Nghiên cứu các mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi

Vị trí mở niêm mạc mũi bộc lộ thành trong rãnh lệ, theo mỏm móc để mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi .... Hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu các đặc đi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU CHỨC

NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

TRONG PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2008

NGUYỄN HỮU CHỨC

NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

TRONG PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI QUA NỘI SOI

Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: 62 72 56 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS LÊ MINH THÔNG

2 PGS.TS VÕ HIẾU BÌNH

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2008

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

NGUYỄN HỮU CHỨC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu học so sánh 4

1.2 Phôi thai học 5

1.3 Giải phẫu bộ lệ ở người 6

1.3.1 Hệ thống bài tiết nước mắt 6

1.3.2 Hệ thống lệ đạo 7

1.3.3 Nước mắt và bài tiết 9

1.4 Giải phẫu học vùng ổ mũi và xoang liên quan đến phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi 12

1.5 Tóm tắt về bệnh lý tắc lệ đạo 19

1.6 Các phương pháp điều trị viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát 22

1.7 Những nghiên cứu điểm mốc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 56

Chương 3 KẾT QUẢ 58

3.1 Kết quả đo đạc phẫu tích trên xác ướp formol 58

Chương 4 BÀN LUẬN 86

4.1 Bàn luận về mẫu và phương pháp nghiên cứu 86

4.1.1 Mẫu nghiên cứu 86

4.1.2 Lý do chọn các mốc giải phẫu để khảo sát 87

4.1.3 Sử dụng kỹ thuật chụp điện toán cắt lớp (C.T.) đa dẫy đầu dò 88

4.2 Các mốc giải phẫu vùng ổ mũi và lệ đạo ứng dụng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi 89

4.2.1 Nhóm đo đạc và phẫu tích trên xác ướp formol 89

4.2.2 Nhóm nghiên cứu bằng chụp điện toán đa dẫy đầu dò 94

4.2.3 Mối quan hệ về số liệu khảo sát trên 2 nhóm nghiên cứu 97

4.3 Bàn luận về kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi qua nội soi 98

4.3.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 98

4.3.2 Bàn luận về ứng dụng mốc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi qua nội soi 99

4.3.3 Phương pháp xác định vị trí phẫu thuật 103

4.3.4 Kết quả giải phẫu học 105

4.3.5 Thời gian phẫu thuật 106

4.3.6 Kết quả theo chức năng 106

4.3.7 Tai biến trong phẫu thuật 109

4.3.8 Biến chứng sau phẫu thuật 109

4.3.9 Những trường hợp thất bại 112

KẾT LUẬN 113

ĐỀ XUẤT 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Tiếng Việt:

C.X.M.G Cổ xoăn mũi giữa

D.C.M.T Dây chằng mi trong

Đ.L.C Độ lệch chuẩn

K.B.T Khoảng biến thiên

O.M.T Ống mũi - trán

P.T.T.K.T.L.M Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ – mũi

RL Rãnh lệ

T.B Trung bình

T.K.T.L.M Tiếp khẩu túi lệ – mũi

X.M.D Xoăn mũi dưới

X.M.G Xoăn mũi giữa

2 Tiếng Anh:

C.T Computed Tomography scanner (Chụp cắt lớp điện toán)

D.C.R Dacryocystorhinostomy (Tiếp khẩu túi lệ - mũi) M.D.C.T Multi Detector Computed Tomography scanner

(Chụp điện toán cắt lớp đa dẫy đầu dò)

M.P.R Multiplanar Reformatting (Tái tạo đa mặt cắt)

V.R.T Volume Rendering Techniques (Hiển thị bề mặt thể tích)

Tiếng Việt Tiếng Anh Tiếng La Tinh

Cổ xoăn mũi giữa Neck of the middle

turbinate

Collum concha

nasalis media

Gai mũi trước Anterior nasal spine Spina nasalis anterior

Mào lệ sau Posterior lacrimal crest Crista lacrimalis posterior

Mào lệ trước Anterior lacrimal crest Crista lacrimalis anterior

Mảnh thẳng đứng Perpendicular lamina Lamina per pendicularis

Mê đạo sàng Labyrinth of ethmoid Labyrinthus ethmoidalis

Ngách mũi dưới Inferior nasal meatus Meatus nasi inferior

Ngách mũi giữa Middle nasal meatus Meatus nasi medius

Ngách mũi trên Inferior nasal meatus Meatus nasi superior

Tiếp khẩu túi lệ - mũi Dacryocystorhinostomy

Xoăn mũi dưới Inferior nasal concha Concha nasalis inferior

Xoăn mũi giữa Middle nasal concha Concha nasalis media

Xoăn mũi trên Superior nasal concha Concha nasalis superior

Xoăn mũi trên cùng Suprema nasal concha Concha nasalis suprema

Bảng 3.1 Kích thước chiều dài rãnh lệ 58

Bảng 3.2 Khoảng cách dây chằng mi trong đến cực trên và dưới rãnh lệ 59

Bảng 3.3 Khoảng cách gai mũi trước đến mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, rãnh lệ 60

Bảng 3.4 Khoảng cách mào lệ trước đến động mạch sàng trước 61

Bảng 3.5 So sánh các giá trị khảo sát mốc giải phẫu theo giới 62

Bảng 3.6 Khoảng cách cổ xoăn mũi giữa đến cực trên và dưới rãnh lệ 63

Bảng 3.7 Liên quan mặt trong rãnh lệ với phần trước mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, ống mũi - trán theo bên 65

Bảng 3.8 Vị trí mỏm móc bên phải theo mặt cắt trục 69

Bảng 3.9 Vị trí mỏm móc bên trái theo mặt cắt trục 69

Bảng 3.10 Lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật 74

Bảng 3.11 Những tai biến gặp trong khi phẫu thuật 75

Bảng 3.12 Bờ trên lỗ mở xương so với cổ xoăn mũi giữa trên hình ảnh CT đa dẫy đầu dò 77

Bảng 3.13 Đường kính lỗ mở xương 78

Bảng 3.14 Vị trí lỗ mở túi lệ vào ổ mũi tại niêm mạc so với cổ xoăn mũi giữa qua khám nội soi 79

Bảng 3.15 Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 2 tuần 80

Bảng 3.16 Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng 81

Bảng 3.17 Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 3 tháng 82

Bảng 3.18 Lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng 83

Bảng 3.19 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 12 tháng 83

Bảng 4.20 So sánh về giới, tuổi, chiều cao, vòng đầu 89

Bảng 4.21 Khoảng cách từ gai mũi trước đến mỏm móc theo một số tác giả 91

Bảng 4.22 Kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên ngòai và nội soi của một số tác giả 108

Trang

Biểu đồ 3.1 Liên quan cổ xoăn mũi giữa - rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái trên

mặt cắt trán 66

Biểu đồ 3.2 Liên quan mỏm móc - rãnh lệ chung 2 bên phải và trái trên mặt cắt trán 67

Biểu đồ 3.3 Liên quan ống mũi - trán với rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái trên mặt cắt trán 67

Biểu đồ 3.4 Liên quan mỏm móc - rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái tại mức trên, theo mặt cắt trục 70

Biểu đồ 3.5 Liên quan mỏm móc - rãnh lệ, chung 2 bên phải và trái tại mức giữa, theo mặt cắt trục 70

Biểu đồ 3.6 Liên quan mỏm móc - rãnh lệ chung 2 bên phải và trái tại mức dưới, theo mặt cắt trục 71

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân được phẫu thuật theo giới 72

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân phẫu thuật theo tuổi 73

Biểu đồ 3.9 Phân bố mắt bị bệnh 73

Biểu đồ 3.10 Thời gian phẫu thuật trên bệnh nhân 76

Biểu đồ 4.11 Tương quan hồi quy tuyến tính giữa khoảng cách dây chằng mi trong - cực dưới rãnh lệ và chiều dài rãnh lệ 91

