Trong đề tài này nhằm nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục (LMLT) trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp (VTC) nặng. Nghiên cứu tiến cứu và mô tả thực hiện trên 40 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng được lọc máu liên tục tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy (HSCC-BVCR) từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Nguyễn Thị Trúc Thanh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục (LMLT) trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp
(VTC) nặng
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu và mô tả thực hiện trên 40 bệnh nhân viêm tụy cấp nặng được lọc máu
liên tục tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy (HSCC-BVCR) từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012
Kết quả: Trong 40 bệnh nhân VTC nặng được LMLT có 32 bệnh nhân nam (80%) và 8 bệnh nhân nữ
(20%), tỷ lệ nam:nữ = 4:1; tuổi trung bình: 43,8±11,3, độ tuổi <50 chiếm tỉ lệ cao nhất (75%) Sau 24 giờ LMLT, huyết áp trung bình tăng (76,7 ± 32,8/ 89,4 ± 22,8), creatinin giảm (3,3 ± 2,5/ 1,9 ± 1,8) với p<0,05, điểm SOFA
và điểm APACHE II giảm có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân sống Có sự cải thiện PaO 2 /FiO 2 (257,5 ± 108/362, 2 ± 93,7), pH máu (7,31 ± 0,1/ 7,38 ± 0,7) sau lọc máu Nồng độ amylase, lipase máu, CRP, procalcitonin máu giảm nhanh từ giờ thứ 24 sau lọc máu Tỉ lệ tử vong là 27,5% Biến chứng thường gặp nhất là hạ kali máu mức độ nhẹ đến vừa Không có biến chứng nặng khi lọc máu
Kết luận: LMLT là phương pháp tốt trong phối hợp điều trị VTC nặng Phương pháp này an toàn, cải thiện
được huyết động, toan chuyển hóa, giảm độ nặng của bệnh và giảm tỉ lệ tử vong
Từ khóa: Viêm tụy cấp nặng, lọc máu liên tục
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF CONTINUOUS HEMOFILTRATION
IN TREATMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
Nguyen Thi Truc Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 403-407
Objective: to study the effectiveness of continuous hemofiltration in associating treatment of severe acute
pancreatitis
Methods: A descriptive prospective study of 40 severe acute pancreatitis patients, who were received
continuous hemofiltration at ICU of Cho Ray hospital from 1/2011 to 6/2012
Results: In 40 severe acute pancreatitis patients received continuous hemofiltration, there were 32 males
(80%) and 8 females (20%), the sex ratio was 4:1; the mean age was 43.8 ± 11.3 with 75% under 50 years old After 24 hours of continuous hemofiltration, mean arterial pressure increased (76.7 ± 32.8/ 89.4 ± 22.8), creatinin decreased (3.3 ± 2.5/ 1.9 ± 1.8) with p<0.05, SOFA and APACHE II score decreased significantly in survival patients There were improvement of PaO 2 /FiO 2 (257.5 ± 108/ 362.2 ± 93.7), and pH (7.31 ± 0.1/ 7.38 ± 0.7) after hemofiltration The concentration of amylase, lipase, CRP, procalcitonin decreased quickly after 24 hours of continuous hemofiltration Mortality rate was 27.5% The most common complication was hypokalemia with mild to medium severity There was no severe complication during hemofiltration
Conclusions: Continuous hemofiltration was the good method in associating treatment of severe acute
pancreatitis This method was safe, improved hemodynamics, acidosis, decreased severity and mortality rate
Key words: Severe acute pancreatitis, continuous hemofiltration
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là quá trình tổn thương cấp
