Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY.. Các đặc điểm gián tiếp của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy.. ĐẶC ĐIỂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ QUANG HIỂN

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ

GI¸ TRÞ CñA CHôP C¾T LíP VI TÝNH §A D·Y TRONG CHÈN §O¸N U TH¢N Vµ §U¤I TôY ¸C TÝNH

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập cũng như làm luận văn, ngoài sự nỗ lực, cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được sự quan tâm, giúp đỡ tận tình của các thầy, cơ quan, gia đình và bạn bè

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình với

PGS TS Trần Công Hoan - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức

Thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình với

PGS TS Nguyễn Duy Huề - chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường

đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Thầy là người đã truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp và tác phong làm việc nghiêm túc trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ, các kỹ thuật viên và nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và đồng nghiệp trong cơ quan đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên tôi

Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2015

Vũ Quang Hiển

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Quang Hiển, bác sỹ Chuyên khoa II khóa XXVII, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

Bản luận văn này là công trình nghiên cứu của tôi, được thực hiện dưới

sự hướng dẫn của PGS TS Trần Công Hoan

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu Kết quả của nghiên cứu này chưa từng được đăng tải trên bất kì tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 1 tháng 12 năm 2015

Tác giả

Vũ Quang Hiển

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Cấu trúc mô học tụy 6

1.1.3 Sinh lý tụy 7

1.2 GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG 8

1.3 CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH 10

1.3.1 Dịch tễ học 10

1.3.2 Nguyên nhân gây ra u tụy 10

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 11

1.3.4 Xét nghiệm 11

1.3.5 Phân loại u tụy 12

1.3.6 Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy 13

1.3.7 Phân chia các giai đoạn của u thân và đuôi tụy 15

1.3.8 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy 16

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 26

1.4.1 Trên thế giới 26

1.4.2 Tại Việt Nam 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1.Cỡ mẫu nghiên cứu 30

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 30

2.4 Các biến số nghiên cứu 30

2.4.1 Đặc điểm chung 30

2.4.2 Các biến phục vụ cho mục tiêu 1 30

2.4.3 Các biến phục vụ cho mục tiêu 2 31

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 32

2.5.1 Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trước thời gian tiến hành nghiên cứu 32

2.5.2 Đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trong thời gian tiến hành nghiên cứu 32

2.6 Phương tiện nghiên cứu 34

2.7 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán u tụy 34

2.8 Kỹ thuật thu thập số liệu 34

2.8.1 Đối với số liệu nhóm bệnh nhân hồi cứu 34

2.8.2 Đối với số liệu nhóm bệnh nhân tiến cứu 34

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 35

2.10 Đạo đức nghiên cứu: 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 37

3.1.1 Đặc điểm phân bố về giới 37

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 37

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của khối u thân và đuôi tụy ác tính 38

3.1.4 Thay đổi xét nghiệm máu của khối u thân và đuôi tụy ác tính 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 39

3.2.1 Đặc điểm kích thước khối u và số lượng khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 39

3.2.2 Đặc điểm đường bờ của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 39

3.2.3 Đặc điểm cấu trúc khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 40

3.2.4 Đặc điểm tỷ trọng của khối u thân và đuôi tụy ác tính trước tiêm thuốc cản quang 40

3.2.5 Đặc điểm vôi hóa trong khối u thân và đuôi tụy ác tính và tình

trạng giãn ống tụy chính 41 3.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc cản quang của khối u thân và đuôi tụy ác

tính sau tiêm cản quang trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 41 3.2.7 Các đặc điểm gián tiếp của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên

chụp cắt lớp vi tính đa dãy 42 3.2.8 Tỷ lệ phân loại u thân và đuôi tụy ác tính dựa trên kết quả giải

phẫu bệnh 43 3.3 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH 44 3.3.1 Giá trị chẩn đoán đúng vị trí u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp

cắt lớp vi tính đa dãy 44 3.3.2 Giá trị chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u 44

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH 49 4.1.1 Đặc điểm về giới 49 4.1.2 Đặc điểm về tuổi 49 4.1.3 Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng thường gặp của khối u thân

và đuôi tụy ác tính 50 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA KHỐI U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY 51 4.2.1 Phân loại u thân và đuôi tụy ác tính theo kết quả giải phẫu bệnh 51 4.2.2 Đặc điểm về kích thước khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp

cắt lớp vi tính đa dãy 51 4.2.3 Đặc điểm về hình ảnh đường bờ khối u thân và đuôi tụy ác tính

trên cắt lớp vi tính đa dãy 52 4.2.4 Đặc điểm về cấu trúc khối u thân và đuôi tụy ác tính trên cắt lớp vi

tính đa dãy 54 4.2.5 Đặc điểm về tỷ trọng của khối u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp

cắt lớp vi tính đa dãy 54

4.2.6 Đặc điểm vôi hóa và giãn ống tụy chính của khối u thân và đuôi

tụy ác tính 56

4.2.7 Đặc điểm về kiểu ngấm thuốc của khối u thân và đuôi tụy ác tính 56

4.2.8 Các đặc điểm hình ảnh gián tiếp 57

4.3 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH 59

4.3.1 Giá trị chẩn đoán vị trí khối u thân và đuôi tụy ác tính 59

4.3.2 Giá trị chẩn đoán sự xâm lấn của u thân và đuôi tụy ác tính trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy 61

