Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thận trên hình ảnh chụp các lớp vi tính đa dãy

Tuy nhiên, ở mỗi thời kì lại có những phương pháp nghiên cứu khác nhau, trong mỗi nghiên cứu tồn tại những ưu nhược điểm riêng, phẫu tích xác có ưu thế là thấy được các nhánh nhỏ nhưng k

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch thận là nhánh lớn của động mạch chủ bụng mang hai nhiệm vụ là lọc máu và nuôi dưỡng Về chức năng động mạch thận mang máu đến các đơn vị thận tham gia quá trình lọc Chức năng nuôi dưỡng động mạch thận cấp máu chủ yếu cho thận bằng các nhánh chia nhỏ vào nhu mô, nuôi dưỡng cho phần dưới tuyến thượng thận và phần trên niệu quản [1], [2] Các biến đổi giải phẫu của động mạch thận rất đa dạng và xuất hiện với tần số tương đối lớn [3],[4] Sự biến đổi của các nhánh đi vào trong thận ảnh hưởng rất lớn đến các phẫu thuật cắt bỏ bán phần và ghép thận Đồng thời kích thước

và đường kính của động mạch cũng là vấn đề quan tâm của các cuộc phẫu thuật này đặc biệt là trong ghép thận [5], [6], [7]

Các nghiên cứu động mạch thận trên thế giới đã có từ trước công nguyên Tuy nhiên, ở mỗi thời kì lại có những phương pháp nghiên cứu khác nhau, trong mỗi nghiên cứu tồn tại những ưu nhược điểm riêng, phẫu tích xác có ưu thế là thấy được các nhánh nhỏ nhưng không khảo sát được trên cơ thể sống, và kích thước động mạch thường giảm do sự co rút, phương pháp nghiên cứu trên tiêu bản ăn mòn cải tiến hơn so với phẫu tích xác là phân tích được các nhánh nhỏ đi trong tạng, vùng cấp máu và liên quan các thành phần Phương pháp này, được Trịnh Xuân Đàn dưới sự hướng dẫn của giáo sư Trịnh Văn Minh nghiên cứu và đạt được các kết quả với độ tin cậy cao [8]

Trên thực tế lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh khác nhau như: UIV (Urographie intraveineuse) chụp niệu tĩnh mạch đồ, các lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch can thiệp, ngay cả kỹ thuật xạ hình, PET, SPECT … ngày một phát triển đã đóng góp lớn trong thăm dò động mạch thận CLVT

là một kỹ thuật phát triển nhanh chóng những năm gần đây, đặc biệt sau khi CLVT xoắn ốc ra đời cùng với các công nghệ đa lớp cắt, việc tạo ảnh

mạch máu ngày càng được ứng dụng rộng rãi, từ khi có CLVT thế hệ 16 dãy (từ cuối 2002-2003), 32 dãy, 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy đến 320 dãy độ nhậy

và độ đặc hiệu trong đánh giá bệnh lý mạch máu nói chung cũng như trong đánh giá cấu trúc mạch máu nói riêng là rất cao mà không cần xâm lấn Các công trình nghiên cứu về hình ảnh động mạch thận trên máy chụp các lớp vi tính của các tác giả trên thế giới và trong nước có Gümüş H và CS [9], Tuncay Hazirolan và CS [10], Võ Văn Hải và CS [11]…

Việc đánh giá cấu trúc giải phẫu của động mạch thận có ý nghĩa quan trọng trong lâm sàng Nó làm cơ sở trong việc đánh giá, tiến hành, tiên lượng trong phẫu thuật thay thận Đồng thời còn giúp chẩn đoán bệnh về phình mạch, tắc mạch thận Trong nước hiện các đề tài nghiên cứu về động mạch thận trên MSCT đang được quan tâm, các đề tài đã nghiên cứu thường chỉ dừng lại mô tả các dị dạng, chưa quan tâm nhiều đến sự phân chia nhánh, kích thước và ứng dụng hình ảnh giải phẫu thực tiễn, hoặc cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, kết quả các nghiên cứu chưa thống nhất Với lí do trên chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thận trên hình ảnh chụp các lớp vi tính đa dãy” với mục tiêu chung nhằm cung cấp

cho các nhà phẫu thuật thêm thông tin tham khảo, và bổ sung cho sách giáo khoa giải phẫu học các dạng và kích thước động mạch thận, mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả giải phẫu động mạch thận ở ngoài thận trên hình ảnh chụp các lớp vi tính đa dãy

