Tràn dịch màng phổi

Phụ thuộc nguyên nhân TDMP • Ho ra máu: lao phổi, ung thư hay thuyên tắc phổi.. Tràn dịch màng phổi khu trú... Chẩn đoán + hướng dẫn chọc dò• Phát hiện, định lượng và đánh giá bản chất d

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

Bộ Môn Nội Tổng Quát

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

BS CKI NGUYỄN TÙNG LÂM

25/04/2020 BS CKI Nguyễn Tùng Lâm

Trang 2

Cấu tạo màng phổi

Trang 3

Cấu tạo màng phổi

Trang 4

Sinh lý khoang màng phổi

Trang 5

Sinh lý khoang màng phổi

≈ glucose huyết tương

< 50% nồng độ trong huyết tương

≥ huyết tương

Trang 6

Sinh lý bệnh tràn dịch màng phổi

6 cơ chế

(6)Dịch từ vùng lân cận hoặc do bên ngoài chảy vào

Trang 7

Dịch thấm – dịch tiết

Trang 8

Transudative pleural effusion Exudative pleural effusion

Pathophysiology ↑ Capillary hydrostatic pressure

↓ Capillary oncotic pressure

↑ Capillary permeability (e.g., due

Dịch thấm – dịch tiết

Trang 9

Phụ thuộc nguyên nhân TDMP

• Ho ra máu: lao phổi, ung thư hay thuyên tắc phổi

• Vã mồ hôi đêm: lymphoma, lao hoặc ung thư

• Biểu hiện ở khớp, da, mắt: bệnh mô liên kết

• Khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại biên và giảm khả năng gắng sức: suy tim

• Sốt về chiều, sốt nhẹ kéo dài

• Sụt cân: ung thư

Triệu chứng toàn thân

Trang 10

• Đau ngực kiểu màng phổi: đau tăng hơn khi hít sâu, ho hay hắt hơi Đau nhiều khi dịch ít

• Ho khan

• Ho máu hoặc ho đàm khi có tổn thương nhu mô phổi, long phế quản: Lao, viêm phổi, K phế quản, thuyên tắc phổi

• Khó thở tăng dần, tùy theo mức độ TDMP

Triệu chứng cơ năng

Trang 11

300ml dịch - phát hiện lâm sàng

• Giảm sự giãn nở 1 bên ngực

• Hội chứng 3: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm

• Các trường hợp gõ đục khác như: đông đặc phổi, dày dính màng phổi, xẹp phổi

• Nghe được âm egophony (i thay đổi thành ây)

• Các dấu hiệu ngoài lồng ngực khác tùy theo

nguyên nhân

Khám thực thể

Trang 12

• Gõ đục, RRPN giảm lơ lững

Tràn dịch màng phổi khu trú

Trang 13

Xquang ngực

Lượng dịch

10 – 20 ml Bình thường - MSCT ngực

> 20 ml Siêu âm

100 – 250 ml Mờ góc sườn hoành sau Xquang nghiêng

250 – 500ml Mờ góc sườn hoành Xquang thẳng (>300ml: hội chứng 3 giảm)

> 500 ml Đường cong Damoiseau

1 – 1,5 L Mờ 1/3 dưới phổi

2 – 3 L Mờ 1/2 dưới phổi

3,5 – 4 L Mờ toàn bộ 1 bên phổi

Trang 14

Xquang ngực nằm nghiêng

Trang 15

Xquang ngực nghiêng

Trang 16

Xquang ngực thẳng

Trang 17

Tràn dịch màng phổi lượng ít

Trang 18

Tràn dịch màng phổi – lượng trung bình

Trang 19

Tràn dịch màng phổi lượng nhiều

Trang 20

Tràn dịch – tràn khí màng phổi

Trang 21

Tràn dịch màng phổi – phim nằm

Trang 22

Trang 23

Trang 24

Chẩn đoán + hướng dẫn chọc dò

• Phát hiện, định lượng và đánh giá bản chất dịch

• Đánh giá dày màng phổi, vách ngăn

• Đánh giá các khối u màng phổi, thành ngực và các bất thường khác của thành ngực

• Hướng dẫn chọc dò, đặt ống dẫn lưu, sinh thiết

màng phổi và nội soi lồng ngực

Siêu âm

Trang 25

Siêu âm

Vial, M R., & Grosu, H B Practice Pearls for Performing Pleural Ultrasound with Focus on Pleural Effusion and Pleural Thickening.

