Bài giảng chẩn đoán bằng hình ảnh

Ngành chẩn đoán bằng hình ảnh tiếp tục được phát triển cho đến năm 1970 Houns field một trong những nhà phát minh đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính Compute Tomography, CT

LỜI NÓI ĐẦU

Hiện nay việc giáng dạy theo phương pháp tích cực trong các trường Đại học đang có những bước phát triển mạnh mẽ Song điều kiện để thực hiện còn những hạn chế như thiếu sách giáo khoa, tài liệu tham khao Để kịp thời phục vụ sinh viên học tập hàng ngày, nhất là những lài liệu với những kiến thức chuyên khoa

cơ bản, đáp ứng sự đổi mới phương pháp giảng dạy của trường Bộ môn Xquang

Trường Đại học Y Thái Bình đã biên soạn cuốn “Bài giáng chẩn đoán bằng hình

ảnh' Dựa trên kiến thức chung về môn học có tham khảo một số tài liệu trong và ngoài nước Dù còn gạp nhiều khó khăn và hạn chế, các tác giá của bộ môn Xquang đã hoàn thành cuốn bài giảng này, chắc chắn còn có những thiếu sót, mong được sự đóng góp của các bạn đọc

Tôi hoan nghênh những cố gắng của các tác già bộ môn Xquáng đã mạnh dạn cho ra mắt bạn đọc cuốn “Bài giảng chẩn đoán bằng hình ảnh'‟

Xin giới thiệu với anh chị em sinh viên và các bạn đồng nghiệp quan tâm

Thái Bình, ngày 15 tháng 4 năm 1997

PGS.PTS Lê Quang Hoành

PHẦN I

ĐẠI CƯƠNG CHẨN ĐOÁN BẰNG HÌNH ẢNH

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CHẨN ĐOÁN

Ngày 8/11/1895 Wilhelm Conrad Rontgen - Giáo sư vật lý lý thuyết ở Trường đại học Wurzburg đã phát minh ra tia X Ông nhận thấy rằng sau khi bọc bóng Hitorz với một tấm bìa, có những bức xạ không phải là ánh sáng đã xuyên qua thủy tinh và tấm bìa

và làm cho một màn có trát Platinc - Cyanua - bary để cách xa trở nên huỳnh quang Những bức xạ không nhìn thấy đã đi ra khỏi bóng là những tia X Nó xuyên qua được tấm bìa, một quyển sách và cả gỗ Những tia này có tính đâm xuyên, để bàn tay giữa bóng phát xạ và màn huỳnh quang Rontgen đã nhìn thấy xương của chính mình Vài ngày sau ông đã chụp được bàn tay Như vậy Rontgen đã phát minh ra vấn đề chiếu X quang và chụp X quang Phát minh trên đã được ứng dụng rộng rãi trong y học Ngành chẩn đoán bằng hình ảnh tiếp tục được phát triển cho đến năm 1970 Houns field một trong những nhà phát minh đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính (Compute Tomography, CT Scanner) còn gọi là chụp cắt lớp đo tỷ trọng (Tomo den sitometrie) dùng vi tính để xử lý kết quả đo sự hấp thụ của một chùm tia X Chụp cắt lớp vi tính sau ứng dụng đầu tiên để nghiên cứu đầu và não, bây giờ đã mở rộng ra nghiên cứu toàn

bộ cơ thể và được dùng trong tất cả các chuyên ngành, gần đây nữa năm 1981 người ta

đã phát minh ra cộng hưởng từ hạt nhân Nhũng hình ảnh có được nhờ sử dụng những

từ trường mạch rất là chính xác không gây nguy hại cho bệnh nhân Nhưng giá hiện nay của máy và việc hoàn chỉnh máy sẽ làm chậm lại sự phát triển của nó trong vài năm nữa

Sự phát minh ra tia X và sự lớn mạnh của ngành chẩn đoán bằng hình ảnh nhờ sự phát triển quan trọng của vật lý công nghiệp, của những áp dụng điện vào y học Chẩn đoán bằng hình ảnh đã trở thành một chuyên khoa khó khăn và nguy hiểm loại trừ mọi

sự ngẫu nhiên

CƠ SỞ KỸ THUẬT CỦA CHẨN ĐOÁN

Tác dụng của tia X phụ thuộc một mặt vào liều lượng của tia X chiếu vào mặt khác vào loại tế bào hấp thụ tia X

* Cho liều ít nó sẽ kích thích

* Cho liều vừa nó sẽ ức chế

* Liều cao nó sẽ phá hủy

Nhưng sự thực người ta chưa chứng minh được tác dụng kích thích của tia X Còn tác dụng ức chế và phá hủy thì rõ rệt

Các tế bào trong cơ thể có mức độ cảm thụ tia X khác nhau tế bào càng non và sinh sản càng mạnh thì càng dễ bị tia X tiêu diệt

Như tế bào sinh ra huyết ở tủy xương và ở lách, các tế bào sinh dục đối với các thành phần của tế bào thì mức độ cảm thụ tia X cũng khác nhau Nhân tế bào cảm thụ tia X gấp 15 lần nguyên sinh chất

3 Nguy hiểm của tia X trong Y học

Do tác dụng sinh vật của tia X nói trên tia X rất nguy hiểm đối với bệnh nhân, đối với thầy thuốc nhất là các thầy thuốc và nhân viên làm việc trong phòng X quang Sự nguy hiểm đó đặc biệt ở chỗ là không có một cảm giác gì báo hiệu cho biết những tác hại sắp xảy ra trong cơ thể Vì tác hại chủ yếu là do các tia thứ phát ra bởi các vật bị tia

X chiếu vào trong khi máy hoạt động Tác hại không phải do một liều tia X cao chiếu vào một lần mà do những liều nhỏ hấp thụ hàng ngày tích trữ vào cơ thể cộng lại với nhau dần dần và cuối cùng gây nên tai biến Vì vậy muốn tránh và hạn chế được tác hại của tia X các khoa phòng X quang phải tuân thủ các phương pháp bảo vệ Tường phải được bọc chì hoặc trát Baryte phải có áo chì, yếm chì, bao tay bằng cao su chì trong khi làm việc Tuyệt đối không dùng tay sờ nắn bệnh nhân trong khi chiếu Không được chụp chiếu bệnh nhân nhiều lần khi không cần thiết và phải rất thận trọng khi chiếu chụp cho phụ nữ có thai và trẻ em

III BÓNG X QUANG

a Nguyên lý :

Ta biết rằng tia X phát ra mỗi khi điện tử đang di chuyển với tốc độ cao đột nhiên bị một vật gì ngăn lại

Vậy một bóng phát tia X phải gồm mấy bộ phận chính

- Một nguồn phát sinh ra điện tử

- Một điện trường đẩy điện tử chạy

- Một mặt kim loại để chặn nguồn điện tử lại Bộ phận này gọi là đối âm cực

b.Các loại bóng

1 Bóng khí kém (Ion điện tử)

Còn gọi là bóng Crookes Cường độ loại bóng này thấp, ngoài ra nó còn một khuyết điểm căn bản là dùng một thời gian thì số lượng khí còn lại

trong bóng hao dần, nên cường độ bóng càng giảm xuống Đồng thời độ đâm xuyên của tia X cũng thay đổi Đến khi còn ít quá thì bóng không chạy nữa Vì những bất tiện trên nên hiện giờ người ta không dùng loại bóng đó nữa

