tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người việt trưởng thành

Các nhánh lên, ngang, xuống của động mạchmũ đùi ngoài trên đường đi cho các nhánh mạch xuyên cơ hoặc xuyên qua cân để nuôi da... Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên từ các nhán

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, với sự phát triển vượt bậc của ngành vi phẫu tạo hình nhằm tái tạo những cấu trúc bị khuyết,hổng trên cơ thể và đem lại cuộc sống bình thường cho bệnh nhân, các nhà phẫu thuật tạo hình trong vàngoài nước đã nghiên cứu phát triển hàng loạt các vạt để đảm nhận vai trò này Trong đó, vạt đùi trướcngoài, có thể sử dụng cho nhiều vùng, là một vạt có khả năng đảm nhận tốt vai trò này và hiện đang đượcnghiên cứu ứng dụng nhiều

Tuy nhiên do sự hiểu biết chưa đầy đủ về giải phẫu mạch máu cấp huyết cho vùng này mà một sốphẫu thuật viên còn ngần ngại chưa áp dụng vạt đùi trước ngoài Giải phẫu kinh điển đã mô tả động mạch mũđùi ngoài có một thân chung tách từ động mạch đùi sâu, từ đó chia ra nhánh lên, nhánh ngang và nhánhxuống, cấp máu cho vùng đùi trước ngoài Nhưng trên thế giới, các nhà phẫu thuật đều có một nhận xétchung là động mạch này có rất nhiều dạng thay đổi giải phẫu Các nhánh lên, ngang, xuống của động mạchmũ đùi ngoài trên đường đi cho các nhánh mạch xuyên cơ hoặc xuyên qua cân để nuôi da Đặc điểm giảiphẫu các mạch xuyên da vùng đùi trước ngoài rất thay đổi giữa những chủng tộc khác nhau, do phụ thuộcvào sự thay đổi của nguồn gốc các nhánh động mạch mũ đùi ngoài cho ra các mạch xuyên, vì thế trên lâmsàng, điều cần thiết là phải xác định vị trí ra da của các mạch xuyên

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu đề cập đến động mạch mũ đùi ngoài và các nhánh;nhưng chưa có được nghiên cứu nào đưa ra cách xác định các thành phần phân nhánh của động mạch nàymột cách thống nhất và hoàn thiện Việc sử dụng vạt đùi trước ngoài bị gián đoạn từ 2005 trở về trước do

khó khăn trong việc xác định mạch xuyên da của vạt, nhưng sau đó việc sử dụng vạt này ngày càng đượctriển khai ở nhiều cơ sở tạo hình trong nước do có nhiều nghiên cứu ứng dụng Tuy vậy, vẫn chưa có nghiêncứu nào mang tính hệ thống về vạt đùi trước ngoài trên lâm sàng, cũng như ứng dụng của nó.

Do đó chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việttrưởng thành” nhằm đạt được những mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt trưởng thành.

2 Mô tả đặc điểm giải phẫu các mạch xuyên từ các nhánh động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt trưởng thành.

Những đóng góp mới của luận án:

- Mô tả khá chi tiết đầy đủ hệ thống các đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài, đưa ra nguyêntắc xác định và sơ đồ hóa các dạng thay đổi giải phẫu thành 13 kiểu phân nhánh, xếp thành 5 nhóm chính

- Đưa ra nguyên tắc phân chia đường chuẩn đùi thành 8 khoảng dễ áp dụng trên lâm sàng và đề xuấtvòng tròn bán kính 5cm để tìm mạch xuyên (100% tìm thấy ít nhất một mạch xuyên) và vị trí các mạchxuyên thường thấy là ở khoảng 2/8 và khoảng 6/8

Bố cục của luận án:

Nội dung luận án được trình bày trong 122 trang, gồm 4 chương chính; đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 Tổng quan 30 trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang; Chương 3 - Kết quả nghiên

-cứu 47 trang (12 bảng, 10 biểu đồ và 39 hình); Chương 4 – Bàn luận 26 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1trang Tham khảo 125 tài liệu (17 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh và 1 tài liệu tiếng Đức).

Chương 1 – TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài

Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát phần lớn từ động mạch đùi sâu, một số ít từ động mạch đùi, chia banhánh tận là nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống

Bảng 1.1 So sánh tần suất xuất hiện động mạch mũ đùi ngoài giữa các tác giả.