2 Xác định một số dạng giải phẫu các động mạch phân thùy ở trong thận trên hình ảnh chụp các lớp vi tính đa dãy

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu điển hình mạch thận

1.1.1 Giải phẫu động mạch thận

Theo sách giáo khoa giải phẫu người [2], [12], [13], [14], [15]

1.1.1.1 Nguyên ủy: Thường chỉ có 1 động mạch cho mỗi thận, song cũng

có trường hợp có 2 – 3 động mạch Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống thắt lưng I hoặc khe liên đốt sống thắt lưng I - II, ở dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1 cm Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái

Hình 1.1: Nguyên ủy của động mạch thận [5]

1.1.1.2 Đường đi liên quan Từ nguyên ủy, động mạch thận chạy ngang ra

ngoài, ra sau hướng tới rốn thận và nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng

1.1.1.3 Phân nhánh- cấp máu cho thận: Khi tới gần rốn thận, mỗi động

mạch thận thường chia làm 2 ngành cùng:

- Ngành trước: thường chia 4 nhánh động mạch toả rộng trước bể thận

- Ngành sau rất đặc biệt: trèo lên bờ trên bể thận rồi vòng ra sau, đi dọc mép sau rốn thận để hở một phần mặt sau bể thận (thường rạch mặt sau

bể thận, khi phải lấy sỏi đài bể thận)

Hình 1.2: Phân nhánh chi phối của động mạch thận [16]

Trên đường đi động mạch thận tách nhánh nhỏ cấp máu cho tuyến thượng thận (động mạch thượng thận dưới); các nhánh cho mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận và nhánh cho phần trên niệu quản đoạn bụng Các nhánh này nối tiếp ở ngoài thận với các động mạch lân cận (động mạch hoành, động mạch sinh dục, động mạch đại tràng) và nối tiếp với nhau trong lớp mỡ quanh thận tạo thành vòng mạch ngoài thận rất phong phú

ĐM thận trái

ĐM thượng

thận dưới

ĐM phân thùy trên

ĐM phân thùy sau

ĐM phân thùy trước trên

ĐM niệu quản trên

ĐM phân thùy trước dưới

ĐM phân thùy dưới

ĐM gian thùy

ĐM cung

ĐM gian tiểu thùy

Nhánh xuyên bao

Đôi khi có động mạch cực vào nhu mô qua các cực, không qua rốn thận.Động mạch cực dưới đôi khi đi bắt chéo phía trước niệu quản, có thể làm gấp khúc niệu quản - bể thận gây bí đái.

Các nhánh động mạch thận khi vào thận sẽ cung cấp máu cho từng vùng nhu mô thận riêng biệt gọi là phân thùy thận (phân thùy thận động mạch) Tuy nhiên, cũng có những quan điểm khác trong phân thùy thận nhưng nhìn chúng các phân thùy này không tương đương với các phân thùy thận cổ điển

Các nhánh của ngành động mạch trước bể thận cung cấp máu cho một vùng rộng hơn các nhánh ở phía sau Giữa hai khu có một vùng ít mạch gọi là đường Hyrtl cổ điển Đường này là một đường cong cách bờ ngoài thận về phía sau độ 1 cm Thường rạch thận ở đường này để lấy sỏi nhu mô thận Trong thận, các nhánh tiếp tục phân chia nhiều lần trong tổ chức thận tới tận tiểu cầu

Các động mạch phân thùy trên quan với hệ thống bể đài thận

Theo danh pháp quốc tế:

Động mạch phân thùy thận:

o Động mạch phân thùy trên (S1)

o Động mạch phân thùy trước trên (S2)

o Động mạch phân thùy trước dưới (S3)

o Động mạch phân thùy dưới (S4)

o Động mạch phân thùy sau (S5+S6): hạ phân thùy sau trên (S5) và sau dưới (S6)

Hệ thống bể đài thận:

-Nhóm đài các trên (I): dẫn lưu 1/4 - 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ

Đôi khi một số đài trên hoặc cả nhóm đài hoà thành một khối Khi nhóm đài trên phân đôi thì ở mặt ngoài phễu ứng với khe liên đài, có 1 nhánh động mạch từ rốn thận đi lên lách qua.