Trang 26

Siêu âm

Trang 27

CT scan ngực

• Phát hiện TDMP lượng ít (<10 mL)

• Tìm nguyên nhân TDMP

(1) Đo độ dày màng phổi

(2) Xác định vị trí và đặc điểm của u MP Nếu có nốt MP,

dày MP > 1cm giúp nghĩ đến bệnh ác tính MP (3) Phân biệt tràn mủ màng phổi với áp xe phổi.

(4) Phát hiện tràn khí màng phổi lượng ít

(5) Phát hiện bệnh lý đi kèm của nhu mô phổi

(6) Hướng dẫn phẫu thuật và nội soi lồng ngực

Trang 28

CT scan ngực

Trang 29

CT scan ngực

Trang 30

CT scan ngực

Trang 31

3 Split pleural sign – Dấu dày màng phổi

Trang 32

Chẩn

đoán

• Khó thở, suy hô hấp

Điều trị

Trang 33

Chọc dò DMP

Trang 34

• Amylase, ANA(antinuclear antibody), RF (rheumatoid factor)

• Đếm tế bào: Bạch cầu – Neutrophil , Lymphocyte , Eosinophil

• Vi trùng: nhuộm Gram, nhuộm tìm lao (AFB), cấy tìm vi trùng thông thường hoặc vi trùng lao

Chọc dò DMP

Trang 35

Mục đích xét nghiệm

Protein, LDH Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

pH Nhiễm trùng màng phổi hay các nguyên

nhân pH thấp khác Glucose Nhiễm trùng màng phổi hay các nguyên

nhân làm glucose thấp khác

Tế bào dịch màng phổi Tràn dịch với Neutrophil, Lymphocyte hay

Eosinophil chiếm ưu thế

Cellblock Tìm các tế bào ác tính

Nhuộm gram và cấy

dịch/mủ màng phổi Tìm tác nhân và kháng sinh đồ

AFB và cấy tìm vi trùng lao Nghi lao màng phổi

Trang 36

Xét nghiệm dịch chuyên biệt

Creatinine dịch/creatinin máu > 1 Tràn nước tiểu vào màng phổi

Triglyceride (> 110 mg/dL)

cholesterol (> 200 mg/dL)

Tràn dịch dưỡng chấp, giả dưỡng chấp

Mesothelin U màng phổi (mesothelioma)

Hct dịch > 50% Phân biệt tràn máu màng phổi

Trang 37

Quan sát đại thể

Trang 38

Tiêu chuẩn Light

1 Protein DMP/ Protein máu > 0.5

2 LDH DMP/LDH máu > 0.6

3 LDH DMP > 2/3 giới hạn trên bình thường LDH máu

Dịch thấm: 3 tiêu chuẩn đều không đạt

Dịch tiết: chỉ cần 1 tiêu chuẩn đạt

Tiêu chuẩn Light: độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%

Trang 39

Tiêu chuẩn Light

Albumin máu – Albumin DMP ≤ 12 (Nhạy 87%, đặc hiệu 92%) Protein máu – Protein DMP ≤ 31 (Nhạy 84%, đặc hiệu 91%)

Cholesterol DMP > 45mg/dl và LDH DMP > 200 (Nhạy 90%, đặc hiệu 98%)

Tiêu chuẩn Light: độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%

Vì độ nhạy cao nên chẩn đoán nhầm 25% dịch thấm thành dịch tiết (Sử dụng lợi tiểu, chọc dò nhiều lần, tràn dịch mạn tính)

Phân biệt dựa vào

Trang 40

Phân tích DMP

Pleural fluid analysis [22][23][24][14]

Transudative effusion Exudative effusion Physical appearance Does not froth or form

clots

Cloudy or straw-colored fluid (may rarely be hemorrhagic)

Froths when shook and forms clots when left standing

Trang 41

• Dịch tiết: BC >1.000 /µL, dịch thấm BC<1.000 /µL.