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình hình thành, phát triển của lệ đạo 5

Hình 1.2 Sơ đồ tuyến lệ, thần kinh và mạch máu (nhìn nghiêng) 6

Hình 1.3 Sơ đồ giải phẫu vùng túi lệ bên phải 7

Hình 1.4 Sơ đồ cấu trúc và kích thước hệ thống dẫn nước mắt 9

Hình 1.5 Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt 10

Hình 1.6 Hệ thống dẫn lưu và bơm nước mắt 11

Hình 1.7 Cơ Horner và sơ đồ cơ chế bơm nước mắt 12

Hình 1.8 Cấu trúc thành ngoài ổ mũi (trên xác) 13

Hình 1.9 Sơ đồ vách mũi ngoài và liên quan giải phẫu 14

Hình 1.10 Liên quan giải phẫu mỏm móc, xoăn mũi giữa, xương lệ 16

Hình 1.11 Ống mũi - trán và lỗ mở của các xoang xuống mũi 16

Hình 1.12 Động mạch mắt và động mạch sàng trước, sau 18

Hình 1.13 Phân bố mạch máu, thần kinh thành ngoài ổ mũi 19

Hình 1.14 Vị trí bám của mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa, rãnh lệ, ống lệ – mũi trên xác 29

Hình 1.15 Liên quan cổ xoăn mũi giữa, ngành lên xương hàm trên, xoang trán với rãnh lệ (phẫu tích trên xác ướp) 31

Hình 1.16 Sơ đồ rãnh lệ và liên quan giải phẫu trên mặt cắt trục 32

Hình 1.17 Hình ảnh rãnh lệ chụp điện toán cắt lớp 32

Hình 1.18 Hình ảnh rãnh lệ chụp điện toán cắt lớp trên mặt cắt trục 33

Hình 1.19 Sơ đồ phương pháp đo khoảng cách từ cực trên, cực dưới túi lệ đến cổ xoăn mũi giữa, theo mặt cắt trán 33

Hình 1.20 Sơ đồ liên quan giải phẫu rãnh lệ với cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc (bên phải) 34

Hình 1.21 Sơ đồ liên quan mỏm móc với rãnh lệ vàxoăn mũi giữa trên mặt cắt trục 35

Hình 1.22 Vị trí mỏm móc tại 3 mức: trên, giữa, dưới của rãnh lệ 36

Hồ Chí Minh 41

Hình 2.25 Bộ dụng cụ phẫu tích và đầu máy, đầu camera ghi hình 41

Hình 2.26 Khảo sát mốc giải phẫu trên xác qua nội soi 43

Hình 2.27 Khảo sát các mốc giải phẫu có hỗ trợ của nội soi 44

Hình 2.28 Máy chụp điện toán cắt lớp đa dẫy đầu dò hiệu Somatom Sensation 4, hãng Siemens 45

Hình 2.29 Mô hình hoạt động chụp điện toán cắt lớp nhiều dãy đầu dò 47

Hình 2.30 Kỹ thuật MPR, giúp định vị 3 chiều vị trí đo chính xác 48

Hình 2.31 Bộ dụng cụ phẫu thuật và máy nội soi được sử dụng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi tại bệnh viện Chợ Rẫy 50

Hình 2.32 Phẫu thuật nội soi tiếp khẩu túi lệ - mũi trên bệnh nhân 53

Hình 2.33 Vị trí phẫu thuật và các cấu trúc giải phẫu liên quan 54

Hình 2.34 Khoan mở xương bộc lộ thành trong túi lệ 55

Hình 3.35 (A) Bộc lộ mào lệ trước (bên phải), (B) Bộc lộ dây chằng mi trong, rãnh lệ, ổ mũi, ngành lên xương hàm trên 59

Hình 3.36 Đo kích thước, khoảng cách dây chằng mi trong đến cực trên và dưới rãnh lệ (bên phải) 60

Hình 3.37 Đo khoảng cách gai mũi trước đến cổ xoăn mũi giữa, mỏm móc 61

Hình 3.38 Đo khoảng cách động mạch sàng trước đến mào lệ trước, gai mũi trước 62

Hình 3.39 Hình ảnh rãnh lệ, cổ xoăn mũi giữa, ống lệ - mũi 64

Hình 3.40 Hình ảnh rãnh lệ và ống lệ - mũi trên kỹ thuật dựng hình VRT 65

Hình 3.41 Nơi mỏm móc bám vào mức dưới rãnh lệ trên mặt cắt trục 68

Hình 3.42 Mủ nhầy ra tại điểm lệ 74

Hình 3.43 Xác định vị trí mở niêm mạc bộc lộ xương vào rãnh lệ, dựa vào các mốc giải phẫu mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa (phương pháp mở xương theo mỏm móc) 75

Hình 3.44 Các bước phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi 76

Hình 3.46 Đo kích thước lỗ mở xương trên hình ảnh chụp điện toán 78

Hình 3.47 Sau phẫu thuật 1 tháng 79

Hình 3.48 Sau phẫu thuật 6 tháng cắt dây silicone 80

Hình 3.49 Sau phẫu thuật 2 tuần, lỗ mở túi lệ vào phía trước-trên cổ xoăn mũi giữa 81

Hình 3.50 Sau phẫu thuật 3 tháng 82

Hình 3.51 Lỗ mở túi lệ và thử nghiệm Jones 1 (+) sau phẫu thuật 12 tháng 84

Hình 4.52 Liên hệ giữa mỏm móc và phần dưới rãnh lệ trên phẫu tích xác ướp formol (bên trái) 92

Hình 4.53 Hình ảnh 2 bên lệ đạo có và không có thuốc cản quang 97

Hình 4.54 Vị trí mở niêm mạc mũi bộc lộ thành trong rãnh lệ, theo mỏm móc để mở xương trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi 102

Hình 4.55 Mở xương bộc lộ thành trong túi lệ, đối chiếu giữa phẫu tích trên xác ướp và thực tế trong khi phẫu thuật 103

Hình 4.56 Vị trí lỗ mở xương sau phẫu thuật 6 tháng (tái tạoVRT) 103

Hình 4.57 Hình ảnh nội soi khi đặt cáp quang chiếu sáng qua tiểu quản lệ vào túi lệ 104

Hình 4.58 Sau mổ 1 tháng và thử nghiệm Jones 1 107

Hình 4.59 Sau mổ 1 tháng có dính niêm mạc và thử nghiệm Jones 1 107

Hình 4.60 Sau mổ 1 tháng u hạt và dính tại vùng phẫu thuật 110

Hình 4.61 Sau mổ 3 tháng có u hạt và thử nghiệm Jones 1 110

Hình 4.62 Sau mổ 2 tuần có dính tại vết mổ và thử nghiệm Jones 1 111

MỞ ĐẦU

Viêm túi lệ mạn tính là bệnh khá phổ biến, do nhiều nguyên nhân, song thường gặp nhất là do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát [4], [13], [35], [53], [60], [72], làm thay đổi cấu trúc, thành phần của phim nước mắt Tác động xấu đến chức năng thị giác, chứa đựng nguy cơ tiềm tàng gây nhiễm khuẩn vùng

ổ mắt và nhãn cầu, đồng thời người bệnh cảm thấy rất khó chịu, làm giảm khả năng lao động và chất lượng sống [7], [10], [12], [13], [35], [36], [58]

Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi là phương pháp điều trị nhằm phục hồi lưu thông nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi qua ngách mũi giữa, thay vì ở ngách mũi dưới theo đường tự nhiên [8], [10], [12], [13], [35], [37], [56], [59] Có 2 xu hướng mở thông túi lệ vào ổ mũi: từ ngoài vào và từ trong ổ mũi ra

Phẫu thuật từ ngoài vào nhằm hình thành đường dẫn nước mắt mới, được thực hiện bởi Toti năm 1904 [13], [45], [56], [64], [109], [126], [145], sau đó Dupuy - Dutemps và Bourget hoàn thiện năm 1921 Cho đến nay, kỹ thuật này

cơ bản vẫn không thay đổi [10], [13], [26], [35], [42], [45], [145]