Tác giả Năm Đối tượng

Bảng 1.2 So sánh vị trí nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài giữa các tác giả.

Mô tả Choi Bergma

Loại II Loại 1 Loại E Loại III Loại D

Loại III Loại 1/6 Loại A Loại VI Loại C

LoạiIV

Loại 2 Loại B Loại IV Loại B

Y văn kinh điển đã không thể ghi nhận một cách rõ ràng và chi tiết được sự đa dạng về mặt giải phẫucủa động mạch mũ đùi ngoài, mỗi tác giả lại có cách phân loại và gọi tên khác nhau, tùy thuộc chủng tộc vàcỡ mẫu của nghiên cứu, chưa thể có sự thống nhất về tên gọi của ĐMMĐN Tại Việt Nam hiện chưa cónhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu của ĐMMĐN và các nhánh của nó

1.2 Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên từ các nhánh động mạch mũ đùi ngoài

Các mạch xuyên ở vùng đùi trước ngoài chủ yếu do nhánh xuống của ĐMMĐN cấp máu Nguồn gốcmạch xuyên cũng rất thay đổi, mạch xuyên có thể không có nguồn gốc từ ĐMMĐN mà từ ĐMĐS hoặc từĐMĐ

Năm 1999, Luo S.K xếp thành bốn loại mạch xuyên: (1) mạch xuyên cơ da (loại M) xuất phát từnhánh xuống của ĐMMĐN, xuyên cơ rộng ngoài, cấp máu cho da, đây là loại phổ biến nhất; (2) mạch xuyênvách gian cơ da (loại S) xuyên qua khoang gian cơ giữa cơ thẳng đùi và cơ rộng ngoài, vào da trực tiếp; (3)mạch xuyên trực tiếp ra da (loại D) xuất phát từ nhánh ngang của ĐMMĐN hoặc trên nguyên ủy của nhánhxuống của ĐMMĐN, xuyên qua dải chậu chày vào da trực tiếp; (4) những mạch xuyên nhỏ ra da rất nhỏ, cóthể nhìn thấy trên bề mặt cơ rộng ngoài Những nghiên cứu sau đó nhận thấy tỷ lệ giữa mạch xuyên cơ da vàmạch xuyên vách da là gần 4:1

1.3 Sự phân bố ra da của mạch xuyên từ các nhánh động mạch mũ đùi ngoài.

Theo Yu P 93% có một mạch xuyên B ở quanh trung điểm đường chuẩn, mạch xuyên A và C sẽ cách

B ± 5cm về phía trên và dưới đường này Hallock G.G cũng xác định B là điểm giữa đường chuẩn, hầu hết

mạch xuyên sẽ được tìm thấy trong vòng tròn bán kính 3cm quanh điểm B, A và C cách B 5 – 8cm trênđường chuẩn Wolff nhận thấy gần như luôn có một mạch xuyên trội đi vào da trong vòng tròn có bán kính4cm Tansatit T ghi nhận mạch xuyên tập trung nhiều nhất ở vùng 1/3 giữa đùi, mạch xuyên đầu tiên nằm ở1/3 giữa đùi ở phần gần với GCTT hơn so với những mạch còn lại Choi nhận thấy mạch xuyên tập trung từkhoảng 4/10 đến khoảng 8/10 của đường chuẩn Yu cũng cho kết quả mạch xuyên phân bố chủ yếu từ khoảng3/10 đến 7/10.

Theo Luo S.K 90% có ít nhất một mạch xuyên trong vòng tròn bán kính 3cm và có 78% mạch xuyênnằm ở 1/4 dưới ngoài của vòng tròn Wolff luôn tìm được ít nhất một mạch xuyên trong vòng tròn bán kính4cm Kavita thấy có 65% mạch xuyên nằm trong vòng tròn bán kính 5cm và 96% có ít nhất một mạch xuyêntrong vòng tròn này Với Kuo Y.R mạch xuyên chính thường nằm trong vòng tròn bán kính 5cm với tần suấtxuất hiện 92% Choi S.W đề nghị mở rộng bán kính lên 6cm thì khi đó có 85.6% mạch xuyên nằm trongvòng tròn

1.4 Đặc điểm giải phẫu vạt mạch xuyên dựa trên các nhánh động mạch mũ đùi ngoài.