-Nhóm giữa trên (II): dẫn lưu 1/6 - 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài

nhỏ đổ vào giữa đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát nhập với nhóm đài I và được bù trừ bởi sự có mặt của 1 - 2 đài trung gian

đổ vào phần giữa bể thận

-Nhóm giữa dưới (III): dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận,

thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay vào phần giữa dưới bể thận Đôi khi, nó phát triển trội gồm 2 đôi đài nhỏ cùng đổ vào đài lớn dưới hoặc

1 đôi đổ lệch vào giữa bể thận

-Nhóm cực dưới (IV): dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3

đài nhỏ Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần còn lại của nhóm

 Động mạch phân thùy trên (S1)

Là 1 động mạch phân thùy nhỏ nhất, rất thay đổi về nguyên ủy có thể tách ra từ ngành trước động mạch thận, từ 1 thân chung với S2 hoặc nhánh của S2 hoặc từ ngành sau động mạch thận Về liên quan và phạm vi cấp máu cũng rất thay đổi có thể đi qua bờ trong nhóm đài I hay đi giữa khối trong nhóm đài I hoặc đi ở rãnh giữa 2 khối trong, ngoài nhóm đài I Như vậy diện tích phân thùy S1 thay đổi trung bình hoặc nhỏ, dọc bờ trong cực trên

1 Phân thùy trên

2 Phân thùy trước trên

3 Phân thùy trước dưới

4 Phân thùy dưới

5 Hạ phân thùy sau trên

6 Hạ phân thùy sau dưới

A Mặt trước thận

B Mặt sau thận

C Mặt trong thận

Hình 1.3: Liên quan động mạch phân thùy thận và hệ thống đài bể thận [15]

 Động mạch phân thùy trước trên (S2)

Thường tách ở ngoài rốn thận từ ngành trước, ngành sau hoặc từ động mạch thận Động mạch S2 này thường chia sớm thành 2 hoặc 3 nhánh bắt chéo trước đài lớn trên, đi theo khe giữa các nhóm đài nhỏ I - II, II - III và/hoặc rãnh

giữa 2 khối trong và ngoài nhóm đài I.

Phạm vi cấp máu ở mặt trước thận tương ứng với nhóm đài II, một phần nhóm đài I và một phần nhóm trung gian (nếu có) hay phần trên khoảng trống giữa 2 nhóm II- III Phân thùy S2 chiếm khoảng 1/3 giữa trên mặt trước thận

 Động mạch phân thùy trước dưới (S3)

Thường xuất phát sớm ở ngoài rốn thận, từ ngành trước chung thân với động mạch S2 hay động mạch S4 hoặc một tận cùng động mạch thận Động mạch S3 đi vào thận trong khe giữa 2 nhóm đài II - III hoặc một đài trung gian và nhóm III, hãn hữu đi dưới nhóm đài III

Động mạch S3 cấp máu cho một phần ở mặt trước dưới thận (nhỏ hơn l/4 nửa trước thận) tương ứng với nhóm đài III và một phần trung gian giữa 2 nửa thận

 Động mạch phân thùy dưới (S4)

Nguyên ủy rất đa dạng và có thể tách độc lập hay chung thân với động mạch S3 từ: động mạch thận, ngành trước, ngành sau động mạch thận hoặc từ động mạch chủ bụng Vào xoang thận, động mạch S4 thường chia sớm thành 1- 3 nhánh trước và 1 nhánh sau.

- Nhánh của các nhánh trước thường đi trước và dưới nhóm đài IV, đôi khi có thể qua khe giữa 2 nhóm đài III - IV tuỳ theo sự phát triển cân bằng

 Động mạch phân thùy sau (S5+S6)

Là ngành sau động mạch thận, nhưng cũng có nguyên ủy luôn thay đổi Theo sát bờ trên mép sau rốn thận tới sau góc trên bể thận, bắt chéo mặt sau bể thận xuống dưới và phân nhánh bên theo kiểu trục chính và đôi khi theo kiểu phân đôi

Các nhánh bên ngành động mạch sau bể thường tách ra thành 2 nhóm Vì vậy, phân thùy sau có thể chia thành 2 hạ phân thùy sau trên (S5) và sau dưới (S6) tương ứng với các phân thùy trước trên (S2) và trước dưới (S3):

