VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I: NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ doc

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I: NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát vai trò của siêu âm và phẫu thuật nội soi màng phổi tron

VIÊM MỦ MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I:

NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát vai trò của siêu âm và phẫu thuật nội soi màng phổi trong chẩn đoán và điều trị viêm mủ màng phổi trẻ em

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả 40 bệnh nhân được chẩn đoán VMMP Từ 06/2004 đến 6/2005

Kết quả: tác nhân gây VMMP chủ yếu là Staphylococcus aureus (7/10 ca),

có 2 ca duơng tính với Steptococcus pneumonia cả hai ca đều kháng với Penicilline Có 100% ca được thực hiện siêu âm, trong đó phát hiện 21 ca có hình ảnh vách hoá màng phổi Có 21 ca phẫu thuật trong đó có 8 ca phẫu thuật nội soi

Kết luận: Siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VMMP, giúp xác định vị trí dịch màng phổi, tính chất dịch, giúp hướng dẫn chọc dò và đặt ODL, giúp phát hiện biến chứng vách hoá, dầy dính màng phổi giúp quyết địng can thiệp ngoaị khoa sớm Phẫu thuật nội soi màng phổi là một bước tiến mới trong điều trị, ít xâm lấn, để lại sẹo nhỏ trên ngực, ít tai biến, thời gian nằm viện ngắn hơn có thể giảm được chi phí nằm viện

SUMMARY

Objectives: To investigate the role of chest ultrasound and video assissted thoracoscopic surgery (VATS) in diagnosis and treatment of empyema in children

Material and method: A cross-sectional and descriptive study We recruited

40 hospitalized children with empyema in Children Hospital No.1 from 06/2004 to 6/2005

Results: The principal causes is Staphylococcus aureus (7/10 cases), 2 cases was detected with penicillin resistance Streptococcus pneumonia.We performed chest ultrasound in 100% of cases, we had 21 cases with multiloculated empyema Twenty-one cases had surgery, and 8 out of 21 cases underwent VATS

Conclusion: Ultrsound must be used to confirm the presence of a pleural fluid collection Ultrasound should be used to guide thoracocentesis or drain placement and to detect the complication of empyema such as persisrtence pleural collection multiloculated empyema VATS is new progress, safe and effective, leaves three small scars Surgical patient had shoter hospital stay and decreased hospital cost

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ VMMP đang gia tăng trong những năm qua Ở Anh, Mỹ, tỷ lệ VMMP gia tăng gấp 7 lần so với 1997 Ở Pháp tỷ lệ VMMP cũng gia tăng đáng

kể: từ 1999- 2003 tỷ lệ này tăng từ 1ca / 100.000 lên 5 ca/ 100.000 trẻ em Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, số ca bị VMMP tăng lên đáng kể trong những năm qua

Cấy mủ màng phổi thường âm tính vì đa số bệnh nhân đều đã được điều trị kháng sinh trước khi đến bệnh viện, do đó việc chọn lựa kháng sinh ban đầu gặp nhiều khó khăn Vấn đề chủ yếu trong điều trị VMMP là sự tạo thành vách hoá và dày dính trong khoang màng phổi gây xẹp phổi, giảm chức năng hô hấp, điều trị bằng kháng sinh và đặt ống dẫn lưu màng phổi đôi khi không hiệu quả mà cần phải can thiệp ngoại khoa

Ngày nay với những tiến bộ trong vấn đề phẫu thuật nôi soi màng phổi, bệnh nhân có thể được can thiệp phẫu thuật sớm, ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật

mở màng phổi, bóc tách dầy dính

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá lại tác nhân vi trùng gây bệnh,và đánh giá những tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị VMMP

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là phương pháp nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, mô tả

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân VMMP nhập khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 6/ 2004-6/2005 Bệnh nhân được làm bệnh án mẫu, điều trị theo đúng phác đồ của bệnh viện và được hội chẩn để can thiệp ngoại khoa khi

có chỉ định Tất cả bệnh nhân khi xuất viện được hẹn tái khám ½ tháng, 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng đến khi XQ phổi về bình thường