2 Bóng Coolidge (Nhiệt điện tử)

Bóng Coolidge là một bóng thủy tinh có độ chân không rất cao (dưới một phần triệu mmHg) hai đầu bóng có 2 điện cực, một điện cực âm, một điện cực dương Cực dương đóng vai trò là đối âm cực

Hình 1 : Sơ đồ nguyên lý bóng Coolidge

K: âm cực E: chùm điện tử

A: đối âm cực X: chùm tia X

Âm cực và dương cực đều được làm bằng Tung Sten có độ nóng chảy rất cao là 3350°c

- Âm cực : là một sợi Tung Sten cuốn hình xoáy ốc được đốt nóng bởi dòng điện phụ

6 – 10v

- Đối âm cực: là một miếng kim loại hình chữ nhật bằng Tung Sten, mỗi cạnh 2-4

mm Miếng kim loại đó gắn vào một khối đồng hình trụ lớn có nhiệm vụ dẫn nhiệt ra ngoài

Bóng được bọc chì kín chỉ để hở 1 cửa sổ bé để chùm tia ra Ngoài ra vỏ bóng chứa dầu (dầu có tác dụng làm nguội đồng thờị cách điện tốt)

Hoạt động của bóng : khi sợi Tung Sten được đốt nóng đỏ lên sẽ phát sinh ra điện

tử, điện tử đó đập vào đối âm cực sẽ sinh ra chùm tia X

Bóng Coolỉdge cố ưu điểm lớn là :

+ Nếu muốn tăng hay giảm cường độ của chùm tia X người ta chỉ việc tăng hay giảm nhiệt độ của sợi âm cực

+ Muốn tăng hay giảm độ đâm xuyên của tia X ta chỉ cần tăng hay giảm điện thế đi qua giữa hai điện cực của bóng

IV MÁY X QUANG

Có 2 loại máy nửa sống và máy cả sống

1.Máy nửa sóng :

Hình 2 : Sơ đồ máy X quang nửa sóng

Gọi là máy nửa sóng vì máy này chỉ dùng 1 giao lưu của dòng điện còn giao lưu kia bỏ đi

Trong máy nửa sóng người ta dùng loại bóng Coolidge có bộ phận làm nguội đối âm cực vì cực dương lúc nào cũng nguội nên dòng điện chỉ đi qua được một chiều Nếu điện qua ngược chiều thì bị bóng ngăn lại Máy nửa sóng có công suất thấp 80 Kv và 25- 50 mA Máy gọn nhẹ dễ di chuyển

2 Máy cả sóng :

Máy này dùng đèn Kenotron chỉnh lưu dòng điện nên dùng được cả 2 giao lưu

vì vậy công suất của sóng rất lớn 100 - 150 Kv, 200 - 500 mA.

Nhờ hệ thống Kenotron đặt giữa đòng cao thế và bóng (Hình 3a và 3b) đấu với nhau thành 1 hình vuông hai góc của hình này nối liền với hai đầu của dòng thứ hai gốc kia vào hai điện cực của bóng

Hình 3 (a và b): Sơ đổ nguyên lý máy X quang chỉnh lưu dòng điện xoay

chiều = 4 Kenotron (Hướng đi dòng điện theo chiều mũi tên)

Dòng điện sẽ chạy theo hướng các mũi tên và lúc nào cũng đi qua bóng một chiều Nhờ hệ thống Kenotron nên dòng xoay chiều được đảo lại như hình 4

Hình 4 : Điện thế của dòng thứ A : trước khi qua Kenotron,

B : sau khi qua Kenotron.

Hình 5 : Sơ đồ máy Tur D/350 của Đức

V SỰ CẤU TẠO NÊN HÌNH X QUANG:

Sự cấu tạo nên hình X quang đối với phương pháp chiếu hay chụp X quang cũng như nhau

Hình X quang là những bóng của các bộ phận trong cơ thể chiếu lên một mặt phẳng

1 Hình lớn hơn vật:

Điểm này là đĩ nhiên vì các tia X quang phân kỳ

từ đối âm cực phát ra (Hình 6) Vật ở xa màn chiếu

hoặc xa phim chừng nào thì hình ảnh của nó sẽ to ra

chừng ấy (Hình 7) Vì vậy khi chụp phải để bệnh nhân

sát phim

Nhưng đối với các cơ quan ở sâu trong cơ thể thì không thể áp sát màn chiếu hoặc phim vào được Vì vậy muốn các hình chiếu không bị lớn lên quá thì người

ta phải đưa bóng ra xa (Hình 6) Tuy nhiên không thể đưa bóng ra quá xa được

vì cường độ của chùm tia X bị giảm xuống theo bình phương của khoảng cách Như vậy thời gian chụp phải tăng lên quá dài Người ta tính rằng để bóng ra xa phim 2m thì những vật cách phim 10 cm bị lớn lên rất ít không đáng kể, như vậy hình ảnh sẽ đúng với kích thước với cơ quan Người ta gọi phương pháp ấy là chụp X quang xa (Tele radio graphiê) thường áp dụng trong kỹ thuật chụp tim

Hình 7: Vật ở xa phim hoặc màn chiếu

chừng nào thì hình to ra chừng ấy

Hình 8: Mờ do nguồn quang tuyến X

-Giảm d bằng cách đạt vật sát phim hay màn chiếu

-Tăng f bằng cách kéo bóng ra xa

d Ngoài ra một nguyên nhân nữa

Làm cho hình chụp X quang không được rõ, thật tinh vì là do những hạt của nhũ tương ảnh trên phim và nhất là những hạt của chất huỳnh quang của màn chiếu và của các tấm tăng quang không thật nhỏ

3 Hình bị méo mó:

Vi trí của vật xa tia thẳng góc của nguồn

tia X chừng nào thì méo nhiều chừng ấy (Hình

9)

Do vậy ta phải để vật cần chụp vào đúng

hay gần tia thẳng góc Người ta cần tìm vị trí của tia

này bằng nhiều cách Nếu có màn chắn sáng thì có

thể đóng hẹp nó lại để tìm trung điểm của tâm

chùm tia

4 Hình chồng lên nhau :

Vì các cơ quan trong cơ thể xếp chồng lên nhau nên hình X quang của chúng cũng vậy Vì vậy để tách riêng các hình đó ra ta phải xoay bệnh nhân qua các hướng khác nhau để quan sát và chọn tư thế thích hợp

Hình 9: Hình méo mó do hướng

đi của tia tới

IV CHIẾU X QUANG

1 Kỹ thuật :

Chiếu X quang ta cần những tia X có độ đâm xuyên trung bình từ 70 - 80 Kv nhưng cường độ thì rất thấp chỉ cần từ 1,5 - 3 mA Màn huỳnh quang là một tấm bìa trên có phủ 1 lớp tinh thể Tung Stat Canxi (hay Sunfua kẽm) hiện nay người ta dùng hỗn hợp Kẽm và Cadmi Chất này tạo nên một ánh huỳnh quang vàng lục là màu tương ứng với độ cảm thụ cao nhất của mắt Trên tấm bìa đó có đặt một tấm kính thủy tinh pha chì dùng để bảo vệ người chiếu Tia huỳnh quang của màn chiếu không sáng lắm vì vậy việc chiếu điện phải làm trong buồng tối Muốn trông

rõ con mắt phải thích nghi với bóng tối Nếu ngồi trong bóng tối 20 phút mắt ta sẽ thấy rõ hơn 60 lần Vì vậy lúc nào ta cũng ngồi trong bóng tối 15 phút rồi mới bắt đầu chiếu