Vạt ĐTN bản chất là vạt động mạch xuyên vùng trước ngoài của đùi, chủ yếu là các mạch xuyên cơ

da Mạch xuyên cân da chiếm từ 18 đến 48%

1.5 Các ứng dụng lâm sàng của vạt mạch xuyên dựa trên động mạch mũ đùi ngoài

Các vạt mạch xuyên dựa trên ĐMMĐN có hình thức sử dụng và vùng ứng dụng phong phú Vạt có thểđược sử dụng ở vùng đầu mặt cổ để che phủ khuyết vùng má, độn vào ổ teo lép mặt, tạo đường viền khuôn

mặt, tái tạo sàn miệng, tạo hình thanh thực quản Ở vùng ngực, vạt ĐTN cũng được dùng để tạo hình vú saucắt bỏ do ung thư Ở vùng bẹn – bụng – sinh dục, vạt có thể được sử dụng như một vạt đảo xuôi dòng để táitạo khuyết vùng bẹn bụng, khuyết âm hộ và đáy chậu hay để tái tạo dương vật Ở vùng chi trên vạt được sửdụng như một “cầu mạch” trong tạo hình vùng bàn và ngón tay Ở vùng chi dưới vạt được sử dụng dưới dạngvạt ngược dòng hay vạt siêu mỏng để che phủ khuyết vùng chi dưới.

Các phẫu thuật viên khoa Phẫu thuật tạo hình – Hàm mặt Bệnh viện Quân y 108 đã thực hiện ca phẫuthuật sử dụng vạt ĐTN đầu tiên năm 1998 Từ đó đến nay, ngày càng có nhiều cơ sở bước đầu nghiên cứu vàsử dụng vạt ĐTN trên lâm sàng với vùng ứng dụng khá rộng rãi, từ vùng đầu mặt cổ, đến vùng chi trên, chidưới v.v kết hợp với các kỹ thuật nối vi phẫu mạch máu, kỹ thuật giãn da, kỹ thuật làm mỏng vạt đã gópphần cải thiện đáng kể sức sống của vạt

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế và đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu là các xác đã qua xử lý formol hiện cótrong phòng lưu trữ xác tại Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 1/2009 đến tháng6/2011

2.2 Kiểu chọn mẫu

- Cỡ mẫu: 60 vùng đùi của 30 xác được chọn.

* Tiêu chuẩn chọn mẫu

1 Xác người Việt trên 18 tuổi

2 Có thời gian ngâm trong dung dịch formol 10% trong 3 năm đầu tiên

3 Vùng đùi còn nguyên vẹn

* Tiêu chuẩn loại trừ

Có bất thường bẩm sinh hoặc bệnh lý (u bướu, u mạch máu, ) hoặc phẫu thuật vùng đùi (nối mạch,ghép mạch, tạo shunt, ) làm thay đổi hoặc biến dạng cấu trúc giải phẫu của hệ mạch máu từ động mạch đùi,động mạch đùi sâu, động mạch mũ đùi ngoài

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ số cần thu thập

* Chỉ số định tính: chúng tôi tiến hành nhận định và ghi nhận:

- Nguyên ủy và sự phân chia của ĐMMĐN

- Đường đi và sự liên quan với cơ, thần kinh, tĩnh mạch của ĐMMĐN và các nhánh

- Nguyên uỷ, đường đi, liên quan, số lượng mạch xuyên ra da từ nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuốngcủa ĐMMĐN

- Loại mạch xuyên da, hướng đi, phân lớp góc vào da, phân lớp đường kính, vị trí mạch xuyên da từcác nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống, và vị trí các mạch xuyên da này so với vòng tròn bán kínhlần lượt là 3cm, 4cm, 5cm và 6cm

* Chỉ số định lượng: (đơn vị đo milimét – mm)

- Chiều dài đường chuẩn

- Đường kính ngoài tại nguyên ủy của ĐMMĐN

- Khoảng cách từ nguyên uỷ ĐMĐS đến nguyên uỷ ĐMMĐN

- Đường kính ngoài tại nguyên uỷ của nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống của ĐMMĐN.