KẾT QUẢ NGHIỆN CỨU

Lâm sàng

Tổng cộng chúng tôi có 40 ca, tuổi trung bình là: 4 ± 3 tuổi (2 tháng – 13 tuổi) 70% dưới 5 tuổi Tỷ lệ nam/ nữ: 22/18 (1.2/1) Tại thành phố Hồ Chí Minh: 8

ca (20%), tỉnh: 32 ca (80%) Tháng vào viện cao nhất là: 10, 11, 12

Bệnh lý đi kèm: 1ca dị tật bẩm sinh tại phổi loại dị dạng phổi dạng nang tuyến, 1 kén phổi 1 ca viêm tai xuơng chũm, 2 ca viêm cốt tủy xuơng, 1 ca áp xe phổi Số ngày nằm viện trung bình là 27 ± 10 (13 -54 ngày)

Bệnh sử trước nhập viện: có 15 ca bệnh dưới 8 ngày, 13 ca bệnh từ 8 đến

15 ngày và 12 ca đến viện muộn sau 15 ngày

TDMP (P): 25/40 ca (62, 5%),TDMP (T): 14/ 35 ca (35%)

TDMP 2 bên 1 ca(2,5%), Kèm TKMP 8 ca

Cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu trung bình là 19.700/ mm3 ± 9400

Số lượng tiểu cầu > 500.000/mm3: (22 ca) 55% CRP 138 mg/l ± 86

Về siêu âm ngực 100% được thực hiện siêu âm ngay sau khi vào viện và có

21 ca có hình ảnh vách hóa màng phổi

Về phương diện vi trùng học, dịch màng phổi được cấy 100%, âm tính 30

ca (75%), dương tính: 10ca (25%), trong đó

- Staph aureus: 7ca (70%) không có ca nào kháng Vancomycine

Klebshiella: 1 ca

Streptocoque spp.: 1 ca (kháng PNC)

Streptocoque pnemonie: 1ca (kháng PNC)

Cấy máu âm tính 35 ca (87,5%), duơng tính: 5 ca (12,5%)

- Staph aureus: 4ca

Enterocoque: 1ca

Về điều trị

Điều trị VMMP bao gồm: điều trị nội khoa với kháng sinh, đặt ống dẫn lưu màng phổi vật lý trị liệu hô hấp, chỉ định điều trị ngoại khoa khi cần thiết

Kháng sinh

Chúng tôi xử dụng kháng sinh theo kinh nghiêm trước khi có KS đồ, những trường hợp cấy DMP âm tính chúng tôi sẽ tiếp tục dùng KS theo diễn tiến lâm sàng hoặc đổi KS khi cần thiết Danh sách KS được sử dụng như sau:

Kháng sinh ban đầu: Cla foran+ gentamycine: 8 ca; Bristopen+

Gentamycine: 3 ca; Claforan + Bristopen: 23 ca; Vancomycine + Ciprotil: 4 ca; Dalacine + Ciprotil: 2 ca

Kháng sinh chọn lựa sau khi có kết quả KS đồ hoặc theo diễn tiến lâm sàng:Van comycine + Ciprotil: 21ca; Vancomycine+ rifampicine: 2 ca; Dalacine + ciprotil: 6 ca; Fortum:1 ca; Bristopen + Ciprotil: 10 ca

Thời gian dùng kháng sinh tương đương với thời gian nằm viện, sau khi xuất viện bệnh nhân được dùng kháng sinh đường uống thêm 1-2 tuần

Đặt ống dẫn lưu màng phổi

Chúng tôi chỉ định đặt ống dẫn lưu màng phổi khi: dịch rút ra là mủ đại thể, dịch đục hay vàng soi tươi có vi trùng, hoặc lượng đuờng trong dịch màng phổi < 40mg% Chúng tôi chỉ chọc hút và không đặt ODL khibệnh nhân không có các chỉ định trên; lượng dịch ít, dịch khu trú, vách hóa không thể đặt ODL