Tại Việt Nam, năm 1955 Ngô Như Hòa ứng dụng phẫu thuật Dupuy - Dutemps với kết quả đạt trên 85,0% [12] Từ đó được phổ biến rộng rãi và trở thành phương pháp điều trị cơ bản cho bệnh nhân viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát Phẫu thuật dựa vào các mốc giải phẫu: góc trong mi, dây chằng mi trong, tĩnh mạch, động mạch góc, mào lệ trước, rãnh lệ [12], [35], [36], [43], [54], [56]

Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên trong ổ mũi, được Caldwell đặt ra năm 1893 [60], [108], [126], [131], [140], nhưng khó khăn khi thực hiện, nên không được ứng dụng và bị lãng quên trong một thời gian dài Đến thập niên 70

của thế kỷ 20, sự hoàn thiện của ống nội soi Hopkins và nguyên lý ánh sáng lạnh, nội soi vùng mũi xoang và ổ mắt phát triển, cho phép phẫu thuật viên tiếp cận với túi lệ từ đường ổ mũi qua nội soi thuận lợi hơn [8], [93], [94], [107], [108], [111], [115] Với xu hướng phẫu thuật xâm hại tối thiểu được xác lập trên tất cả các lĩnh vực, nhiều tác giả trên thế giới đã triển khai thực hiện kỹ thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên trong ổ mũi [52], [54], [59], [60], [65], [66], [73], [85], [93], [123] Rice thực hiện trên xác năm 1988 [109] Mc Donogh và Meiring là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua ổ mũi trên người vào năm 1989 [123] Sau đó, các cơ sở Nhãn khoa và Tai - Mũi - Họng tại nhiều nước triển khai, báo cáo kết quả thành công từ 76,0% đến 100% [64], [118], [128]

Việc xác định vị trí mở xương, tiếp cận túi lệ dựa vào các mốc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi có tầm quan trọng đặc biệt [63], [64], [66], [72], [89], [105], [107], [108], [122] Nhiều công trình nghiên cứu qua chụp điện toán cắt lớp, trên phẫu tích tử thi, khảo sát xương sọ, được thực hiện Từ đó, các tác giả thấy vị trí của cổ xoăn mũi giữa và phía trước nhất của mỏm móc bám vào thành ngoài ổ mũi có liên quan chặt chẽ với rãnh lệ về giải phẫu [40], [47], [50], [51], [55], [56], [63], [64], [66], [69], [71], [88], [92], [136] Fayet B kết luận: mở xương tiếp cận túi lệ theo đường mỏm móc sẽ tốt và tránh được nhiều tai biến hơn theo đường xương hàm trên như thường làm trước đây [63], [64], [66]

Tại Việt Nam, phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001 [4], [8] Đến nay, Đại học Y khoa Huế, Hà Nội, Cần Thơ cũng đã triển khai kỹ thuật này [3], [38], [45]

Đặc điểm và mốc giải phẫu do các tác giả nước ngoài nghiên cứu, áp dụng cho người Việt Nam không thật phù hợp Độ chính xác trong chẩn đoán,

nghiên cứu khoa học, đào tạo bị hạn chế Hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu các đặc điểm và liên quan giải phẫu của rãnh lệ với những thành phần khác tại thành ngoài ổ mũi trên người Việt Nam, để xác định một số mốc giải phẫu, ứng dụng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi Đây là một đòi hỏi bức thiết của thực tế nhằm giúp cho các phẫu thuật viên, cho công tác đào tạo và chuyển giao kỹ thuật nội soi điều trị bệnh lý lệ đạo nói riêng và ổ mắt nói chung

Vì vậy, đề tài: “Nghiên cứu các mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật

tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi” được lựa chọn,nhằm đáp ứng phần nào đòi hỏi trên với những mục tiêu sau:

1 Làm rõ các mốc giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi qua nội soi trên phẫu tích xác ướp formol và chụp điện toán đa dãy đầu dò, xác định vị trí tiếp cận chính xác để tạo lỗ mở xương tại rãnh lệ trong phẫu thuật

-2 Kiểm chứng kích thước lỗ mở xương, vị trí mở túi lệ vào ổ mũi sau phẫu thuật đối chiếu với mỏm móc, cổ xoăn mũi giữa trên chụp điện toán cắt lớp đa dãy đầu dò và nội soi ổ mũi

3 Phân tích kết quả phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Vào cuối thế kỷ XVI đầu thế kỷ XVII, giải phẫu học và sinh lý học phát triển với những thành tựu quan trọng, trở thành mối quan tâm hàng đầu cho ứng dụng trong điều trị bệnh lý lệ đạo [139] Fallope (1524 - 1526) mô tả điểm lệ và tiểu quản lệ Giovannni Baptista Leone (1536 - 1606) mô tả chính xác ống lệ - mũi Niels Stensson (1638 - 1680) năm 1662 mô tả tuyến lệ, các kênh và sự bài tiết nước mắt Morgani (1682 - 1771) đã tổng kết về giải phẫu bộ lệ Zénon (1727 - 1759), Rosenmuller (1771 - 1820) thiết lập cơ sở giải phẫu của phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ những quan sát lập lại và so sánh [143], [144]

1.1 GIẢI PHẪU HỌC SO SÁNH

1.1.1 Sự xuất hiện lệ đạo trong quá trình tiến hóa

Đa số tác giả cho rằng, bộ lệ xuất hiện khi động vật sống dưới nước chuyển lên cạn Do việc bài tiết nước mắt trở nên cần thiết, để giữ ẩm nhãn cầu Theo Devillers, lệ đạo và tuyến lệ bắt đầu xuất hiện từ loài có tứ chi, tồn tại hai hệ thống bài xuất [143] Tuyến Harder ở phía trước nằm tại góc mũi của ổ mắt.Tuyến lệ sau nằm ở góc thái dương Baer nhận xét: sự xuất hiện của tuyến Harder có liên hệ với tuyến Meibomius và lông mi là đặc tính của động vật có vú [143]

1.1.2 Cấu trúc của lệ đạo theo loài

Tùy theo loài, có thể tồn tại một hay hai điểm lệ, một hoặc hai tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ - mũi Trong số các hệ thống dẫn thoát của tuyến ngoại tiết, lệ đạo là một trong những cấu trúc rất hiếm, phát triển ở cách xa tuyến

Urodèles, loài lưỡng cư có mi ngắn ít di động, chứa tuyến lệ Lệ đạo gồm ống lệ - mũi bắt đầu từ góc trước của mắt và kết thúc tại lỗ trước ổ mũi Ở bò

sát, có sự khác biệt giữa nhóm sống dưới nước với nhóm hoàn toàn sống trên cạn và nhóm sống hỗn hợp Rùa nước không có lệ đạo trong khi cá sấu có tuyến Harder [143], [144] Chim có kênh dẫn lệ nằm ngoài xương, trong mô dưới da Các lỗ thoát nước mắt ở phần trước, giữa hai nếp mí mắt đầu tiên và mí thứ ba, tận cùng gần như tức thì trong một túi nằm ở chân mũi Trong khi ở động vậït có vú, thông thường hình thành lệ đạo thật sự, đa số có hai điểm lệ nhưng ở thỏ có duy nhất một điểm lệ Song một số động vật có vú sống dưới nước như hà mã lại không có

1.2 PHÔI THAI HỌC

Quá trình tạo nên lệ đạo ở người gắn liền với sự phát triển phôi thai của mặt Lệ đạo phát triển từ tuần thứ 4 của phôi và kéo dài đến cuối thai kỳ

Hình 1.1 Sơ đồ quá trình hình thành, phát triển của lệ đạo

“Nguồn: Ducase A., et al, 2006” [143]

