu môn với đỉnh của nó

là xương cụt Tam giác niệu dục được che phủ bởi màng sàn chậu, là một lớp mô liên kết nằm giữa hai cành xương mu và được xuyên qua bởi âm đạo, niệu đạo và phần còn lại của cơ quan sinh dục ngoài Tam giác hậu môn bao gồm ống hậu môn, cơ thắt hậu môn trong và ngoài, hố tọa trực tràng, và đường nối giữa hậu môn cụ t (anococcygeal

raph) Các cơ của cơ quan sinh dục ngoài bao gồm cơ ngang sàn chậu sâu và nông, cơ

ngồi hang (ischiocavernosus m.) che phủ trụ của âm vật và cơ hành xốp(bulbospongiosus m.).

1.2.1 Sàn chậu trước

Là một tam giác nhỏ mà ba đỉnh là khớp mu (phía trước) và hai ụ ngồi (hai bên) Hai cạnh bên là hai ngành ngồi mu, cạnh còn lại là cơ ngang sàn chậu nông mà điểm nối

giữa là nút sàn chậu (perineal body) Sàn chậu trước chứa hai lỗ ra của đường tiết niệu

(lỗ sáo hay niệu khẩu) và đường sinh dục (âm đạo) Sàn chậu trước gồm lớp da, dưới

da, lớp nông và lớp sâu Cấu trúc dưới da chủ yếu là mỡ và các nhánh tận của bó mạch thần kinh thẹn đi giữa 2 lớp mạc nông Camper và mạc sâu Colles

Lớp nông chứa các thành phần như âm vật, tiền đình âm đạo, tuyến tiền đình và các cơ

sàn chậu gồm: cơ ngồi hang, cơ hành xốp, cơ ngang sàn chậu nông (superficial transverse perineal m.) Bộ phận sinh dục ngoài nữ, từ trước ra sau, gồm gò mu (pubis

mons) kéo dài tới hai âm môi lớn (majora labia), hai âm môi nhỏ (labia minora) hòa vào nhau ở ngang mức âm vật, tiền đình (vestibule), lỗ niệu đạo ngoài, màng trinh hoặc di tích của nó, các lỗ mở (ostia) của các tuyến phụ (các tuyến Bartholin, các tuyến Skene

và các tuyến tiền đình) và sàn chậu (perineum) Gò mu là một đệm mỡ nằm trên xương

mu và bao phủ bởi lông Nó chứa các tuyến chất bã và tuyến mồ hôi Các âm môi lớn là những nếp da hai bên với lớp mỡ và cơ quan phụ của da nằm bên dưới chạy từ gò mu

và hòa lẫn vào sàn chậu Các âm môi bé nằm sát trong âm môi lớn, chúng không chứa nang lông và gặp nhau ở phía trước tạo thành da phủ và thắng âm vật Tiền đình là một phần của âm môn nằm giữa hai âm môi bé và mở rộng vào trong đến rãnh màng trinh Các tuyến Bartholin nằm ở hai bên tiền đình Chúng sản xuất ra chất nhờn và góp phần bôi trơn trong quá trình giao hợp Các tuyến Skene là một cặp nằm cạnh niệu đạo Ngoài ra, còn có các tuyến tiền đình nhỏ nằm quanh tiền đình

Lớp sâu chứa màng sàn chậu (perineal membrane) và các cơ thuộc lớp sâu mà trước đây người ta cho rằng đó là cơ ngang sàn chậu sâu (deep transverse perineal m.) Nhưng nhờ có sự ra đời của phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ

(MRI) đã chứng minh lớp sâu của sàn chậu trước gồm phức hợp nhiều cơ nén và thắt

của niệu dục như cơ nén niệu đạo (compressor urethral m.), cơ thắt niệu đạo âm đạo (urethrovaginal sphincter m.), cơ ngang âm đạo (transverse vaginal m.) và lớp cơ trơn của niệu đạo âm đạo (smooth m.).