- Nhóm ĐM sau trên cấp máu cho hạ phân thùy sau trên (S5): thường gồm 1-2 nhánh tách từ góc quặt xuống của ngành động mạch sau bể, chạy theo khe giữa 2 nhóm đài I - II Nhóm này gần tương đương với hướng đi của động mạch S2

- Nhóm ĐM sau dưới cho hạ phân thùy sau dưới (S6): gồm 1 nhánh bên chạy ngang giữa bể thận đi qua khe 2 nhóm đài II - III và nhánh tận qua khe giữa nhóm đài III - IV

1.2 Lược sử nghiên cứu về giải phẫu động mạch thận

Nghiên cứu động mạch thận đã được nghiên cứu từ lâu Eustachius là người mô tả về biến thể động mạch thận bằng cách khắc lên bức tranh đồng năm 1564 Lancisi xuất bản bản khắc với lời bình vào năm 1714 và giới thiệu các biến thể như một điều tự nhiên [17] Năm 1867, Hyrlt và Bordel (1901) nghiên cứu hệ thống bể-đài và mạch máu thận, tìm ra đường vô mạch nằm sau bờ ngoài 1cm, được ứng dụng lấy sỏi Năm 1952 nhà phẫu thuật tiết niệu người Anh F.T.Gaves qua nghiên cứu trên 43 khuôn đúc mạch thận đã nhận xét động mạch trong nhu mô thận sắp xếp theo một mẫu nhất định Dựa vào

sự phân bố động mạch phân thùy, ông chia làm 5 phân thùy: Đỉnh, trên, giữa, dưới và sau [18] Các tác giả đều thống nhất là động mạch thận không có sự nối tiếp trong thận, khi tổn thương một nhánh động mạch sẽ gây nhồi máu cho cả vùng nhu mô mà động mạch đó chi phối

Nghiên cứu trong nước có Trịnh Xuân Đàn nghiên cứu trên tiêu bản ăn mòn về sự phân chia động mạch thận trong thận liên quan các động mạch này với hệ thống đài bể thận [8], Lê Văn Cường chỉ ra các dạng và kích thước của động mạch thận trên xác ngâm formol [3]

1.2.1 Nghiên cứu về nguyên ủy động mạch thận.

Trong mẫu nghiên cứu của Võ Văn Hải và cộng sự CS (2012) [19] khảo sát trên 3 nhóm: 81 thi hài, 31 trường hợp người hiến thận được chụp bằng DSA và 25 trường hợp người hiến thận được chụp bằng các lớp vi tính Công trình nghiên cứu của Yokota, Kawashima, Ohkubo, Sasaki (2005) là thận bên phải thường ở vị trí thấp hơn thận bên trái Do quá trình phát triển đi lên của thận phải và sự phát triển của gan về thể tích nên thận phải bị gan đè xuống khiến thấp hơn thận trái Tuy thế khi so sánh với động mạch thận trái thì nguyên ủy động mạch thận phải lại thường cao hơn hoặc bằng (83,2%), và

số ít còn ở vị trí thấp hơn (16,8%) Riêng về vị trí nguyên ủy của động mạch

thận phải thấp hơn động mạch thận trái của các tác giả như sau: (1) nhóm trong nước: 16,8 % của Võ Văn Hải và cộng sự (2012)[19], 11,1 % của Lê Quang Triển (1982) [20], 28,6 % của Trịnh Xuân Đàn (1995) [21]; (2) nhóm nước ngoài: 11,5% của tác giả Cicekcibasi (2005) [22] Các kết quả được so sánh trong bảng tóm tắt sau;

1.2.2 Các dạng động mạch thận ngoài thận

1.2.2.1 Tỷ lệ các động mạch rốn thận của các tác giả trong nước và ngoài nước

Tác giả Tỷ lệ các dạng đa động mạch rốn thận (%)

1 Động mạch rốn thận

2 động mạch rốn thận

3động mạch rốn thận

Võ Văn Hải (2012) [19] (274 quả thận) 86,9 12,4 0,7

- 1F: một động mạch rốn thận chia sớm

(Động mạch cực trên và cực dưới là những động mạch thận nhưng không

đi vào rốn thận được gọi là các: “Động mạch thêm vào” (additional renal arteries) [25], [26]

