Nội dung bài viết với mục tiêu đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp thể nặng. Nghiên cứu tiến hành có tất cả 19 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 14 nam và 5 nữ. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ chi tiết nghiên cứu.
Trang 1BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Nguyễn Nghiêm Tuấn*, Nguyễn Thị Thư Hương**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục (LMLT) trong điều trị viêm tụy cấp
thể nặng
Phương pháp nghiên cứu: Có tất cả 19 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 14 nam và 5 nữ,
tuổi trung bình là 42,9 ± 12,1 LMLT được thực hiện sau khi bệnh khởi phát 4,3 ± 2,2 ngày với phương thức CVVH hoặc CVVHDF Lưu lượng máu được sử dụng là 180 – 250 mL/p và tốc độ siêu lọc là 30 – 40 mL/kg/giờ Chống đông bằng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch liên tục
Kết quả: LMLT được dung nạp tốt trên tất cả bệnh nhân 14 bệnh nhân còn sống và 5 bệnh nhân tử
vong Tỷ lệ tử vong tại khoa HSCC là 26% Nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim giảm đáng kể sau LMLT Creatinine huyết tương trước lọc là 3,37 ± 2,87 mg/dL và giảm xuống còn 1,54 ± 0,87mg/dL sau 72 giờ bắt đầu LMLT (p < 0,05) Các yếu tố giúp tiên lượng tử vong là tuổi, điểm APACHE II và khuynh hướng thay đổi điểm SOFA trong và sau khi LMLT
Kết luận: LMLT có thể áp dụng một cách an toàn trên các bệnh nhân bị viêm tụy cấp có biến chứng
suy đa cơ quan Nên xem xét chỉ định sớm LMLT trên nhóm đối tượng bệnh nhân này
Từ khóa: lọc máu liên tục; viêm tụy cấp
ABSTRACT
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN TREATMENT OF SEVERE ACUTE
PANCREATITIS
Nguyen Nghiem Tuan; Nguyen Thi Thu Huong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 191 - 196
Objective: To investigate the effectiveness of using continuous renal replacement therapy (CRRT) in
the treatment of severe acute pancreatitis (SAP)
Methods: A total of nineteen patients (14 males and 5 females) with average age of 42.9 ± 12.1 years
were involved CRRT (CVVH or CVVHDF) was started 4.3 ± 2.2 days after onset of the disease The blood flow rate during CRRT was 180 – 250 mL/min, ultrafiltration rate was 30 – 40 mL/kg/h Continuous intravenous infusion of unfractionated heparin was used for anticoagulation
Results: CRRT was well tolerated in all the patients 14 of the patients survived and 5 died ICU
mortality was 26% Body temperature, breath rate and heart rate decreased significantly after CRRT Plasma creatinine before CRRT was 3.37 ± 2.87 mg/dL, and declined to 1.54 ± 0.87mg/dL after 72 h of the beginning of CRRT (p < 0.05) Prognostic factors include age, APACHE II score and the progression of SOFA score during and after CRRT
Conclusion: CRRT can be safely used in SAP patients complicated with multiple organ failure CRRT
is recommended early for this particular group of patients
* Bộ môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Nghiêm Tuấn ĐT: 0989064465 Email: tuanmed@yahoo.com.uk
Trang 2Keywords: continuous renal replacement therapy; acute pancreatitis
MỞ ĐẦU
Viêm tụy cấp (VTC) là một cấp cứu
nội-ngoại khoa tương đối hay gặp trong thực hành
lâm sàng với thể VTC nặng chiếm khoảng 20