1.2.2 Sàn chậu sau

Là một hố lớn hình tam giác, có ba đỉnh là xương cụt và hai ụ ngồi Ba cạnh là cơ

ngang sàn chậu nông và hai dây chằng cùng ụ ngồi (sacrotuberous ligament) Sàn chậu

sau chứa đường ra của ống tiêu hóa (hậu môn) và hai khối mỡ hai bên có chức năng đệm nằm trong hai hố ngồi trực tràng

Sàn chậu sau chứa các lớp cơ như cơ mu cụt, cơ hông cụt, cơ mu trực tràng, cơ thắt ngoài hậu môn, … (Sẽ được mô tả kỹ trong phần giải phẫu hệ cơ sàn chậu)

2 GIẢI PHẪU HỌC TĨNH VÙNG SÀN CHẬU NỮ

2.1 Hệ Xương

Khung xương chậu bao gồm 2 xương chậu, khớp với xương cùng ở phía sau và khớp với nhau ở phía trước qua khớp mu Mỗi xương chậu gồm xương hông, xương ngồi và xương mu liên kết với nhau qua các khớp sụn ở người trẻ, cốt hóa khi trưởng thành Khung xương chậu gồm 2 tầng: chậu hông lớn (đại khung) và chậu hông bé (tiểu khung) Chậu hông lớn chứa các tạng trong ổ bụng Chậu hông bé hẹp hơn, nằm dưới

và liên tục với chậu hông lớn, chứa các tạng chậu Khung chậu nữ có đường kính rộng hơn và tròn hơn khung chậu nam Đường kính trên rộng giúp cho đầu thai nhi dễ dàng

đi qua khi rặn sanh (Hình A) Đường kính dưới nếu rộng lại là tiền đề cho những suy yếu của sàn chậu sau này Khung chậu có nhiều ụ lồi và gờ, là chỗ bám cho dây chằng,

cơ và các lớp mạc (Hình B) Trong đó một số cấu trúc giữ vai trò quan trọng nâng đỡ tạng sàn chậu, và cũng là các mốc giải phẫu thường dùng trong các phẫu thuật phục

hồi sa nhão ba tạng chậu; đó là cung gân mạc chậu (arcus tendineus fascia pelvis -ATFP), ụ nhô xương cùng (promontorium), dây chằng cùng gai (sacrospinous ligament), phức hợp dây chằng chính tử cung cùng (cardinal uterosacral lig.),…

2.2 Hệ cơ nâng đỡ của sàn chậu

2.2.1 Hoành chậu

Hoành chậu (pelvic diaphragm) bao gồm cơ nâng hậu môn (levator ani) và mạc

bao phủ trên và dưới nó Cơ nâng hậu môn hoạt động hòa hợp đối ứng với các cơ của thành bụng, đảm nhận trách nhiệm nâng đỡ cả tạng chậu và tạng bụng, duy trì sự cân bằng của áp lực nội bụng Cơ nâng hậu môn gồm có ba phần được đặt tên theo nguyên

ủy và bám tận của mỗi phần, đó là cơ mu cụt (pubococcygeus m.), cơ mu trực tràng (puborectalis m.) và cơ hông cụt (iliococcygeus m.) [28].

2.2.1.1 Cơ mu cụt, cơ mu trực tràng và cơ hông cụt

Phần trước và trong là cơ mu cụt có dạng quai hình chữ V hoặc U mà nguyên

ủy là từ mặt sau xương mu, mỗi bên cách khoảng 1,5 cm từ trung tâm của khớp hàn mu

và 1/3 trước của cung gân cơ nâng hậu môn (arcus tendineus levator ani - ATLA) Cơ

thường dày hơn dọc theo mép trong hơn là hai cơ kia, bụng cơ này dày 1cm đến 2cm

Cơ xuôi xuống và ra sau dọc theo hai bên của khe cơ nâng(levator hiatus) và sau đó

hợp nhất thành một tấm trên đường giữa nối từ mô sau trực tràng đến xương cụt, được

gọi là bản cơ nâng (levator plate) Trên đường đi, vài thớ cơ và mạc từ phần trong và

trước nhất của cơ mu cụt giao chéo với nhau ở hai bên niệu đạo (cơ mu niệu đạo

– pubourethralis m.), đoạn dưới âm đạo (cơ mu âm đạo - pubovaginalis m.) và nút sàn chậu (cơ mu nút sàn chậu - puboperinealis m.), nhưng bó mạnh hơn cả chạy bám vào

hai cạnh sau bên của trực tràng (cơ mu trực tràng), và một ít sợi bám vào cơ thắt hậu

môn ngoài (cơ mu hậu môn - puboanalis m.) Do chúng có vai trò chính tạo nên góc

sinh lý tự chủ của các tạng chậu (góc bọng đái niệu đạo, góc hậu môn trực tràng) nên

cơ mu cụt giữ tầm quan trọng lớn nhất đối với các nhà niệu dục và sàn chậu học [24]