2 Thuận lợi :

Chiếu X quang có thể cho phép xoay bệnh nhan ở nhiều hướng khác nhau để khám xét các bộ phận theo đủ mọi hướng Như thế ta có thể làm tách rời các cơ quan chồng nhau và thấy được sự liên quan giữa các bộ phận Chiếu còn cho ta thấy được sự chuyển động của các cơ quan hoặc ta có thể ép để làm xuất hiện các tổn thương bị che lấp và chụp các tổn thương đó

VII CHỤP X QUANG

1 Kỹ thuật:

Chụp X quang ta dùng những tia X phát xạ dưới một điện thế 50-100 KV hoặc

150 KV và phải cho qua bóng dòng điện có cường độ lớn hơn khi chiếu nhiều (từ

50 đến 100 - 200 mmA hoặc đến 1000 mmA) để chụp thật nhanh Cần phải chụp nhanh vì bệnh nhân không nằm yên hoặc nín thở lâu được Hơn nữa có những cơ quan như tim, dạ dày vẫn chuyển động trong khi ta chụp nên hình chụp sẽ bị mờ nếu không chụp thật nhanh

Thời gian chụp nhanh hay chậm tuỳ cơ thể dày hay mỏng, cơ quan cần chụp ở nông hay sâu, và cũng tuỳ tính chất đâm xuyên của tia X Dùng tia đâm xuyên mạnh thì có lợi vì có thể chụp rất nhanh (dưới 1/10 giây) và có thể chụp xa được

Để rút ngắn thời gian chụp người ta dùng những tâm tăng quang Một mặt của tấm bìa này có phủ chất huỳnh quang như TungStat Cadmi Hai tấm tăng quang này ép sát vào hai mặt của phim, lúc tia X chiêu vào tấm tăng quang này sẽ phát ra tia ánh sáng và tia tử ngoại tăng tác dụng của chùm tia X lên 10 lần Nhờ vậy người ta có thể rút ngắn thời gian chụp xuống 1/10 Hiện nay người ta có những bìa tăng quang cưc nhạy và siêu nhạy có thể giảm thời gian chụp xuống rất nhiều

2.Thuận lợi:

Chụp X quang cho ta thấy được những chi tiết kiến trúc của một bộ phận như xương phổi Chụp X quang thấy rõ hơn là chiếu vì được quan sát ở ngoài ánh sáng, có những cơ quan như thận hay xương sọ, xương sống thì chỉ chụp mới thấy được

Ta thấy hai phương pháp chiếu và chụp không mâu thuẫn với nhau mà nó kết hợp và bổ khuyết cho nhau Thường thường phương pháp chiếu dùng để hướng cho phương pháp chụp Nhưng chụp là phương pháp chủ yếu trong vấn đề chẩn đoán

B CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

I ĐẠI CUƠNG :

Từ Scanner (Máy thăm dò) là thông dụng nhất Một số từ khác đồng nghĩa : chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - viết tắt là CT), chụp cắt lớp có đo tỷ trọng (Tomoden sitome’trie - viết tắt là TDM), chụp bằng máy Scanner (Scannographie) từ sau cùng được viện Hàn lâm khuyên dùng Kỹ thuật này được phát minh ra năm 1970 và hoàn thiện năm 1972 tậi Anh do HOUNSFIELD (được giải Nobel năm 1979)

II NGUYÊN LÝ KỸ THUẬT:

Chụp cắt lớp vi tính với tia X được định nghĩa là một phương pháp đo tỷ trọng

X quang của những thể tích cơ bản trong một lớp cắt phương pháp X quang này tạo những hình ảnh của 1 lớp cắt cơ thể trong đó nghiên cứu các tỷ trọng chính xác hơn hình ảnh X quang thường quy trên 100 lần

Máy cắt lớp vi tính xác định sự suy giảm của một chùm tia X khi xuyên qua một bộ phận của cơ thể Nhưng có nhiều yếu tố khác với X quang cổ điển, bóng phát ra một chùm tia X hẹp, đối diện với bóng là một bộ phát hiện (đétécteur) đo

sự suy giảm của chùm tia X sau khi xuyên qua cơ thể Bóng và bộ phát hiện tia X quang được gắn với nhau qua một bộ phận cơ khí xác định mặt phẳng phát hiện cho phép đo sự suy giảm của chùm tia X trong mặt phẳng này sau khi đã xuyên qua cơ thể

Nhờ có các bộ phát hiện, ta có một loạt trị số đo sự suy giảm của tia X khi xuyên qua một lớp cắt của cơ thể Một hướng của tia không đủ để tái tạo cấu trúc của lớp cắt : một chuyển động quay của bóng và bộ phát hiện, quanh trục lớn của

bộ phận được thăm khám cho phép ghi một loạt hệ số suy giảm trong cùng một lớp cắt theo nhiều hướng khác nhau (Hình 10)

Hình 10 : Nguyên lý đo với một máy cắt lớp vi tính có nhiều bộ phát hiện

A : Độ mở của hệ thống quét (Trường đo) D : Các bộ phát hiện

B: Bệnh nhân E: chiều quay

C: Bóng phát tia F : các hệ sô' hấp thụ khác nhau ghi được

Hình 11 : Nguyên lý phép tính toán học do máy vi tính thực hiện

- Hình bên trái: từ những con số ngoại vi của hấp thụ máy vi tính xác định các tỷ

trọng khác nhau mà tia X đã gặp trong một nguyên tố thể tích gọi là Voxel (Volume Clemen) diện tích trực chiếu của Voxel lên mặtphẳng của hình ảnh thu được gọi là nguyên

tố hình anh pixel

-Hình bên phải: ma trận của những con số đã được tính toán

Việc sử dụng những phương pháp toán học phức tạp do máy vi tính thực hiện cho phép xây dựng hình ảnh phân bố của các hệ số suy giảm trong lớp cắt đang được thăm dò, nguyên lý dựng lại hình ảnh số (Image numerique)

giống như cách tính những con số chứa trong một ma trận (Matrice) mà người ta

đã biết tổng số theo trục dọc và ngang (Cột Bố và day số) (Hình 1 1)

Trong thế hệ 1 và 2 bóng phát tia X gắn liền với một bộ phát hiện (chỉ có một vài chiếc) phải thực hiện một chuyển động tịnh tiến (Tran Slation) rồi một chuyến động quay Như vậy mỗi lớp cắt phảỉ mất vài phút Sau đó người ta tăng số bộ phát hiện lên thỉ chỉ còn vài chục giây

Trong thế hệ thứ 3 (thường dùng hiện nay) số bộ phát hiện tăng lên nhiều và được bố trí thành hình vòng cung đối diện với bóng phát tia : cả bóng và các bộ phát hiện cùng quay quanh bệnh nhân Mỗi lớp cắt chỉ cần mất vài giây Qua thế hệ thứ 4 các bộ phận phát hiện cố định và bố trí thành một vòng tròn kín Chỉ có bóng phát tia

X quang xung quanh bệnh nhân

III THỤC HIỆN 1 HỆ THỐNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH

Hệ thống gổm 4 thành phần Một hệ thống đo, một hệ thống xử lỷ các dữ kiện, một hệ thống biến dổi các dữ kiện thành hình ảnh nhìn thấy được và 1 hệ thông lưu trữ (Hình 12)