đến 25% Tuy hiện nay đã có nhiều biện pháp
điều trị mới được áp dụng nhưng tử vong của
VTC nặng vẫn còn cao (28 – 40% tùy theo
nghiên cứu) Nguyên nhân tử vong hầu hết là
do nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan
không hồi phục
Cytokine được phóng thích từ đại thực bào
và bạch cầu đa nhân có vai trò trung tâm trong
sinh bệnh học của VTC Các cytokine như IL-1,
TNF, PAF khi được phóng thích vào máu sẽ
gây hiện tượng tế bào viêm thoát mạch, thâm
nhập vào nhiều mô cơ thể và tiết hóa chất
trung gian khởi đầu cho đáp ứng viêm toàn
thân Trên cơ sở đó, những biện pháp nhằm
điều hòa dòng thác cytokine được nghiên cứu
sử dụng ngày một nhiều hơn và là một trong
các xu hướng điều trị VTC hiện nay Các số
liệu lâm sàng và thực nghiệm đã chứng tỏ lọc
máu liên tục (LMLT) có ảnh hưởng rõ rệt đến
sự gia tăng thải trừ các cytokine trong máu
Một số thử nghiệm gần đây cho thấy LMLT có
thể cải thiện diễn tiến của bệnh và góp phần
làm giảm tỷ lệ tử vong
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa
Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm đánh
giá vai trò của LMLT trong điều trị viêm tụy cấp
nặng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số
Tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp được điều trị
tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1
đến hết tháng 12 năm 2011
VTC được chẩn đoán khi có bệnh nhân có 3
tiêu chuẩn sau: đau bụng vùng thượng vị cấp
tính, men amylase hoặc lipase trong máu tăng ≥
3 lần bình thường và có hình ảnh VTC trên phim
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi > 18
VTC nặng theo phân loại Atlanta 1992: có suy chức năng cơ quan và/hoặc biến chứng tại chỗ (hoại tử, áp xe, nang giả) và điểm APACHE
II ≥ 8
Được lọc máu liên tục ≥ 24 giờ
Tiêu chuẩn loại trừ
Tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập khoa
Đã được can thiệp phẫu thuật
Thu thập số liệu
Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều được thu thập các số liệu sau:
Các đặc điểm dân số
Tuổi và giới
Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng
Ngay trước khi LMLT và sau 24, 48, 72 giờ từ khi bắt đầu LMLT:
- Dấu hiệu sinh tồn bao gồm lượng nước tiểu
24 giờ
- Công thức máu
- Khí máu động mạch
- Điện giải đồ
- Nồng độ creatinine huyết tương
- Nồng độ amylase và lipase máu
- Hình ảnh trên CTscan bụng có cản quang
Độ nặng của bệnh
Được đánh giá theo thang điểm APACHE II
và SOFA
Các thông số được sử dụng trong LMLT
Thời gian từ khi có triệu chứng đau bụng và thời gian từ khi nhập khoa đến khi được LMLT lần đầu, thời gian cho mổi lần LMLT, phương thức LMLT, thể tích dịch thay thế/thẩm tách và
số màng lọc đã sử dụng
Kết quả điều trị
Trang 3khỏi khoa HSCC
Biến chứng
Rối loạn điện giải, chảy máu, nhiễm khuẩn
tại chỗ, hạ thân nhiệt
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và
hội chứng suy đa cơ quan (MODS) được chẩn
đoán theo tiêu chuẩn của ACCP/SCCM (1992)
Điều trị nội khoa
Các biện pháp điều trị chung bao gồm: nhịn
ăn cho đến khi tình trạng đau và chướng bụng
cải thiện, hồi sức dịch truyền, giảm đau, giảm
tiết, hỗ trợ dinh dưỡng, kháng sinh phòng ngừa
và thông khí cơ học nếu cần
Lọc máu liên tục