Tháng thứ 4 các tế bào nằm trong tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ - mũi hình thành một kênh lệ - mũi duy nhất Tiểu quản lệ mở vào bờ tự do của mi mắt từ tháng thứ 4 đến tháng thứ 7 Ống lệ - mũi mở ra ổ mũi vào tháng thứ 7 đến tháng

thứ 9 Khi sinh, tận cùng phía dưới của ống lệ - mũi vẫn bị đóng bằng một màng niêm mạc, màng này đa số sẽ biến mất trong vài tháng sau sinh [140]

1.3 GIẢI PHẪU BỘ LỆ Ở NGƯỜI

1.3.1 Hệ thống bài tiết nước mắt

1.3.1.1 Tuyến lệ

Có tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ, tiết ra thành phần tạo nên phim nước mắt Tuyến lệ chính, nằm ở góc trên - ngoài ổ mắt, sau bờ xương trán, gồm phần ổ mắt và phần thuộc mi trên, cách nhau bởi một chẽ gân của cơ nâng mi Tuyến lệ phụ gồm có các tuyến Krause, Wolfring, Henle [7], [13], [26], [33], [34], [36], [78], [104] [147]

1.3.1.2 Mạch máu, thần kinh của tuyến lệ

Hình 1.2 Sơ đồ tuyến lệ, thần kinh và mạch máu (nhìn nghiêng)

“Nguồn: Janfaza P., et al, 2001” [78]

Có 3 mạng thần kinh xuất phát từ dây thần kinh V, dây thần kinh V 1 có các nhánh phó giao cảm mượn đường tới tuyến lệ và thần kinh giao cảm

Động mạch lệ là một nhánh của động mạch mắt đi qua khe bướm, ngoài vòng Zinn đến cực sau tuyến lệ, chia thành nhánh nhỏ để vào tuyến, hình thành

một mạng động mạch chi chít quanh các tuyến nang Tĩnh mạch bắt đầu từ bờ trên - trong của phần tuyến lệ thuộc mi mắt, đến phần sau - dưới của tuyến lệ rồi đổ vào tĩnh mạch chính để vào tĩnh mạch mắt [13], [26], [36], [78], [144]

1.3.2 Hệ thống lệ đạo (Hình 1.3)

1.3.2.1 Nhú lệ và điểm lệ

Nhú lệ cách góc trong của khe mi từ 6,0 mm đến 7,0 mm, hình chóp nhô lên khỏi bờ tự do Tại đỉnh là điểm lệ hướng về kết mạc nhãn cầu, nhờ vậy mà nước mắt từ hồ lệ dễ dàng đi vào đường dẫn nước mắt [13], [35], [37], [78]

1.3.2.2 Tiểu quản lệ

Gồm tiểu quản lệ trên và dưới, bắt đầu từ điểm lệ Hai tiểu quản lệ có thể đổ vào túi lệ riêng biệt hoặc bằng một ống chung dài 1,0 mm đến 3,0 mm, cách vòm túi lệ khoảng 2,0 mm Chúng được bao quanh bởi các sợi đàn hồi và sợi cơ vòng (cơ Horner) [35], [78], [139]

Hình 1.3 Sơ đồ giải phẫu vùng túi lệ bên phải: A, bên trái: B

“Nguồn: Fran H N., et al, 1997 - 1998 [68], Luigi M., et al, 2000” [89]

Nhú lệ, điểm lệ ở góc trong của bờ tự do mi trên và mi dưới Tiểu quản lệ trên, dưới theo mặt cắt dọc với một đoạn khoảng 1,0 mm đến 2,0 mm, rồi chuyển hướng theo mặt cắt trán, hơi hội tụ rồi đổ vào túi lệ bằng một ống chung hoặc riêng cách cổ túi lệ khoảng 7,7 mm Từ túi lệ sẽ xuống ống lệ - mũi

1.3.2.3 Túi lệ (Hình 1.4)

- Túi lệ chia thành 3 phần.Vòm túi lệ nằm phía trên vị trí của tiểu quản lệ chung, tròn đều, chiều cao từ 3,0 mm đến 5,0 mm, cách bờ trên dây chằng mi trong 2,0 mm về phía trên, có vai trò quan trọng trong cơ chế bơm nước mắt từ hồ lệ xuống ổ mũi [11], [13], [36] Nhiều mạch máu và dây thần kinh quan trọng như động mạch và dây thần kinh mũi ngoài, các rễ của tĩnh mạch mắt ở kề Thân túi lệ được tính từ vị trí tiểu quản lệ chung đến cổ túi lệ, dài khoảng 10,0

mm, đây là vùng phẫu thuật trong TKTLM Cổ túi lệ là phần thắt, nối tiếp giữa túi lệ và ống lệ - mũi, tại đây dễ bị tắc nghẽn [7], [13], [26], [142], [139], [147]

- Túi lệ có 4 mặt Mặt trước nằm ngay dưới phần thẳng của dây chằng mi trong (dây chằng này đi qua chỗ tiếp giáp 1/3 trên và 2/3 dưới của túi lệ) Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong các phẫu thuật túi lệ từ bên ngoài Phần trong của mặt trước túi lệ cách bó mạch góc 8,0 mm đến 9,0 mm Mặt sau liên quan chặt chẽ với gân quặt sau của dây chằng mi trong Mặt ngoài có ống nối hoặc tiểu quản lệ trực tiếp đổ vào túi lệ Mặt trong áp sát vào rãnh lệ [7], [26], [28], [34], [36], [72], [73], [139]

- Thành túi lệ có niêm mạc che phủ mặt trong Lòng túi lệ có những chỗ giãn tạo nên các khoang và nơi hẹp tạo ra các van Béraud, Krause, Faillee Đặc điểm này giúp đưa nước mắt xuống dễ dàng và tránh trào ngược [11], [26], [36], [54]

1.3.2.4 Ống lệ - mũi (hình 1.4) từ cổ túi lệ tới ngách mũi dưới, dài 12,0 mm đến

15,0 mm, nằm trong ống xương được tạo nên bởi xương hàm trên, xương lệ, xương xoăn mũi dưới [11], [78], [113], [139], [147] Lòng của ống lệ - mũi có những chỗ thắt và những chỗ phình rồi đổ vào ngách mũi dưới của ổ mũi Cực dưới hình thành van Hasner Ống lệ - mũi được bao quanh bởi mạng mạch máu

dồi dào, tạo nên mô cương, khi giãn nở làm tắc ống lệ - mũi Phần trên tách khỏi xương dễ dàng, phần dưới lại dính chắc vào xương [3], [13], [103], [106], [132]

Hình 1.4 Sơ đồ cấu trúc và kích thước hệ thống dẫn nước mắt

"Nguồn: Lê Minh Thông, 1999" [36]

Vòm túi lệ cách vị trí tiểu quản lệ đổ vào túi lệ khoảng 3,0 mm đến 5,0 mm, thân túi lệ dài khoảng 10,0 mm, ống lệ - mũi trong xương dài 12,0 mm, phần tại ngách mũi dưới khoảng 5,0 mm

1.3.2.5 Thần kinh

Tiểu quản lệ và 2/3 trên của túi lệ do dây thần kinh mũi ngoài chi phối, trong khi1/3 dưới túi lệ với ống lệ - mũi do thần kinh dưới hố đảm nhiệm Phẫu thuật túi lệ, đồng thời phải gây tê cả thần kinh mũi ngoài và thần kinh dưới hố [34], [36], [103], [146]

1.3.3 Nước mắt và bài tiết

1.3.3.1 Nước mắt do các tuyến lệ chính và phụ tiết ra Thành phần gần giống

như huyết tương, tạo nên một lớp màng mỏng làm láng thêm bề mặt giác mạc, khắc phục tình trạng không đồng đều về mặt quang học và bảo vệ cho giác mạc [11], [13], [26], [36], [38], [143] Nước mắt được tiết liên tục kể cả lúc ngủ Một

nửa lượng nước mắt bốc hơi ở bề mặt nhãn cầu, còn lại được đưa vào tiểu quản lệ rồi theo hệ thống lệ đạo xuống mũi