Cơ mu trực tràng hợp lại phía sau trực tràng tạo thành vòng hậu môn trực

tràng (anorectal ring)có thể nhìn thấy trên phim cộng hưởng từ và sờ thấy được khi

thăm khám trực tràng Cơ mu trực tràng giữ vai trò quan trọng trong duy trì góc hậu môn trực tràng, kiểm soát sự tự chủ của sinh lý đại tiện [23 ].Một trong những nguyên nhân thường gặp của táo bón là bệnh lý co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý (anismus),

do cơ không xóa bớt góc sinh lý hậu môn trực tràng lúc rặn

Phần cuối cùng của cơ nâng hậu môn được gọi là cơ hông cụt, nó hơi mỏng và dẹt hơn cơ mu cụt và dày độ 0,5 đến 1 cm, nguyên ủy từ mặt của mạc cơ bịt trong chạy dọc theo một đường từ sau xương mu đến gai tọa (2/3 sau), được gọi là đường trắng hay cung gân cơ nâng hậu môn Nó bám tận vào bờ bên của phần dưới xương cùng và xương cụt, góp phần tạo thành hai phần bên của bản cơ nâng

Một cơ khác không thuộc cơ nâng hậu môn nhưng tạo nên phần sau của hoành

chậu gọi là cơ cụt (coccygeus muscle) Nó có nguyên ủy từ gai tọa và bám tận vào bờ

bên của xương cụt và phần dưới xương cùng Nó đi theo đường đi của dây chằng cùng gai và nằm ở bờ trên của dây chằng khỏe mạnh này

2.2.1.2 Bản cơ nâng và ống cơ nâng hậu môn

Bản cơ nâng hậu môn được tạo thành bởi sự hòa lẫn của cơ hông cụt và các sợi sau của cơ mu cụt, và là nơi nâng đỡ cho các tạng trong khung chậu Khi cơ thể đứng thẳng, bản cơ nâng nằm ngang nâng đỡ trực tràng và 2/3 trên của âm đạo Theo Ahmed Shafik [1] phức hợp cơ nâng hậu môn có thể chia làm hai phần: phần nằm ngang là bản cơ nâng (gồm 2 cơ mu cụt và hông cụt) và phần thẳng đứng là ống cơ nâng (gồm cơ mu trực tràng và dải treo) Phụ nữ dưới các tác động như lớn tuổi, sanh

đẻ theo đường âm đạo nhiều lần, tăng áp lực nội bụng mạn tính (bệnh tắc nghẽn phổi mạn tính, táo bón…) sẽ làm cơ nâng hậu môn bị suy yếu từ đó bản cơ nâng bị sa xuống (hội chứng sa sàn chậu), hậu quả là khe cơ nâng bị toác rộng dẫn đến sa thấp thứ phát các tạng chậu

Cấu trúc của ống cơ nâng (levator tunnel) rất phức tạp, kể cả nguyên ủy và bám

tận vẫn chưa được hiểu biết một cách tường tận Gần đây có tác giả cho rằng ống cơ nâng chủ yếu được tạo nên bởi bó dọc kết hợp, đầu trên phát xuất từ bờ cơ nâng hậu môn, gồm các thớ xơ cơ chạy xuống theo rãnh gian cơ thắt và phần lớn tận hết ở dưới

da niêm ống hậu môn, vừa có tác dụng treo các đám rối trĩ trong đồng thời treo nâng ống hậu môn góp phần trong rặn tháo phân lúc đại tiện Cũng có tác giả khác đề cập đến một lớp cơ vân chạy dọc mặt sau ống hậu môn, có nguyên ủy là bản nâng và bám

tận ở đầu trên cơ thắt ngoài, gọi là bó cơ dọc hậu môn (longitudinal muscl of the anus -LMA) có vai trò duy trì góc hậu môn trực tràng góp phần kiểm soát cơ chế đại tiện [1]

2.2.1.3 Hệ cơ thắt hậu môn

Bao quanh phần thấp nhất của ống tiêu hóa dưới (ống hậu môn) là hệ cơ thắt

gồm cơ thắt hậu môn trong (cơ trơn) và cơ thắt hậu môn ngoài (cơ vân) Hệ cơ thắt góp phần quan trọng trong duy trì tính tự chủ của ống hậu môn, đồng thời góp phần nâng đỡ vùng sàn chậu sau nhờ các bó sợi cơ hòa dính vào nút sàn chậu ở phía trước và dây