Hình 12 : Sơ đồ 1 hộ thống chụp cắt Mp vi tỉnh sọ não

a Hệ thống đo

Gồm một hệ thống bóng phát tia và hệ các bộ phát hiện quay xung quanh bệnh nhân nằm trên một giường di động Để thay đổi hướng cắt, hệ thống đo có thể nghiêng chếch so với bệnh nhân với một góc độ nhất định Bóng phát chùm tía X được thu hẹp nhiều (từ 1 mm đến 10 mm) và gồm các tia song song Sự thu hẹp chùm tia có thể thay đổi để làm thay đổi chiều dày lớp cắt: 1 ,2,3,4,5 hay 10 mm

b Hệ thống xử lý các dữ kiện

Là máy vi tính làm nhiệm vụ tính toán tỷ trọng cửa mỗi nguyên tố thể tích (Voxel) những máy thế hệ gần đây có thể vừa đo vừa tính toán Các dữ kiện như vậy sẽ có hình ảnh thời gian thật (Image entemps Réel)

c Hệ thống tạo hìhh (Console)

Gồm một số phím dùng để đua lệnh vào máy và nghiên cứu các kết quả (cửa

sổ, do đạc, chỉnh lý hình ảnh) các số liệu và hình ảnh hiện lên trên màn ảnh truyền hình Những thay đổi tỷ trọng ghi được trên máy nằm giữa – 1000

(không khí) và + 1000 (xương) đơn vị Hounsfield trong đó tỷ trọng của nước

là 0 (hình 13)

Hình 13 : Bậc thang hấp thụ của Hounsfield

Để cố hình giữ lại làm tài liệu người ta ghép vào màn hình một hệ thống máy chụp ảnh giống như trong siêu âm và chụp mạch máu số hoá Trên những hình ảnh của hệ thống tạo hình có thể dễ dàng tính tỷ trọng tại một điểm hoặc một vùng Vẽ đường cong tỷ trọng trên một đường thẳng gọi là tổ chức đồ tỷ trọng (Histo grame

dedensite’) Ngoài ra có thể đo chiều dài, đo các tỷ số, phóng đại hình hoặc đảo hình, tái tạo hình theo mặt phẳng thẳng và nghiêng Hình chụp ảnh chỉ gồm một phần các thông tin dược ghi trên băng từ, tuỳ theo cửa sổ được chọn có thể là hình xương hoặc phần mềm

d Hệ thống ghi lại các dữ kiện :

Có thể dùng băng từ, đĩa từ, đĩa quang học số Khi cần ta có thể rút ra các dữ kiện

đã lưu trữ để xem lại, tuỳ theo yêu cầu, máy cắt lớp vi tính có thể

có một hệ thống tạo hình thứ 2 cho phép xem lại hình ảnh của các cuộc thăm khám trước mà không bị ảnh hưởng và không gây trở ngại cho việc thăm khám bệnh nhân tiếp theo trên hệ thống tạo hình thứ 1

C CHỤP SIÊU ÂM CẮT LỚP

Trong chụp siêu âm cắt lớp (Echotomo -graphie) người ta dùng siêu âm là sóng có tần số cao trên 20 KHz Siêu âm được dùng trong chẩn đoán có tần số từ

2 MHz đến 10 MHz tuỳ theo yêu cầu thăm khám Siêu âm không gây tác hại sinh học như tia X, do đó thăm khám siêu âm vô hại và có thể dừng để thăm khám cho phụ nữ có thai

1.TÍNH CHẤT CỦA SIÊU ÂM :

1 Sự lan truyền của siêu âm:

Trong một môi trường cấu trúc đồng đều, siêu âm lan truyền theo đường thẳng

và suy giảm theo luật đảo nghịch của bình phương khoảng cách Tốc độ lan truyền phụ thuộc vào độ cứng và tỷ trọng của môi trường được xuyên qua

- Trong một môi trường có cấu trúc không đồng đều, đặc tính của siêu âm là phản xạ trên mỗi vật cản đường và phát sóng siêu âm phản hồi gọi là âm vang (écho) Như vây ở đường ranh giới hai môi trường có trở kháng âm khác nhau chỉ một phần năng lượng được truyền qua theo chiều lan truyền của chùm siêu âm Phần còn lại của năng lượng được phản xạ lại bởi liên mặt giữa hai môi trường (Hình Hình 14) Nếu liên mặt thẳng góc với sóng siêu âm, sóng phản hồi (Gọi là

âm vang) được thu bởi đầu dò và được xử lý trong máy siêu âm để cho hình ảnh trên màn Nếu trên liên mật chếch sóng siêu âm phản hồi sẽ đi chệch khỏi đầu dò

và bị mất đi, nhưng chùm siêu âm tiếp tục bị suy giảm

Hình 14: Nguyên lý của siêu âm dò

a.Siêu âm lan truyền 3 môi trường liên tiếp: đầu dò 1 phát siêu âm ( mũi tên gạch chéo): năng lượng của nó giảm dần theo chiều sâu, ở mỗi liên mặt có âm vang (mũi tên đen) phập hồi và được đầu dò thu nhận ( đầu dò phát thu)

b Siêu âm dò kiểu A: mỗi âm vang biểu hiện bằng xung điện nhọn, mà vị trí tương ứng với liên mặt và biên độ giảm dán theo chiều sâu

2 Đầu dò phát thu:

Đầu dò siêu âm làm nhiệm vụ phát và thu siêu âm Nó gồm một miếng gốm áp điện Lúc phát siêu âm một xung điện xoay chiểu tần số cao kích thích miếng gốm áp điện làm cho nó co giãn và phát xạ một xung siêu âm rất ngắn

Nó lan truyền vào trong các mô của cơ thể và phản xạ trên các liên mặt Sau khi phát siêu âm, đầu dò nghỉ phát và thu sóng siêu âm phản hồi về ( Gọi là âm vang) Nó chỉ thu nhận những âm vang xuất phát từ những mặt phẳng thẳng góc với đường đi của chùm siêu âm tới Những âm vang trên trở về đầu dò với thời gian chậm trễ hơn thời điểm lúc phát xạ càng lớn nếu mặt phẳng phản xạ càng xa đầu dò Mỗi âm vang mà đầu dò nhận được sẽ biến đổi thành tín hiệu điện: biết được thời gian giữa lúc phát siêu âm và lúc nhận âm vang trở về đồng thời biết được tốc độ lan truyển của siêu âm trong môi trường xuyên qua Có thể xác định được chiều sâu của liên mặt đã phản xạ âm vang trở về được đầu dò ghi nhận Khi truyền từ môi trường này sang môi trường khác, cường độ của âm vang phụ thuộc vào sự khác nhau về trở kháng âm ( Impedence Acoustique) giữa hai môi trường Siêu âm lan truyền dễ dàng trong những cấu trúc có tỷ trọng ngang với nước ở trong cơ thể người Nhưng khi chùm siêu âm gặp nước cấu trúc xương hoặc một cấu trúc khí sự khác nhau về trở kháng âm giữa nước và xương hoặc giữa nước và khí lớn đến nỗi chùm siêu âm sẽ phản xạ hoàn toàn mà không thể truyền vào trong sâu Hiện tượng này giải thích tại sao cần có một môi trường trung gian giữa dầu dò và da Tại sao không thể nhìn thấy được một cấu trúc bị che lấp bời một cấu trúc xương hoặc một vùng chứa đầy khí Trong chẩn đoán y học người ta dùng những tần số từ 2 đến 10 Mega Hertz (MHz) Những đầu dò tần số-cao cho phép nhìn rõ chi tiết các cấu trúc ở nông Muốn xem các cấu trúc ở trong sâu cần dùng đầu dò tần số thấp hơn

3 Các loại kỹ thuật siêu âm khác nhau:

a Siêu âm đồ kiểu A (Amplitude: biên độ)