Hình 1.5 Đường thần kinh điều khiển sự tiết nước mắt

“Nguồn: Lê Minh Thông, 1999” [36]

Thần kinh điều khiển tiết nước mắt là hệ đối giao cảm, xuất phát từ nhân nước bọt trên ở cầu não Sợi giao cảm chủ yếu vận mạch, đến từ mạng giao cảm quanh động mạch cảnh

Các cấu trúc tham gia tạo nên hệ thống bơm nước mắt gồm mi mắt, tiểu quản lệ trên và dưới, cơ Horner, vòm túi lệ, cơ vòng mi, dây chằng mi trong Nước mắt sau khi tiết ra, trải trên bề mặt nhãn cầu rồi được dẫn xuống dưới, vào trong, đến cùng đồ dưới nhờ tác động chớp mắt của mí Sau đó vào hồ lệ Từ đây nước mắt thoát xuống mũi theo cơ chế bơm như sau:

- Khi mắt mở, điểm lệ tiếp xúc với hồ lệ, tiểu quản lệ mở, túi lệ lúc này có khuynh hướng xẹp lại

Hình 1.6 Hệ thống dẫn lưu và bơm nước mắt

"Nguồn Janfaza P., et al, 2001" [78]

- Khi chớp mắt, nước mắt di chuyển từ cạnh vào giữa Cơ vòng mi tác động lên dây chằng mi trong và vòm túi lệ làm giãn túi lệ Cơ Horner làm dẹp phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu quản lệ Nước mắt được hút vào túi lệ do áp suất âm

- Mắt mở trở lại, tiểu quản lệ phần dọc phồng, phần ngang dài ra Túi lệ

do có tính đàn hồi, đẩy nước mắt vào ống lệ - mũi, nhờ các van và đường kính rộng hơn tiểu quản lệ nên không có hiện tượng trào ngược

Ngoài ra hiện tượng mao dẫn, và trọng lực cùng tác động làm cho sự thoát nước mắt được thuận lợi và tốt hơn

Vậy, hệ thống bài tiết và đào thải nước mắt luôn hoạt động nhịp nhàng, bảo đảm cho thành phần nước mắt ổn định Khi tắc nghẽn, gây nên ứ đọng làm ảnh hưởng đến sinh lý và hoạt động bình thường của giác mạc, kết mạc Viêm nhiễm túi lệ xảy ra [11], [13], [36], [42], [78], [106]

Hình 1.7 Cơ Horner và sơ đồ cơ chế bơm nước mắt

“Nguồn: Lê Minh Thông, 1999” [36]

Khi mở mắt tiểu quản lệ vẫn mở (A,B,C), túi lệ lúc này có khuynh hướng xẹp lại (D) Nhắm mắt, cơ vòng mi tác động lên dây chằng mi trong và đáy túi lệ làm giãn túi lệ (A) Cơ cơ Horner làm dẹp phần dọc và làm ngắn phần ngang của tiểu quản lệ (C) Kết quả làm cho nước mắt được hút vào túi lệ do áp suất âm

1.4 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG Ổ MŨI VÀ XOANG LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT TIẾP KHẨU TÚI LỆ - MŨI

1.4.1 Ổ mũi

- Thành trong hay vách ngăn mũi có phía sau là xương, gồm mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía Phía trước là xương sụn, gồm sụn vách mũi và trụ trong sụn cánh mũi lớn [2], [9], [15], [34], [39], [78], [103], [113], [141]

- Thành ngoài (Hình 1.8) là phần giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [55], [57], [56], [63], [75], [76], [97]

Hình 1.8 Cấu trúc thành ngoài ổ mũi (trên xác)

“Nguồn: Shethi D.S., 2001, C.D.ROM”[113]

1.4.2 Các xoang cạnh mũi

1.4.2.1 Xoang hàm trên

Có 2 xương hàm trên cùng với các xương khác để tạo thành ổ mắt, ổ mũi và vòm miệng Thân xương hàm trên tạo thành xoang hàm trên [2], [14], [15], [44], [78], [150], [151], [152] Mỏm trán của xương hàm trên, chạy thẳng lên trên tiếp khớp với xương trán, góp phần tạo nên 2/3 trước rãnh lệ Phía sau - ngoài mỏm trán có mào lệ trước Xương hàm trên liên quan mật thiết với cấu trúc của rãnh lệ, ống lệ - mũi [11], [26], [34]

1.4.2.2 Xoang sàng

- Xương sàng (Hình 1.9) nằm ở phần trước giữa của nền sọ, góp phần tạo nên vách mũi xoang Gồm phần đứng tạo ra vách ngăn, ngăn cách 2 ổ mũi, phần ngang có những lỗ để sợi thần kinh khứu giác đi qua Xoăn mũi giữa và mỏm móc thuộc xương sàng, liên quan mật thiết đến rãnh lệ [2], [34], [68], [72], [78], [119], [141], [148], [149], [150], [151]

- Xoang sàng có cấu trúc giải phẫu phức tạp, bao gồm nhiều tế bào khí tạo nên mê đạo sàng với 6 mặt: mặt trước, mặt sau, mặt trong, mặt ngoài, mặt

trên, mặt dưới Mặt trong có xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên, xoăn mũi trên cùng

ở phía trên và mỏm móc ở phía dưới [29], [31], [39], [44]

Hình 1.9 Sơ đồ vách mũi ngoài và liên quan giải phẫu

“Nguồn: Legent F., et al, 1996” [150]

Xoăn mũi dưới là một xương riêng biệt Xoăn mũi giữa, mỏm móc là một phần của xương sàng, mốc quan trọng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ- mũi qua nội soi

- Xoăn mũi giữa là một phần của xương sàng Phần trước bám vào thành bên ổ mũi theo đường dọc gần như thẳng đứng Vị trí trước nhất của đường bám này được gọi là cổ xoăn mũi giữa (CXMG) [63], [69], [76], [136] Theo kinh điển, đa số các tác giả cho rằng CXMG là giới hạn trên của túi lệ, song nhiều nghiên cứu gần đây trên hình ảnh chụp điện toán cắt lớp độ phân giải cao cho thấy CXMG nằm cách cực trên túi lệ khoảng 8,0 mm, cực dưới túi lệ 2,0 mm [63] Một phần ba trước của xoăn mũi giữa tương ứng với vị trí của động mạch sàng trước, phía sau liên quan với lỗ bướm - khẩu cái, phần giữa có các sợi thần kinh khứu giác chạy qua Nếu trong phẫu thuật các sợi này bị tổn thương có thể gây giảm hoặc mất khứu giác [2], [15], [34], [47], [84], [110], [149], [151]

- Mỏm móc (Hình 1.9, hình 1.10) nằm che phía trước lỗ trong xoang hàm,

ở trên hợp với vách mũi xoang ngay phía trên tế bào Aggen nasit Gồm một lưỡi xương mỏng, hình xoắn ốc, bờ không đều, thuộc mặt trong mê đạo sàng, được niêm mạc che phủ Mỏm móc chia thành 3 phần Phần trên, vị trí bám rất thay đổi từ mảnh giấy, sàn sọ đến chỗ bám phía sau trên của xoăn mũi giữa [75], [77] Nơi tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 dưới nằm kế bên phần dưới rãnh lệ Khi lật mỏm móc lên, thấy lỗ thông xoang hàm Từ trước đến nay, các tác giả chủ yếu nghiên cứu, mô tả phía sau bờ tự do của mỏm móc, liên quan giữa mỏm móc với xoang hàm, tế bào sàng trước, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang [17], [23], [41], [68], [120], [122], [133], [150] Phần trước - trên và giữa của mỏm móc liên quan với rãnh lệ có vai trò quan trọng trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua nội soi [56], [63], [64], [66], [72], mới được một số tác giả báo cáo gần đây, chưa được đề cập, nghiên cứu, phân tích đúng mức