Kết quả qua 40 ca nghiên cứu chúng tôi có 19 ca (47,5%), không đặt ODL

21 ca (52,5%) Thời gian đặt ODL tối thiểu 6 ngày, tối đa 35 ngày, trung bình 16 ±

7 ngày Chúng tôi không có tai biến khi đặt ODL

Chỉ định phẫu thuật

Trong số 40 ca nghiên cứu chúng tôi có 19 ca không phẫu thuật và 21 ca phẫu thuật ; trong đó có 8 ca phẫu thuật nôi soi

Mối liên quan giữa thời gian bệnh truớc nhập viện và chỉ định phẫu thuật:

Số ngày bệnh

Phẫu thuật

Có

Không < 7 ngày

6

9

7-14 ngày

6

7

14 ngày

9

3

Chúng tôi thấy bệnh nhân đến bệnh viện trễ sau 14 ngày, số ca cần phẫu thuật cao hơn (9 ca)

Siêu âm phát hiện dầy dính màng phổi sớm và nhạy hơn so với X quang, chúng tôi thực hiện siêu âm trong tất cả các trường hợp VMMP

Mối liên quan giữa siêu âm có dầy dính và chỉ định phẫu thuật như sau: Siêu âm ngực

Phẫu thuật

Có

Không

Dịch vách hóa

15

9

Không vách hoá

6

10

Tổng cộng

21

19

Trên siêu âm có hiện tượng vách hoá số bệnh nhân cần phẫu thuật cao (15ca), không vávh hoá cần phẫu thuật 6 ca

Mối liên quan giữa vi trùng gây bệnh phát hiện bằng phương pháp cấy mủ màng phổi và chỉ định phẫu thuật như sau:

Vi trùng

Phẫu thuật

Có

Không

Staphylo aureus

2

5

Strepto pneumonia

1

Strepto spp

1

Klebsiella

1

Am tính

17

13

Về phương pháp phẫu thuật, từ tháng 12/ 2004 tại bệnh viện Nhi đồng I bắt đầu thực hiện phương pháp mổ nội soi viêm mủ màng phổi cho trẻ em, đây là phương pháp phẫu thuật nhẹ nhàng hơn ít gây xâm lấn cho bệnh nhân và sẹo mổ ít hơn so với phẫu thuật lớn mở lồng ngực bóc tách dầy dính màng phổi

Chúng tôi so sánh phẫu thuật nội soi và phương pháp mổ lồng ngực như sau:

Nội soi

Phẫu thuật thường

Tuổi

6±3 (12 th-13 tuổi)

5±3 (12th-14 ttuổi)

Ngày nằm viện

29,7 ngày ±7,7

35,5 ngày±10,1

Thời gian đặt ODL

14,5ngày±10

13,2 ngày±11

Thời gian thở máy sau phẫu thuật

7,3 giờ± 8,2

9,2 giờ ± 8,4

Số ngày nằm viện và thời gian thở máy sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn so với phương pháp mở lồng ngực

Về kết quả điều trị: chúng tôi không có trường hợp nào tử vong; tỷ lệ còn dầy dính màng phổi sau 1 tháng xuất viện là 100%, sau 2 tháng là 75%, sau 3 tháng là 27,5% và sau 6 tháng không còn trường hợp nào dầy dính màng phổi

BÀN LUẬN

Về lâm sàng

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em Viêm phổi có thể gây những biến chứng nặng và có thể tử vong VMMP là một trong những biến chứng của viêm phổi Ngoài ra bệnh nhân có thể bị VMMP thứ phát sau một số dị tật bẩm sinh tại phổi như: kén phổi, dị tật bẩm sinh dạng nang tuyến

Số ngày nằm viện trung bình là: 27 ± 10, theo tác giả De Blic là 20 ngày

(6-81 ngày) Thời gian bệnh trước nhập viện của chúng tôi trung bình là 12,6 ngày trong khi đó của tác giả De Blic là 6,9 ngày