Ghi lại những âm vang thành những xung nhọn mà vị trí tương ứng với chiều sâu

và biên độ tỷ lệ thuận với cường độ của âm vang Kiểu A ít có giá trị chẩn đoán

nó được dùng chủ yếu để kiểm tra sự điều chỉnh các máy siêu âm

b Siêu âm đồ kiểu B hay 2D ( Bidimưnsionnel: hai chiều)

Mỗi xung kiểu A được thav thế bằng một chấm sáng nhiều hay ít tuỳ theo cường độ của âm vang Sự chuyển động của đầu dò trên da bệnh nhân cho phép ghi lại cấu trúc âm của các mô nằm trong mặt phẳng quét của chùm siêu âm Đây là phương pháp siêu âm cắt lớp (Echotomographic) Hình phân bố các

âm vang thu được trong mặt phẳng quét của đầu dò được giữ lại trong

bộ nhớ và hiện lên trên màn truyền hình thành nhiều chấm sáng nhiều hay

ít trên nền đen (có thể đảo lại hình bằng âm vang hiện lên thàn h những chấm đen trên nền trắng) Đầu dò được di chuyên bằng tay với tốc độ chậm

nên hình ảnh thu được là hình ảnh tĩnh và chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào động tác quét của người điều khiển máy

c Kiểu D ( Dynamique: động):

Là một kiểu hai chiều với tốc độ quét nhanh nên thu được hình ảnh theo thời gian thật( Hình ảnh động) Kiểu D so với kiểu B giống như điện ảnh so với chụp ảnh Tuỳ theo máy, các đầu dò quét nhờ một hệ thống cơ khí hay điện tử, với trường thăm dò hình quạt hoặc hình chữ nhật ( quét hình quạt hoặc quét thẳng)

d Kiểu TM (Temps Mouvement: thời gian chuyển động)

Trong kiểu TM các âm vang thu được theo kiểu A và được ghi lại theo thời gian, nhờ một chuyển động quét ngang thường xuyên trên màn hình Nhờ vậy những cấu trúc đứng yên được ghi lại thành đuờng thẳng Còn những cấu trúc chuyển động thành đường cong ngoằn nghèo Kiểu th ăm dò này được dùng chủ yếu để thăm khám tim

e Kiểu DOPPLER:

Dùng hiệu ứng DOPPLER của siêu âm để đo tốc độ tuần hoàn xác định hướng của dòng máu và đánh giá lưu lượng máu Có 3 loại DOPPLER: DOPPLER liên tục, DOPPLER xung và DOPPLER màu Người ta thường phối hợp hệ thống DOPPLER với siêu âm cắt lớp theo thời gian thật (gọi là siêu âm DOPPLER hay Duplex) để thăm dò hệ tuần hoàn

4 Tạo hình siêu âm:

Muốn có hình ảnh siêu âm đẹp,ta cần phải chọn tần số đầu dò sao cho thích hợp với chiều sâu của cấu trúc cần thăm dò Ngoài ra, phải điều chỉnh đúng độ khuyếch đại giảm độ khuyếch đại của các âm vang nông và tăng độ khuyếch đại của các âm vang sâu làm sao cho cường độ của chúng đồng đều (Hình 15)

- Các cấu trúc chứa dịch lỏng ( bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều nên thể hiện thành một vùng rỗng âm (Anéchogene) Siêu âm truyền dễ dàng trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc nước đồng đều

Hình 15 : Những hình ảnh siêu âm khác nhau trong lòng

một cấu trúc đồng đều (như gan)

Hướng truyền của chùm siêu âm:

a Cấu trúc chứa dịch đồng đều (túi mật, u nang) 2 thành trước, 3 vùng rỗng

âm của dịch, 4 tăng âm phía sau

b U đâm: đặc 5 tăng âm ( hoặc giảm âm) trong lòng khối u, 6 hơi giấm âm ở phía sau u

c Sỏi to cản âm: 7 phản xạ toàn bộ ở mặt trước của sỏi ( mặt sau của sỏi vẽ thành đường chấm), 8 bóng âm phía sau sỏi, do âm không truyền ra phía sau

- Một u đặc, có đậm độ cao hơn nhu mô xung quanh Sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm (có một vài loại u giảm âm) kèm giảm âm nhẹ phía sau u

- Nhu mô các tạng đặc (Gan, lách, tuỵ, thận) lúc bình thường có cấu trúc âm đổng đều, vẻ độ đậm cũng như phân bố của các âm vang

- Một cấu trúc rất đặc có tác dụng như một lá chắn, như vậy một viên sỏi sẽ có hình tăng âm rõ rệt ở mặt trước, do siêu âm đã phản xạ hoàn toàn, còn ở phía sau

có hình bóng đen rỗng âm do chùm siêu âm bị viên sỏi chặn lại

- Một số vùng giảm âm, do có cấu trúc nửa lỏng, nửa đặc Ví dụ một áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm gần giống nhau

5 Nghiên cứu hình ảnh siêu ám:

Một trong những ưu điểm của thăm khám siêu âm là cho phép cắt

lớ p theo tất cả c ác mặt phẳ ng của không gian chứ không phải chỉ cắt ngang như cắt lớp vi tính Như vậy đòi hỏi ở người thăm khám một sự hiểu biết

tường tận của giải phẫu định khu các cơ quan Trong thực tế người thăm khám

cắt nhiều lớp và chụp lại hình ảnh c ủa những lớp cắt giúp ích nhiều nhất cho chẩn đoán

Theo quy ước ( giống như đối với cắt lớp vi tính) những lớp cắt ngang được trình bày giống như khi người quan sát đứng phía chân bệnh nhân nhìn lên

Khi cắt dọc, chiều qui ước là đầu bệnh nhân phía trái người quan sát và chân

về phía phải

D TẠO HÌNH BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ (I.R.M)

Tạo hình hằng cộng hương từ là một kỹ thuật mới ra đời từ năm 1981 Máy không dùng tia X nó mang đến những thông tin thuộc lĩnh vực hoá học bằng cách khai thác từ tính của các nhân nguyên từ (cộng hưởng từ hạt nhân)

I NGUYÊN LÝ:

Những nhân Hydro tức là Prolon có nhiều trong cơ thể người (nước, mỡ, phân tử hữu cơ ) khi được đặt trong một từ trường mạnh (0,2 đến 1,5 Tesla) và được kích thích bằng một sóng vô tuyến điện có tần số thích hợp sẽ phát ra một tín hiệu mội hệ thống tin học hiện đại sẽ biến những tín hiệu trên thành hình ảnh Tạo hình bằng cộng hương từ có các ưu điểm sau:

1 Nó không dùng đến tia X và không nguy hại nếu ta tôn trọng các chống chỉ định là những dụng cụ vật liệu bằng kim loại chịu ảnh hưởng của từ trường như: máy tạo nhịp tim một số loại van tim nhân tạo, các miếng cấy sắt từ các cặp mạch máu trong sọ những người sợ chỗ kín (Claustrophobes)

2 Nó cho phát tạp hình ảnh theo 3 mặt phẳng thẳng góc trong không gian: thẳng nghiêng và ngang thẳng góc với trục ( axial transverse)

3 Hình ảnh phụ thuộc và0 4 thông số chính:

- Mật độ của các Proton (nhân Hydro)

- Hai thời gian thư gian; T1 và T2 của các proton : đó là thời gian trở lại trạng thái thăng bằng sau khi bị kích thích bởi sóng vô tuyến điện

