7 dịch màng phổi

- Quá trình tiếp cận LS và CLS tràn dịch mành phổi + LS có HC 3 giảm và Tc kèm gợi ý tràn dịch + XQ và SA để xác định vị trí chọc dịch + XN coi dịch thấm hay dịch tiết + Đề nghị thêm: CT

- Khi thi có tình huống lâm sàng, sau đó đề nghị CLS DMP rồi đọc DMP

+ Điểm bao gồm cả biện luận LS và CLS CLS chỉ chiếm ½ số điểm, nên đừng chỉ chăm chú vào CLS

 Do đó bài này chị sẽ nói theo hệ thống tiếp cận từ LS đến CLS

- Khi thi phân tích dịch màng phổi cần chú ý phải cho ra chẩn đoán xác định dù không chắc chắn 100%

- Vd DMP về gợi ý lao, tuy nhiên không có giải phẫu bệnh nên không chắc chắn 100% Nhưng vẫn phải đưa ra chẩn đoán xác định

 Thi cần có chẩn đoán xác định

- Quá trình tiếp cận LS và CLS tràn dịch mành phổi

+ LS có HC 3 giảm và Tc kèm gợi ý tràn dịch

+ XQ và SA để xác định vị trí chọc dịch

+ XN coi dịch thấm hay dịch tiết

+ Đề nghị thêm: CT, sinh thiết, nội soi

- HC 3 giảm trên lâm sàng có nhiều nguyên nhân Từ ngoài vào trong

+ Thành ngực: U thành ngực

+ Màng phổi: U màng phổi, TDMP, dày dính màng phổi

+ Nhu mô: U, abces lớn ngoại biên chưa vỡ mủ, xẹp phổi, đông đặc phổi với

đường dẫn khí tắc nghẽn hoàn toàn (nếu không tắc nghẽn hoàn toàn thì cho HC đông đặc)

 Do đó cần phải tìm các TC kèm theo để định hướng chẩn đoán

- TC kèm theo:

+ TDMP: Lồng ngực nhô ra (xẹp vô thì nghĩ xẹp phổi), tiếng dê kêu tiếng ngực thầm nghe ở vùng ranh giới của tràn dịch (HC đông đặc thì cũng nghe hai tiếng này nhưng trong toàn bộ vùng đông đặc)

+ LS bệnh nhân vô sốt cao, lạnh run, đau ngực kiểu màng phổi, ho khạc đàm đục kèm HC 3 giảm thì chưa chắc TDMP hay đông đặc phổi  X Quang kiểm tra

- Sau khi X Quang xác định có TDMP, SA xác định vị trí chọc, dùng tiêu chuẩn Light định hướng dịch thấm hay dịch tiết Mỗi nhóm sẽ có nguyên nhân riêng

+ Vd Dịch thấm thấy lymphocyte cao kết luận Lao là không đúng vì Lao không gây TDMP dịch thấm

Đây là sơ đồ tiếp cận được tổng hợp từ những phần nhỏ trong bài dễ theo dõi

Phần sau là bài giảng của chị

Theo Guideline BTS

- Nếu LS gợi ý dịch thấm thì điều trị nguyên nhân trước chứ không chọc dịch

- Không nghĩ dịch thấm thì chụp XQ để xác định xem lượng dịch đủ để chọc chưa

- Siêu âm giúp

+ Xác định có dịch hay không: Khi chụp XQ nằm, film mờ không rõ đường cong Daimaseau hoặc nhìn không rõ tràn dịch/xẹp phổi  SA xác định có dịch hay không ?

+ Bề dày lớp dịch coi có chỉ định chọc không ? <1 cm thì không nên chọc

+ Đánh dấu vị trí chọc dịch: Xác định chỗ nhiều dịch, định vị vị trí chọc tốt nhất + Thấy một phần bản chất dịch: dịch đục lợn cợn sợi fibrin nghĩ dịch thấm …

- Vòm hoành này bất thường

- Chọc dịch XN theo mục đích

+ Dịch thấm / tiết: LDH, Protein trong dịch và máu lấy cùng lúc

+ TB luôn làm để tìm nguyên nhân tràn dịch

+ pH, nhuộm gram, cấy, … làm tùy trường hợp

- Theo đúng khuyến cáo của BTS thì làm hết, thực tế chỉ làm tb, LDH, protein

- Theo BTS nên quay ly tâm, lấy cặn lắng soi coi có gì không, nếu có thì cấy Mình không làm vậy