Giống như của các tác giả khác VMMP đa số là bên phài, Chúng tôi chỉ có một truờng hợp VMMP 2 bên, đây là truờng hợp VMMP sau nhiễm trùng huyết

do tụ cầu

Về cận lâm sàng

Chúng tôi nhận thấy như sau:

Số lượng bạch cầu luôn tăng cao> 19.00/mm3, chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng Chúng tôi có 22/40 trường hợp có tiểu cầu cao> 500.000/ mm3 Theo hướng dẫn của hội lồng ngực Anh thì tỷ lệ tiểu cầu tăng cao thường gặp trong VVMP, tuy nhiên không gây biến chứng gì cũng như không cần xử dụng thuốc kháng tiểu cầu

XQ ngực có thể cho thấy hình ảng tràn dịch màng phổi từ lượng ít đến lượng nhiều, ít khi cần phải xử dụng XQ phổi thẳng trên bệnh nhân tư thế nằm nghiêng bên tràn dịch vì có sự hổ trợ của siêu âm

Với sự tiến bộ về phương tiện chẩn đoán hình ảnh, siêu âm có thể phát hiện ra lượng dịch rất ít, xác định tính chất dich, xác định vị trí và hướng dẫn chọc

dò màng phổi, giúp chẩn đoán phân biệt với áp-xe phổi, viêm phổi thùy, thoát vị hoành, u phổi đồng thời siêu âm phát hiện ra những biến chứng của VMMP như: vách hoá màng phổi, dầy dính màng phổi giúp ích rất nhiều cho hướng điều trị bảo tồn hay phẫu thuật Chúng tôi có 21 trường hợp siêu âm có hình ảng vách hoá màng phổi, 15/21 trường hợp này cần phải phẫu thuật

Theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh, siêu âm nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp VMMP để xác định sự hiện diện của dịch màng phổi và hướng dẫn chọc dò và đặt ODL CT scan ngực không cần thiết thực hiện trong VMMP

Về vi trùng học, chúng tôi có tỷ lệ cấy dịch màng phổi dương tính 25% cao hơn so với tỷ lệ cấy DMP của hội lồng ngực Anh là 17% Tại Pháp tỷ lệ cấy dương tính là 14%

Chúng tôi có tỷ lệ cấy máu dương tính là 12,5% Theo hội lồng ngực Anh

tỷ lệ cấy máu dương tính là 10% trong VMMP, 6,4% trong viêm phổi Một nghiên cứu tại Anh cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính là 10/ 56 ca (18%) đều Step.pneumo, và 7/10 ca này cấy mủ màng phổi âm tính Như vậy cấy máu rất giúp ích cho việc chần đoán tác nhân gây bệnh Một nghiên cứu của Newcastle: 75% DMP cấy âm tính tìm thấy Pnemococal antigen bằng PCR hoặc latex agglutination

Về loại vi trùng gây bệnh chúng tôi thấy chủ yếu vẫn là Staphylocoque aureus (70%), không có trường hợp nào kháng Vancomycine Có 2 trường hợp Streptocoque và đều kháng với Penicilline Gần đây có nhiều tác giả nhận thấy rằng có sự gia tăng tác nhân gây VMMP là Streptocoque Tác giả De Blic nhận thấy rằng sự gia tăng này có thể do: độc lực của vi trùng thay đổi, bệnh nhân lạm dụng thuốc kháng viêm không corticoid,hoặc do có bệnh lý nhiễm siêu vi đi kèm làm suy giảm sức đề kháng

Theo tác giả Karen ở Texas nghiên cứu 230 ca /10 năm, và theo khuyến cáo của hội lồng ngực Anh 2005: VMMP do viêm phổi cộng đồng: 3 vi trùng thường gặp nhất: Strep pneumo; Staph aureus; Strep.group A Do đó khi chưa có kết quả cấy và kháng sinh đồ hoặc cấy dịch màng phổi âm tính nên chọn lựa kháng sinh

nào tác dụng lên được 3 loại vi trùng này Clindamycin hoặc Vancomycine nên xử dụng cho cả Staphylocoque kháng Methicilline, Strep Pneumonia kháng Penicilline