- Cường độ của từ thông

II CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN:

T.R (Temps derépétition): thời gian giữa hai xung

T.E ( Temps d‟echo): thời gian giữa lúc kích thích và lúc thu được tín hiệu trở về

Tl: thời gian thư gian dọc ( Témp de relaxation longitudinale) còn gọi là thời gian thư giãn spin mạng ( spin - réseau)

Người ta có một hình ảnh cân bằng ở TI với một TR ngắn ( 500 ms) và một T.E cũng ngắn ( 25 -30 ms)

T1 là kết quả của sự tương tác giữa các proton với toàn thể môi trường xung quanh nó làm rõ các cấu trúc giải phẫu

T2 là thời gian thư giãn ngang ( Témp de relaxation transversale) còn gọi là thời gian spin - spin ( Spin: quay) Người ta có một hình ảnh cân bằng ở T2 với một TR dài ( 2000 ms) và một TE cũng dài ( 60- 150 ms) T2 là kết quả của sự tương tác giữa các proton với các proton bên cạnh nó làm rõ các cấu trúc bệnh lý Mật độ proton: một hình ảnh được cân bằng ở mật độ proton sẽ không được cân bằng cả ở TI và T2

III CÁC TÍN HIỆU CƠ BẢN:

1 Đối với các mô sinh học:

- Chất trắng của não: tín hiệu tăng hơn (trắng hơn) chất xám ở T1

- Chất xám của não tín hiệu tăng hơn (trắng hơn) chất trắng ở T2

- Chất mỡ tăng tín hiệu ở T1 ( ngắn) và ở T2 ( trung bình)

- Mô xơ giảm tín hiệu ở T1 ( dài) và ở T2 ( ngắn)

2.Hình ảnh cân bằng ở T1:

Từ T1 ngắn nhất đến T1 dài nhất có nghĩa là từ trắng đến đen

Mỡ (trắng) > gan > tuỵ > cơ > lách > mạch máu và đường mật (đen)

3 Hình ảnh cân bằng ở T2:

Từ T2 ngắn nhất đến T2 dài nhất có nghĩa là từ đen đến trắng

Đường mật ( đen) > mỡ > lách> tuỵ > gan > cơ > mạch máu ( trắng)

PHẦN II TIM MẠCH

HÌNH ẢNH TIM BÌNH THƯỜNG

Trong lồng ngực tim có hình trái xoan, hướng ra phía trước, sang trái và đặt nhẹ lên cơ hoành Khi cắt ngang lồng ngực các tâm thất đều nằm ở phía trước, còn các tâm nhất thì nằm ở phía sau

Khi nghiên cứu các bệnh lý của tim chúng ta phải chụp hoặc chiếu ở 4 hướng:

Ở hướng thẳng chúng ta sẽ quan sát được hình dạng của tim và 2 bờ tim:

*Kỹ thuật chụp: phim và bóng X quang cách khoảng 1,5 m, ngực bệnh nhân phải áp sát vào phim Như vậy bóng tim mới trung thực và ở hướng này tim có hình tam giác

* Bờ phái của tim có hình 2 cung:

- Cung trên tương ứng với bờ ngoài của tĩnh mạch chủ trên, nằm theo hướng thẳng đứng

- Cung dưới là phần tương ứng với bờ ngoài của nhĩ phải có hình lồi nhẹ

- Giới hạn của cung trên và cung dưới phải là điểm D giới hạn của cung dưới với cơ hoành là điểm D‟

Giới hạn của cung giữa và cung dưới là điểm G, giới hạn của cung dư cắt cơ hoành tại điểm G‟

 Đường kính dọc của tim (Xem hình 1)

Kẻ đường DD‟ và GG‟

DG‟ là đường kính dọc của tim

DD‟ là đường kính nhĩ phải GG‟ là đường kính thất trái

LV là chiều dày của thất trái

Từ điểm xa nhất của thất trái kẻ đường LV vuông góc với GG‟ Bình thường VL=1.5-2 cm Nếu lớn hơn là phì đại thất trái

Hình 1

* Đường kính ngang của tim (Hình 2)

Kẻ 1 đường thẳng đi qua điểm giữa của các đốt sống lưng XX, từ điểm xa nhất của thất trái kẻ đường Mg vuông góc với XX Từ điểm xa nhất của nhĩ phải

kẻ đường Md vuông góc với XX

Đường kính ngang của tim = Md+Mg

Qua đường kính ngang của tim ta có tỷ số:

K< l thường gặp ở những người cao gầy và lồng ngực nhỏ và hẹp

Hình 2:

II TIM Ở TƯ THẾ NGHIÊNG:

Trong 2 tư thế nghiêng phải và nghiêng trái thì tư thế nghiêng trái được sử dụng nhiều hơn vì ở tư thế này việc quan sát nhĩ trái trở nên dễ dàng hơn Khi cho bệnh nhân uống Baryte và chụp ở hướng nghiêng trái ta sẽ thấy: bình thường nhĩ trái không đè vào thực quản, nhưng khi nhĩ trái to sẽ đè ép vào thực quản

- Trong tư thế nghiêng trái, nách trái sát phim, tia X từ phải qua trái và tới phim, ở hướng này bóng tim gần giống hình bầu dục, đinh tim chếch xuống dưới,

ra trước và tạo thành 1 góc 450

so với mặt phẳng nằm ngang(H3)

- Ở tư thế nghiêng ta cần quan sát 2 khoảng sáng: khoảng sáng sau xương

ức và khoảng sáng sau tim

+ Khoảng sáng sau xương ức hình tam giác đỉnh quay xuống dưới và đáy quay lên trên, giới hạn trước là vùng sau xương ức, giới hạn sau là bờ trước của tim, giới hạn trên là vùng cổ

+ Khoảng sáng sau tim giới hạn bời bờ sau của tim và bờ trước của cột sống

- Khi ở tư thế nghiêng trái:

Bờ trước của tim tính từ dưới lên là: thất phải, động mạch phổi và động mạch chủ lên

Bờ sau gần như tạo bời nhĩ trái, còn phần lớn thất trái bị che lấp bởi cơ hoành

* Khi chụp nghiêng ta cần phải phân biệt:

- Chụp nghiêng phải 2 cơ hoành nằm song song

- Chụp nghiêng trái 2 cơ hoành cắt nhau

SƠ ĐỔ CỦA BÓNG TIM NHÌN

Ở HƯỚNG NGHIÊNG TRÁI

A- Bờ sau của tim

B- Bờ trước của tim

* Ở hướng thẳng chúng ta thấy được các dấu hiệu sau:

- Cung dưới trái tròn

- Sự tăng khối lượng của thất trái thường hướng xuống dưới với đỉnh

tim kéo dài dưới cơ hoành và không nổi rõ khi hít sâu, đường kính dọc của tim tăng lên

* Ở hướng bên trái : Sự tăng khối lượng của thất trái về phía sau và nếu thất trái quá to thì đè lên cả bóng cột sống

II SỰ PHÌ ĐẠI CỦA NHĨ TRÁI

Ở hướng thẳng: Nhĩ trái to ra hướng về phía phải và thường gập hình ảnh 2 đường bờ

Hướng nghiêng trái : Nhĩ trái to ra về phía sau và đè vào thực quản ở 1/3 giữa khi thực quản đẩy thuốc cản quang

III SỰ PHÌ ĐẠI CỦA THẤT PHẢI:

Hướng thẳng: Mỏm tim thường tròn và vồng lên khỏi cơ hoành, nó làm cho đường kính ngang của tim tăng lên