4.3 Giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán khối u thân đuôi tụy ác tính đối chiếu với phẫu thuật 64

4.3.1 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy về vị trí khối u thân và đuôi tụy ác tính so với phẫu thuật 64

4.3.2 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong đánh giá xâm lấn của u thân và đuôi tụy ác tính so với phẫu thuật 65

4.4 Liên quan giữa khối u thân và đuôi tụy ác tính với viêm tụy mạn: 65

4.5 Đặc điểm phương pháp phẫu thuật u thân đuôi tụy ác tính 66

KẾT LUẬN 68

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh phân bố theo giới 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh phân bố theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.3 Đặc điểm bờ khối u trên CLVT 39

Bảng 3.4 Đặc điểm cấu trúc u 40

Bảng 3.5 Tỷ trọng của khối u trước tiêm 40

Bảng 3.6 Tỷ lệ các mức độ ngấm thuốc cản quang 41

Bảng 3.7 Tỷ lệ các kiểu ngấm thuốc cản quang 42

Bảng 3.8 Tỷ lệ phân loại u thân và đuôi tụy ác tính GPB 43

Bảng 3.9 Chẩn đoán vị trí trên CLVTĐD 44

Bảng 3.10 Chẩn đoán thâm nhiễm mỡ trên CLVTĐD 44

Bảng 3.11 Chẩn đoán sự xâm lấn của khối u trên CLVTĐD 45

Bảng 3.12 Chẩn đoán xâm lấn mạch máu trên CLVTĐD 45

Bảng 3.13 Chẩn đoán di căn hạch trên cắt lớp vi tính đa dãy 46

Bảng 3.14 Chẩn đoán di căn phúc mạc trên CLVTĐD 47

Bảng 3.15 Chẩn đoán di căn vào hệ tiêu hóa trên CLVTĐD 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 38 Biểu đồ 3.2 Kích thước u trên CLVTĐD 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Liên quan tụy với các tạng xung quanh 4

Hình 1.2 Hình thể các ống tiết của tụy 5

Hình 1.3: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 8

Hình 1.4: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 8

Hình 1.5: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 9

Hình 1.6: Hình ảnh cắt lớp vi tính ổ bụng 9

Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT 10

Hình 1.8 Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến 14

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy 15

Hình 1.10 Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn vào đại tràng 16

Hình 1.11 Hình ảnh u thân tụy 18

Hình 1.12 Hình ảnh u đầu tụy 18

Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy 19

Hình 1.14 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy 20

Hình 1.15 Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener 22

Hình 1.16 Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD 23

Hình 1.18 Hình ảnh u thân tụy ác tính xâm lấn ĐMMTTT 25

Hình 1.19 Hình ảnh u thân tụy ác tính di căn gan 25

Hình 4.1: Hình ảnh u thân tụy ác tính 53

Hình 4.2: Hình ảnh u đuôi tụy ác tính 53

Hình 4.3 Khối u đuôi tụy ác tính có tỷ trọng hỗn hợp 54

Hình 4.4: Hình ảnh khối u đuôi tụy ác tính xâm lấn rốn lách 56

Hình 4.5: Khối u lớn thân tụy ác tính đè đẩy xung quanh 57

Hình 4.6: U thân tụy ác tính xâm lấn ĐMTTT 58

Hình 4.7: U thân đuôi tụy ác tính xâm lấn rốn lách và di căn gan 59 Hình 4.8: A.U thân tụy ác tính trước tiêm 60 Hình 4.9: U thân và đuôi tụy ác tính xâm lấn ĐML và ĐMTTT 61 Hình 4.10: Ung thư biểu mô ống tuyến thân tụy vôi hóa, xâm lấn ĐMTT 62 Hình 4.11 U đuôi tụy ác tính, tràn dịch khoang màng phổi trái 63

4,5,8-10,14-16,18-20,22,23,25,33,38,39,53,54,56-63

1-3,6,7,11-13,17,21

,24,26-32,34-37,40-52,55,64-

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tụy ác tính được xếp thứ 12 trong các bệnh ác tính thường gặp và là nguyên nhân gây chết thứ tư trong các bệnh lý này, tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sau 5 năm khi khối u ác tính còn khu trú ở tụy là gần 20%, khi đã có di căn tỷ

lệ này là 2% [1] Hàng năm trên thế giới có khoảng 200.000 người chết vì u tụy ác tính, ở Mỹ có hơn 30000 trường hợp mắc ung thư tụy [2], ở châu Âu, châu Á và châu Phi tỷ lệ mắc bệnh này thấp hơn [3][4][5]