Nhóm II: Nhóm quả thận có hai động mạch cung cấp máu:

- 2A: Hai động mạch rốn thận

- 2B: Hai động mạch rốn thận và một động mạch cực trên

- 2C: Hai động mạch rốn thận và hai động mạch cực trên

Hình 1.6: Các loại động mạch thuộc nhóm II [19]

- 2D: Hai động mạch rốn thận và một động mạch cực trên và động mạch cực dưới

- 2E: một động mạch rốn thận và một động mạch cực trên

- 2F: một động mạch rốn thận và một động mạch cực dưới

- 2G: một động mạch rốn thận cho động mạch cực trên, và một động mạch cực dưới

Nhóm III: Nhóm quả thận có ba động mạch cung cấp máu:

- 3A: ba động mạch rốn thận và nhánh động mạch cực trên

- 3B: hai động mạch rốn thận và 1 động mạch cực trên

- 3C: 2 động mạch rốn thận cho nhánh động mạch cực trên và 1 động mạch cực trên

Còn theo Khamanarong và cộng sự (2004) [24] N=534 thì tỷ lệ các loại động mạch thận là 1(81,6%), 2A,B,C,D(7,5%), 2E(6,9%),2F,G(3,0%), 3A(0,0%), 3B,C(0,4%), 3D(0,5%), 4A(0,0%), 4B(0,0%).

Theo Trịnh Xuân Đàn và Lê văn Minh (1996) [31] N= 108 tỷ lệ các loại động mạch thận là 1(65,8%), 2(26,8%), 3(7,4%), 4(0,0%)

Phạm Ngọc Hoa, Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng [32] N= 32 tỷ lệ các loại động mạch thận là 1(84,4%), 2A,B,C,D(12,5%), 2E(0,0%),2F,G(3,1%), 3(0,0%), 4(0,0%)

1.2.2.3 Các dạng nguyên ủy của động mạch cực trên và động mạch cực dưới

Hình 1.7: Các dạng nguyên ủy của động mạch cực trên [19]

Nguyên ủy của động mạch cực trên có thể từ động mạch chủ(1)hoặc động mạch rốn thận(2): Theo Võ Văn Hải (N=224) (2012) [19] (1): 7,1%, (2): 31,3%,

tỷ lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ hai động mạch này : 38,4%

Theo Lê Văn Cường (1991) [23] (1): 4,8%, (2): 12,9%, tỷ lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ hai động mạch này : 17,7%

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [8] tác giả không thống kê nơi riêng nguyên ủy của động mạch cực trên từ ĐMC, ĐMR mà chỉ thống kê chung tỷ

lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ hai động mạch này: 9,3%

Theo Budhiraja và CS (2010) [33] chỉ ra (1): 2%, (2): 5%, tỷ lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ từ ĐMC, ĐMR là: 6,7%

Theo Hlaing và CS (2010) [34] chỉ đề cập đến 2 % ĐMCY xuất phát từ động mạch chủ

Theo Oelrich (1966) [35] chỉ ra (1): 7%, (2): 12%, tỷ lệ xuất hiện động mạch cực trên xuất phát từ từ ĐMC, ĐMR là: 19%

Tỷ lệ nguyên ủy của động mạch cực dưới của tác giả trong và ngoài nước

Hình 1.8: Các dạng nguyên ủy của động mạch cực dưới [19]

Nguyên ủy của động mạch cực dưới có thể xuất phát từ động mạch chủ (3) hoặc động mạch rốn thận (4) hoặc động mạch trước bể nhưng ở đay chỉ xét 2 trường hợp đầu:

Theo Võ Văn Hải (N=224) (2012) [19] (3): 4,5%, (4): 3,5% tỷ lệ xuất hiện động mạch cực dưới xuất phát từ ĐMC, ĐMR là: 8,0%

Còn theo Lê Văn Cường (1991) [23] (3): 20,8%, (4): 0% tỷ lệ xuất hiện động mạch cực dưới xuất phát từ ĐMC, ĐMR là: 20,8%

Theo Trịnh Xuân Đàn (1999) [8] tỷ lệ xuất hiện động mạch cực dưới xuất phát từ ĐMC, ĐMR là: 5,43%

