BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa và vẫn luôn là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng Nó đe dọa tính mạn.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp trong sản phụkhoa và vẫn luôn là vấn đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trongcộng đồng Nó đe dọa tính mạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử tríkhông kịp thời
Nguyên nhân của CNTC đến nay vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi Córất nhiều giả thiết khác nhau, song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêmnhiễm đường sinh dục chủ yếu là viêm phần phụ, viêm nhiễm vùng tiểukhung sau nạo hút thai, sau sảy, đẻ, sau mổ lấy thai hoặc tiền sử thai chết lưucác biện pháp sinh đẻ kế hoạch (đặt dụng cụ tử cung), các kỹ thuật trongđiều trị vô sinh và hỗ trợ sinh sản và các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục Tất cả các yếu tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh
Chửa ngoài tử cung được thống kê rất nhiều trong các tài liệu về y họctrong và ngoài nước Tại Việt Nam cũng như trên thế giới tần suất CNTCngày càng gia tăng Tại Mỹ năm 1970 tỷ lệ CNTC là 4,5/1000 các trườnghợp mang thai [7] Tại Việt Nam năm 2000 tỷ lệ CNTC là 30,7/1000, năm
2002 là 40,06/1000 tổng số thai nghén CNTC khi chưa có biến chứng cáctriệu chứng bệnh thường nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý khác khi có thainên khi bệnh nhân vào viện nhiều khi đã trong tình trạng muộn Trước kiaviệc chẩn đoán CNTC không có các xét nghiệm và những phương phápthăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm CNTC rất khó khăn Tỷ lệ CNTCđược chẩn đoán muộn (có lượng máu trong ổ bụng trên 300ml) rất cao tới18%[ 10]
Ngày nay tuy có những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong việc chẩnđoán và điều trị CNTC nhưng việc chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung còngặp rất nhiều khó khăn Phát hiện sớm, chính xác CNTC sẽ ngăn chặn đượcnguy cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng BN và còn cho phép lựa chọn cácphương pháp điều trị thích hợp tránh được phẫu thuật, bảo tồn được vòi tử
Trang 2cung ở những phụ nữ còn có nguyện vọng sinh đẻ, đồng thời rút ngắn thờigian nằm viện cũng như tiết kiệm được kinh phí điều trị.
Tại Bắc Giang theo thống kê của Trung tâm kiểm soát Bệnh tật tỉnh BắcGiang số lượng ca chửa ngoài tử cung tăng nhanh trong những năm gần đây.Việc xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật cũng được các bệnh viện tuyếntỉnh và tuyến huyện thực hiện từ lâu, các kỹ thuật hiện đại như phẫu thuật nộisoi điều trị CNTC đã được các bệnh viện tuyến tỉnh thực hiện từ những năm
2008, và hiện nay một số bệnh viện tuyến huyện cũng đang dần áp dụng kỹthuật này vào điều trị CNTC
Ở Tân Yên từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 12 năm 2009 tại Trung tâm
Y tế Tân Yên có 218 trường hợp mổ CNTC, trong đó mổ mở là 125 trường hợp(57,3%) và mổ nội soi là 93 trường hợp (42,7%), các trường hợp mổ nội soi mớiđược thực hiện từ năm 2018 đến nay Hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá
về việc chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh chửa ngoài tử cung ở Trung tâm Y tếTân Yên Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nhận xét chẩn đoán và
xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Trung tâm Y tế Tân Yên năm2021” với mục tiêu:
1 Nhận xét các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán chửa ngoài
tử cung tại Trung tâm Y tế Tân Yên từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021:
2 Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Trung tâm
Y tế Tân Yên từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 8 năm 2021.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tử cung và sinh lý của tử cung
Hình 1 Cấu tạo bộ phận sinh dục nữ (nhìn thẳng)
1.1.2.Hình thể trong và cấu tạo
Trang 4- TC là một tạng bằng cơ dày, rỗng, nằm giữa hông chậu bé, phía sau làbàng quang, phía trước là trực tràng giúp cho trứng làm tổ và phát triển, bêntrong có hai buồng: Buồng to nằm ở trong thân gọi là buồng TC (Buồng TChình tam giác, có niêm mạc che phủ, chịu các thay đổi theo chu kỳ), buồngnhỏ nằm ở trong CTC gọi là ống CTC [1], [2].