Trong một số nghiên cứu trên thế giới về các khối u tụy thấy khoảng 2/3 các khối u nằm ở đầu tụy, 1/3 các khối u nằm ở thân và đuôi tụy [6][12][13], biểu hiện lâm sàng của hai định khu tổn thương này rất khác nhau, do đó khi nghiên cứu đặc điểm các khối u tụy người ta chia ra nghiên cứu riêng các khối

u ở từng định khu này

Với tính chất đa dạng về mặt giải phẫu bệnh và hiếm gặp nên việc chẩn đoán u tụy ác tính trước mổ rất khó khăn, đặc biệt các khối u ác tính ở vùng thân và đuôi tụy thường được chẩn đoán muộn vì triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu Ngày nay với sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng không ngừng phát triển theo, bệnh lý khối u trong bụng đã được chẩn đoán sớm

và chính xác, trong đó có u thân và đuôi tụy, do có các ưu điểm : độ chính xác cao, không xâm nhập Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán

u thân và đuôi tụy ác tính bao gồm X quang, siêu âm, siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ Trong đó chụp cắt lớp vi tính chiếm

ưu thế hơn cả Hiện nay, với các loại máy cắt lớp vi tính hiện đại đa dãy đầu thu có độ phân giải cao, tái tạo không gian nhiều chiều, đo được tỷ trọng chi tiết từng phần nhờ đó mà xác định chính xác vị trí, kích thước,

tính chất đặc, dịch hay hỗn hợp, bờ đều hay không đều để hướng tới bản chất khối u, đánh giá sự xâm lấn, đè đẩy của u thân và đuôi tụy ác tính vào các cơ quan lân cận, nhờ đó giúp các nhà Ngoại khoa lập kế hoạch điều trị

và có chiến lược cho cuộc phẫu thuật một cách tốt nhất

Việc chẩn đoán xác định u thân và đuôi tụy ác tính bằng các phương pháp thăm khám chẩn đoán hình ảnh nhiều khi rất khó khăn và có thể có những nhầm lẫn khi khối u quá nhỏ hoặc quá lớn, đặc biệt trong việc đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn của khối u.Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu

về các khối u của đường tiêu hóa, những khối u sau phúc mạc, u đầu tụy bằng chụp cắt lớp vi tính, nhưng chưa có một nghiên cứu nào về u thân và đuôi tụy

ác tính bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính" với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của u thân và đuôi tụy ác tính

2 Đánh giá giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong

u thân và đuôi tụy ác tính

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TỤY

Tụy được chia thành 5 phần:

+ Đầu tụy: nằm trong góc tá tràng, chỗ gấp khúc giữa D1 và D2 tá tràng + Móc tụy: liên tiếp với đầu tụy ở phía dưới, nằm trước ĐMCB và nằm sau ĐMMTTT

+ Eo tụy: liên tiếp với đầu tụy, nối đầu tụy và thân tụy, nằm trên ĐMMTTT, eo tụy và móc tụy bao quanh ĐMMTTT

+ Thân tụy: là phần liên kết eo tụy và đuôi tụy

+ Đuôi tụy: là phần cuối của tụy hướng về phía rốn lách, đuôi tụy nằm trong hai lá mạc nối lách-thận

Hình 1.1 Liên quan tụy với các tạng xung quanh [7]

1.1.1.2 Ống tụy

+ Ống tụy chính (Wirsung): bắt đầu từ đuôi tụy chạy suốt qua toàn bộ

tuyến, nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía đổ về Cùng với đoạn cuối của

ống mật chủ đổ vào tá tràng ở bóng Vater

+ Ống tụy phụ (Santorini): được coi là một nhánh của ống tụy chính,

một đầu tách ra từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở núm tá bé Trong trường hợp có tắc ống tụy chính ở phần cuối, ống tụy phụ có thể vận chuyển tất các chất tiết của tụy đổ vào tá tràng

Hình 1.2 Hình thể các ống tiết của tụy [7]

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu của tụy [8]

Động mạch: đầu tụy được cấp máu bởi 2 cặp động mạch tá tụy trước trên và tá tụy sau trên xuất phát từ động mạch vị tá tràng, động mạch tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên Thân

và đuôi tụy được cấp máu bởi các nhánh của động mạch lách

Tĩnh mạch: các tĩnh mạch chạy song song với các động mạch Các tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa hoặc hai nhánh chính của nó là TMMTTT

và TML

1.1.1.4 Hệ bạch huyết của tụy [9]

Các mạch bạch huyết của tụy hình thành một mạng phong phú, kết nối với nhau xung quanh các tiểu thùy Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt của tuyến tụy và trong các khoang giữa các tiểu thùy cùng với các mạch máu Các mạch bạch huyết này đổ vào năm thân chính và năm nhóm hạch trên, dưới, trước, sau và các hạch lách

1.1.1.5 Thần kinh

Tụy được chi phối bởi thần kinh phó giao cảm của thần kinh phế vị sau

và thần kinh giao cảm của dây từ T6-T10 và đám rối dương

1.1.1.6 Các phương tiện cố định tụy

Đầu tụy và thân tụy dính chặt vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy Chỉ có đuôi tụy di động

1.1.2 Cấu trúc mô học tụy

1.1.2.1 Nhu mô tụy

Tụy được bao bọc bởi vỏ xơ chia làm nhiều tiểu thùy bởi các vách liên kết mỏng có chứa mạch máu, mạch bạch huyết, các sợi và đám rối thần kinh Cấu trúc vi thể:

- Chùm nang tụy: là tổ chức liên kết gồm các tiểu thùy ngăn cách nhau bởi những vách, mỗi tiểu thùy chứa một số nang chế tiết