chằng hậu môn cụt (anococcygeal lig.) bám vào mỏm xương cụt ở phía sau

2.2.2 Hoành niệu dục (Màng sàn chậu)

Màng sàn chậu (perineal membrane) trước đây gọi là hoành niệu dục (urogenital diaphragm), là một cấu trúc hình tam giác của mô sợi cơ che phủ ngõ ra vùng chậu trước Sự thay đổi tên gọi phản ánh một sự hiểu biết khác nhau gần đây của cấu trúc này Thay vì gọi là Hoành (hai lớp mô liên kết với cơ nằm giữa), nó dường như là một tấm mô liên kết dày [7] Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về bản chất hoành niệu dục là một lớp cơ trải rộng ngang mức vòm vệ và 2 cành ngồi mu (cơ ngang sàn chậu sâu) kẹp trên và dưới là 2 lớp mạc, hoặc là 3 cơ vân nằm cạnh nhau (cơ mu niệu đạo, cơ thắt niệu đạo và cơ niệu đạo âm đạo) kèm theo một lớp mạc (màng sàn chậu) nằm bên dưới Dù còn tranh cãi, nhưng phương tiện chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ đã có thể minh họa rõ ràng cấu trúc vùng này

Màng sàn chậu chạy nối hai mặt trong của hai cành tọa mu và được xuyên qua

ở đường giữa bởi niệu đạo và âm đạo; bằng cách đính vào các cấu trúc này, nó giúp giữ chúng ở tại chỗ Các sợi sau của màng sàn chậu được cố định vào nút sàn chậu Các cơ ngang chậu nông, và các cơ ngồi hang và hành xốp nằm nông dưới màng sàn chậu chìm sâu trong các mô mềm âm hộ âm đạo; chúng dường như ít quan trọng trong việc nâng đỡ niệu dục Niệu đạo được giữ tại chỗ bởi hai hệ thống Nó được treo bởi màng sàn chậu và gắn vào xương mu, và nâng đỡ bởi mô liên kết chạy giữa rãnh trước

âm đạo và các cung gân Milley và Nichols [26]nghiên cứu về mô liên kết nâng đỡ của niệu đạo và xác nhận các quan sát của Zacharin rằng hầu hết chiều dài niệu đạo được treo vào xương mu bằng các dây chằng mu niệu đạo (pubourethral ligaments) trước, sau và giữa uốn cong, đối xứng hai bên Những nghiên cứu này tiếp tục cho thấy các dây chằng trước và sau được hình thành bởi những quặt ngược của những lớp mạc dưới và trên của màng sàn chậu Khi nghiên cứu bằng kính hiển vi điện tử và hóa mô thần kinh (neurohistochemistry), các bó cơ trơn trong lớp mô này được kết hợp với

nhiều sợi thần kinh tự chủ Thuật ngữ dây chằng do đó lầm lẫn, vì những cấu trúc này

chứa các yếu tố co bóp dưới sự kiểm soát của thần kinh [9]

Các cơ nông ngồi hang và hành xốp, cũng như những bó nhỏ của cơ ngang sàn chậu nông, tạo thành mặt dưới của hoành niệu dục Cấu trúc này nối liền khoảng trống

giữa cành dưới xương mu và nút sàn chậu, đóng kín khe niệu dục (khe cơ nâng), nâng

đỡ và có tác dụng như là một cơ thắt đầu xa âm đạo, và bới vì nó bám vào các cơ vân quanh niệu đạo, nên còn có tác dụng giúp đi tiểu tự chủ Cấu trúc này đồng thời cũng nâng đỡ niệu đạo xa Tam giác hậu môn ở phía sau không có các cấu trúc cơ ngang hay mạc ngang tương tự Hố ngồi trực tràng là khoảng không nằm 2 bên hậu môn bên dưới hoành chậu [21]

2.2.3 Nút sàn chậu

Nút sàn chậu là một cấu trúc đàn hồi sợi cơ hình tháp nằm trên đường giữa, ở giữa âm đạo và hậu môn,và trên một đường thẳng nối giữa hai ụ ngồi; nó chứa nhiều mô đàn hồi Nó sẽ tùy thuộc vào từng cá nhân về tính cường cơ, độ dày, và thành phần Đây là một điểm hội tụ của nhiều cấu trúc khác nhau (cơ trơn, sợi đàn hồi và đầu tận cùng thần kinh), các cơ ngang sàn chậu nông và sâu, cơ hành xốp, bó nông cơ thắt hậu môn ngoài, một số sợi của cơ mu cụt (cơ mu âm đạo và cơ mu nút sàn chậu), màng sàn chậu và cơ âm đạo sau Nó được giới hạn ở trước bởi âm đạo và ở sau bởi trực tràng Đỉnh của nút sàn chậu liên tục với vách trực tràng âm đạo (mạc Denonvilliers) Khi cấu trúc này bị nhão rách sẽ dễ tạo ra sự hình thành của một túi sa trực tràng giữa âm đạo hoặc thấp (mid, low rectocele) Để tái dựng sàn chậu, đỉnh của nút sàn chậu này phải được gắn lại vào đầu dưới của thành sau âm đạo và vách trực tràng âm đạo

Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh giải phẫu của vùng sàn chậu sau bằng cách

sử dụng cộng hưởng từ và tái thiết hình ảnh ba chiều từ những phụ nữ chưa sinh không triệu chứng Vùng này được giới hạn phía dưới bởi nút sàn chậu, phía trước bởi thành sau âm đạo, và phía sau bởi cơ nâng hậu môn và xương cụt Vùng sau này được nâng đỡ ở phần trên bởi dây chằng tử cung cùng, ở phần giữa do tiếp xúc trực tiếp với mặt bên của cơ nâng hậu môn và ở phần dưới bằng cách hòa lẫn với âm đạo và nút sàn chậu [12] Như vậy, các tạng chậu với 2 tầng cơ nâng đỡ chính: tầng trên là hoành chậu và tầng dưới với màng sàn chậu ở phía trước và cơ thắt hậu môn ở phía sau

2.3 MẠC NỘI CHẬU

Bọng đái (bàng quang), niệu đạo và âm đạo bám vào thành chậu bằng một hệ thống mô liên kết có tên là mạc nội chậu (endopelvic fascia) Cấu trúc này nằm ngay dưới phúc mạc, là một lớp liên tục với nhiều chỗ dày mỏng khác nhau Mạc nội chậu liên tục với mạc tạng, tạo thành các khoang chứa đựng các cơ quan và cho phép các

cơ quan di động và thay đổi thể tích Từng vị trí riêng biệt của mạc nội chậu đều có tên riêng, đặc biệt là các dây chằng Mạc nội chậu và dây chằng có tác dụng tương tự như một tấm lưới gồm sợi collagen xen lẫn sợi đàn hồi, cơ trơn, nguyên bào sợi và mạch máu Dây chằng chính, cấu trúc treo tử cung vào thành chậu, chứa đựng các động mạch và tĩnh mạch Các cấu trúc khác, như các chỗ bám của mạc nội chậu vào thành chậu (cung gân mạc chậu), chủ yếu là sợi collagen

2.3.1 Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu trước

Nhiều tác giả thống nhất rằng mô liên kết nâng đỡ niệu đạo, bọng đái, âm đạo trải rộng qua hoành chậu và bám vào cung gân mạc chậu Một ý kiến thống nhất khác là võng treo thuộc thành trước âm đạo (vaginal hammock), khép kín khoảng hở ở giữa khe niệu dục, nâng đỡ cổ bọng đái và niệu đạo Tuy nhiên, vẫn còn bất đồng về các cấu trúc liên kết bám vào võng treo này

Dây chằng mu niệu đạo (pubourethral lig.) là cấu trúc mô liên kết chạy từ niệu đạo cho đến xương mu Nhiều tác giả mô tả dây chằng mu niệu đạo là cấu trúc nâng đỡ và đóng kín cổ bọng đái Tuy nhiên, vài tác giả khác mô tả sự hiện diện của cơ trơn và thần kinh giữa niệu đạo gần (cổ bọng đái) và xương mu thì cho rằng cấu trúc này nghiêng về chức năng đóng mở cổ bọng đái khi đi tiểu hơn là đơn thuần nâng đỡ niệu đạo Vì có

sự bám dính giữa 1/3 dưới của niệu đạo với xương mu nên cũng có ý kiến cho rằng có

2 cấu trúc riêng biệt – một nâng đỡ ở niệu đạo xa và một gần cổ bọng đái, mở ra khi đi tiểu Phần nâng đỡ ở xa đã được mô tả như là mô liên kết nối liền thành âm đạo và mô quanh niệu đạo vào cung gân mạc chậu của mạc chậu và các cơ nâng Vì cung gân mạc chậu gắn vào xương mu, chúng ta sẽ sờ được các dây chằng này khi bóc tách sau xương mu Nhìn chung, những dây chằng này giữ vai trò quan trọng trong nâng đỡ niệu đạo [4]