- Về cấu tạo, thành tử cung có ba lớp: lớp phúc mạc, cơ và niêm mạc [4], [7]
+ Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc mặt trướcphúc mạc chỉ phủ tới eo TC, về phía sau phúc mạc phủ tới phần trên âm đạo.+ Lớp cơ gồm 3 tầng: tầng cơ rối ở giữa gồm các thớ cơ đan chéochằng chịt ôm quanh các mạch máu, khi các cơ này co có tác dụng cầm máusau khi đẻ, CTC không có cơ rối
+ Lớp niêm mạc: dầy mỏng theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt, cónhiều tuyến tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới ảnh hưởng của sự thay đổi nộitiết tố, niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt
1.1.3.Chức năng sinh lý tử cung
TC là nơi nương náu và phát triển của thai nhi, cũng là nơi xảy ra kinhnguyệt [4]
- Thân TC: Chức năng của thân tử cung là tạo ra một màng nhầy (nộimạc tử cung) phù hợp cho sự làm tổ của trứng và sau đó chứa thai lớn lên tớigiai đoạn đủ tháng
- CTC: là một đoạn đặc biệt của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung.Bình thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liên kết ởCTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm Hiện tượng xoá,
mở CTC chính là sự thay đổi biến dạng đặc biệt của CTC trong chuyển dạ.1.1.4 Giải phẫu và sinh lý của vòi tử cung
- Chức năng: Vòi TC vốn thường gọi là vòi trứng, là một ống dẫn cónhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng TC (Hình 1.1.1)
Trang 5- Vị trí: Vòi TC bắt đầu mỗi bên từ sừng TC tới sát thành chậu hông,một đầu mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng TC [2], [4].
- Kích thước: Vòi TC dài từ 10 – 12 cm Lỗ thông với TC nhỏ 3mm, lỗthông với ổ phúc mạc toả rộng như một cái loa, kích thước 7 – 8 mm
- Vòi TC được chia làm 4 đoạn [2]:
+ Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoàidài khoảng 1cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1mm
+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ, chạy ra ngoài, dài khoảng 2 - 4cm, đây làphần cao nhất của vòi tử cung, khẩu kính 1mm
+ Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng,nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều do những nếp gấp cao củalớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo nên hiệntượng thụ tinh
+ Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2cm, tỏa hìnhphễu có từ 10 - 13 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richarddính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khiđược phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC
- Động mạch VTC xuất phát từ động mạch BT và động mạch TC, nốitiếp nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vòi nối cung cấp máu choVTC [2]
1.2.Đại cương về chửa ngoài tử cung
1.2.1.Khái niệm chửa ngoài tử cung
Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn sau khi được thụ tinh khônglàm tổ và phát triển trong buồng tử cung mà phát triển bên ngoài buồng tửcung Noãn thường được thụ tinh ở 1/3 ngoài vòi tử cung, rồi di chuyển vềbuồng tử cung Nếu trứng không di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cungrồi dừng lại giữa đường, hoặc bị đẩy ra ngoài vòi tử cung để làm tổ tạibuồng trứng hay trong ổ bụng hoặc ở cổ tử cung, sẽ gây ra CNTC [8]
Trang 6CNTC dù ở vị trí nào cũng là một tai biến cho thai nghén có thể gây tửvong cho người bệnh.