Theo Hlaing và CS (2010) [34] chỉ ra 2% động mạch cực dưới xuất phát từ động mạch chủ

cho 1 thân chung động mạch phân thùy

trước trên và trước dưới

- Nhóm II: Động mạch trước bể

cho 1 thân chung động mạch phân thùy

trước dưới và động mạch phân thùy dưới

- Nhóm III: Động mạch chia 3

nhánh động mạch phân thùy trên động

mạch phân thùy trước trên và thân

chung động mạch phân thùy trước dưới

và phân thùy dưới

- Nhóm IV: Động mạch chia 3

nhánh thân chung động mạch phân thùy

trên và trước trên, động mạch phân thùy

trước dưới, động mạch phân thùy dưới

- Nhóm V: Động mạch chạy vòng từ trên xuống và phân các nhánh động mạch phân thùy: trên, trước trên, trước dưới, dưới

Hình 1.9 Các dạng của động mạch

trước bể [39]

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả F.T Graves

(1954) [18]

Kher et al (1960) N=54 [37]

Verma et al (1961) N=98 [38]

Chandragiris

h S et al (2014) N=100 [39]

- Nhóm II: Động mạch sau bể chia

thành hai hay nhiều nhánh tận cho vùng

sau thận

- Nhóm III: Chia thành 1 nhánh cấp

máu cho vùng sau thận Hình 1.10 Các dạng của động

mạch sau bể [7]

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả

Kher et al (1960) N=54 [37]

Verma et al (1961) N=98 [38]

H.Fine (1966) N=107 [40]

Chandragirish

S et al (2014) N=100 [7]

1.2.3.3 Động mạch phân thùy trên

Theo Kher et al [37] chia động

mạch phân thùy trên ra thành sáu nhóm

dựa trên nguyên ủy động mạch

- Nhóm I: xuất phát từ động mạch

trước bể

- Nhóm II: xuất phát từ động mạch

phân thùy trước trên

- Nhóm III: Xuất phát từ nơi phân

chia động mạch trước bể và sau bể của

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả F.T.Graves

[18]

Kher et al [37]

Verma et [38]

Chatterjee

et al [41]

Singh et al [42]

Chandragiri

sh S et al [43]

1.2.3.4 Động mạch phân thùy trước dưới

Phân chia động mạch phân thùy trước dưới thành 6 nhóm theo nguyên

ủy [55]

- Nhóm I: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch trước bể

- Nhóm II: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch phân thùy trước trên

- Nhóm III: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch phân thùy dưới

- Nhóm IV: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch thận

- Nhóm V: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch chủ bụng

- Nhóm VI: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch sau bể

Hình 1.12 Các dạng của động mạch phân thùy trước dưới [45]

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả Verma et al [38] Fine H et al [44] Chandragirish S et

1.2.3.5 Động mạch phân thùy dưới:

Theo Kher et al [37] chia động mạch

phân thùy dưới ra thành bốn nhóm dựa

trên nguyên ủy động mạch

- Nhóm I: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch trước bể

- Nhóm II: Động mạch có nguyên ủy từ động mạch sau bể

- Nhóm III: Nguyên ủy từ động mạch thận

- Nhóm IV: nguyên ủy từ động mạch chủ bụng

Bảng tóm tắt kết quả nghiên cứu của các tác giả:

Tác giả Kher et al

[37]

Verma et al [38]

Fine H et al [44]

Hình 1.14: Hình phẫu tích động mạch thận [47]

Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước công nguyên Phương pháp được tiến hành trên các thận đã được cố định bằng formalin, cồn hay trên các thận tươi Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐMT hay các ĐMT được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo chỉ điểm của mầu trong lòng mạch từ vùng nguyên uỷ đến các nhánh tận Trong quá trình phẫu tích vừa bộc lộ ĐM, vừa nhận định và ghi lại vị trí, nguyên uỷ, đường đi, liên quan của ĐM với các thành phần xung quanh, đồng thời, có thể đo chiều dài và đường kính của mạch

1.3.2 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn

Hình 1.15: Hình tiêu bản ăn mòn động mạch thận [48] A: ĐMT, B: ĐM

trước bể, C: ĐM phân thùy dưới, E: ĐM sau bể

Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐMT Kỹ thuật này gồm các bước sau