Một nghi vấn khác là về số lượng mô liên kết nâng đỡ ở thành trước âm đạo Mặc dù thành trước âm đạo được cấu tạo từ niêm mạc, cơ và thanh mạc (các cấu trúc chung quanh như niệu đạo, bọng đái đều có cấu tạo tương tự), nhưng nhiều tác giả chỉ xem thành trước như một lớp mạc Weber và Walters đã trích dẫn nhiều bài báo của cả

2 luận điểm và kết luận không có một lớp mạc đặc biệt nào, trong khi DeLancey mô tả

có một lớp mạc nằm dưới niệu đạo và nằm trong thành trước âm đạo Các dây chằng niệu đạo chậu từ mạc dưới niệu đạo, từ cổ bàng quang và niệu đạo gần chạy đến các cơ nâng và cung gân mạc chậu đã được minh họa trên MRI Sự tồn tại của những dây chằng này như là những thực thể riêng biệt không thuộc võng liên kết nâng

đỡ niệu đạo gần vẫn còn là vấn đề đang tranh cãi Ở tầng đáy bàng quang, có một số mạc nội chậu nhỏ nối giữa bàng quang và cơ âm đạo Tại đây, các phương tiện nâng

đỡ từ âm đạo chạy đến bám vào cung gân mạc chậu 2 bên

Mạc mu cổ (pubocervical fascia) đã được mô tả như là phần kéo dài từ khớp

mu, chạy dọc theo thành trước âm đạo, hòa lẫn vào mạc quanh cổ tử cung Mạc mu cổ tiếp tục sang bên vào cơ mu cụt và cũng được treo vào cung gân mạc chậu Sự tồn tại của mạc mu cổ như là một cấu trúc giải phẫu rõ ràng hiện vẫn còn đang bàn cãi Tuy nhiên, dù mạc dưới niệu đạo có tồn tại hay không, thành trước âm đạo vẫn nâng đỡ niệu đạo bằng các gân bám hai bên vào cơ mu cụt và vào cung gân mạc chậu Về căn

bản, đó là một cái võng đôi Khi các tạng chậu sa càng nhiều, lớp dưới niêm của âm đạo càng dày và càng phì đại [6]

Tóm lại:

· Hoành niệu dục đóng kín khe niệu dục, nâng đỡ và có tác dụng tương tự cơ thắt

ở phần thấp âm đạo, nâng đỡ phần thấp niệu đạo, và hỗ trợ cho sự tự chủ đi tiểu (cùng với các cơ vân quanh niệu đạo)

· Vẫn còn tranh cãi về việc thành trước âm đạo có hay không lớp mạc dưới niệu đạo Tuy nhiên, thành trước âm đạo vẫn nâng đỡ niệu đạo bằng những dây chằng bên bám vào cơ nâng hậu môn (cơ mu cụt) và vào cung gân mạc chậu

· Sự kết hợp giữa cơ vân và cơ trơn, mô liên kết, niêm mạc và dưới niêm mạc là cần thiết để đảm bảo chức năng của cơ thắt niệu đạo, vốn có vai trò giữ nước tiểu trong ống tiểu, nén ép thành niệu đạo, là đối trọng bù trừ cho sự tăng áp lực ổ bụng

· Lý thuyết võng mô tả sự nâng đỡ niệu đạo là sự kết hợp hoạt động của gân mạc

và cơ, hình thành một võng nâng mà niệu đạo sẽ đè nén vào đó khi tăng áp lực ổ bụng 2.3.2 Trục và các phương tiện nâng đỡ của Âm đạo

Hình Mô phỏng các cấu trúc nâng đỡ âm đạo “Nguồn: Springer medizin verlag.” [28]

Có thể mô phỏng tạng chậu và sàn chậu như hình một cái cầu Hai chân cầu là xương

mu (PS) ở trước và xương cùng cụt (S) ở sau Âm đạo (vagina) chính là nền của cầu được treo bởi hệ thống cáp treo là các dây chằng Có một dây chằng nối từ trước ra sau, từ xương mu tới xương cùng đó là cung gân mạc chậu (ATFP) Ở phía trước, cung gân mạc chậu được tăng cường bởi dây chằng mu niệu đạo (PUL), còn ở phía sau được tăng cường bởi dây chằng tử cung cùng (USL) Mạc nội chậu (F) chính là bệ đỡ của thành cầu Các cơ của hoành chậu và các dây chằng kéo ra phía trước và phía sau