- Đảo tụy: các tế bào đảo tụy nằm rải rác giữa các nang tụy, chúng không tiếp xúc với hệ ống tụy, đó là các tiểu đảo Langerhans [10], nằm độc lập với nang chế tiết bởi hệ thống lưới sợi xơ mảnh và được phân bố giàu mạch máu

- Mỗi tiểu thùy gồm 2 phần:

+ Phần tụy nội tiết: là những đám tế bào nhạt nằm rải rác trong phần tụy ngoại tiết Mỗi đám tế bào này gọi là một tiểu đảo Langerhans

+ Phần tụy ngoại tiết: tụy ngoại tiết thuộc loại tuyến chùm, trong mỗi tiểu thùy là các nang tụy Nang tụy là những túi hình cầu hoặc hình trứng dài lòng hẹp

1.1.3 Sinh lý tụy

1.1.3.1 Chức năng ngoại tiết

Tụy tiết ra các enzyme tiêu hóa và dịch bicarbonate được các tế bào ống tuyến chế tiết, nó có tác dụng trung hòa dịch acid dạ dày để duy trì pH >6

ở đoạn đầu ruột non

Men tiêu hóa được các tế bào nang tụy tiết ra gồm 4 loại enzyme peptidase, lipase, amylase và nuclease, chúng có vai trò phân hủy protein, lipid, carbonhydrate và acid nucleic

1.1.3.2 Chức năng nội tiết

Tụy có 4 loại tế bào nội tiết là:

- Tế bào Alpha: chiếm 25% tiểu đảo, nó chế tiết ra Glucagon

- Tế bào Beta: chiếm 60% tiểu đảo, tổng hợp nên Insulin

- Tế bào Delta: chiếm 10% tiểu đảo, tiết ra Somatostatin

- Tế bào PP (pancreatic polypeptide) chiếm 5% tiểu đảo, tiết ra các polypeptide

15.dạ dày (+) động mạch lách (x).động mạch gan chung

12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 14.dạ dày

15.phần xa dạ dày (*) tĩnh mạch lách

12.đại tràng xuống 13.đại tràng ngang 16.thận phải 17.thận trái

17.thận trái

19 đoạn II tá tràng

PHÂN CHIA THÂN VÀ ĐUÔI TỤY TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH

Hình 1.7: Thân và đuôi tụy trên CLVT [12]

H: đầu tụy U: móc tụy N: cổ tụy

B: thân tụy T: đuôi tụy D: tá tràng

1.3 CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH

1.3.1 Dịch tễ học

U tụy ác tính chiếm khoảng 10% các u ác tính đường tiêu hóa, chiếm khoảng 2% toàn bộ các loại u, và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 4 trong các nguyên nhân gây chết do bệnh lý ác tính [13]

Trong u tụy: 75% u ở vị trí đầu tụy và eo tụy, 25% u nằm ở thân và đuôi tụy, khoảng 90% khối u tụy là ung thư biểu mô ống tuyến (duct cell adenocarcinoma) [13]

1.3.2 Nguyên nhân gây ra u tụy [14]

Hiện nay, người ta thấy chưa có bằng chứng thuyết phục khi nói rằng

có mối liên quan giữa các yếu tố như nghiện rượu, sỏi mật với sự tiến triển

của ung thư tụy Riêng đái tháo đường trong ung thư tụy dường như là một biến chứng của tổn thương hủy hoại mô ung thư hơn là một tổn thương tiền ung thư Tuy nhiên có một số giả thuyết được đưa ra như hút thuốc lá, viêm tụy mạn tính có thể làm tăng nguy cơ ung thư tụy Trong khi đó viêm tụy cấp, chấn thương tụy có thể làm tăng nguy cơ u tụy lành tính

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng [14][15]16]

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, thường nghèo nàn, triệu chứng lâm sàng rõ khi u đã lớn và xâm lấn vào các tạng xung quanh, xâm lấn mạch máu, di căn hạch, đau bụng thường là lý do chính, đau lan ra sau lưng, qua thăm khám phát hiện ra u, sút cân là dấu hiệu lâm sàng hay gặp, có thể biểu hiện đái tháo đường tủy hay gặp ở người già, hoặc hay gặp trong bệnh cảnh

hạ đường huyết

Một vài triệu chứng khác: chán ăn, mệt mỏi, ngất

1.3.4 Xét nghiệm:

Amylase: gần 50% trường hợp tăng

Đường máu giảm đối với bệnh nhân bị Insulinoma

Định lượng insulin máu: khi u tế bào Beta thì insulin máu tăng

Các xét nghiệm huyết thanh với kháng nguyên khối u:

+ Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embryonic Antigen – CEA): gần đây có nghiên cứu cho thấy CEA tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng độ CEA tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18]

+ CA 19-9 (Gastrointestinal Cancer Antigen – GICA): là một kháng nguyên ung thư đường tiêu hóa, phần lớn các nghiên cứu so sánh giữa CEA

và CA 19-9 trong chẩn đoán ung thư tụy thấy rằng CA 19-9 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với CEA CA 19-9 tăng ở bệnh nhân ung thư tụy, nồng

độ CA 19-9 tăng cao ở bệnh nhân ung thư tụy có di căn, và trong giai đoạn tiến triển của bệnh, giảm đi sau khi cắt bỏ u [17][18]