LMLT được chỉ định khi hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân tiến triển nặng hơn và/hoặc hội
chứng suy đa cơ quan tồn tại sau 24 – 48 giờ điều
trị tích cực
Máy sử dụng là Diapact (với màng lọc
polysulfone HighFlux) hoặc Prixmaflex (với
màng lọc polyacrylonitrile AN69) LMLT được
thực hiện qua một catheter 2 nòng lưu lượng cao
đặt vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh
trong Phương thức LMLT là CVVH hoặc
CVVHDF Lưu lượng máu cài đặt 180 – 250
mL/phút, tốc độ dịch thay thế/dịch thẩm tách 30
– 40 mL/kg thể trọng/giờ và tốc độ siêu lọc được
điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân Chống
đông màng và đường ống bằng heparin không
phân đoạn truyền liên tục
Thống kê
Kết quả được diễn đạt dưới dạng trung bình
± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ vị) đối
với biến số không có phân phối chuẩn So sánh
các biến số liên tục sử dụng phép kiểm t hoặc
Mann-Whitney So sánh các tỷ lệ được thực hiện
bằng phép kiểm chi bình phương Giá trị p < 0.05
được xem là có ý nghĩa thống kê Phân tích số
liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS
version 16
KẾT QUẢ Đặc điểm dân số
Có tất cả 19 bệnh nhân ( 14 nam và 5 nữ) tuổi
từ 23 đến 69 (trung bình 42,9 ± 12,1) được đưa vào nghiên cứu với điểm APACHE II 18.7 ± 5.7 Nguyên nhân VTC: do rượu (52%), tăng lipid máu (32%), sỏi mật (5%) và không rõ nguyên nhân (11%)
Số ngày nằm khoa HSCC trung bình là 11,7 ± 7,7 ngày
Có 14 bệnh nhân phải thở máy với thời gian thở máy 10 ± 7,8 ngày
Có 5/19 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26%
Thời gian LMLT
Thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu đau bụng đến lúc được LMLT lần đầu là 4,3 ± 2,2 ngày Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập khoa đến lúc bắt đầu LMLT là 3 (2 – 4) giờ Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tử vong và còn sống
Tổng cộng 33 lần LMLT đã được thực hiện, trong đó 1 bệnh nhân được LMLT 4 lần, 2 bệnh nhân 3 lần, 7 bệnh nhân 2 lần và 9 bệnh nhân 1 lần Thời gian một lần LMLT là 51,8 ± 173 giờ Lượng dịch thay thế (và dịch thẩm tách) là
117 ± 46 lit cho mổi lần LMLT Số màng lọc sử dụng cho một lần LMLT là 2 ± 1 màng
Hình ảnh học
Tổn thương tụy trên CT scan được cho điểm theo thang điểm CTSI – CT Severity Index (điểm CTSI = điểm Balthazar + điểm hoại tử) Điểm CTSI trung bình là 3,5 ± 2,2 điểm Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm còn sống và nhóm tử vong
Diễn biến các thông số lâm sàng và cận lâm sàng
Huyết động khá ổn định trong thời gian LMLT Các dấu hiệu của SIRS (nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt) có khuynh hướng cải thiện muộn nhất là sau 24 giờ bắt đầu LMLT
Trang 4Bảng 1 Các thông số lâm sàng trước và sau LMLT
Trước
LMLT
Sau 24h Sau 48h Sau 72h
Huyết áp TB
(mmHg)
15,5
79,5 ± 16,3
Nhịp thở
(lần/p)
Nước tiểu
(mL/24h)
† p < 0.05 so với trước LMLT
Men amylase và lipase giảm đáng kể sau
24 giờ được lọc máu và tiếp tục giảm mạnh
trong các ngày tiếp theo Chức năng thận hồi
phục trên 11 bệnh nhân trong số 14 bệnh nhân
có suy thận cấp
Có 2 trường hợp tăng kali máu và 8 trong số
11 bệnh nhân bị toan chuyển hóa khi nhập khoa
được điều chỉnh ổn định sau 24 giờ LMLT
Bảng 2 Các thông số cận lâm sàng trước và sau