để âm đạo được dãn thẳng và làm cầu vững chắc

Cơ mu cụt (PCM) kéo tạng chậu, sàn chậu về phía trước; bản cơ nâng (LP) kéo sàn chậu ra phía sau; bó dọc cơ hậu môn (LMA) kéo sàn chậu xuống dưới Lực kéo của các

cơ này giúp tạo góc sinh lý của ba tạng chậu Tuy nhiên, có lẽ cơ quan trọng nhất góp phần chính yếu cho chức năng tự chủ tiểu đại tiện là cơ mu cụt [28]

Âm đạo được gắn hai bên vào thành khung chậu bởi cấu trúc mô liên kết dày và cơ trơn hòa dính chặt vào lớp vỏ bao của các mạch máu âm đạo Những cấu trúc này sẽ cố định vị trí âm đạo từ bên này sang bên kia, và các yếu tố cơ cung cấp một số cường cơ nhất định, cho phép nó thích ứng với những thay đổi theo áp lực Ở đường giữa, âm đạo được phép tự do căng dãn từ cả hai phía bàng quang và trực tràng do các khoang

vô mạch tương đối bàng quang âm đạo và trực tràng âm đạo Vách trực tràng âm đạo hòa lẫn với thành sau âm đạo tạo thành lớp lót trước của khoang trực tràng âm đạo

Thành sau âm đạo dài khoảng 10 cm Vì cổ tử cung được định hình vào thành trước âm đạo, nên chiều dài của thành trước âm đạo cộng với cổ tử cung xấp xỉ chiều dài của thành sau Lớp bao mô liên kết ngoài của âm đạo liên tục lên trên với lớp bao cổ tử cung Âm đạo lớn nhất ở 1/3 giữa và trên Mô liên kết ở cạnh bên 1/3 dưới âm đạo được gắn vào các sợi của cơ mu cụt (sợi Luschka) và các sợi cố định vào màng sàn chậu Có hai cung gân ở mỗi bên của khung chậu Cung gân cơ nâng (Arcus tendineus levator ani - ATLA) chạy từ phía sau của xương mu đến gai tọa Phía trong cung này là cung gân mạc chậu (Arcus tendineus fascia pelvis-ATFP) (hình 7,14,15) Mặc dù có sự thay đổi tùy theo người về khoảng cách giữa hai cung tại nguyên ủy và mức trải dài ra bên, nhưng chúng vẫn gặp nhau ở gai tọa Có một bó mô liên kết chạy giữa rãnh âm đạo trước và các cung gân Các cung gân là một cấu trúc quan trọng tại thành bên khung chậu Nó là một điểm neo chắc chắn được sử dụng trong phẫu thuật tái tạo vùng chậu để nâng đỡ cho âm đạo, như phẫu thuật phục hồi cạnh âm đạo cũng như phẫu thuật sử dụng các mảnh ghép nhằm mục đích tái tạo vùng chậu để phục hồi sự nâng đỡ sàn chậu của các cung trở lại bình thường

Ở người nữ sống khỏe mạnh, trục âm đạo phần trên gần như nằm trong mặt phẳng ngang khi bệnh nhân ở vị trí đứng âm đạo và tử cung bình thường được nâng đỡ chủ yếu bởi các cơ sàn chậu với sự giúp đỡ của các mô liên kết sợi cơ của âm đạo, gọi là

"mạc nội chậu" Khi các cơ vân của vùng chậu được thư giãn tạm thời như trong lúc đi tiểu hoặc đại tiện, hoặc thường xuyên như trong trường hợp giãn tạng chậu thì các mô liên kết có trách nhiệm đơn độc trong nâng đỡ vùng chậu [5] Thuật ngữ " mạc nội chậu

" đã được sử dụng để mô tả một lớp mô sợi nang (fibroareolar tissue) đem theo sự cung cấp máu, tác dụng như là một mạc treo sau phúc mạc đi đến các cơ quan nội tạng Cấu trúc này chia khoang sau phúc mạc thành những mặt phẳng vô mạch Ở phía trước, mạc mu cổ (pubocervical fascia) gắn từ cổ tử cung và âm đạo đến hai thành bên vùng chậu Thành sau âm đạo được gắn vào hai thành bên vùng chậu do mạc trực

tràng âm đạo (rectovaginal fascia) Tuy nhiên, lớp này không nên được gọi là "mạc" Về

mặt mô học, nó là cơ âm đạo, hay là lớp sợi cơ dưới biểu mô của âm đạo [5], [34]

Vì lý do này, cấu trúc trước đây gọi là " mạc trực tràng âm đạo " sẽ được gọi thành "cơ