Về vấn đề điều tri

Nguyên tắc điều trị VMMP bao gồm: kháng sinh phối hợp, đường toàn thân, thời gian sử dụng kháng sinh 2-4 tuần; chọc hút và dẫn lưu mủ, vật lý trị liệu

hô hấp; điều trị ngoại khoa khi có chỉ định

Chúng tôi có 19 ca có đặt ODL màng phổi (trong đó 13ca phải phẫu thuật),

21 ca không đặt ODL (trong đó 8 ca phải phẫu thuật) Như vậy chúng tôi có 13 ca chỉ cần chọc hút mà không cần đặt ODL và phẫu thuật Chúng tôi đặt ODL màng phổi khi: dịch chọc ra trên đại thể là mủ rõ; hoặc soi tươi có vi trùng; đường trong DMP < 40 mg% Chúng tôi chỉ chọc hút khi bệnh nhân không có các chỉ định trên, hoặc bệnh nhân bị tràn mủ màng phổi vách hóa, khu trú, không thể đặt ODL

Chúng tôi không không phẫu thuật: 19 ca, phẫu thuật: 21 ca Tỷ lệ cần phẫu thuật của chúng tôi rất cao (47, 5%) so với các tác giả khác: Gocmen: 72 ca: không ODL 6 ca, có ODL: 66 ca chỉ 3 ca phẫu thuật Tiryukin: 160ca: kháng sinh đơn thuần: 2 ca; 17 ca phẫu thuật ngay; 141: kháng sinh phối hợp đặt ODL (30 ca phải phẫu thuật sau đó) Một nghiên cứu tại Canada: 49 ca, kháng sinh đơn thuần 8 ca; 7 ca phẫu thuật; 32 ca kháng sinh phối hợp đặt ODL

Tại sao chúng tôi có tỷ lệ phẫu thuật cao so với các tác giả khác ? Trong diễn tiến VMMP có 3 giai đoạn:

- Giai đoạn xuất tiết: dưới 7 ngày chỉ cần điều trị kháng sinh thích hơp và chọc dò đơn thuần

-Giai đoạn ứ mủ: từ 7-14 ngày cần phải kháng sinh tích cực và đặt ODL, đôi khi cần phải phẫu thuật

-Giai đoạn tạo kén: sau 14 ngày lá tạng dày vỏ, bọc cứng, lá thành lá tạng dính nhau từng chỗ, ngăn cách ỗ mủ Phổi không giản nở được cần phải phẫu thuật

Chúng tôi có 15/ 40 truờng hợp bệnh nhân đến bệnh viện muộn sau 7 ngày,

co 9 ca đến sau 14 ngày

Về đặt ODL màng phổi có 2 phương pháp hoặc đặt ODL đơn thuần, hoặc phối hợp với bơm fibrinolytic vào khoang màng phổi Nhiều tác giả nhận thấy rằng phương pháp sau làm ngắn thời gian nằm viện, có 3 loại: urokinase, streptokinase, alteplase.Không chứng cớ loại nào hiệu quả hơn Tại bệnh viện Nhi đồng 1 chúng tôi không áp dụng phương pháp này

Về vấn đề phẫu thuật có 3 phương pháp lựa chọn đó là phương pháp mổ nội soi màng phổi, mở lồng ngực nhỏ (mini thoracotomy) và phương

pháp mổ lớn bóc tách dầy dính màng phổi (decortication)

Từ tháng 12/ 1004 tại khoa ngoại lồng ngực đã bắt đầu áp dụng phương pháp mổ nội soi, đây là phương pháp can thiệp an toàn, có hiệu quả ít xâm lấn cho bệnh nhân, ngày càng được áp dụng và chỉ định rộng rãi