LMLT
Trước
LMLT
Sau 24h Sau 48h Sau 72h
Amylase (U/L) 757,6 ±
632,1
442,1 ±
206,8 ±
1679
1982 ±
1981
1398 ±
Natri (mEq/L) 138 ± 9,3 140 ± 4,9 138 ± 3,4 137 ± 2,5
0,135
7,393 ± 0,09
7,395 ± 0,091
7,373 ± 0,06 pO2 (mmHg) 109 ± 49 137 ± 49 155 ± 40 108 ± 49
Creatinine
(mg/dL)
3,37 ± 2,87
† p < 0.05 so với trước LMLT § p < 0.05 so với thời điểm
sau 24h
So sánh 2 nhóm còn sống và tử vong
Các chỉ số tiên đoán tử vong là tuổi và điểm
APACHE II Có sự cải thiện rõ rệt chức năng các
tạng trong thời gian LMLT (thể hiện bằng điểm
SOFA) ở nhóm bệnh nhân còn sống Ở nhóm
bệnh nhân tử vong không có hiện tượng này
Lượng dịch thay thế/thẩm tách được sử dụng
không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm
Bảng 3 Đặc điểm 2 nhóm nghiên cứu
Còn sống Tử vong
‡ p < 0.05 so với nhóm còn sống § p < 0.05 so với trước LMLT
Biến chứng
Hạ kali máu được phát hiện trên 11 bệnh nhân trong quá trình LMLT nhưng không gây tai biến nghiêm trọng Hạ thân nhiệt được ghi nhận trên 6 bệnh nhân sau 48 – 72 giờ LMLT
Không có trường hợp nào bị xuất huyết do dùng kháng đông
BÀN LUẬN Đặc điểm dân số
Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn so với dân số của các tác giả khác Tuy nhiên điểm APACHE II có phần cao hơn, điều này lý giải tử vong của chúng tôi ở mức cao so với các công trình đi trước
Bảng 4 So sánh các đặc điểm dân số
Tuổi Điểm APACHE II Tử vong
(%)
Vũ Đức Định
Hà Mạnh Hùng Xie Hao Chúng tôi
43,9 50,9 ± 13,8 50,6 ± 10,8 51,43 ± 12,96 42,9 ± 12,1
15,4 ± 13,9 10,8 ± 4,8 15,2 ± 6,5 14,4 ± 3,9 18,7 ± 5,7
10,2 29,6 23,1 21,4 26,3
Theo y văn, tại các nước phát triển, hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến VTC ở người lớn là rượu và sỏi mật(1) Xuất độ của VTC do rượu (30 – 60%) và do sỏi mật (24 – 60%) rất thay đổi tùy theo giới tính và quốc tịch(12) Một chương trình tầm soát VTC ở Nhật năm 1999 cho thấy ở nam giới VTC do rượu và sỏi mật lần lượt có tỷ lệ 42% và 20%, ngược lại ở nữ giới tỷ lệ tương ứng là 7,2% và 31%(12) Ngoài
Trang 5như tăng triglyceride huyết tương, sau nội soi
mật tụy ngược dòng (ERCP), sau một số thủ
thuật - phẫu thuật liên quan đến đường mật,
do thuốc Trong nghiên cứu của chúng tôi, số
bệnh nhân bị VTC do rượu chiếm tỷ lệ rất cao
(52%) và tất cả đều là nam giới
Chúng tôi cũng nhận thấy VTC liên quan
đến tăng triglyceride máu khá phổ biến trong
dân số nghiên cứu Cụ thể có 6 ca (32%) có nồng
độ triglyceride huyết tương > 1000 mg/dL, đứng
hàng thứ hai trong các nguyên nhân VTC nặng
Điều này có lẽ là dấu hiệu báo động về chế độ
dinh dưỡng chưa lành mạnh ở một bộ phận
không nhỏ người Việt Nam Trong khi đó sỏi
mật là một yếu tố bệnh nguyên quan trọng ở các
nước phương Tây (đặc biệt ở phụ nữ) chỉ chiếm
một tỷ lệ nhỏ (2 trường hợp) trong nghiên cứu
của chúng tôi Có thể việc loại trừ các ca VTC
nhẹ hoặc đã được phẫu thuật làm ảnh hưởng
đến thống kê này Số ca không tìm được nguyên
nhân chiếm 11%, tương tự kết quả của các tác giả
khác (10 – 30%)(12)
Hiệu quả của lọc máu liên tục
Các nghiên cứu về LMLT trên bệnh nhân
cải thiện các dầu hiệu của hội chứng đáp ứng
viêm toàn thân như sốt, nhịp tim nhanh, thở
nhanh Tác dụng này có được là do nồng độ các
cytokine gây viêm (TNFα, IL-1β ) trong máu đã