- LDH DMP > 2/3 giá trị giới hạn trên bình thường của LDH máu (Máu 300 nên >

200 là số thường được dùng)

- Chỉ cần 1 trong 3 tiêu chuẩn là thỏa: Tiêu chuẩn này rất nhạy, dễ chẩn đoán nhầm dịch thấm thành dịch tiết nên phải phối hợp với LS Nếu LS không phù hợp thì phải xét thêm những tính chất khác

- Nếu chỉ tăng ưu thế LDH và LDH tăng rất cao, nhiều khả năng là ung thư

- Chý ý suy tim, điều trị lợi tiểu làm tăng tỷ lệ protein LDH gây dương tính giả

 Dùng hiệu số đạm huyết thanh – đạm màng phổi > 3.1 g/dL là dịch thấm

(Giải thích: Đạm dịch màng phổi thấp nên hiệu số này mới lớn hơn 3.1g được do

đó nó là dịch thấm)

- Sinh thiết màng phổi: sinh thiết lá thành

+ Trước đây sinh thiết mp là sinh thiết mù, làm hên xui

+ Hiện nay nội soi màng phổi coi chỗ nào có sang thương thì bấm chỗ đó

- Nếu chọc dịch xong vẫn chưa Xđ được Vd: Vẫn còn phân vân lao/ung thư

+ Người già: CT / sinh thiết

+ Người trẻ: Nếu từ chối sinh thiết thì điều trị lao thử cho bệnh nhân Và nếu khả năng cao là lao rồi thì vẫn nên sinh thiết để xem có kháng thuốc hay không chứ không phải để chẩn đoán phân biệt lao với ung thư nữa

- Nguyên nhân thường gặp là: Suy tim, xơ gan, HCTH, viêm màng ngoài tim co thắt, … Còn lại ít gặp

- Chỉ cần thuộc cái thường gặp được rồi

- SGK phân theo các nhóm nguyên nhân: nhiễm hay không nhiễm Còn BTS phân theo độ phổ biến

tiêu chuẩn tràn mủ) BN có TDMP, VP, chọc ra dịch không đủ tiêu chuẩn tràn mủ thì gọi là TDMP cận viêm phổi

+ Siêu vi là nguyên nhân thường gặp, nhưng bệnh cảnh thường tự giới hạn nên ít chọc

+ Do nấm, KST ít gặp

 Lao, viêm phổi và nhiễm siêu vi là 3 nguyên nhân nhiễm thường gặp

- Nhóm nguyên nhân không nhiễm:

+ UT: Thứ phát thường gặp hơn nguyên phát

+ Tự miễn: Lupus viêm đa màng trong đó có màng phổi gây TDMP, viêm khớp dạng thấp …

 VN lao nhiều hơn, nghĩ hàng đầu

- Bảng nguyên nhân này nhiều, không cần học thuộc Khi nào bảng kia không ra thì mới dò

- Không cần học

- Dịch đục: mủ hay dưỡng chấp ?  Quay ly tâm: phần đục nằm dưới là mủ, phần đục nổi lên trên là mỡ (tb nặng lắng xuống, mỡ nhẹ nổi lên)

- Dịch đỏ hay máu đại thể nghĩ ung thư là hàng đầu

- Dịch vàng chanh thì có nhiều nguyên nhân

+ Tràn máu: Dịch đỏ thì làm Hct, nếu Hct > 50% Hct máu thì là tràn máu Không dùng con số cụ thể vì nếu BN thiếu máu con số sẽ khác, do đố dùng % Hct máu mà

ở đây là > 50%

- Nghĩ viêm phổi thì làm pH coi có chỉ định dẫn lưu chưa: pH < 7.2 thì dẫn lưu

- ADA > 40 nghĩ nhiều do lao, nhưng cũng có thể do ung thư

- ADA > 100: 30% là ung thư

- pH làm bằng máy đo khí máu, không phải giấy quỳ do đó làm giống kỹ thuật lấy khí máu Xn lại tốn kém