tính của tụy với tỉ lệ mắc bệnh khá cao Tỷ lệ tử
vong chung từ 10 - 15% và đối với VTC nặng tỷ
lệ tử vong lên đến 30 - 40%(10) Tăng cytokin máu
đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của
VTC và VTC nặng biến chứng suy đa tạng(7) Các
nghiên cứu gần đây cho thấy LMLT có khả năng
loại bỏ cytokin, cắt vòng xoắn gây suy đa tạng,
làm giảm áp lực ổ bụng, giảm suy tạng, cải thiện
tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian điều trị ở
bệnh nhân VTC nặng(2,9,8,3,12) Tuy nhiên còn
nhiều tranh cãi trên thế giới về hiệu quả của biện
pháp này Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ
Rẫy đã và đang áp dụng LMLT cho bệnh nhân
VTC nặng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm đánh giá hiệu quả của liệu pháp LMLT
trong phối hợp điều trị VTC nặng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân VTC nặng (điểm Ranson ≥
3 hay APACHE II≥8, theo hướng dẫn của hội
nghị quốc tế về VTC Atlanta 1992) được LMLT
tại khoa HSCC-BVCR trong thời gian từ tháng
1/2011 đến 6/2012
Tiêu chuẩn loại trừ
Khi có sự hiện diện của 1 hay nhiều tiêu
chuẩn sau:
+ Tuổi < 18
+ Tử vong trong vòng 6 giờ đầu tiên kể từ lúc
lọc máu
+ Bệnh nhân VTC nặng nhưng có kèm bệnh
lý khác như suy tim nặng (NYHA III,IV), bệnh lý
ung thư
+ Có chỉ định lọc máu nhưng bệnh nhân
hoặc thân nhân không đồng ý
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và mô tả
Các bước tiến hành:
+Bệnh nhân VTC nặng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu sẽ được làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phân loại mức độ nặng, hồi sức tích cực, điều trị cơ bản và LMLT
+Kỹ thuật LMLT:
Phương thức lọc máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVH) với máy Diapact của công ty B Braun hoặc lọc thẩm tách máu tĩnh-tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) với máy Prismaflex của hãng Gambro
Dịch thay thế Hemosol
Chống đông bằng heparin theo phác đồ Các thông số cài đặt: tốc độ máu 180-200ml/phút, tốc độ dịch thay thế 45ml/kg/phút Thời gian kéo dài cho 1 quả lọc: 24 giờ Tiến hành LMLT cho đến khi các dấu hiệu lâm sàng cải thiện và/ hoặc hết sốc, ngừng được thuốc vận mạch, hô hấp, chức năng thận cải thiện
Nếu chỉ còn suy thận đơn thuần có thể chuyển sang lọc máu ngắt quãng
Thu thập số liệu:
Các dữ liệu được thu thập tại các thời điểm trước lọc máu (T0), 24 giờ (T1), 48 giờ (T2) trong lọc và sau lọc máu (T3)
Tiêu chí đánh giá hiệu quả của LMLT Lâm sàng: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở hàng ngày
Cận lâm sàng: Công thức máu, creatinin máu, bilirubin máu, tỷ lệ PaO2/FiO2, khí máu động mạch, amylase máu, lipase máu, CRP và procalcitonin
Diễn biến điểm SOFA và APACHE II
Tỷ lệ sống
Xử lý số liệu
Kết quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Giá trị p < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2012 chúng
tôi tiến hành LMLT trên 40 bệnh nhân VTC
nặng tại khoa HSCC-BVCR, trong đó 29 bệnh
nhân sống và 11 bệnh nhân tử vong Tỉ lệ tử
vong là 27,5%
Đặc điểm độ nặng 2 nhóm trước lọc máu
Điểm APACHE II Sống 17,6 ± 5,1 < 0,05
Tử vong 23,6 ± 5,7 Điểm SOFA Sống 6,7 ± 2,4 < 0,05
Tử vong 9 ± 3,7
Số cơ quan suy Sống 2,3 ± 0,9 < 0,001
Tử vong 3,8 ± 1,2 CTSI Sống 6 ± 2,2 >0,05
Tử vong 6,9 ± 2,7
Quy ước: p là so sánh giữa nhóm sống với nhóm tử vong
Nhận xét: nhóm tử vong có mức độ bệnh
nặng và số cơ quan suy nhiều hơn so với
nhóm sống
Thay đổi huyết áp trung bình (HATB)
trước, trong và sau lọc máu
Thời
điểm