- Khối sàng gồm sàng trước và sàng sau [9], [11],[23], [34]

- Hố khứu giác là điểm yếu nhất trong toàn bộ hố sọ trước [152] Tại đây, động mạch sàng trước ra khỏi xoang sàng Khi phẫu thuật nội soi, tránh làm thủng mảnh sàng, tổn thương hố sọ trước, động mạch sàng trước [23], [68], [88], [96], [116], [149]

Hình 1.10 Liên quan giải phẫu mỏm móc, xoăn mũi giữa, xương lệ

“Nguồn: Fran H N., et al, 1997 - 1998” [68]

Một phần ba giữa mỏm móc nằm cạnh mào lệ sau, ở sau cổ xoăn mũi giữa Phía dưới - trước cổ xoăn mũi giữa là đường khớp nối xương lệ (màu xanh) với ngành lên xương hàm trên, như vậy đây là vị trí mở xương để tiếp cận thành trong túi lệ khi phẫu thuật TKTLM qua nội soi

1.4.2.3 Xoang trán gồm hai xoang phải và trái, cách nhau bằng vách xoang trán,

thường không đối xứng Mỗi xoang trán thông với ngách mũi giữa bằng một khe hẹp gọi là ống mũi - trán [9], [29], [33], [34], [39], [78], [151], [152]

Có thể thấy lỗ mở của các xoang vào ổ mũi trên hình 1.11

Hình 1.11 Ống mũi - trán và lỗ mở của các xoang xuống mũi

“Nguồn : Janfaza P., et al, 2001”[78]

Nơi đổ xuống ổ mũi của xoang trán qua ống mũi - trán, ngay tại phía trên, sau chỗ bám mỏm móc vào thành ngoài ổ mũi (mũi tên màu tím), tương ứng với mức trên của rãnh lệ

1.4.2.4 Xương lệ là xương nhỏ nhất của khối xương sọ, rất mỏng Chiều rộng

xương lệ trung bình tại rãnh lệ 2,5 mm Hình tứ giác, nằm ở phần trước thành trong ổ mắt gồm 2 mặt Mặt ổ mắt, có mào lệ sau chia mặt này thành 2 phần: phần trước nhỏ và lõm sâu hợp cùng với xương hàm trên tạo thành rãnh lệ, phần sau nhẵn tạo nên thành trong ổ mắt Mặt trong hợp với xoang sàng trước hình thành một phần vách của phễu sàng Bốn bờ, bờ trên khớp với xương trán, bờ dưới là thành trước rãnh lệ nơi tiếp giáp với ống lệ - mũi, bờ sau khớp với mảnh

ổ mắt xương sàng, bờ trước khớp với mỏm trán xương hàm trên Do đó, xương lệ rất khó lấy ra nguyên vẹn khỏi các xương mà nó nối kết bởi các khớp cố định, đặc biệt ở người trưởng thành [11], [13], [15], [34], [36], [78], [103], [136]

1.4.2.5 Rãnh lệ nằm ở bờ trong ổ mắt, được tạo thành từ 2 xương Ngành lên

của xương hàm trên ở 2/3 trước, xương lệ ở 1/3 sau Hai xương này tiếp giáp nhau bằng đường nối rất khó tách rời Mào lệ trước (tại phía sau ngoài của mỏm trán thuộc xương hàm trên) và mào lệ sau (thuộc xương lệ) viền bờ trước, bờ sau rãnh lệ Mào lệ sau tận cùng bằng một ụ xương nhỏ hình móc, tạo nên lỗ trên ống lệ - mũi Phần dưới rãnh lệ nằm trong hốc xương, phía trước là bờ dưới xương lệ và phần trong của bờ dưới ổ mắt thuộc xương hàm trên Cực dưới rãnh lệ nối tiếp với thành trong ống lệ - mũi Phía trên rãnh lệ nối với xương trán [11], [32], [34], [63], [71], [73], 137], [148] Giữa túi lệ và rãnh lệ có những sợi liên kết Mặt trong túi lệ, phần dưới cách ngách mũi giữa bởi một lớp xương mỏng, phần trên cùng kế cận với nhóm tế bào sàng trước Trong phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi, mở vào phần dưới rãnh lệ sẽ không gây tổn thương vào xoang sàng [7], [13], [26], [36], [78], [142], [145]

1 4.3 Mạch máu, thần kinh ổ mũi và xoang cạnh mũi (hình 1.13, 1.14)

Thành ngoài ổ mũi được cung cấp máu bởi động mạch sàng trước, động mạch sàng sau, động mạch bướm - khẩu cái, nhánh mũi bên của động mạch mặt Song chỉ có động mạch sàng trước có quan hệ chặt chẽ về giải phẫu trong phẫu thuật TKTLM qua nội soi [23], [30], [39], [44],[86], [88], [96], [150]

Hình 1.12 Động mạch mắt và động mạch sàng trước, sau

“Nguồn: Rouvière H., 1957” [151]

Động mạch sàng trước là nhánh của động mạch mắt, thuộc hệ động mạch cảnh trong, chạy trong ống sàng trước [101], chui qua lỗ sàng của mảnh sàng, ngay sau ống mũi - trán, thông nối với động mạch bướm - khẩu cái Nhánh tận là động mạch mũi ngoài, cung cấp máu cho 1/3 thành bên của ổ mũi

Những đám rối tĩnh mạch ở xoăn mũi Các tĩnh mạch tương ứng với các động mạch Tĩnh mạch sàng đổ vào tĩnh mạch mắt [34], [104], [142], [151], [152]

Hình 1.13 Phân bố mạch máu, thần kinh thành ngoài ổ mũi

“Nguồn: Janfaza P., et al, 2001”[78]

Thần kinh sàng trước, nhánh của thần kinh mũi - mi thuộc dây V 1 cùng Động mạch sàng trước chạy trong ống sàng trước, chui qua lỗ sàng, sau ống mũi

- trán, chia nhánh đến xoăn mũi giữa, mỏm móc, xoăn mũi dưới

Thần kinh mũi mi được phân nhánh từ nhánh mắt (V1), cho các nhánh vào nhãn cầu và cuối cùng chia thành 2 nhánh tận: thần kinh dưới ròng rọc và thần kinh sàng trước cho xoăn mũi trên, tiền đình, phần trước của xoăn mũi giữa, dưới, phần vách mũi tương ứng

Thần kinh hàm trên chi phối phần tiền đình mũi, phần trước của ngách mũi dưới và một phần nền mũi [30], [34], [39], [78], [146]

1.5 TÓM TẮT VỀ BỆNH LÝ TẮC LỆ ĐẠO

Hệ thống dẫn lưu nước mắt từ hồ lệ xuống ngách mũi dưới bao gồm những cấu trúc ống không đều, nhiều nơi hẹp dễ gây ra tắc, tạo nên hình thái bệnh lý khá đa dạng, phức tạp Phân loại tùy theo các tiêu chí trong lâm sàng, điều trị và theo dõi bệnh nhân

1.5.1 Phân loại

1.5.1.1 Phân loại theo hoàn cảnh xuất hiện

- Tắc lệ đạo bẩm sinh

- Tắc lệ đạo mắc phải nguyên phát hoặc thứ phát sau chấn thương, phẫu thuật vùng mũi - xoang, bệnh lý ở mũi xoang [13], [25], [26], [36], [38]

1.5.1.2 Theo vị trí

- Tắc phần ngang (trước túi lệ)

- Tắc phần đứng (sau túi lệ) ở cổ túi lệ hoặc ống lệ - mũi chiếm 77,0% các trường hợp tắc lệ đạo [38]

1.5.1.3 Theo nguyên nhân

- Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân, thường gặp ở nữ tuổi trung niên

- Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt như chấn thương, bệnh lý mũi xoang, bệnh lý tân tạo, u hạt [10], [13], [26], [28], [36], [126]

1.5.1.4 Theo hình thái lâm sàng

- Tắc lệ đạo không có viêm túi lệ, chảy nước mắt đơn thuần, ấn túi lệ không có nhầy, mủ Nuôi cấy không tìm thấy tác nhân viêm

- Tắc lệ đạo có viêm túi lệ, viêm túi lệ mạn, bán cấp, cấp [38], [42], [56], [139]

Nghiên cứu này đi sâu vào bệnh viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát ở người trưởng thành

1.5.2 Viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát ở người trưởng thành

1.5.2.1 Cơ chế bệnh lí

Chủ yếu gặp ở tuổi trung niên Nữ nhiều hơn nam, trong đó khoảng 25,0%

bị cả hai mắt [38], [45], [56], [58], [61] Nguyên nhân chính xác chưa được xác định Hiện nay nghĩ nhiều đến các yếu tố như van, nếp gấp niêm mạc, tăng sinh

mạch máu niêm mạc, ống lệ - mũi nhỏ, yếu tố di truyền Groessl, Sires và Lemke [72] nhận thấy phần giữa ống lệ - mũi ở phụ nữ có kích thước nhỏ hơn so với nam, liên quan đến quá trình biến đổi loãng xương Điều này giải thích tần suất gặp cao hơn ở phụ nữ lớn tuổi Một số tác giả lại cho rằng bệnh có liên quan đến kinh nguyệt, biến đổi nội tiết, hay tình trạng miễn dịch [24], [28], [38], [43], [45], [56]

1.5.2.2 Những hình thái tiến triển của viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát

- Viêm túi lệ mạn có nhầy trong, biểu hiện viêm kết mạc với phim nước mắt nhiều chất nhầy Soi tươi hoặc nuôi cấy không thấy mầm bệnh

- Viêm túi lệ mạn bán cấp, mủ hoá không điển hình, vùng da mặt ngoài túi lệ hơi đỏ, ấn đau nhẹ và có nhầy mủ chảy qua điểm lệ Xét nghiệm có thể thấy tác nhân gây bệnh

- Viêm túi lệ cấp, viêm túi lệ mạn có mủ kéo dài xen kẽ những đợt cấp, nhưng khi ấn vùng túi lệ không thấy ra mủ hoặc ra rất ít ở điểm lệ Tiến triển có thể lui bệnh hoặc tạo đường dò ra da [13], [36], [38], [56]

1.5.2.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm túi lệ mạn do tắc ống lệ - mũi mắc phải nguyên phát

- Chảy nước mắt tự nhiên có nhầy hoặc mủ, gây dính bờ mi

- Chất nhầy hoặc mủ trong túi lệ, khi ấn vào vùng túi lệ, thấy chất nhầy hoặc mủ ra ở điểm lệ

- Thử nghiệm Jones 1 được sử dụng hiệu quả để xác định sự thông suốt của hệ thống lệ đạo, là thử nghiệm đáng tin cậy trong chẩn đoán và theo dõi sau phẫu thuật bệnh viêm tắc lệ đạo [13], [26], [35], [36], [56], [61], [83], [126]

- Túi lệ dãn to, thấy được khi chụp X quang

- Chụp X quang tư thế Hirtz, Blondeau, có bơm thuốc cản quang vào hệ thống lệ đạo

- Chụp điện toán cắt lớp khảo sát toàn bộ hệ thống lệ đạo

- Chụp xạ hình vùng túi lệ và ống lệ - mũi [7], [13], [26], [36], [61], [112], [126]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM TÚI LỆ MẠN DO TẮC ỐNG LỆ - MŨI MẮC PHẢI NGUYÊN PHÁT

Galien (131 - 201 SCN), đầu tiên mô tả giải phẫu bộ lệ, sự khô mắt và chảy nước mắt, đồng thời đưa ra cở sở của phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi sau

này, dựa trên ý tưởng bộc lộ túi lệ và khoan xương đồng thời còn có ý tưởng bảo tồn đường dẫn nước mắt bằng cách đặt một ống kim loại có chì

Avicenne, thế kỷ thứ IX, điều trị chảy nước mắt bằng cách dùng dây tẩm chất co mạch, quấn quanh một đầu dò đặt trong ống lệ - mũi Kỹ thuật này được Anel làm lại năm 1679 Ambroise Paré (1510 - 1590), đốt khe rò túi lệ bằng nhiệt và dẫn lưu với tóc hoặc lông đưôi ngựa Dominique Anel (1679 - 1730) đưa

ra các vật liệu và dụng cụ như bơm tiêm, các đầu dò và ống thông thích hợp với việc điều trị lệ đạo

Từ cuối thế kỷ XVIII, điều trị lệ đạo dựa trên ba phương pháp chủ yếu: bơm rửa, cắt túi lệ, phẫu thuật tạo đường dẫn nhân tạo [140]

1.6.2 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

- Xoa, ấn vùng túi lệ và bơm rửa lệ đạo [37], [140]

- Thông lệ đạo với trẻ < 2 tuổi, 90,0% điều trị khỏi sau thông lần đầu [38], [123]

- Đặt ống tạm thời [27], [37], [42]

- Nong lệ đạo bằng catheter có bóng nước [101], [130]

- Đốt LASER qua tiểu quản lệ, dùng năng lượng LASER qua tiểu quản lệ để phá bỏ chỗ hư hay tắc [91], [95], [104], [117]

1.6.3 Điều trị phẫu thuật

1.6.3.1 Cắt bỏ túi lệ là một trong những phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

đầu tiên Bệnh nhân không còn chảy mủ, song không giải quyết được vấn đề chảy nước mắt [12], [13], [26], [36], [56], [140]

1.6.3.2 Tiếp khẩu túi lệ - mũi

Phương pháp này nhằm tạo ra đường thông trực tiếp từ túi lệ xuống ổ mũi Có 2 phương pháp chính là TKTLM đi từ bên ngoài và bên trong ổ mũi

- Kỹ thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ bên ngoài, được đặt ra bởi Celsius, Galien thế kỷ thứ I, II, Paugiastol thế kỷ thứ VII [140] Đến thế kỷ thứ XX, năm

1904, Toti (Ý) mô tả và thực hiện kỹ thuật này bằng cách rạch da vùng trước túi lệ, cắt bỏ thành trong túi lệ, phá xương rãnh lệ rồi cắt vùng niêm mạc mũi tương ứng, may da mặt trước túi lệ Tỷ lệ thành công 50,0% [12], [140]

Nhiều tác giả về sau đã cải tiến, như Ohm (Đức), Dupuy - Dutemps và Bourget (Pháp) (1921), với những nghiên cứu độc lập đưa ra kỹ thuật có các bước phẫu thuật hoàn thiện, được sử dụng như một phẫu thuật kinh điển cho đến nay [12], [28], [35], [38], [56], [126], [140] Trong quá trình thực hiện phẫu thuật, một số tác giả đặt si-li-côn sponge vào miệng nối [10], hoặc ống thông bằng si-li-côn [38], [111], [124], [127], nhằm hạn chế khả năng tái phát

Tại Việt Nam, năm 1955 Ngô Như Hòa ứng dụng phẫu thuật Dupuy - Dutemps và sau đó phẫu thuật Taumi, với kết quả đạt trên 85,0% [12] Nguyễn Xuân Trường thực hiện tiếp khẩu hồ lệ - mũi, hồ lệ - miệng bằng ống Polyethylen năm 1975 [43] Tô Thị Oanh dùng ống si-li-côn [28]