Hình 2 Các vị trí chửa ngoài tử cung [4]
- Các vị trí chửa ngoài tử cung thường gặp:
+ Vòi trứng chiếm 95%
+ Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%
+ Chửa trong ổ bụng chiếm 2%
- Nguy cơ
+ Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường,
+ Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai
+ 50%trường hợp CNTC dẫn đến vô sinh
+ 7%-15%trường hợp CNTC bị tái phát
1.2.2.Nguyên nhân
- Hiện tượng thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng (Hình 2.2) Quátrình thụ tinh thường xẩy ra ở 1/3 ngoài VTC (tại bóng vòi) Thời gian dichuyển của phôi từ 6 - 7 ngày [12]
OCTC BT VTC
Trang 7Hình 3 Các vị trí di chuyển của trứng+ Di chuyển của tinh trùng: Từ âm đạo qua cổ TC vào buồng TC, tiếp tục di chuyển vào tới 2/3 vòi trứng
+ Di chuyển của noãn: Sau khi nang noãn vỡ ( rụng trứng ) noãn đượcloa vòi trứng đón lấy và di chuyển về phía TC, thường gặp tinh trùng ở vị trí1/3 ngoài của vòi trứng và xẩy ra hiện tượng thụ tinh ở đó
+ Di chuyển của trứng: Sau khi được thụ tinh trứng tiếp tục di chuyển vềphía TC
+ Khi vào tới buồng TC trứng mới bám vào niêm mạc TC và làm tổ ở
đó Vì lý do nào đó trứng không di chuyển được vào buồng TC gây nên hiện tượng CNTC
• Các yếu tố làm trứng di chuyển chậm hoặc tắc lại:
+ Các yếu tố cơ học:
Hẹp lòng vòi trứng, dầy cứng thành vòi trứng do viêm dính
Vòi trứng bị gấp khúc, bị chèn ép do khối u, do dính vùng xungquanh TC
Những bất thường về cấu tạo vòi trứng, dị dạng bẩm sinh(kém phát triển, quá dài hoặc túi thừa)
+ Các yếu tố chức năng:
Rối loạn nhu động vòi trứng
Dịch trong lòng vòi trứng bị đặc
Trứng phân chia bất thừờng
1.2.3.Các yếu tố nguy cơ gây chửa ngoài tử cung
- Nguyên nhân CNTC đến nay vẫn còn tranh cãi Theo nhiều tác giả chorằng:
+ CNTC ở người có tiền sử mổ lấy thai là 8,07% [11]
+ Bệnh nhân có tiền sử: nong nạo BTC, đặt dụng cụ TC, sẩy thai, thaichết lưu, đẻ non
Trang 8+ Tiền sử nạo hút thai nhiều lần làm viêm nhiễm ngược dòng làm tăng
tỷ lệ CNTC [10]
- Một số yếu tố khác
+ Yếu tố xã hội: Trong một nghiên cứu của Lê Anh Tuấn [18] về cácyếu tố nguy cơ của CNTC cho thấy người không có nghề nghiệp nguy cơCNTC cao hơn những người có nghề nghiệp, người có hai bạn tình trở lên
có nguy cơ CNTC cao hơn người có một bạn tình
+ Sự phát triển bất thường của phôi: do bản thân phôi phát triển nhanhtrong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớnnhanh và to hơn lòng VTC do đó bị giữ lại trong VTC
+ Tiền sử mổ CNTC: cũng được coi là yếu tố nguy cơ với CNTC [11].+ Trứng đi vòng: trứng di chuyển ngược lại loa VTC đi vào ổ bụng sau
đó sang VTC bên kia làm cho thời gian và quãng đường di chuyển kéo dài,nên trứng không kịp về BTC gây CNTC tỷ lệ này chiếm 20 – 50% [6]