HA trung bình (mmHg)
T0 76,7 ± 32,8 83,4 ± 32 59 ± 29 < 0,05
T1 89,4 ± 22,8 * 95 ± 21,8 * 74 ± 18,9 ** < 0,05
T2 89,6 ± 26,2 * 98,6 ± 18 ** 65,8 ± 30,2 < 0,001
T3 95,5 ± 27 * 103,6± 16,1*** 66,4 ± 38,5 < 0,05
Quy ước: p ở góc phải của bảng là so sánh giữa nhóm
sống với nhóm tử vong * là p<0,05, ** là p<0,01, ***
là p<0,001 (so với T0)
Nhận xét: HA trung bình tăng dần và có ý
nghĩa thống kê ở các thời điểm T1, T2, T3 so với
thời điểm T0 HA trung bình giữa nhóm sống và
tử vong khác biệt có ý nghĩa thống kê
Thay đổi PaO 2 /FiO 2 trước, trong và sau
lọc máu
Thời
điểm
PaO 2 /FiO 2 Chung (n=40) Sống (n=29) Tử vong (n=11) p
T0 257,5 ± 108 254,5±112,7 265,6 ± 99,3 >0,05
T1 260,0 ± 107 272,3±102,3 227,4 ± 117,5 >0,05
T2 291,7 ± 110,5 314,5 ± 99,9** 231,7±119,4 <0,05
T3 362,2 ± 93,7 *** 388,6± 77,8*** 252,9 ± 75,5 <0,01
Nhận xét: Tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng dần và có ý nghĩa thống kê tại thời điểm kết thúc lọc máu (T3) so với T0 (p<0,001) Tỷ lệ PaO2/FiO2 giữa 2 nhóm sống và tử vong chỉ khác biệt có ý nghĩa từ thời điểm T2
Thay đổi creatinin trước, trong và sau lọc máu
Thời điểm
Creatinin (mg/dl) Chung
(n=40)
Sống (n=29)
Tử vong
T0 3,3 ± 2,5 3,2 ± 2,6 3,4 ± 2,2 >0,05 T1 1,9 ± 1,8*** 1,9 ± 1,8 1,8 ± 0,9 >0,05 T2 1,4 ± 1*** 1,5 ± 1,1 1,3 ± 0,7 >0,05 T3 1,1 ± 0,7*** 1,1 ± 0,7 1,2 ± 0,4 >0,05
Nhận xét: So với thời điểm T0, nồng độ
creatinin máu của bệnh nhân VTC nặng được LMLT ở hai nhóm: nhóm tử vong và nhóm còn sống đều giảm dần có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm T1,T2 và kết thúc lọc máu (T3) Creatinin ở hai nhóm sống và tử vong không khác biệt ở tất cả các thời điểm
Thay đổi điểm SOFA trước, trong và sau LMLT
Thời điểm
Điểm SOFA Chung
(n=40)
Sống (n=29)
Tử vong
T0 7,4 ± 3 6,7 ± 2,4 9 ± 3,7 <0,05 T1 6,5 ± 3,8 * 5 ± 2,3 10,5 ± 4,2 <0,01 T2 5,4 ± 4,7 ** 3,4 ± 2,1 10,8 ± 5,6 <0,001 T3 3 ± 3,4 *** 1,8 ± 1,4 7,9 ± 4,7 <0,05
Nhận xét: So sánh giữa nhóm BN còn sống
và nhóm BN tử vong điểm SOFA có khác biệt tại thời điểm trước lọc máu (p<0,05) và khác biệt rất đáng kể vào các thời điểm 24 giờ, 48 giờ sau lọc máu và kết thúc lọc máu Điểm SOFA giảm có ý nghĩa thống kê tại thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm T0
Thay đổi điểm APACHE II trước, trong và
sau LMLT
Thời điểm
Điểm APACHE II
(n=29)
Tử vong
T0 19,3 ± 5,9 17,6 ± 5,1 23,6 ± 5,7 <0,01 T1 15,4 ± 7,4*** 12,7 ± 5,6 22,6 ± 7,1 <0,001 T2 13,3 ± 8*** 9,9 ± 4,4 22,3 ± 8,7 <0,001 T3 9,7 ± 9,6*** 5,6 ± 3,8 24,4 ± 9,8 <0,001
Trang 4Nhận xét: Điểm APACHE II giảm có ý nghĩa
thống kê ở thời điểm T1, T2, T3 so với thời điểm
T0 (p<0,001) Ở nhóm BN tử vong, điểm
APACHE II không thay đổi và cao hơn có ý
nghĩa so với nhóm BN sống
Thay đổi CRP và Procalcitonin
T0 328,8 ± 156,1 36,8 ± 53
T1 287,3 ± 164,2 17,8 ± 27,3
T2 219,6 ± 127,3 9,7 ± 21,6
T3 144,9 ± 111,6 2,8 ± 5,6
Nhận xét: Nồng độ CRP và Procalcitonin
máu giảm có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm
T1, T2, T3 so với T0 (p<0,05)
Thay đổi pH và HCO 3 máu trước, trong và
sau LMLT
T0 7,31±0,1 15,9±5,5
T1 7,38±0,7 21±4,3
T2 7,4±0,7 22±3,7
T3 7,42±0,7 24,4±2,9
Nhận xét: pH và nồng độ HCO3 máutăng về
giá trị bình thường từ giờ thứ 24 sau lọc máu
(p<0,001)
BÀN LUẬN
Đặc tính chung của 2 nhóm nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm tử vong
có mức độ bệnh nặng hơn, số cơ quan suy cao
hơn Điều này phù hợp với các nghiên cứu trước
đây cho rằng điểm APACHE II, SOFA và số cơ
quan suy càng lớn thì tiên lượng tử vong càng