Hướng nghiêng: Thất phải to ra thường làm hẹp hoặc mất đi khoảng sáng sau xương ức

IV SỰ PHÌ ĐẠI CỦA NHĨ PHẢI:

Hướng thẳng: Thấy có sự cong vồng của cung dưới phải, làm giảm góc tâm hoành phải và góc này trở lên nhọn hơn

Hướng chếch trước phải : Sự phì đại của nhĩ phải làm cong vồng lên ở bờ sau của tim, lấp đầy phần dưới của khoảng sáng sau tim

hệ thống mạch không có sự phân phối lại ( Hình 4 )

+ Trong trường hợp suy tim : Tim to, đường bờ mỡ, có hiện tượng phù tổ chức kẽ của phổi hoặc tràn dịch màng phổi, ở đây có sự phân bố lại hệ thống mạch phổi (Hình5 )

Hình 4: Hình 5:

Tràn dịch màng tim ngoài Suy tim

HẸP VAN HAI LÁ

I ĐẠI CƯƠNG:

Hẹp van hai lá là một bệnh thường găp, chiếm 40,3% số người mắc bệnh tim, nữ gặp nhiểu hơn nam Đa số các tổn thương của van hai lá đều do bênh thấp tim gây nên

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Ở giai đoạn này có sự thay đổi khá rõ rệt

- Trên phim chụp tim phổi thẳng: rốn phổi 2 bên đậm, 2 trường phổi kém sáng, bờ trái của tim có hình bậc thang, mỏm tim nằm trên cơ hoành

Nhĩ trái thường to ra phát triển về phía phải và ra sau vì thế cung dưới phải, thường nổi Nếu có điều kiện theo dõi nhĩ trái diễn tiến theo 3 giai đoạn sau: + 2 cung đồng tâm: nhĩ trái ứ máu tạo thành 1 bóng mờ tròn ở phía phải, như vậy bóng nhĩ trái ở phía trong còn bóng nhĩ phải ở phía ngoài (hình7)

+ 2 cung cắt nhau: nhĩ trái to dần, phồng ra phía ngoài và cắt vào cung nhĩ phải (hình 8)

+ 2 cung đảo ngược: nhĩ trái tiếp tục phát triển và vượt qua bờ nhĩ phải Như vậy bờ nhĩ phải ở trong và bờ nhĩ trái ở ngoài (hình 9)

- Trên phim chụp tim phổi thẳng: hình tim to nhiều, thất phải giãn to, đẩy mõm tim lên cao và ra xa Rốn phổi hai bên tăng đậm, 2 phế trường kém sáng

- Trên phim chụp nghiêng trái: khoảng sáng sau ức mất và thực quản vẫn bị

đè ép một đoạn dài (hình 10-11)

Thực thể: hở van 2 lá do viêm nội tâm mạc

Cơ năng: hở van 2 lá do vòng van giãn ra

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Chủ yếu là nghe tim: có tiếng thôi tâm thu ở ổ van 2 lá, lan ra phía nách, chiếm hết thời kỳ tâm thu, không thay đổi theo tư thế và nhịp thở

III HÌNH ẢNH XQUANG:

Hở van 2 lá trong đa số các hình ảnh Xquang ít có những thay đổi rõ rệt về hình thể và kích thước của tim, cũng như những thay đổi về phổi (Hình 12) Song trong một số trường hợp tiên triển ta có thể nhận thấy hình ảnh tâm thất trái giãn

và biểu hiện ở bờ trái của tim vùng cung dưới

Hình 12: Trên phim hình thể và kích thước của tim chưa

có thay đổi rõ rệt, hai trường phổi sáng

1 Hướng thẳng:

Ta thấy cung dưới trái nổi lấn vào trường phổi làm bề dày mũi tên thất trái tăng lên rõ rệt cùng với mỏm tim sa xuống dưới cơ hoành làm cho đường kính dọc của tim tăng lên (hình 13)

Hình 13: Trên phim thấy cung dưới trái nổi làm cho mũi lên thất trái tăng lên rõ

rệt Rốn phải 2 bên đậm nhất là vùng cạnh tim

trường phổi kém sang vì ứ huyết %

NHỮNC BỆNH TIM TIÊN THIÊN

I.ĐẠI CUƠNG:

Những bệnh tim tiên thiên hay còn gọi là những biến dạng bẩm sinh xuất hiện từ khi trong bào thai hoặc từ những ngày đầu khi đứa trẻ ra đời Những bất thường này sẽ ảnh hưởng tới huyết động học và từ đó gây nên sự thay đổi hình ảnh của tim

II PHÂN LOẠI:

Về mặt phan loại các bệnh tim tiên thicn, nmrời ta có thê căn cứ vào những điểm chính sau đây:

- Căn cứ vào giải phẫu bệnh

- Căn cứ vào máu

- Căn cứ vào những triệu chứng lâm sàng

Người ta thấy việc căn cứ vào các dấu hiệu lâm sàng là hợp lý hơn và dấu hiệu chính để dựa vào đó để phân loại và triệu chứng tím da

Có 3 loại chính :

1 Bệnh không có tím da, không có luồng thông:

- Tim sang bên phải lồng ngực

III VỊ TRÍ CỦA XQUANG

Đối với các bệnh nhân tim tiên thiên, Hình ảnh XQuang có giới hạn, nhất là

đối với các luồng thông quá bé Vì vậy muốn có một chẩn đoán chính xác thì

ngoài những khám nghiệm Xquang ta cần phải tiến hành một loạt những khám nghiệm đặc biệt khác như:

- Thông tim

- Chụp buồng tim có bơm thuốc cản quang

- Chụp động mạch chủ và kết hợp với các dâu hiệu lâm sàng, điện tim, siêu âm

Chính vì vậy trong phần này chúng tôi chỉ đề cập tới những bệnh tiên thiên hay gặp và những khám nghiệm XQuang thông thường còn có một giá trị chẩn đoán :

- Trong trường hợp lỗ thông to ta sẽ thấy có sự thay đổi về hình ảnh XQuang của tim và phổi

1 Hình ảnh giãn tâm thất phải:

- Trên phim chụp thẳng : Ta thấy thất phải giãn to, đẩy mỏm tim lên trên

cơ hoành, đường kính ngang của tim lớn hơn đường kính dọc, bờ phải của tim nổi và lấn vào trường phổi

- Trên phim chụp nghiêng: Bờ trước của tim tiến sát vào thành ngực làm mất khoảng sáng trước tim

Hình 14: Tim to phát triển sang bên trái cùng với mỏm tim nâng cao

trên cơ hoành và cung động mạch phổi nổi

BỆNH THÔNG LIÊN THẤT

I ĐẠI CUƠNG

- Thông liên thất là một bệnh tim tiên thiên thuộc loại có luồng thông trái

sang phải và không có triệu chứng tím da Bệnh này còn gọi là bệnh Roger nếụ lỗ thông ở vị trí thấp

II HÌNH ẢNH XQUANG:

- Trong trường hợp lỗ thông nhỏ thì hình thể của tim chưa có gì thay đổi

-Trong trường hợp lổ thông có đường kính >2cm thì có sự thay đổi rõ rệt ở

- Khi quan sát trên màn chiếu ta sẽ thấy tâm thất trái co bóp mạnh biểu hiện

ở bờ dưới trái của tim ( Hình 15)