- Sự trào ngược của máu kinh nguyệt khi hành kinh
- Thuốc tránh thai: làm giảm thực sự CNTC nhưng vẫn có tỷ lệ thấpCNTC khi dùng Progesteron đơn thuần liều thấp
- Dụng cụ tử cung chỉ làm ngăn cản trứng làm tổ ở BTC nên người mangdụng cụ tử cung vẫn có tỷ lệ CNTC Theo Phạm Thị Thanh Hiền [9] năm
1998 tỷ lệ CNTC ở người mang dụng cụ tử cung là 3%
1.2.4.Giải phẫu bệnh
1.2.4.1 Phân loại chửa ngoài tử cung
* Phân loại theo các thể lâm sàng
Phân loại theo Dương Thị Cương - 1991 [4]:
- CNTC chưa vỡ (2%): Triệu chứng đau nổi bật nhất Khám âm đạo:CTC đóng kín, TC hơi to, mềm, có khối nhỏ cạnh TC ấn đau chói
- CNTC rỉ máu (60%): Ra máu âm đạo (triệu chứng phổ biến đưa bệnhnhân đến với thầy thuốc), máu tươi loãng lượng ít kèm theo đau bụng dưới
Trang 9- Thể chảy máu cấp trong ổ bụng ( 40%): Đau dữ dội vùng bụng,choáng xẩy ra nhanh chóng do khối thai vỡ gây xuất huyết ổ bụng Bụng cóphản ứng, gõ đục vùng thấp, TC bập bềnh trong dịch, túi cùng sau đau chói.-Thể giả sẩy: Dễ nhầm với sẩy thai BN có đau bụng dưới từng cơn, ramáu âm đạo và sẩy ra mảnh màng rụng trông giống như tổ chức rau Làmgiải phẫu bệnh để kiểm tra.
- Thể huyết tụ thành nang: rong huyết kéo dài, toàn thân có tình trạng thiếu máu, cạnh TC có khối dính vào TC, bờ không rõ, ấn rất đau
* Phân loại theo vị trí giải phẫu
-Chửa ở vòi trứng hay gặp nhất chiếm khoảng 95% [7]
+ Chửa loa vòi trứng chiếm khoảng 5 %
+ Chửa đoạn bóng vòi trứng chiếm khoảng 75-80 %
+ Chửa đoạn eo vòi trứng gặp khoảng 4% %
+ Chửa đoạn kẽ vòi trứng khoảng 2 % - 4%
-Chửa ở BT ít gặp hơn chiếm khoảng 1% các trường hợp
-Chửa trong ổ bụng chiếm khoảng 1 %
-Chửa ống CTC chiếm khoảng 0,3 -0,5 %
* Phân loại theo diễn biến của bệnh:
- CNTC có hoạt năng sinh học cao: Nồng độ hCG tăng đáng kể vòng 48giờ hay nồng độ hCG lớn hơn 10ng/ml: CNTC đang tiến triển mạnh
- CNTC không có hoạt năng sinh học: nồng độ hCG giảm, nồng độprogesteron nhỏ hơn 5ng/ml: CNTC không tiến triển
- CNTC có hoạt năng sinh học trung bình: có thể được điều trị bảo tồnvới nội soi ổ bụng hoặc methotrexate [6]
1.2.4.2 Trứng có thể phát triển bất kỳ phần nào của vòi trứng
Gây ra CNTC ở đoạn bóng, đoạn eo và đoạn kẽ của vòi trứng bởi vìtrứng có xu hướng đào sâu để làm tổ, do vòi trứng không có lớp niêm mạc.Lớp nguyên bào nuôi của trứng chế tiết men ăn mòn tổ chức xung quanh,xâm nhập phá hủy tổ chức và phá hủy lớp cơ của vòi trứng [7]
Trang 10- Cấu trúc của lớp cơ vòi trứng gồm 2 lớp: Lớp trong cơ vòng, lớpngoài cơ dọc, niêm mạc lòng vòi được chụm lại có nhiều nếp Lớp niêm mạcchỉ có 1 lớp tế bào có nhung mao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc.
- Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ
ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng, nó bám vào niêm mạc vòi, lớp này rấtnông, ít mạch máu nên các tế bào nuôi phát triển mạnh, chúng sẽ lấn vàoniêm mạc vòi ăn sâu xuống lớp cơ vòi đục thủng vào các mạch máu, khốithai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổn thương
1.2.4.3 Các thay đổi ở tử cung
- Niêm mạc TC vẫn tăng sinh chuyển thành màng rụng giống như ởtrường hợp có thai bình thường, dưới tác dụng của nội tiết Ostrogen vàProgesteron của rau thai thì màng rụng vẫn tăng sinh cho đến khi rau thai bịtách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hóa không còn hoạt động thì lượng nội tiếtgiảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng tử cung rụng xuống và bịđẩy ra ngoài thành từng mảng làm người ta nhầm tưởng tới sảy thai [6]
- Kích thước TC cũng thay đổi CTC mềm ra thân tử cung to lên nhưngkhông tương ứng với tuổi thai [9]
1.2.4.4 Tiến triển của chửa ngoài tử cung
- Vỡ vòi trứng cơ thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của vòi trứng, tùy theo vịtrí trứng làm tổ, thời điểm vòi trứng bị vỡ có thể xảy ra sớm hay muộn gâychảy máu nhiều vào ổ bụng Sẩy qua loa vòi trứng: Trứng bong ra khỏi vòitrứng bị đẩy qua loa vòi vào ổ bụng hậu quả là trứng bị đẩy qua loa vòi sẩyvào ổ bụng [7]
- Thể huyết tụ: Từ chỗ trứng bị bong máu chảy rỉ rả qua loa vòi tích tụlại thành khối máu tụ, khối máu tụ này được các mạc nối bao lại [7]
- Chửa trong ổ bụng rất hiếm gặp có thể tiên phát hay thứ phát sau sẩyqua loa vòi đôi khi có trường hợp thai sống phát triển đến đủ tháng [7]
1.3 Triệu chứng của chửa ngoài tử cung
1.3.1.Triệu chứng lâm sàng của chửa ngoài tử cung
Trang 111.3.1.2 Triệu chứng cơ năng
- Trước hết phải có dấu hiệu có thai:
+ Chậm kinh: Có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc rối loạn kinh nguyệt.Khoảng 1/3 số người bệnh không có hoặc không rõ dấu hiệu chậm kinh.+ Nghén: Buồn nôn, nôn, ngực căng tức, mệt mỏi…
+ Thử thai: Dương tính
- Đau bụng vùng hạ vị: là triệu chứng luôn có trong CNTC Mức độ đau khác nhau: Đau âm ỉ, có khi thành cơn, sau mỗi cơn thường kèm theo ra huyết âm đạo
- Ra máu âm đạo có đến 80% BN CNTC có ra huyết âm đạo[2]
+ Ra máu ít một
+ Màu máu: đỏ hoặc nâu, đen
+ Kéo dài dai dẳng
+ TC to hơn bình thường nhưng nhỏ hơn so với tuổi thai
+ Có thể sờ thấy một khối cạnh TC với các tính chất: mềm, ranh giới không rõ, ấn vào thì bệnh nhân rất đau
+ Túi cùng sau: nếu có máu chảy xuống thì ấn vào rất đau
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Chẩn đoán có thai [7]
+ Que thử nhanh dương tính
Trang 12+ Định lượng hCG: có thai bình thường lượng beta – hCG sẽ tăng gấpđôi sau 58h (2 ngày) song nếu là CNTC thì beta-hCG tăng ít hoặc khôngtăng, thậm chí giảm đi.