+ Tìm ra tất cả các ĐMT tách ra trực tiếp từ ĐMC, sau đó đặt canuyn vào lòng các ĐMT này qua đường ĐMC

+ Bơm nước ấm vào lòng ĐMT qua các canuyn bằng seringe để đẩy hết máu trong ĐM ra ngoài

+ Rót dung dịch nhựa celloidine tan trong aceton và có thể pha mầu hoặc không vào một seringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thể thực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căng tay là được ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn

Sau bơm khoảng 48- 72h, khi aceton đã bay hơi và nhựa celloidine trở

về trạng thái rắn, tiêu bản tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc để bào mòn dần các chất hữu cơ để lộ ra khuôn ĐM Cuối cùng lấy khuôn đúc

ĐM ra và rửa sạch bằng nước rồi ngâm trong nước khoảng 24h

1.3.3 Kỹ thuật chụp ĐMT chọn lọc

Hình 1.16: Hình chụp động mạch thận chọn lọc [49]

Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959 [50]

Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay ĐM quay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chọn lọc vào lỗ của ĐMT trái hay phải Bơm thuốc cản quang vào ĐMT và quay phim để quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch Thời gian bơm chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang có thể đến được tất cả các nhánh nhỏ và các nhánh nối thông

1.3.4 Chụp cộng hưởng từ

Hình 1.17: Hình chụp cộng hưởng từ động mạch thận [51]

ĐM thận

+ Với các loại máy từ lực thấp (dưới 1 Tesla), không cho phép đánh giá ĐMT Hiên nay phần lớn sử dụng các máy có từ lực từ 1.5 Tesla trở lên, cho phép không những đánh giá được Giải phẫu ĐMT, mà còn cho phép đánh giá khả năng tưới máu thận Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật không can thiệp, mặt khác các thuốc đối quang cận từ ít độc tính hơn so với thuốc cản quang Iốt dùng trong CLVT Tuy nhiên kỹ thuật này có hạn chế khi đánh giá vôi hoá mạch, thời gian khám xét lâu

1.3.5 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMT

Chụp hệ ĐMT bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm

dò không chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không những đánh giá được hình thái giải phẫu ĐMT mà còn cho phép đánh giá kích thước và bệnh lý tắc nghẽn

ảnh không gian ba chiều cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý ĐMT.

1.3.6 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được sử dụng trong chụp cắt lớp ĐMT là

VR (Volume Rendering) là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách

chồng các lớp cắt lại với nhau Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này

có thể mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMT

MIP (maximum intensity projection) là kỹ thuật dùng hiển thị đậm

độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiều khác nhau

Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu Dựa vào hình thu được ta

có thể mô tả đường đi, liên quan, các nhánh của từng đoạn

VRT (volume rendering transparent) là kỹ thuật cho phép hiển thị

tốt thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không bị chồng mất nhau trên hình

1.4 Ứng dụng giải phẫu động mạch thận trên phim chụp các lớp vi tính

đa dãy trong phẫu thuật cắt thận bán phần và thay thế thận

1.4.1 Trong phẫu thuật bán phần

1.4.1.1 Chỉ định phẫu thuật:

- Các bệnh lý u thận lành tính, u xơ cơ mỡ mạch khu trú ở một phần thận

- Sỏi đài bể thận, sỏi bán san hô (S4)

- Ứ nước mất chức năng thận - niệu quản phụ

- Bệnh thận đa nang khu trú ở 1 phần thận có triệu chứng

- Các bệnh lý thận ác tính: U tế bào sáng của thận (RCC: T1 - T2)

- Tổn thương khu trú của thận do lao, sau chấn thương

1.4.1.2 Phương pháp cắt thận bán phần (trong u thận)

a Mở bụng đường sườn thắt lưng

b Hạ thận: Mục đích di động thận tốt, nạo vét bỏ hạch và tổ chức mỡ xung quanh thận

Bộc lộ, chẩn đoán u thận, đánh giá tổn thướng

c Bộc lộ cuống thận – kẹp cuống thận: Cầm máu tạm thời

Hình 1.19: Hình cắt bán phần thận trong ung thư thận.

d Cắt thận bán phần: Cắt bỏ u thận tới phần lành, có thể làm sinh thiết diện cắt làm giải phẫu bệnh (Sinh thiết lạnh) tứcthì