cao và là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập
Hiệu quả của LMLT
HATB diễn tiến ổn định trong quá trình
LMLT kể cả nhóm tử vong tuy nhiên sự thay
đổi này là ít, không có ý nghĩa thống kê Ở
nhóm sống, HATB tăng có ý nghĩa thống kê từ
giờ thứ 24 sau lọc máu Kết quả này cũng phù
hợp với nhiều nghiên cứu khác cho rằng
LMLT đã góp phần duy trì HATB ổn định
trong quá trình lọc máu(8,3)
Mặc dù hiệu quả của LMLT trên tỉ lệ oxy hóa
máu còn chưa thống nhất, chúng tôi thấy tỉ lệ
PaO2/FiO2 cải thiện trong quá trình lọc máu và tăng có ý nghĩa thống kê với p<0,01 từ giờ thứ 48
ở nhóm sống Các nghiên cứu khác cũng cho thấy PaO2 ở nhóm được LMLT cao hơn hẳn so với nhóm không LMLT.(9,8) Có lẽ nhờ LMLT có vai trò thải bỏ lượng dịch thừa, cải thiện cơ học phổi, làm tăng độ đàn hồi phổi và làm giảm sức cản đường thở, tăng trao đổi oxy tại phổi
Chức năng thận cải thiện đáng kể từ giờ thứ
24 thể hiện qua nồng độ creatinin máu giảm đáng kể ở giờ thứ 24, tiếp tục giảm ở giờ thứ 48
và lúc kết thúc lọc máu kể cả nhóm tử vong Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác đều thấy rằng LMLT có tác dụng thanh thải tốt creatinin máu do creatinin có trọng lưỡng phân
tử thấp nên dễ dàng qua được màng lọc theo cả
cơ chế siêu lọc và đối lưu.(2,5,8,3) LMLT góp phần làm giảm độ nặng của bệnh nhân VTC nặng, điểm SOFA chung của cả 2 nhóm giảm có ý nghĩa thống kê từ giờ thứ 24 sau lọc máu Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đào Xuân Cơ năm 2010 (2), Vũ Đức Định năm
2011(9) cũng cho thấy sự cải thiện rõ rệt của điểm SOFA ở nhóm bệnh nhân sống có LMLT Sở dĩ
có kết quả trên là theo cơ chế bệnh sinh của VTC, đặc biệt là VTC nặng có sự tăng quá mức các chất trung gian gây viêm như IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α và chính các cytokin này đóng vai trò trung gian chủ chốt trong việc phát triển các biến chứng trong VTC nặng đặc biệt là biến chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh nhân VTC.(10,7,1) Mà LMLT đã được chứng minh là lấy bỏ được các cytokin có trọng lượng phân tử nhỏ đến trung bình nhờ cơ chế đối lưu và siêu lọc với thể tích dịch thay thế cao.(4,6) Do vậy đã cắt bỏ được vòng xoắn bệnh lý gây suy đa tạng trong VTC nặng Như vậy bên cạnh hiệu quả điều trị đối với VTC, LMLT còn có tác dụng điều trị suy đa tạng Và việc phối hợp LMLT sẽ làm tăng hiệu quả điều trị VTC so với chỉ áp dụng các biện pháp điều trị thông thường Điểm APACHE II giảm rõ rệt và sớm từ thời điểm 24 giờ sau lọc máu ở nhóm chung và đặc biệt ở nhóm sống Kết quả này tương tự nghiên
Trang 5cứu của Wang nghiên cứu trên 28 bệnh nhân
VTC nặng cũng thấy rằng điểm APACE II giảm
từ 14,4 ± 3,9 trước khi lọc máu xuống 9,9±4,3 sau
lọc máu
Nồng độ CRP và Procalcitonin đều giảm có ý
nghĩa thống kê từ giờ thứ 24 sau lọc máu Kết
quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả của một
số tác giả trong và ngoài nước(2,8)
Sau 24 giờ LMLT tình trạng toan chuyển hóa
cải thiện, pH trung bình tăng từ 7,31 ± 0,1 lúc bắt
đầu LMLT lên 7,38 ± 0,7 có ý nghĩa, HCO3 tăng
từ 15,9 ± 5,5 mmol/ l lên 21 ± 4,3 do LMLT là biện
pháp tốt điều chỉnh thăng bằng kiềm toan Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết
quả của một số tác giả khác cũng ghi nhận sau 24
giờ LMLT điều chỉnh toan chuyển hóa về bình
thường, tăng bicarbonate đáng kể.(9) Tuy nhiên
pH máu còn chịu ảnh hưởng của các điều trị
khác như truyền bicarbonat, tăng thông khí quá
mức gây kiềm hô hấp… do vậy pH máu có xu