- Siêu âm thai [5]: Hình ảnh túi thai ngoài tử cung và không có trong tửcung Cạnh tử cung có một vùng âm vang thai: không đồng nhất, ranh giới
rõ, kích thước từ 2 – 4cm
- Soi ổ bụng [5]: Hình ảnh thấy khi soi ổ bụng là một khối tím thẫm, căng phồng có khi rỉ máu Hình ảnh dồi lợn do khối thai đẩy phồng ống dẫn trứng lên
- Nạo, sinh thiết niêm mạc tử cung (Dùng để phân biệt và chẩn đoán xác định xảy thai không hoàn toàn)
+ Giải phẫu bệnh không thấy hình ảnh gai rau, chỉ có hình ảnh màng rụng.+ Xét nghiệm lại beta- hCG sau 24h thấy không giảm (giảm 50% thì là xảy thai)
1.3.3 Các thể lâm sàng lâm sàng
- Chửa ngoài TC chưa vỡ
- Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng
Trang 13+ Ra máu âm đạo
- Tử cung nhỏ hơn tuổ thai
- Khối cạnh tử cung
- Cùng đồ Douglas đầy, ấn đau chói
* Dựa vào siêu âm đầu dò âm đạo:
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Điển hình: có khối hình nhẫn, có túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai;
+ Không điển hình: khối hình nhẫn, khối nang, khối âm vang hỗn hợp
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Buồng tử cung rỗng
+ Dịch ổ bụng, dịch Douglas
* Dựa vào kết hợp lâm sàng – siêu âm đầu dò âm đạo – xét nghiệm địnhlượng Beta hCG:
- Lâm sàng: Chậm kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo
- Siêu âm đầu dò âm đạo: dấu hiệu trực tiếp, dấu hiệ gián tiếp
- Beta hCG >1000->1500Ul/l, độ nhạy 90->95%, độ đặc hiệu 95%
* Dựa vào nội soi ổ bụng:
- Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CNTC
+ Có thai trong BTC kèm u xơ TC
+ Có thai trong BTC kèm đau bụng do sỏi niệu quản
- Viêm phần phụ: U nang BT xoắn, vỡ nang De Graff
- Bệnh nhiễm trùng ổ bụng: Viêm ruột thừa, viêm phần phụ
Trang 141.5 Điều trị chửa ngoài tử cung
Ngoài ra còn phải tùy theo tình trạng mất máu của người bệnh để có những xửtrí cấp cứu kịp thời và đúng cách (như truyền máu)
1.5.2 Các phương pháp điều trị CNTC hiện nay:
1.5.2.1 Điều trị nội khoa bảo tồn thai ngoài tử cung:
* Chỉ định:
- Những bệnh nhân có huyết động ổn định
- Nồng độ BHCG ≤ 5000 mUI/ml, một số phác đồ ≤ 10.000mUI/ml
- Không có bằng chứng của chảy máu ổ bụng đang tiến triển
- SA không có hoạt động tim thai
- Kích thước khối thai ngoài nhỏ hơn 3-4cm
- Suy giảm miễn dịch, bệnh phổi đang hoạt động, loét đường tiêu hóa
- Nhạy cảm quá mức với Methotrexate
- Tồn tại đồng thời thai trong tử cung có thể sống được
- Đang cho con bú
- Không muốn hoặc không thể tuân thủ sau khi điều trị
- Không đủ điều kiện đến trung tâm y tế khi cần thiết
Trang 151.5.2.2 Điều trị ngoại khoa (phẫu thuật): Có thể áp dụng cho tất cả cáctrường hợp chửa ngoài tử cung:
Phẫu thuật nhằm lấy đi khối thai, có thể gồm mở bụng hay mổ nội soi Phẫuthuật nội soi là mở một vài lỗ nhỏ ở thành bụng, đưa dụng cụ phẫu thuật vào vàqua các dụng cụ này sẽ thực hiện các thao tác để lấy khối thai Phẫu thuật nội soicần nhiều điều kiện về kỹ thuật, trang bị, nhân sự, nhưng có lợi cho bệnh nhânhơn vì ít gây dính vùng bụng sau mổ hơn mổ bụng hở Tuy nhiên, khi khối thai
đã vỡ, hay khi có quá nhiều máu trong ổ bụng, không thể tiến hành mổ nội soiđược thì buộc phải mổ hở Điều trị phẫu thuật là cách điều trị chủ yếu từ trướctới nay
* Phẫu thuật nội soi CNTC bảo tồn vòi trứng:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
• Khối chửa kích thước <6cm
• Không có tim thai
• Khối chửa ở đoạn bóng còn nguyên vẹn hay chỉ rỉ máu
• Beeta hCG trước mổ <20.000UI/L
• Còn nhu cầu sinh đẻ
• Đồng ý phẫu thuật
- Tiêu chuẩn loại trừ:
• CCĐ soi ổ bụng, choáng, có dấu hiệu mất máu
• Kích thước khối chửa > 6cm
• Có tim thai
• Beta hCG ≥ 20.000UI/l
• Dính nhiều vùng tiểu khung