• BC >10.000/µL, gợi ý TDMP cận viêm, viêm tụycấp, áp xe dưới cơ hoành, nhồi máu lách, ít gặp TTP, ác tính, lao, chấn thương tim, sau phẫu

thuật bắt cầu mạch vành và viêm màng phổi do lupus

• BC >50.000/µL TDMP cận viêm phổi, tràn mủ màng phổi

Tê bào học DMP

Trang 42

• Lao màng phổi: lympho > 90%, chỉ 7-17% BN Neutrophil chiếm ưu thế trong lần chọc dò đầu tiên

• TD do ung thư: lympho thường từ 50-70%

• TD dưỡng chấp: lympho thường < 5000/µL

• Ung thư hạch: 100% lympho Tế bào B chiếm ưu thế

• Sarcoidosis: lympho chiếm 50-70%, hiếm > 80%

• Hội chứng thải ghép phổi cấp: TD sau ghép phổi 2-6 tuần

• Sau phẫu thuật CABG: xuất hiện sau phẫu thuật 2 tháng

• Viêm màng phổi do HC ure huyết cao: dịch đa số tự hết sau lọc máu

Tràn dịch dịch tiết với ≥80% Lympho

Trang 43

• Tràn khí-dịch MP: Eosinophil tăng sớm

• Tràn máu MP: Eosinophil tăng sau 1-2 tuần

• TDMP do amiăng: Eosinophil có thể tăng đến 50%

• Ung thư hạch: thường nhất là bệnh Hodgkin

• Ung thư: thường Eosinophil 5-8%

• Hội chứng Churg Strauss: viêm mạch máu vừa và nhỏ

TDMP bạch cầu ái toan (PFE) khi BCAT

≥10% tổng số BC

Trang 44

• Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm

• 80% hai bên, nếu 1 bên thường là bên Phải,

TDMP ít đến trung bình

• Protein DMP < 30g/L

• Thỉnh thoảng dịch tiết, protein DMP > 30g/L(sau lợi tiểu, TDMP mạn tính) 75% TDMP dịch tiết/suy tim là nguyên nhân khác

• Albumin máu – Albumin DMP > 12g/L

• NT-proBNP DMP ≥ 1500pg/ml (Nhạy 91%, đặc

hiệu 93%)

TDMP do suy tim (36-40%)

Trang 45

glucose < 60) hoặc nhuộm Gram hoặc cấy (+)

• Tràn mủ màng phổi: có mủ hoặc Gram (+) Không dựa vào cấy (vì âm giả cao)

• LS: sốt cao, đau ngực, đàm mủ

• DMP: dịch tiết, BC >10,000uL, Neutro chiếm ưu thế.

TDMP cận viêm đơn giản và phức tạp

Trang 47

TDMP do lao (20 - 25% TDMP dịch tiết)

Trang 48

• TDMP dịch tiết 10% là dịch thấm

• 75% (K phổi, K vú, Lymphoma)

• DMP: dịch tiết, Lymphocyte 50 –

70%, Glucose giảm, pH< 7.3, LDH cao

Chẩn đoán

• Tế bào học DMP (65% cho chẩn

đoán)

• Sinh thiết MP bằng kim hoặc nội soi

MP (57% cho chẩn đoán) Nên thực

TDMP do ung thư

Trang 49

TDMP dưỡng chấp: dưỡng chấp ống ngực bị

tích tụ trong khoang màng phổi Nguyên nhân

do chấn thương hay Lymphoma, U PQ phổi

• Dịch màu đục như sữa Dịch tiết

• Triglyceride > 110 mg/dL Cholesterol < 200

mg/dL

TDMP giả dưỡng chấp: tích tụ dịch giàu

cholesterol do viêm MP mạn tính Nguyên nhân

do viêm MP mạn tính (VKDT, lao phổi)