- Đường kính nguyên uỷ, đường kính vào da, chiều dài mạch của các mạch xuyên da từ nhánh lên,nhánh ngang, nhánh xuống của ĐMMĐN

- Góc vào da của các mạch xuyên da từ nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống của ĐMMĐN

2.3.2 Cách thức phẫu tích và phương pháp thu thập số liệu

Bộc lộ cấu trúc cân, cơ vùng đùi trước ngoài, ĐMĐ, ĐMĐS, ĐMMĐN và các nhánh lên, nhánh ngang,nhánh xuống, các mạch xuyên da từ các nhánh này Khảo sát và ghi nhận các chỉ số cần thu thập Trên mỗivùng đùi, sơ đồ hóa toàn bộ các nhánh của ĐMMĐN để có cái nhìn tổng quát trong việc xác định các nhánhcủa ĐMMĐN

2.3.3 Nguyên tắc xác định các nhánh động mạch mũ đùi ngoài

Chúng tôi đề xuất nguyên tắc xác định các nhánh của ĐMMĐN để thuận lợi trong việc thống kê mô tảvà đo đạc các nhánh này, nhằm phục vụ cho nghiên cứu này và các nghiên cứu học thuật giải phẫu chuyênsâu về ĐMMĐN Cách xác định của chúng tôi dựa trên các yếu tố:

(1) Sự hiện diện của thân ĐMMĐN và các nhánh lên, ngang, xuống

(2) Sự liên quan giữa các nhánh với nhau của ĐMMĐN

(3) Nguyên ủy các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài

- Các quy ước để gọi tên:

Sơ đồ 2.1 Trình tự xác định nhiều nhánh xuống

- Quy tắc xác định các nhánh:

Sơ đồ 2.2 Quy tắc xác định các nhánh

Cách phân loại này tương đối phức tạp nhưng phục vụ cho nhu cầu nghiên cứu giải phẫu chuyên sâu,còn để ứng dụng trên thực tế lâm sàng cần có sự tổng hợp thành các nhóm đơn giản, dễ nhớ hơn

Chương 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành khảo sát 60 vùng đùi của 30 xác gồm 13 nữ (43,3%), 17 nam (56,7%) và ghinhận một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu như sau: độ tuổi trung bình của mẫu là 56,2 ± 17,8 tuổi,chiều dài đường chuẩn đùi là 415,3 ± 26,9mm

3.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài

3.2.1 Đặc điểm nguyên uỷ & phân nhánh động mạch mũ đùi ngoài

ĐMMĐN đa số tách từ mặt ngoài ĐMĐS (85%), hoặc từ ĐMĐ (13,3%) hoặc mặt sau ĐMĐS (1,7%),cách nguyên uỷ ĐMĐS 21,1 ± 15,1 m, đường kính tại nguyên uỷ ĐMMĐN 4,1 ± 0,9mm

Theo nguyên tắc xác định các nhánh của ĐMMĐN của chúng tôi trên xác, chúng tôi ghi nhận có 13kiểu phân nhánh của ĐMMĐN, trong đó kiểu 1 (Ic2/S) chiếm tỷ lệ cao nhất 45%, tỷ lệ hiện diện thân chínhĐMMĐN cũng chiếm đa số 71,7% Có thể phân 13 kiểu này thành năm nhóm như sau:

- Nhóm I (53,3%): 1 nhánh xuống, các nhánh có 1 thân chung từ ĐMĐS (kiểu 1 và 2)

- Nhóm II (1,7%): 1 nhánh xuống, các nhánh có 1 thân chung từ ĐMĐ (kiểu 3)

- Nhóm III (15%): 1 nhánh xuống, có 2 thân tách từ ĐMĐS (kiểu 4,5,6)

- Nhóm IV (6,7%): 1 nhánh xuống, 1 thân tách từ ĐMĐ, 1 thân tách từ ĐMĐS (kiểu 7, 8)

- Nhóm V (23,3%): 2 nhánh xuống (kiểu 9, 10, 11, 12, 13)

3.2.2 Đặc điểm giải phẫu nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài

Nhánh lên đa số tách từ ĐMMĐN (76,7%), hoặc từ ĐMĐS (21,7%), rất ít khi tách từ ĐMĐ (1,7%).Nhánh lên có thể cho thêm phân nhánh ngang (81,7%) hoặc không có phân nhánh nào (18,3%) Nhánh lêncó đường kính trung bình 2,6 ± 0,6mm, chiều dài trung bình 95,9 ± 2,7mm, cho 4,1 nhánh để nuôi các cơvùng đùi trước, trung bình cho 2,8 mạch xuyên da