+ Thông liên thất cao

+ Động mạch chủ lệch qua phải (động mạch chủ “cưỡi ngựa” trên lỗ thông liên thất

+ Phì đại tâm thất phải

- Cung giữa trái lõm do hẹp động mạch phổi

- Mỏm tim nâng cao khỏi cơ hoành do phì đại thất phải

- Hai trường phổi quá sáng do máu lên phổi bị trở ngại

- Trên phim chụp nghiêng trái :

- Thất phải giãn to tiến sát thành ngực vì thế làm mất khoảng sáng trước tim

Hình 16

PHẦN III PHỔI

Hiện nay có nhiều phương tiện để phát hiện các bệnh lý vể phổi như:

- Chụp XQuang thông thường : (Radiographie)

- Chụp cắt lớp vi tính (Tomodensito- Metrie: TDM )

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Imagerie par Resonance Magnetique IRM)

- Soi phế quản (Fibroseopie bronchique)

Nhưng trong trương trình này chúng tôi chỉ đề cập tới chụp và chiếu XQuang thông thường về phổi

* Chiếu phổi:

Mục đích: xem sự di động của cơ hoành, sự co bóp của tim, xem đường đi

của ống dẫn vào phế quản, và một số bệnh lý như tràn dịch, tràn khi

* Chụp phổi:

Mục đích: phân tích một cách logic các bệnh lý trên phim, làm tài liệu hướng dẫn, theo doi đánh giá kết quả điều trị

I GIẢI PHẪU XQUANG BÌNH THUỜNG CỦA PHỔI :

Muốn chuẩn đoán chính xác trước hết chúng ta nắm vững giải phẫu XQuang bình thường của phổi Phổi được chia làm 2.: phổi phải và phổi trái: phổi phải có 3 thuỳ : thuỳ trên, thuỳ giữa và thuỳ dưới Phổi trái có 2 thuỳ : thuỳ trên và thuỳ dưới Các thuỳ trên đều nằm ở vùng trước trên còn các thuỳ dưới đều nằm ở vùng

sau dưới Phổi phải có 10 phân thuỳ còn phải trái chỉ có 9 phân thuỳ

* Tên của các phân thuỳ ( Hình 17)

Phổi phải Phổi trái

1 Phân thùy đỉnh 1.Phân thuỳ đỉnh

2 Phân thuỳ sau thùy trên 2.Phân thuỳ sau thùy

3 Phân thuỳ trước 3.Phân thuỳ trước trên

4 Phân thuỳ sau ngoài 4.Phân thuỳ lưỡi trên

5 Phân thuỳ trước trong thùy giữa 5.Phân thuỳ lưỡi dưới

6 Phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới 6.Phân thùy đỉnh của

7 Phân thuỳ cạnh tim 7 Thuỳ dưới thùy

8 Phân thuý trước nền 8.Phân thuỳ trước nền dưới

9 Phân thuỳ cạnh nền Thùy 9.Phân thuỳ cạnh nến

10 Phân thuỳ sau nền dưới 10.Phân thuỳ sau nền

Hình 17a:

LSD: Thuỳ trên phải LMD: Thuỳ giữa phải LID: thuỳ dưới phải LSG: Thuỳ trên trái LIG: thuỳ dưới trái

Hình 17b

- Các phânn thùy bên phải từ 1 - 10

- Bên trái : Phân thuỳ 4-5 có hơi khác phân thuỳ 4-5 phải

Hình 18

II HƯỚNG THẲNG

+ Muốn có một phim chụp phổi thẳng đạt liêu chuẩn thì bệnh nhân phải đứng thẳng, hai tay chống nạnh, đưa hết 2 khửu tay đưa về phía trước, ngực áp sát phim Khi chụp bệnh nhân phải ngừng thở Tia X vuông góc với phim, Tia đi

từ sau ra trước, Tia trung tâm nằm ở giao điểm của 2 đường thẳng, đường dọc qua giữa cột sống, đường ngang đi qua đỉnh của 2 xương bà vai

+ Đánh giá chất lượng của phim phổi thẳng :

Các cung xương sườn trước cong từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong cản quang ít

Các cung xương sườn sau cũng cong từ trên xuống dưới từ trong ra ngoài, cản quang đậm

Cung xương sườn trước thứ 6 bao giờ cũng nằm trên cơ hoành ở thì hít vào

- Cơ hoành cong đều bên phải cao hơn bèn trái từ 1-1,5 cm

- Muốn chẩn đoán đúng - Phải lấy được toàn bộ lổng ngực, trên lấy được đỉnh phổi, dưới lấy được 2 góc sườn hoành, 2 xương đòn phải đối xứng qua đường giữa, 2 xương bả vai không lấn vào 2 trường phổi

Hằng số chụp cho mỗi bệnh nhân khác nhau làm sao tia X có liều lượng trung bình để trên phim ta thấy rõ được từ 3-5 đốt sống cổ ngực, nếu dưới 3 đốt sống là tia mềm, lớn hơn 5 đốt sống lá tia cứng

- Mầu đen của phim phải cho phép đồng thời thấy được lưới phổi (vân phổi ), từ trung tâm cho tới ngoại vi và những mạch máu ở vùng đáy phổi trái nằm sau khối tâm thít

- Muốn chẩn đoán được bênh lý ở phổi trước hết chúng ta phải nắm vững hình ảnh của một phim tim phổi bình thường Một phim tim phổi bình thường là phải đúng kích cỡ và so sánh 2 bên, 2 trường phổi phải sáng đều, góc sườn hoành

2 bên phải nhọn, Góc tám hoành có thể là tù do cục mỡ bichat che lấp, vùng rốn phổi 2 bên thường đậm do các huyết quản từ trung tâm đi ra ngoại vi Càng đi xa vùng rốn phổi các huyết quản càng nhỏ dần và tạo thành các vân phổi

- Khi đọc một phim phổi ta chú ý tới từng vùng của phổi để gợi ý cho ta biết được những tổn thương thường gặp:

1/3 trên của phổi : được tính từ vùng đỉnh phổi đến hết xương sườn 2 trước: Bệnh lý chủ yếu là lao phổi

1/3 giứa của phổi tính từ dưới xương sườn 2 trước đến hết xương sườn 4 trước: Bệnh lý hay găp là viêm phế quẩn, viêm phổi thuỳ, ápxe phổi, k phổ 1/3 dưới là phẩn còn lại : Phần này là phần nền phổi và góc sườn hoành 2 bên Bệnh lý hay gặp là tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi

III HƯỚNG NGHIÊNG:

Trên phim chụp phổi thẳng là một tài liệu tốt nhất để phân tích hình ảnh XQuang, song cũng có những vùng phổi ở hướng này không nhìn được ta gọi là vùng mù hay vùng câm Điển hình là vùng đáy phổi phải bị cơ hoành hay gan che lấp Vì vậy muốn phân tích các bệnh lý ở phổi một cách chính xác ta phải dựa vào 2 phim thẳng và nghiêng, trên phim phổi nghiêng ta cần xác đinh các vấn đề sau;

- Xác đinh xem phim có nghiêng thực sự không (Các cung sau của xương sườn phải chồng khít lên nhau )

- Xác đinh xem phim có ở thời kỳ hít vào hay không hít vào các cùng đồ sườn hoành sau phải thật rõ Cung xương sườn trước thứ 6 phải nằm trẽn cơ hoành

- Phân tích bộ xương

- 2 vòm hoành phải và trái cong đều, rõ nét Vòm hoành phải được xem rõ ràng từ đầu tới cuối, từ sau ra trước, còn vòm hoành trái bị che lấp ở 1/3 trước khi tiếp xúc với bóng tim