• Dịch màu đục như sữa Dịch tiết

• Cholesterol > 200 mg/dL Triglyceride < 110

mg/dL Hiện diện tinh thể cholesterol

TDMP dưỡng chấp và giả dưỡng chấp

Trang 50

• Tràn máu MP: Hct DMP > 50% Hct máu

• TDMP siêu vi: 20% TDMP dịch tiết không rõ

nguyên nhân Thường cải thiện sau 5-7 ngày

• Thuyên tắc phổi: 80% có TDMP, 80% dịch tiết

• TDMP HC Demons-Meigs: TDMP phải, báng bụng,

U buồng trứng

• Mesothelioma (U nguyên phát tế bào trung mô MP): có tiếp xúc asbestos(amiăng), dày MP lan tỏa, nội soi + sinh thiết MP để chẩn đoán

Các loại TDMP khác

Trang 51

• TDMP do thuốc (Amiodarone ): BCAT (+)

• TDMP HC móng vàng: móng tay vàng, phù

bạch huyết, giãn phế quản

• HC Dressler (Viêm màng ngoài tim, viêm MP sau NMCT)

• TDMP CABG: TDMP bên trái, máu lúc đầu, mất sau vài tuần

Các loại TDMP khác

Trang 52

Chẩn đoán TDMP

Trang 53

• Điều trị nguyên nhân: (lợi tiểu – suy tim, kháng sinh – nhiễm trùng)

• Chọc DMP

• Phẫu thuật

• Đặt ống dẫn lưu: TDMP tái phát, cận viêm phức tạp

• Nội soi MP: chẩn đoán + điều trị

• Lấy mẫu

• Dẫn lưu: dịch cận viêm, mủ

• Xơ hóa MP: hóa chất, phẫu thuật

• TDMP ác tính, TDMP tái phát không đáp ứng lợi tiểu, kháng sinh

• Đặt dẫn lưu trong màng phổi: TDMP tái phát, ác tính

• Đặt shunt MP-phúc mạc: TDMP dưỡng chấp, ác tínhĐiều trị TDMP

Trang 54

• TDMP dịch thấm: lợi tiểu, điều trị bệnh nền

• TDMP do lao

• Thuốc chống lao: 2RHZE(S)/4RHE, 2RHZE/4RH

• Tháo dịch màng phổi, vật lý trị liệu hô hấp

• Khi có vách: bơm tiêu sợi huyết

• TDMP cận viêm

• Kháng sinh, bơm rửa màng phổi

• Đặt ống dẫn lưu MP: tạo vách, pH<7,2; Glucose < 60mg/dl; Nhuộm gram hay cấy dịch dương tính, có

mủ đại thể.

Điều trị TDMP

Trang 55

• Phẫu thuật khi: chảy máu lượng nhiều (>1000ml;

>150-200ml/giờ trong 2-4 giờ; Huyết động không

Trang 56

– Không vàng da, không phù

– Tiền căn hút thuốc lá

• Khám:

– Hội chứng 3 giảm

Trang 58

Tình huống lâm sàng 1

Trang 59

Trang 60

• Kết quả xét nghiệm máu cùng thời điểm

Trang 61

• Dịch thấm? Dịch tiết? : tiêu chuẩn Light’s

Trang 62

Trang 63

• BN nữ 64 tuổi, nhập viện vì đau ngực

kiểu màng phổi 3 ngày Ho đàm vàng, sốt 39.5oC.

• Tiền căn:

– Không khó thở

Trang 65

Trang 66

Trang 67

Trang 68

• BN nam 60 tuổi, nhập viện vì khó thở 2 tuần Sụt 5kg/ 1 tháng, Không ho, không sốt

• Tiền căn:

– Không khó thở

• Khám:

Trang 69

Trang 70

Trang 71

Trang 72

Trang 73

Trang 74

Trang 76

Trang 77

Định dạng
Số trang	78
Dung lượng	6,25 MB