1.3.5 Phân loại u tụy

1.3.5.1 U tụy lành tính

Là các u nang của tụy gồm:

- U nang tụy bẩm sinh: nang thật đơn độc và bệnh đa nang

- U mạch máu dạng nang

- Nang tăng sinh: U nang tuyến lành tính và nang bào thai

- Nang mắc phải: Nang ứ đọng, nang ký sinh trùng, nang giả tụy

- Nang không rõ nguồn gốc

1.3.5.2 U tụy ác tính không bài tiết (ung thư tụy)

Bao gồm u nguyên phát hoặc u thứ phát do di căn từ một tạng nào khác ngoài tụy

1.3.5.3 U tụy nội tiết

Là những u của các tế bào tiểu đảo Langerhans [10], tùy từng loại tế bào

mà u tăng tiết những hormone khác nhau và gây ra các triệu chứng lâm sàng tương ứng Thường có biểu hiện triệu chứng lâm sàng sớm khi u còn nhỏ

- U tụy bài tiết Insulin (Insulinoma): sinh ra từ các tế bào Beta của tiểu đảo Langerhans, gây tăng tiết insulin Triệu chứng chủ yếu là cơn hạ đường huyết lúc đói, tam chứng Whipple [19] là hội chứng lâm sàng thường gặp U thường nằm ở đầu và đuôi tụy, có thể có một hoặc nhiều u, 80-90% lành tính

- U bài tiết Gastrin (Gastrinoma): sinh ra từ tế bào Delta U tăng tiết gastrin gây nên hội chứng Zollinger-Ellison: loét dạ dày – tá tràng nhiều ổ, điều trị thuốc chống loét ít có kết quả 60% u là ác tính

- U bài tiết Somatostatin (Somatostatinoma): sinh ra từ tế bào Delta, u tăng tiết somatostatin và pancreatic polypeptit gây ức chế insulin, gastrin

và các enzyme của tụy, biểu hiện lâm sang bằng ỉa chảy, phân có mỡ, sỏi mật, đái đường

- U bài tiết Glucagon (Glucagonoma): sinh ra từ các tế bào Alpha, u tăng tiết glucagon và pancreatic polypeptide Triệu chứng chính là gây tăng đường huyết U tiến triển chậm, 60% u là ác tính

- Hội chứng Verner Morrison (Vinpoma): u sinh ra từ tế bào Delta, u tiết ra Vasoactive intestinal peptid (VIP), kích thích ruột bài tiết nước và điện giải Triệu chứng chủ yếu là ỉa chảy nặng, mạn tính, mất nước và điện giải 50% u là ác tính

- Hội chứng Carcinoid: sinh ra từ tế bào non - Beta, gây tăng tiết Serotonin và Prostaglandine

1.3.6 Giải phẫu bệnh u thân và đuôi tụy [15]

1.3.6.1 Các khối u tụy ngoại tiết

Các khối u tụy ác tính:

+ Ung thư biểu mô ống tuyến (Duct cell adenocarcinoma): gặp trong 90% số ca u tụy ác tính

+ Ung thư tế bào nang tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến nhày nhú

+ Ung thư tế bào vòng nhẫn

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư tế bào không biệt hóa

+ Ung thư tuyến nhày

+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nang (nang thanh dịch và nang nhày) + U nguyên bào tụy

Các khối u tụy trong ranh giới giữa lành và ác tính:

+ U nang nhày loạn sản

+ U nhày nhú trong ống tuyến loạn sản

+ U đặc giả nhú

1.3.6.2 Các khối u tụy nội tiết

Các khối u tụy nội tiết chức năng:

+ U chế tiết insulin (Insulinoma) 40% u này có kích thước < 1cm, 60% có kích thước < 1,5cm Cấu trúc gồm nhiều tế bào beta kém biệt hóa

+ U chế tiết gastrin (Gastrinoma) Kích thước u thường > 2cm, có nhiều nhân nhỏ bên trong Khoảng 85% nằm trong vùng “Gastrinoma Triangle”

+ Glucagonoma: cấu trúc mô học tương tự các u trên, u bài tiết nhiều Glucagon

+ VIPoma

+ Ghrelinoma

+ Somatostatinoma

+ Carcinoid

Các khối u tụy không chức năng

Một số hình ảnh mô bệnh học của u thân và đuôi tụy ác tính

Hình 1.8 Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô ống tuyến [21]

Hình 1.9 Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô ống tuyến tụy [22]

1.3.7 Phân chia các giai đoạn của u thân và đuôi tụy [15]

Theo hệ thống phân loại TNM

- T (khối u)

Tx: u nguyên phát không thể đánh giá

T0: không biểu hiện u

Tis: ung thư tại chỗ

- M (di căn)

Mx: không thể đánh giá được di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phân chia các giai đoạn như sau:

Giai đoạn 0: Tis,N0,M0

Giai đoạn I: T1,N0,M0 T2,N0,M0

Giai đoạn II: T3,N0,M0

Giai đoạn III: T1,N1,M0 T2,N1,M0 T3,N1,M0

Giai đoạn IVA: T4, Any N, M0

Giai đoạn IVB: Any T, Any N,M1

1.3.8 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy

1.3.8.1 X quang qui ước:

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:

- Khối mờ ổ bụng: khi u to

- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhỏ trong trường hợp u nang nhày, viêm tụy mạn

- Mức nước- mức hơi: khi u gây biến chứng tắc ruột

Hình 1.10 Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn

vào đại tràng [23]

- Mờ phần thấp ổ bụng: do dịch ổ bụng khi có di căn phúc mạc

X quang qui ước ít có giá trị chẩn đoán và chỉ cung cấp các hình ảnh gián tiếp và thông tin đem lại ít, song đây là khám xét cơ bản ban đầu và có giá trị định hướng cho các kỹ thuật tiếp theo X quang có thể thực hiện ở mọi tuyến cơ sở, giá thành rẻ

Mặc dù có hạn chế song siêu âm rất hữu ích trong các trường hợp u khá lớn, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, hình dạng, đường bờ, cấu trúc âm của khối u [25], phần nào định hướng chẩn đoán khối

u lành tính hay ác tính, xác định các biến chứng do u mạc treo gây ra như: tắc ruột, tắc mật, vỡ u gây chảy máu ổ bụng

Với mỗi loại u thân và đuôi tụy ác tính, có các đặc điểm hình ảnh khác nhau trên siêu âm:

- U nang có các đặc điểm: trống âm, giảm âm, hình tròn hoặc oval, thành mỏng, nhẵn, có thể có vôi hóa

- U đặc có đặc điểm: có thể tăng âm hoặc giảm âm

- Các khối u ác tính thường có bờ không đều, mật độ âm không đồng nhất Mặt khác siêu âm còn xác định di căn hạch, di căn gan, dịch axit trong

ổ bụng và có giá trị cao trong hướng dẫn chọc dò và sinh thiết

Hạn chế của siêu âm: Phụ thuộc vào trình độ người làm, mang tính chất chủ quan, khó phát hiện được các khối u nhỏ, hạn chế đánh giá với những bệnh nhân béo, bụng có sẹo mổ, bụng chướng hơi Khả năng đánh giá sự xâm lấn và di căn của siêu âm có nhiều hạn chế

Một số hình ảnh siêu âm u tụy

Hình 1.11 Hình ảnh u thân tụy [26]

Hình 1.12 Hình ảnh u đầu tụy [26]

1.3.8.3 Siêu âm nội soi[27]

Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi

dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5 đến 20 MHz nên có độ phân giải tốt giúp chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá tràng, đường mật, tụy

Siêu âm nội soi có thể quan sát trực tiếp hình dạng, đường bờ cũng như

sự xâm lấn ra lân cận của các khối u tụy, đặc biệt có thể phát hiện được các khối u nhỏ

Hạn chế của phương pháp: là một kỹ thuật xâm nhập có thể gây biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm

Hình 1.13 Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy [28]

1.3.8.4 Chụp cộng hưởng từ

Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép phân biệt tốt các khối u tụy, đánh giá được sự lan tỏa, xâm lấn xung quanh, giãn đường mật, di căn gan [29] Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi mặt phẳng không gian, không xâm phạm, tránh được các phản ứng dị ứng và không độc hại do sử dụng nguồn bức xạ ion hoá Thăm khám được thực hiện bằng nhiều chuỗi xung khác nhau Chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của CHT

Các u thân và đuôi tụy ác tính thường giảm tín hiệu so với nhu mô tụy trên T1 xoá mỡ Với tiêm Gadolinium, nhu mô tụy bình thường tăng tín hiệu sớm (20 giây) rồi tín hiệu giảm nhanh, còn khối u thì giảm tín hiệu ở thì động mạch, phần xơ hoá ngấm chất tương phản dần dần do đó tín hiệu u tăng muộn CHT tụy mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc xác định những bất thường về hình thái của đường mật và ống tụy và xâm lấn của khối u [30] Hơn nữa chụp CHT có thể phát hiện được những khối u tụy nội tiết dù là rất nhỏ [30] Đây là phương pháp chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính rất tốt nhưng giá thành cao và không phải bệnh nhân nào cũng đủ điều kiện để chụp

Hình 1.14 Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy [30]

Tại Việt nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Việt- Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị) Sau đó máy chụp cắt lớp vi tính dần dần được trang bị ở các cơ sở y tế khác như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và hiện nay hầu hết ở các cơ sở tuyến tỉnh và các khu vực trong cả nước, đặc biệt trong những năm gần đây nhiều bệnh viện đã trang bị máy chụp CLVT 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy

b Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán u tụy [31]

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ

- Giải thích cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch và qui trình chụp CLVT để BN phối hợp tốt trong quá trình thăm khám

- Loại trừ các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang

- Cho BN uống 700-800ml nước trước khi chụp 45-60 phút nhằm mục đích tạo đối quang tự nhiên trong toàn bộ ống tiêu hóa

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

 Kỹ thuật chụp:

- Đặt BN nằm ngửa, hai tay để cao trên đầu

- Chụp 3 pha: pha trước tiêm, pha động mạch và pha tĩnh mạch

- Chụp CLVTĐD với các lát cắt ngang trước và sau tiêm thuốc cản quang, giới hạn trên lấy được một phần đáy phổi, giới hạn dưới là bờ dưới khớp mu Thì động mạch chụp ở giây thứ (25-30s), thì tĩnh mạch chụp ở giây thứ (65-70s), chụp xoắn ốc từ vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, chiều dày lớp cắt 5mm, tái tạo mỏng 0,625mm, bệnh nhân nhịn thở trong mỗi thì chụp Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang Xenetix 350mgI/ml hoặc Ultravist 370mgI/ml với liều 1,5-2ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s

 Các thông số kỹ thuật:

- Hiệu điện thế 120 KV, cường độ dòng điện 150mA

- Cấu hình đầu thu 64 x 0,625mm, có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm

- Tốc độ quét của Detector 0,6s/ vòng quay

- Tốc độ di chuyển bàn là 37,5mm trong một chu kỳ quay

+ Thân tụy: từ bờ trái thân đốt sống lưng kẻ đường vuông góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường thẳng góc với bờ trước sau tụy, độ dài đường vuông góc này (B) là đường kính trước sau của thân tụy

+ Đuôi tụy: từ trung tâm thận trái kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài đường vuông góc này (C) là đường kính trước sau của đuôi tụy

Hình 1.15 Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener [63]

+ Kích thước tụy trên chụp cắt lớp vi tính [63]

- Ống tụy chính (ống Wirsung) là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài từ đuôi tụy đến đầu tụy, nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng, đường kính không vượt quá 3mm

- Ống tụy phụ: thường không thấy trên chụp CLVT

Hình 1.16 Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD [12]

1.3.8.6 Hình ảnh cắt lớp vi tính các khối u tụy

Chụp cắt lớp vi tính vẫn là phương tiện chẩn đoán tốt nhất các u thân và đuôi tụy ác tính, đặc biệt là các khối u nhỏ, nhất là với các máy chụp CLVTĐD thời gian quét nhanh, lát cắt rất mỏng [6]

Mặc dù chọc sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh hoặc sinh thiết khi phẫu thuật thì cần thiết để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, song phân tích các đặc điểm hình ảnh trên CLVTĐD kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán xác định khối u tụy, chẩn đoán mức độ xâm lấn và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác Tuy nhiên hầu hết các u tụy ác tính khi chẩn đoán được thường ở giai đoạn muộn và rất muộn, 80% trường hợp đã có xâm lấn tại chỗ hoặc đã di căn xa [1]

Các khối u thân và đuôi tụy ác tính ít gặp hơn so với u đầu tụy, các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm máu cũng ít và không điển hình Vì vậy việc chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính chủ yếu vẫn dựa vào chụp CLVT, đặc biệt là chụp CLVTĐD

Một số đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy:

Ung thư biểu mô tuyến: Khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc kém hơn so với nhu mô tụy lành, xâm lấn mạch máu vào các tạng lân cận, giãn ống tụy chính khi khối u khu trú ở đầu tụy [33][34]

Các loại u dạng nang: Khối tỷ trọng dịch hoặc dịch nhày, có thể có vách, vôi hóa, bờ thùy múi, chảy máu trong nang Đè đẩy các tạng lân cận nếu u có kích thước lớn, xâm lấn mạch máu và các tạng lân cận [33]

Các loại u chức năng nội tiết: Khối u thường nhỏ, đồng hoặc tăng tỷ trọng, sau tiêm ngấm thuốc sớm và rất mạnh so với nhu mô tụy bình thường, những khối u lớn có thể dạng nang và có canxi hóa, hay di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33]

Các loại u nội tiết không chức năng: Khối u thường lớn, ranh giới rõ, không đồng nhất, phần đặc của u thường bắt thuốc mạnh, các khối u nhỏ có tính chất đồng nhất hơn [34], di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33]

Một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy

Hình 1.17 U thần kinh nội tiết thân tụy [12]

Hình 1.18 Hình ảnh u thân tụy ác tính xâm lấn ĐMMTTT [35]

Hình 1.19 Hình ảnh u thân tụy ác tính di căn gan [35]

Tóm lại cắt lớp vi tính đa dãy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có nhiều

ưu điểm trong chẩn đoán các khối u tụy ác tính, đánh giá xâm lấn ra xung quanh và di căn xa

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.4.1 Trên thế giới

Từ nhiều năm trở lại đây, CLVTĐD đã được đưa vào sử dụng trong việc chẩn đoán các khối u ổ bụng, trong đó có bệnh lý u tụy và đạt những kết quả cao

Trong một nghiên cứu của Freeny PC và cộng sự, đăng trên tạp chí Phẫu thuật của Mỹ năm 1993 đánh giá giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán u tụy và các giai đoạn khác nhau của u tụy so sánh với kết quả của chụp mạch

và phẫu thuật trên 213 bệnh nhân Kết quả là: chụp CLVT đã chẩn đoán đúng 207/213 bệnh nhân (97%), những khối u ở đầu tụy chiếm 64%, u thân tụy 22%, u đuôi tụy 10%, 4% là bệnh lý tụy lan tỏa Chụp CLVT cho kết quả 25 bệnh nhân (12%) có thể phẫu thuật cắt bỏ u, 188 (88%) bệnh nhân không thể cắt bỏ u do đã có xâm lấn vào cơ quan lân cận (43%), xâm lấn vào mạch máu (82%)và di căn xa (50%) So với chụp mạch, chụp CLVT phát hiện xâm lấn mạch không chính xác 20% các trường hợp, chụp mạch phát hiện không chính xác 5% So với kết quả phẫu thuật 71 bệnh nhân, chụp CLVT đạt độ chính xác 100% với những trường hợp không thể phẫu thuật và 72% với những trường hợp có thể phẫu thuật được [36]