giảm đáng kể Các công trình của Heering(6),
Sander(11) và Hoffman(7) đã chứng minh được các
chất trung gian gây viêm được loại bỏ khi LMLT
Còn De Vriese và cs(3) đã chứng tỏ được hiệu quả
làm giảm nồng độ các cytokine gây viêm trong
huyết tương của LMLT Chúng tôi không có
điều kiện định lượng các cytokine trong máu và
dịch lọc nhưng cũng nhận thấy (bảng 1) các dấu
hiệu sinh tồn cải thiện nhanh ngay trong vòng 24
giờ khi bệnh nhân bắt đầu được LMLT, gián tiếp
khẳng định vai trò của LMLT đối với sự thải trừ
các cytokine
Về mặt cận lâm sàng, nồng độ các men tụy
giảm rất nhanh trong quá trình LMLT Đối với
các chất có trọng lượng phân tử lớn như amylase
và lipase (khoảng 36 000 – 50 000 Da), cơ chế thải trừ chủ yếu là hấp phụ và một phần nhỏ là đối lưu Công trình của Hà Mạnh Hùng(4) cũng cho thấy nồng độ 2 men này giảm mạnh sau 24 giờ LMLT và xu hướng này tiếp tục cho đến khi kết thúc liệu pháp
Nồng độ các chất điện giải được duy trì khá
ổn định tuy giảm kali máu là biến chứng hay gặp (58%) và có thể phòng ngừa bằng bổ sung kali vào dịch thay thế Tình trạng toan hóa máu cũng được điều chỉnh bằng dịch thay thế và pH máu có xu hướng được nâng lên so với trước LMLT mặc dù thay đổi này chưa ghi nhận ở mức có ý nghĩa
Hiệu quả của LMLT đối với thải trừ các cytokine phụ thuộc vào tốc độ dịch lọc (dịch thay thế trong phương thức CVVH) Khi tốc độ lọc tăng, lực đối lưu cao hơn có tác dụng gia tăng bề mặt hấp phụ bằng cách đẩy các phân tử vào sâu hơn trong cấu trúc màng lọc Việc thay thế màng lọc một cách định kỳ khi màng lọc cũ đã bão hòa làm tăng hiệu quả của LMLT qua cơ chế hấp phụ Ronco trong nghiên cứu của mình(10) cũng khẳng định lợi ích của việc gia tăng tốc độ lọc đối với cải thiện tỷ lệ sống còn và đẩy nhanh quá trình hồi phục của suy thận cấp Do hạn chế của một nghiên cứu mang tính hồi cứu, chúng tôi không thấy có khác biệt về tốc độ dịch lọc giữa nhóm còn sống và nhóm tử vong (bảng 3) Theo Jiang và cs(8), nhóm bệnh nhân bị VTC được LMLT sớm cải thiện được huyết động và
tử vong so với nhóm được LMLT muộn hơn Cụ
thể tỷ lệ còn sống khác biệt có ý nghĩa (88,89% vs 73,68%, p < 0.05) giữa nhóm được LMLT sau 48
giờ và nhóm được LMLT sau 96 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng Tương tự, Xie(14) cũng nhận thấy nhóm bệnh nhân tử vong được LMLT muộn hơn
nhóm còn sống (9,7 ± 2,5 ngày vs 4,0 ± 2,2 ngày,
p<0,01) Chúng tôi chưa có được sự khác biệt này
có lẽ do hạn chế của cỡ mẫu nhỏ Một điểm đáng khích lệ là đa số (75%) bệnh nhân của chúng tôi
đã được tiến hành LMLT ngay trong vòng 4 giờ đầu sau khi vào khoa
Trang 6Các yếu tố tiên lượng
Tuổi, điểm APACHE II và điểm SOFA tại
thời điểm nhập khoa của nhóm tử vong cao hơn
nhóm hồi phục Ngoài ra chúng tôi không nhận
thấy các chỉ số sinh hóa như amylase, lipase hay
mức độ tổn thương trên CTscan có liên quan đến
kết cuộc của bệnh nhân
Khi so sánh sự phục hồi chức năng các cơ
quan theo thời gian, chúng tôi thấy ở nhóm
bệnh nhân còn sống điểm SOFA giảm một
cách có ý nghĩa trong suốt quá trình bệnh
nhân được LMLT Ngược lại ở nhóm tử vong
không quan sát được hiện tượng này Hơn
nữa ở mọi thời điểm, điểm SOFA của nhóm tử
vong luôn luôn cao hơn nhóm hồi phục (bảng