1.4.1.3 Ứng dụng hình ảnh giải phẫu động mạch thận trong cắt thận bán phần

- Chụp cắt lớp vi tính động mạch thận có bơm thuốc trước khi phẫu thuật thận có ý nghĩa trong tiên lượng cũng như trong đưa ra phương thức phẫu thuật cho các ca bệnh

- Khi cắt phần thận cần chú ý đến động mạch phân thùy mà nó cấp máu, nếu động mạch phân thùy không có thân chung với động mạch phân thùy thì có thể cắt tại nơi nó tách ra ở: động mạch trước bể, sau bể, thận, chủ bụng Nếu động mạch chung thân với động mạch khác thì cần cắt sau vị trí thân chung tách các nhánh phân thùy

- Cũng cần chú ý một số nhánh phân thùy khác nuôi dưỡng cho vùng cần cắt

1.4.2 Trong phẫu thuật ghép thận

1.4.2.1 Chỉ định phẫu thuật: Suy thận trong các bệnh:

- Bệnh tiểu đường

-Viêm thận-tiểu cầu (Glomerulonephritis)

-Cao huyết áp trầm trọng và không kiểm soát được

-Một vài loại bệnh nhiễm

1.4.2.2 Phương pháp ghép thận

a Lấy thận từ người cho thận:

- Mở bụng đường sườn thắt lưng

- Tách thận ra khỏi hố thận: bóc tách phần mền, mạch máu, niệu quản

- Rửa thận

b Ghép thận:

Hình 1.20: Hình nối mạch thận vào mạch chậu người cho.

- Thận sau khi rửa xong được chuyển ngay cho kíp ghép,

- Thận được đặt vào vùng hố chậu của người nhận

- Lúc này mạch máu vùng chậu của người nhận đã được bộc lộ sẵn sàng chuẩn bị cho ghép

- Thì khâu nối tĩnh mạch được tiến hành trước tiên, thường thì tĩnh mạch thận được khâu nối với tĩnh mạch chậu ngoài kiểu tận - bên

- Tiếp đến là thì nối động mạch thận, thông thường nối với động mạch chậu trong kiểu tận - tận

1.4.2.3 Ứng dụng hình ảnh giải phẫu động mạch thận trong ghép thận

- Chụp cắt lớp vi tính động mạch thận có bơm thuốc trước khi phẫu thuật áp dụng cho người cho thận, giúp ta đánh giá chức năng thận của người cho, đồng thời biết giải phẫu cuống thận, đưa đến phương án cắt thận và thay thế thận hợp lý

- Trong quá trình lấy thận của người cho khó khăn là với các trường hợp động mạch phân nhánh sớm, thân chung động mạch thận ngắn, kẹp cắt khó khăn, phải kẹp lấn sát về phía thành động mạch chủ, khi cắt động mạch thận dễ gây tổn thương thành động mạch chủ hoặc tụt mỏm cụt động mạch thận gây chảy máu trong mổ, đe dọa tính mạng người cho thận Với các

trường hợp nhiều mạch máu, chủ yếu là nhiều động mạch, là phẫu thuật phức tạp, vừa phải bảo tồn các nhánh động mạch cấp máu cho thận ghép vừa phải cầm máu an toàn đối với người cho Khi thận lấy có nhiều mạch máu, kích thước các động mạch cấp máu cho cực thận thường nhỏ nên khó khăn cho rửa thận và kỹ thuật ghép nối mạch máu phức tạp Khi rửa thận cần đưa catheter vào từng động mạch để rửa

- Trong quá trình ghép đối với thận nhiều động mạch nối ghép khó khăn bởi kích thước nhỏ và cần nối trên nhiều động mạch

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tương nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân được chụp ĐMT tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Xanh pôn trong khoảng thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 07/2016

Cỡ mẫu nghiên cứu dựa vào công thức tính cỡ mẫu:

Từ công thức trên ta tính được n= 142 phim chụp động mạch thận

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có hình ảnh chụp ĐMT bằng máy chụp CLVT được các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Xanh pôn kết luận là hình ảnh ĐMT bình thường và BN có tổn thương (hẹp, tắc) không có ý nghĩa trên lâm sàng (hẹp <50% khẩu kính lòng mạch), đồng thời hình ảnh ĐMT hiện ảnh rõ nét để có thể nhận định được