 Chỉ nghĩ khi cần lắm mới làm

- Không đặc hiệu để phân tích, ít chính xác do có quá nhiều nguyên nhân

- Bình thường glucose tự do di chuyển

+ Dịch thấm thì bằng Glucose máu

+ Dịch tiết < do vi trùng sử dụng

- Giá trị glucose thay đổi nhanh nên phải làm cùng lúc mới phân tích được (tương

tự như LDH, Protien)

- Ít khi làm Khi nào nghi do suy tim mà không phân biệt được mới làm

- Lymphocyte ưu thế, cần chú ý bao nhiêu phần trăm  định hướng nguyên nhân

- Nguyên nhân: ác tính, suy tim, lao … nhưng nếu đã xác định đây là dịch thêm thì không có nguyên nhân suy tim

- XN tại GD không ghi rõ loại tb mà ghi đơn nhân (lympho) hoặc đa nhân

(neutro/eosin) do đó khi phân tích cần có lâm sàng mới kết luận

- Lao: Dịch càng lâu càng có xu hướng chuyển đơn nhân

- Không phải KST là nguyên nhân phổ biến nhất làm tăng Eosinophil

- Cái này là nguyên nhân TDMP có lympho cao

- Nhưng trước hết cần xem dịch thấm / dịch tiết

- Sau đó mới dò những nguyên nhân trong từng nhóm dịch thấm / dịch tiết coi cái nào có Lympho > 50%

- Quay ly tâm, đóng khối tb, cắt lát ra quan sát

- Nếu không thấy không loại trừ được UT, phải sinh thiết

- Lấy 20-40ml giúp tăng xác suất thấy tb bất thường, càng nhiều càng chính xác

- Biện luận: HC 3 giảm có các nguyên nhân

+ Thành ngực

+ Màng phổi

+ Nhu mô phổi

Sau đó loại dần các nguyên nhân

- Không cần thực hiện nhuộm gram và cấy vì không có biểu hiện nhiễm trùng

- Màu vàng trong: Không gợi ý nguyên nhân

Tài liệu được ghi chép và chia sẻ bởi

https://www.facebook.com/vuongyds

- Protein dịch 47 Protein máu 75  Pro DMP / Pro máu > 0.5

- LDH dịch 141.4 LDH máu 183  LDH DMP / LDH máu > 0.6

 Dịch tiết

Ca này: 75 tuổi, hút thuốc lá, TDMP dịch tiết

- Đơn nhân > 80%: lao, lymphoma là hàng đầu

- ADA > 40: lao, tràn mủ, ung thư, viêm khớp

- Kết luận: TDMP phải trái gì đó, nghi do lao MP, phân biệt UT di căn màng phổi

 Tiếp theo làm CT, sinh thiết Dịch ít thì CT còn thấy, dịch nhiều đè xẹp nhu mô nên chụp không thấy

 Sinh thiết kèm lấy bớt dịch ra

 Không ra gì nữa thì nội soi phế quản

- Nên làm pH coi tiên lượng sống còn

- Protein thấp, LDH cao

 Dịch tiết do LDH ưu thế nghĩ UT đầu tiên

- Đơn nhân > 50% và <80% nghĩ ung thư đầu tiên

- ADA > 40 nghĩ lao, ung thư

 Nghĩ UT hàng đầu

- Có 2,3 tính chất + LS gợi ý ung thư nên nghĩ Ung thư hàng đầu

- Ls nghĩ xẹp phổi đầu tiên, TDMP từ từ xem, chụp X Quang coi có TDMP không

CT: TDMP + Xẹp phổi

 Chọc dịch

- Tràn dịch dịch tiết theo cả 3 tiêu chuẩn Light ADA < 40  nghĩ ung thư

- LS vừa xẹp phổi vừa TD nghĩ Ung thư do Ung thư đè xẹp đường dẫn khí gây xẹp phổi Lao không gây xẹp phổi

- Đa nhân ưu thế

+ Neu: CT không nghĩ VP, Không phải lao mới phát hiện

+ Eosinophil: Không có khí máu, còn lại do ung thư, thuốc

 Phù hợp UT

Coi lại cách phân biệt tràn dịch màng phổi dịch tiết và dịch thấm trên LS ?