3) Như vậy có thể thấy sự cải thiện chức năng
các tạng là một yếu tố tiên lượng tốt trong
VTC Tương tự, Hà Mạnh Hùng (4) ghi nhận sự
cải thiện điểm SOFA ở nhóm còn sống từ sau
48 giờ trở đi Trong nghiên cứu của Vũ Đức
Định(13), tác giả nhận xét sự khác biệt về mức
giảm điểm SOFA giữa hai nhóm chỉ ở ngày
thứ 3, thứ 4 trở đi Còn Đào Xuân Cơ(2) chỉ
thấy sự khác biệt có ý nghĩa vào ngày thứ 5
sau điều trị trở đi Có lẽ thời gian hồi phục của
các bệnh nhân trong 2 nghiên cứu này kéo dài
hơn so với nhóm bệnh nhân của chúng tôi
KẾT LUẬN
LMLT được dung nạp tốt trên nhóm bệnh
nhân bị VTC thể nặng Liệu pháp này tỏ ra có
hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng
viêm toàn thân Chức năng các cơ quan bị suy
cũng được nâng đỡ khá tốt Biến chứng liên
quan đến LMLT xảy ra tương đối ít và không
quan trọng.Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện
và mức độ đáp ứng với trị liệu có ý nghĩa tiên
lượng bệnh Nghiên cứu này là tiền đề để mở
rộng sử dụng LMLT trên các bệnh nhân VTC có suy đa cơ quan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Banks PA (2002) Epidemiology, natural history, and predictors
of disease outcome in acute and chronic pancreatitis Gastrointest Endosc.;56(6 Suppl):S226–30
2 Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình và cs (2010) Nhận xét hiệu quả phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng Kỷ yếu hội thảo về lọc máu liên tục toàn quốc, tr 37-44
3 De Vriese et al (1999) Cytokine removal during continous hemofiltration in septic patients J Am Soc Nephrol.; 10: 846–
853
4 Hà Mạnh Hùng (2010) Đánh giá hiệu quả của biện pháp lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp nặng Luận văn tốt nghiệp cao học chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu Đại Học Y Hà Nội
5 Hao Wang et al (2003) Clinical effects of high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfuction syndrome World J Gastroenterol.; 9(9):2096-2099
6 Heering P et al (1997) Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration Intensive Care Med.; 20: 288–296
7 Hoffman J et al (1995) Hemofiltration in human sepsis: Evidence for elimination of immunomodulatory substances Kidney Int.; 48: 1563–1570
8 Jiang HL et al (2005) Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis World J Gastroenterol.; 11(31): 4815-4821
9 Pupelis G et al (2007) Continuous veno-venous haemofiltration
in the treatment of severe acute pancreatitis: 6-year experience HPB.; 9: 295-301
10 Ronco et al (2000) Effects of differents doses in continuous veno-venous heamofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial Lancet; 356:26-30
11 Sander A et al (1997) Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF plasma concentrations Intensive Care Med.; 23: 878–884
12 Sekimoto M et al (2006) JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis J Hepatobiliary Pancreat Surg 13:10–24
13 Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011) Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp nặng Y Học Thực Hành (783) – số 9, tr 25-28
14 Xie H et al (2003) Continuous veno venous hemofiltration in treatment of acute necrotizing pancreatitis Chin Med J.;116(4):549-553