Năm 1997, trong nghiên cứu của R.K Zeman và cộng sự, đánh giá giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán giai đoạn ung thư tụy theo TNM Kết quả chụp CLVT chẩn đoán đúng giai đoạn ung thư tụy theo T là 77%, N là 58%,

M là 79% Như vậy chụp CLVT hiệu quả trong việc phân chia các giai đoạn ung thư tụy nhất là đánh giá khối u và mức độ di căn [37]

Trong một nghiên cứu của Diehl SJ, được đăng trên tạp chí Radiology năm 1998, so sánh kết quả của chụp CLVT trước phẫu thuật với kết quả GPB sau phẫu thuật trong số 89 bệnh nhân được chẩn đoán u tụy Kết quả chụp CLVT chẩn đoán đúng 73/76 trường hợp (97%) Phát hiện di căn gan 21/28

trường hợp (75%), hạch 13/24 trường hợp (55%), phát hiện xâm lấn mạch 35/40 trường hợp (88%) [38]

Năm 2003, trong một nghiên cứu hồi cứu của J.L.Fidler và cộng sự trên

30 bệnh nhân đã được mổ u tụy Insulinoma và đã được chụp CLVT trước mổ, kết quả là chụp CLVT phát hiện ra 25/30 bệnh nhân (83%) Hầu hết các u tăng tỷ trọng, chỉ có 3 u giảm tỷ trọng và 3 u đồng tỷ trọng, Insulinoma thường ngấm thuốc thì sớm (15 trường hợp), chỉ có 3 trường hợp ngấm thuốc

ở thì TMC [39]

Như vậy trên thế giới nhờ vào chụp CLVT, các bác sỹ không những đã chẩn đoán xác định mà còn đánh giá giai đoạn, mức độ xâm lấn của u tụy ác tính, điều này có ý nghĩa rất quan trọng đối với các bác sỹ lâm sàng trong chiến lược điều trị cho bệnh nhân

1.4.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu về u tụy đặc biệt u thân và đuôi tụy ác tính còn ít được các tác giả quan tâm, thể hiện bằng số lượng tài liệu tham khảo trong nước rất hạn chế, có thể do số lượng bệnh nhân không nhiều, việc trang bị các máy chụp CLVTĐD tại các cơ sở y tế còn ít nên việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn Mới chỉ có một số báo cáo về u tụy nói chung, trong đó chủ yếu là báo cáo về u đầu tụy

Năm 2002 Đoàn Văn Mỹ, Nguyễn Khánh Trạch, Đào Văn Long qua nghiên cứu khả năng chẩn đoán u tụy của siêu âm 2 chiều có so sánh với chụp CLVT và siêu âm nội soi thu được kết quả: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính của siêu âm 2 chiều lần lượt là 62%, 50%, 60%, 85,7% và 21,4%, giá trị chẩn đoán đúng của CLVT

và siêu âm nội soi là 72,7% và 83,3% [25]

Năm 2004 Nguyễn Văn Đính qua nghiên cứu kết quả cho thấy: u đầu tụy là vị trí tổn thương phổ biến nhất trong bệnh lý u vùng đầu tụy, khả năng

chẩn đoán chính xác u vùng đầu tụy đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán u đầu tụy thấy độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 96,8% và 90%

Năm 2007 Trần Văn Phơi qua nghiên cứu 201 trường hợp ung thư tụy, trong đó 146 trường hợp điều trị phẫu thuật nhận xét: điều trị ung thư tụy chủ yếu vẫn là phẫu thuật, kết quả điều trị loại ung thư này phụ thuộc nhiều vào việc chẩn đoán sớm hay muộn Ở nước ta phần lớn ung thư tụy được chẩn đoán muộn vì thế khối u không còn khả năng phẫu thuật triệt để và kết quả điều trị phẫu thuật không cao Chẩn đoán ung thư tụy đúng trước mổ là 76,7% Cần có sự trợ giúp của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhiều hơn nữa, trong lô nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán u tụy của CLVT và siêu

âm trước phẫu thuật là 60% và 58% [40]

Do CLVT mới chỉ được áp dụng tại Việt Nam khoảng hơn 20 năm trở lại đây, đặc biệt là máy CLVTĐD những năm gần đây mới được trang bị nên các nghiên cứu ứng dụng của nó trong chẩn đoán u tụy nói chung, u thân và đuôi tụy ác tính nói riêng lại càng hạn chế Mặc dù vai trò của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CLVTĐD trong chẩn đoán các khối u bụng là không thể phủ nhận, xong cho đến nay chưa thấy có một tài liệu nào nghiên cứu về vai trò của CLVTĐD trong chẩn đoán cũng như mô tả đặc điểm hình ảnh, phân loại của u thân và đuôi tụy ác tính được công bố