• Khối chửa ở kẽ, eo VTC
- Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
• TS mổ vi phẫu VTC 2 điểm
• Mỗi lần CNTC thêm 1 điểm
Trang 16• TS gỡ dính qua NS 1 điểm
• Có dính bên đối diện 1 điểm
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ theo Bruhat
• 0 – 3 điểm: bảo tồn vòi TC
• 4 điểm: cắt VTC
• ≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF sau này)
- Theo dõi:
Định lượng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG trước mổ, nếu:
• βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG giảm ≥77% so với trước mổ: cho bệnh nhân ra viện không cầntheo dõi
• βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG giảm ≥ 50% đến < 77% so với trước mổ: xét nghiệm lại βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCGsau mổ 1 tuần
• βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG giảm <50% so với trước mổ: xét nghiệm lại βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG sau mổ 3ngày
• Chửa ngoài tử cung tồn tại nếu βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG tăng lên hoặc không giảm >20%giá trị của lần thử trước đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi 3 ngày(theo Graczykowski)
- Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ:
• Do không lấy hết các mô của rau thai sau lần mổ bảo tồn VTC và cầnphải điều trị thêm
• Chẩn đoán:
o LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng của chảy máu trong
o βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG tăng hoặc không giảm sau mổ
Yếu tố nguy cơ :
o Khối chửa nhỏ (< 2 cm)
o Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần
o βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trước mổ, nếu:hCG trước mổ > 3000 mIU/ml
Trang 17o Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của thai
o Dùng phương pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vòi tử cung
Điều trị :
o Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng
o Theo dõi giống như điều trị nội khoa bằng MTX
Việc cắt VTC không làm thay đổi khả năng sinh sản khi:
o Vòi tử cung bên đối diện bình thường
o Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi
o Không có tiền sử vô sinh
* Phẫu thuật mở bụng cắt vòi tử cung:
- Chỉ định:
Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động không ổn định
Phẫu thuật viên chưa được đào tạo về phẫu thuật nội soi
Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn như dính nhiều vùng tiểu khung
Không có chỉ định điều trị nội khoa
Không có chống chỉ định của gây mê hồi sức và nội soi ổ bụng
Cơ sở và phẫu thuật viên đủ điều kiện phẫu thuật nội soi
* Phẫu thuật NS cắt VTC:
+ Chỉ định:
Không có chỉ định điều trị nội khoa
Không có chống chỉ định của gây mê hồi sức và nội soi ổ bụng
Cơ sở và phẫu thuật viên đủ điều kiện phẫu thuật nội soi
Chú ý:
• Cắt VTC tới sát sừng
• Cắt sát VTC, tránh tổn thương mạch máu nuôi buồng trứng
• Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào ổ bụng (nên lấy bằng túi)
• Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý
* Cách xử trí các thể lâm sàng:
- Thể huyết tụ thành nang:
Trang 18• Điều trị: Phẫu thuật
• Phẫu thuật nội soi hay mở bụng là tùy thuộc vào trình độ của phẫuthuật viên
- Thể chửa góc, chửa kẽ vòi tử cung:
• Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành
tử cung, đây là vùng được cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguyhiểm
• Siêu âm là phương tiện có giá trị chẩn đoán chửa kẽ
• Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một thời gian vô kinh
• Cổ tử cung to mềm tương đương hoặc lớn hơn so với thân tử cung
• Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ tử cung