âm đạo" Đoạn trên Âm đạo nằm tựa trên trực tràng, rồi tiếp tục nằm tựa trên và song song với bản cơ nâng Đây là vị trí gần như nằm ngang của bản cơ nâng nâng đỡ cho các phần thuộc trục ngang âm đạo Bản cơ nâng được hình thành bởi sự hòa lẫn của

cơ nâng hậu môn ở phía sau trực tràng, từ ngay phía sau khe nâng đến xương cụt Trực tràng, âm đạo và niệu đạo đi xuyên qua khe nâng Mặc dù cổ tử cung và phần trên

âm đạo di động đáng kể, nhưng chúng ít nhiều được neo giữ tại vị trí trên bản nâng do phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng

Như mô tả của DeLancey vào năm 1992 [11], cấu trúc nâng đỡ âm đạo được hình thành ở ba mức khác nhau: Mức I (thẳng đứng, cố định) Phức hợp dây chằng chính

tử cung cùng nâng đỡ đoạn trên âm đạo và cổ tử cung Mức II (nằm ngang, di động) -Cấu trúc nâng đỡ cạnh âm đạo ở hai bên âm đạo (mạc nội chậu: mạc mu cổ, mạc trực tràng âm đạo) đi đến cung gân mạc chậu Mức III (thẳng đứng, cố định) - Cấu trúc nâng

đỡ đoạn xa âm đạo đến sàn chậu (đoạn hòa dính âm đạo niệu đạo)

Tổn thương phần trên của hệ thống treo có thể gây sự lộn ngược của đoạn trên âm đạo, thường đưa tới sa thấp cổ tử cung và thoát vị túi cùng âm đạo; tổn thương ở phần thấp hơn của hệ thống nâng đỡ có nhiều khả năng đưa đến sự lộn ngược của đoạn dưới âm đạo, bao gồm túi sa bọng đái (Cystocele), túi sa trực tràng (Rectocele) và sa sàn chậu Trong hầu hết trường hợp, không chỉ có một vị trí hoặc một mức độ tổn thương nào đó sẽ phải được sửa chữa hoặc phục hồi; mà rất nhiều trường hợp, chúng xuất hiện với nhiều kết hợp khác nhau vào các thời điểm khác nhau của cuộc đời, từ các yếu tố nguyên nhân khác nhau, ở mức độ khác nhau, và với mức độ triệu chứng khuyết tật khác nhau

2.3.3 Các cấu trúc nâng đỡ vùng đỉnh

Mô cận âm đạo (paracolpium) và mô cận tử cung (parametrium) là những mô liên kết

lần lượt bao quanh âm đạo và tử cung Ở đoạn giữa âm đạo, paracolpium hòa lẫn vào

thành và mạc chậu ở hai bên Dây chằng chính (cardinal lig.) hay còn gọi là dây chằng

ngang cổ của Mackenrodt, trải dài từ bờ bên của cổ tử cung và phần trên âm đạo đến thành chậu bên Dây chằng chính có nguyên ủy rộng: từ vùng quanh hố ngồi lớn ở trên

cơ hình lê (piriformis), từ khớp cùng chậu của xương chậu và từ thành bên xương cùng.

Dây chằng chính là phần dày nhất, thấp nhất của dây chằng rộng Ở bên, dây chằng chính liên tục với mô liên kết bao quanh bó mạch hạ vị Ở giữa, dây chằng chính liên tục với paracolpium và parametrium cũng như với mô liên kết của thành trước âm đạo (mạc mu cổ)

Dây chằng tử cung cùng (uterosacral lig.) bám vào cổ tử cung và phần trên của âm

đạo vòng sang hai bên và ra sau Phía sau, dây chằng tử cung cùng bám vào mạc trước xương cùng ngay trước khớp cùng chậu Mô liên kết của dây chằng tử cung cùng liên tục với mô liên kết của dây chằng chính tạo thành một phức hợp dây chằng bao quanh cổ tử cung Dây chằng chính và dây chằng tử cung cùng giữ tử cung và phần trên âm đạo vào vị trí thích hợp tựa trên bản nâng hậu môn Theo Raz và cộng sự [29], dây chằng chính và dây chằng tử cung cùng không trực tiếp tham gia vào sự tự chủ nhưng chúng có vai trò quan trọng trong việc nâng đỡ đáy bàng quang trong phẫu thuật chỉnh sửa sa bàng quang Việc nhão đứt phức hợp dây chằng chính - tử cung cùng là nguyên nhân chính của sa tử cung và sa vòm âm đạo (sa sinh dục)

2.3.3 Các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu sau