Lê Minh Thông 1995, cải tiến không cắt dây chằng mi trong, tôn trọng tối

đa phần vòm túi lệ phía trên dây chằng mi trong Tỷ lệ thành công 90,0% [35] Phạm Ngọc Đông, Tô Thị Oanh, Phạm Khánh Vân (1996) thực hiện phẫu thuật, phối hợp đặt ống si-li-côn cho những bệnh nhân tắc ống lệ - mũi có hẹp tiểu quản lệ, kết quả khả quan [27] Ngô Văn Thắng (2002) phối hợp phẫu thuật có áp mitomycin C, đạt kết quả 96,0% [40]

Kỹ thuật tiếp khẩu túi lệ theo đường ngoài, có những ưu và nhược điểm: + Ưu điểm:

* Túi lệ trong phẫu thuật được bộc lộ rõ, quan sát tốt hơn

* Có may vạt niêm mạc nên chỉ một số bệnh nhân có chỉ định đặt ống si-li-côn, đỡ tốn kém

* Phẫu thuật không cắt dây chằng mi trong, tôn trọng tối đa phần vòm túi lệ, làm 1 vạt, thời gian nhanh, duy trì được cấu trúc giải phẫu và cơ chế bơm nước mắt [38], [53], [59], [60], [61], [70], [74], [85]

+ Nhược điểm:

* Đường mổ từ ngoài vào để lại sẹo

* Vị trí mở xương ở phần dưới rãnh lệ khó khăn vì vùng này hẹp

* Không kiểm soát được phần trong ổ mũi, dễ làm tổn thương cấu trúc lân cận, gây dính niêm mạc sau phẫu thuật

* Xuất huyết, do có thể tổn thương động - tĩnh mạch góc

* May vạt niêm mạc phía sau gặp khó khăn khi làm 2 vạt

* Thời gian phẫu thuật thường kéo dài trên 60 phút

* Dính tổ chức xung quanh, khi tái phát, phẫu thuật lại khó khăn

* Theo dõi sau phẫu thuật không qua nội soi, khó biết diễn tiến thực sự tại nơi mở túi lệ vào ổ mũi [60], [61], [70], [74], [85]

- Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ đường trong ổ mũi được Caldwell mô tả năm 1893, sử dụng khoan tạo lỗ xương từ thành trong túi lệ Năm 1910, West và Poliak mô tả một cách đầy đủ hơn gọi là phẫu thuật West - Poliak hay phẫu thuật cắt mở cửa sổ nhằm tạo đường thông từ túi lệ sang ổ mũi mà không phải rạch da Song vì phẫu trường hẹp, rất khó khăn khi tiếp cận vùng phẫu thuật chính xác, mặc dù có nhiều tác giả đã cố gắng thực hiện với nhiều cải tiến, kĩ thuật này hầu như còn được sử dụng rất ít [38], [108], [118], [126], [140] Năm

1974, Jokinen K rồi sau đó là Stradman G.M (1985), (Mỹ) nghiên cứu thấy kết quả phẫu thuật từ đường trong không có sự khác biệt với phẫu thuật từ đường ngoài [38], [83], [90], [100], [108], [109]

Những năm gần đây, việc khám phá và tạo ra ống nội soi của Hopkins và ứng dụng nguyên lí ánh sáng lạnh mở ra kỉ nguyên hiện đại của phẫu thuật nội soi nói chung và vùng mũi, xoang, ổ mắt nói riêng, đặc biệt khi ống nội soi được cải tiến làm nhỏ hơn và quan sát được ở các góc độ khác nhau Cuối thập niên

70 của thế kỷ 20, ứng dụng kĩ thuật nội soi một cách hiệu quả và rộng rãi trong phẫu thuật, trong đó có phẫu thuật túi lệ từ đường trong ổ mũi[38], [45], [65], [82], [83], [100], [118], [128], [142]

Rice thực hiện trên xác vào năm 1988 Mc Donogh và Meiring là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi qua đường mũi trên bệnh nhân năm 1989 [109], [123] Năm 1994, Weidenbecher (Đức) nhận xét: dùng kiõ thuật nội soi trong phẫu thuật TKTLM có tỉ lệ thành công cao, biến chứng thấp [38], [127], [128], [131] Lazzerini A., Cavallini G.M (Ý) thực hiện phẫu thuật cho 11 bệnh nhân, theo dõi 6 dến 23 tháng, tỉ lệ thành công 81,92% [38]

Từ năm 1996 đến 1998, trung tâm nhãn khoa quốc gia Quinze - Vingts (Paris - Pháp) nghiên cứu trên 422 trường hợp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua đường ổ mũi bằng nội soi [22] Năm 1999, sau nghiên cứu của mình, Menerath (Pháp) cho rằng phương pháp phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi qua đường mũi với nội soi là một kiõ thuật có khả năng thay thế kiõ thuật phẫu thuật từ bên ngoài và là phương pháp cần ưu tiên nghĩ đến [93] Từ năm 1997 đến năm

2000, Dzhambazov thực hiện trên 57 mắt, báo cáo tỉ lệ thành công 78,9% đến 100% Những trường hợp thất bại thường gặp khi đường kính lỗ mở xương nhỏ hơn 2,0 mm [38], [53], [85], [115], [126], [131], [135] Tea S L., Jung C S và John J tại Hàn Quốc, từ tháng 01/1992 đến tháng 9/2000 thực hiện phẫu thuật

966 người, tuổi từ 6 đến 83, tỉ lệ thành công đạt 92,8% [118]

Năm 2000, nhiều báo cáo tại Anh, Tây Ban Nha, Úc của các tác giả như Fayet B., Ibrahim H A., Yung, Dolman, John J W., Wormald P J., đều thừa

nhận tiû lệ thành công của kỹ thuật này tương đương với mổ từ ngoài vào [60], [65], [76], [82], [132], [135], [139], [145], [147]

Phương pháp đặt ống si-li-côn qua tiểu quản lệ trên và dưới xuống ổ mũi được nhiều người sử dụng, với quan điểm ống này giúp hình thành đường dẫn nước mắt tốt Ống sẽ được lấy đi sau 3 đến 6 tháng [111], [118], [126], [127], [128], [129] Song cũng có tác giả lại chủ trương không đặt ống si-li-côn [99] Để xác định vị trí mở xương, một số tác giả đã dùng nguồn sáng qua dẫn quang học, đặt từ tiểu quản lệ đến túi lệ [38], [67], [132]

+ Phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ - mũi từ đường trong ổ mũi với nội soi kết hợp LASER Năm 1990, Massaro (Mỹ) và cộng sự là người đầu tiên sử dụng LASER Argon xanh lục, qua đường mũi tạo cửa sổ xương trên tử thi, rồi sau đó

10 tháng đã thực hiện trên bệnh nhân Ông nhận thấy phương pháp này giúp cho cầm máu tuyệt vời và tổn thương mô giới hạn [91] Năm 1991, Gonnering thực hiện 20 phẫu thuật trên 18 bệnh nhân đạt tiû lệ thành công 100% [73] Năm 1993, Reifler (Mỹ) sử dụng LASER Potassium Titanyl Phosphate (K.T.P.) Woog J.J cũng trong năm này, nghiên cứu sử dụng LASER Y.A.G [131] Metson ,1994, đánh giá rất cao việc sử dụng LASER Holmium: Y.A.G với nghiên cứu ở 40 bệnh nhân, tỷ lệ thành công 85,0% [95] Seppa H., Grenman R., Hartikainen J., dùng LASER CO2 - Nd: YAG [112} Platon J.M, Kelller P (Paris), sử dụng Laser Holmium Y.A.G và Nd Y.A.G., qua đường tiểu quản lệ với 300 bệnh nhân đạt kết quả tốt [22], [117]

Năm 1998, 1999 Bakri (Nottingham) và Szubin (Mỹ) cùng quan tâm và mô tả kiõ từng bước kỹ thuật, nhấn mạnh đến việc tạo lỗ xương đủ lớn [52] Camara J.D nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả của việc áp mitomycin C kết hợp với LASER trên 123 bệnh nhân, đạt kết quả 99,2% [54].Morgan S., và