3.2.3 Đặc điểm giải phẫu nhánh ngang động mạch mũ đùi ngoài

Nhánh ngang chỉ gặp trong 6 tiêu bản (10%) Do số lượng quá ít, không đảm bảo cho việc khảo sát cácđặc tính thống kê nên chúng tôi chỉ mô tả một số đặc điểm

3.2.4 Đặc điểm giải phẫu nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài

Đa số có một nhánh xuống (78,4%), tách từ ĐMMĐN (55%), hoặc từ ĐMĐS (16,7%), hoặc tách trựctiếp từ ĐMĐ (5%) Trường hợp có hai nhánh xuống (21,6%), có thể tách đồng thời từ ĐMMĐN (16,7%),hoặc hai nhánh tách không chung gốc từ ĐMMĐN hoặc ĐMĐS hoặc ĐMĐ Nhánh xuống ngoài có đườngkính trung bình 2,9 ± 0.8mm và chiều dài trung bình 262,7 ± 4,3mm; nhánh xuống trong có đường kínhtrung bình 2,5 ± 0,7mm và chiều dài trung bình 196,9 ± 17,5mm Nhánh xuống ĐMMĐN cho trung bình 9,8

± 4,7 phân nhánh, 22 ± 0,2 vào cơ thẳng đùi, 7,9 ± 0,4 nhánh vào cơ rộng ngoài và cho trung bình 3,7 ±0,3 mạch xuyên

3.3 Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên từ các nhánh động mạch mũ đùi ngoài

3.3.1 Đặc điểm các mạch xuyên da từ các nhánh lên và nhánh xuống động mạch mũi đùi ngoài

3.3.1.1 Mạch xuyên da từ nhánh lên

Nhánh lên cho 176 mạch xuyên chiếm 43,5% số mạch xuyên da của ĐMMĐN Mạch xuyên củanhánh lên có đường kính nguyên uỷ 0,98 ± 0,5mm, đường kính vào da 0,91 ± 0,5mm, chiều dài mạch xuyên

27,1 ± 15,7mm Các mạch xuyên da từ nhánh lên đa số hướng xuống dưới (53,4%) và ra phía ngoài đường

chuẩn đùi (79,5%) 43,8% mạch xuyên da của nhánh lên đi chếch với bề mặt da, hoặc gần song song với bềmặt da (31,8%), mạch đi vuông góc với bề mặt da thấp hơn (24,4%) Chiếm ưu thế là loại M (88,1%), đa sốcó đường kính nguyên uỷ và vào da lớn hơn 0,5mm (79%) Mạch xuyên da của nhánh lên ĐMMĐN tậptrung chủ yếu ở khoảng 2 và nửa đầu khoảng 3 của đường chuẩn và ở phía ngoài của đường này

3.3.1.2 Đặc điểm mạch xuyên da từ nhánh xuống

Nhánh xuống cho 226 mạch xuyên da chiếm 55,8% số mạch xuyên da của ĐMMĐN Mạch xuyên dacủa nhánh xuống có đường kính nguyên uỷ 1,1 ± 0,6mm, đường kính vào da 1,0 ± 0,5mm, chiều dài mạchxuyên 29,6 ± 17,1mm Các mạch xuyên da đa số hướng xuống dưới hoặc hướng ra trước (68,1%), có thể tậptrung phía ngoài hoặc trong đường chuẩn đùi (67%) 74,8% mạch xuyên da của nhánh lên đi song song hoặcchếch với bề mặt da bên trên, mạch xuyên đi vuông góc với bề mặt da thấp (25,2%) C hiếm ưu thế là loại M(81%) Các mạch xuyên da từ nhánh xuống đa số có đường kính tại nguyên uỷ và vào da trên 0,5mm(76,5%), tập trung chủ yếu ở khoảng 5 và khoảng 6.

3.3.2 Đặc điểm chung các mạch xuyên da từ các nhánh động mạch mũ đùi ngoài

Hơn 98% mạch xuyên có nguồn gốc từ nhánh xuống hoặc nhánh lên ĐMMĐN Mạch xuyên loại Mchiếm ưu thế 340/405 nhánh xuyên (84%), mạch xuyên loại S (8,9%) và mạch xuyên loại D (7,1%) chiếm tỷlệ thấp hơn Các mạch xuyên đa số đi song song hoặc chếch so với bề mặt da bên trên

Bảng 3.10 Hướng ra da của các mạch xuyên.

(n = 340)

loại S(n = 36)

loại D(n = 29)Theo

trục dọc