hướng kiềm ở thời điểm sau LMLT
Kết quả điều trị chung
Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi
là 27,5%, thấp hơn so với nghiên cứu của Đào
Xuân Cơ tỷ lệ tử vong của nhóm VTC nặng
không được lọc máu là 53,13%(2), cao hơn trong
nghiên cứu của Vũ Đức Định 10,17%(9) Tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân VTC nặng có LMLT theo một
số tác giả khác dao động từ 10,6 đến 21,4%(7,3) Sở
dĩ tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn các tác giả khác có lẽ là do điểm
APACHE II lúc bắt đầu lọc máu cao hơn, bệnh
nhân nhập viện muộn, đa số từ các bệnh viện
khác chuyển đến và tất cả bệnh nhân đều có suy
tạng lúc nhập viện Biến chứng thường gặp nhất
là hạ kali máu mức độ nhẹ đến trung bình,
không có biến chứng nặng khi lọc máu
KẾT LUẬN
LMLT trong phối hợp điều trị VTC nặng có
hiệu quả cải thiện huyết động, tình trạng oxy
hóa máu và chức năng thận, toan chuyển hóa
được điều chỉnh sau 24 giờ, nồng độ amylase, lipase máu, CRP, procalcitonin giảm nhanh từ giờ thứ 24 sau lọc máu Điểm SOFA, APACHE II giảm có ý nghĩa trong và sau lọc máu ở nhóm bệnh nhân sống Phương pháp này an toàn, ít biến chứng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Dambrauskas Z., Giese N., Gulbinas A., Giese T., Berberat P O.,
Pundzius J., et al (2010), "Different profiles of cytokine
expression during mild and severe acute pancreatitis" World J Gastroenterol; 16(15):1845-1853
2 Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình (2010), “Nhận xét hiệu quả phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp
nặng” Tạp chí y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, Số 55, 45-50
3 Jiang HL, Xue WJ, Li DQ, Yin AP, Xin X, Li CM, et al (2005),
"Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the
course of acute pancreatitis" World J Gastroenterol., 11 (31), 4815 -
4821
4 Makhija R, Kingsnorth AN (2002), "Cytokine storm in acute pancreatitis" J Hepatobiliary Pancreat Surg; 9(4):401-410
5 Malmstrom ML, Hansen MB, Andersen AM, Ersboll AK,
Nielsen OH, Jorgensen LN, et al (2012), "Cytokines and organ failure in acute pancreatitis: inflammatory response in acute
pancreatitis" Pancreas; 41(2):271-277
6 Nakada TA, Hirasawa H, Oda S., Shiga H, Matsuda K (2006),
"Blood purification for hypercytokinemia" Transfus Apher Sci;35 (3): 253 - 264
7 Pupelis G, Plaudis H, Grigane A, Zeiza K, Purmalis G (2007),
"Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of
severe acute pancreatitis: 6-year experience" HPB (Oxford); 9(4):295-301
8 Uchino S., Bellomo R., Goldsmith D., Davenport P., Cole L., Baldwin I., et al (2002), "Super high flux hemofiltration: a new
technique for cytokine removal" Intensive Care Med; 28 (5): 651 -
655
9 Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp
nặng” Y học thực hành, 783(9), 25-28
10 Wang H, Li WQ, Zhou W, Li N, Li JS (2003), "Clinical effects of
continuous high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction
syndrome" World J Gastroenterol; 9(9):2096-2099
11 Xie H, Ji D, Gong D, Liu Y, Xu B, Zhou H, et al (2003),
"Continuous veno venous hemofiltration in treatment of acute
necrotizing pancreatitis" Chin Med J (Engl);116(4):549-553
12 Zhu Y, Yuan J, Zhang P, Hu X, He Q, Han F, et al (2011),
"Adjunctive continuous high - volume hemofiltration in patients with acute severe pancreatitis: a prospective nonrandomized
study" Pancreas; 40(1): 109-13
Ngày nhận bài: 18/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014