Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp frey và beger trong điều trị viêm tụy mạn

Phạm Tiến Đạt 2004, "Nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn sỏi tụy tại bệnh viện Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II- Đại học Y Hà Nội... Trịn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN SƠN

Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp Frey và Beger trong điều trị viêm

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Phạm Hoàng Hà, PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn GS Hà Văn Quyết, PGS Phạm Đức Huấn đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội

- Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà Nội

- Phòng sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội

- Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh Viện hữu nghị Việt Đức

- Khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Hữu nghị Việt Đức

Đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã cung cấp những thông tin giúp tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 8 tháng 10 năm 2014

LÊ XUÂN SƠN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 8 tháng 10 năm 2014

TÁC GIẢ

LÊ XUÂN SƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Văn Cường (2001), "Đánh giá kết quả phẫu thuật Puestow-Gillesby

trong điều trị viêm tụy mạn", Ngoại khoa 45(5), tr 27-35

2 Jadhav R.N Bapat R.D , Mohite J.D (1997), "Modified Puestow

procedure for pancreatico-Jejunostomy in chronic pancreatitis", Indian

Journal of Gastroenterology 16, tr 122-125

3 Buchler M Beger H.G (1990), "Duodenum-preserving resection of

the head os the pancreas in chronic pancreatitis with inflammatory

mass in the head", World J Surg 14, tr 83-87

4 Buchler M Beger H.G., Krautzberger W , Bittner R (1985),

"Duodenum- Preserving resection of the head of the pancreas in patient

with severe chronic pancreatitis", Surgery 97(467-473)

5 Shlosser Beger H.G., Wolfgang MD, Friess, Markus W (1999),

"Duodenum -Preserving Head Resection in chronic pancreatitis changes the naturatl course of the disease: A single -Center 26 Years

Experience", Annal of Surgery 230, tr 512

6 Warshaw AL Buchler MW (2008), "Resection versus drainage in

treatment of chronic pancreatitis", Gastroenterology 134, tr 1605-1607

7 Frey C.F (1999), "The surgical management of chronic pancreatitis :

the Frey procedure", Adv Surg 32, tr 41-85

8 Phạm Tiến Đạt (2004), "Nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị

viêm tụy mạn sỏi tụy tại bệnh viện Việt Đức", Luận văn tốt nghiệp bác

sỹ chuyên khoa cấp II- Đại học Y Hà Nội

9 Shearman DJC (1998), "Disease of the Gastrointestinal tract and liver",

Churchill Living stone 7, tr 1067-95

10 Phạm Thị Minh Đức (2005), "Tuyến tụy nội tiết", Sinh lý học 2, tr 97-107

11 Phạm Thị Minh Đức (2006), "Sự bài tiết dịch tụy", Sinh lý học 1(339-343)

12 Reber Howard A Duffy John P (2002), "Surgical treatment of chronic

pancreatitis", J HepatoBiliary Pancreat Surg 9, tr 659-668

13 Triệu Triều Dương (2005), "Kết quả điều trị ngoại khoa bệnh lý viêm

tụy mạn tại bệnh viện Trung Ương quân đội 108", Y học Việt Nam 317,

tr 306-316

14 Bradley EL (1987), "Longterm results of pancreaticojejunostomy in

patients with chronic pancreatitis", Am J Surg 153, tr 207-213

15 Williamson R.C.N Fleming W.R (1995), "Role of total

pancreatectomy in the treatment of the patients with end stage chronic

pancreatitis", Br J Surg 85, tr 1409-1412

16 Amikura K Frey C.F (1994), "Local resection of the head of pancreas

combined with longitudinal pancreatico- Jejunostomy in the

management of patients with chronic pancreatitis", Ananls of surgery

220, tr 492-507

17 Smith G.J Frey C.F (1987), "Description and Rationale of a new

operation for chronic pancreatitis", Pancreas 2, tr 701-707

18 Friess H Gloor B, Buchler M.W (2001), "A modified technique of the

Beger and Frey Procedure in patients with chronic pancreatitis ", Dig

Surg 18, tr 21-25

19 Sarles H (1991), "Definitions and classifications of pancreatitis",

Pancreas 6, tr 470-484

20 Phạm Hoàng Hà (2012), "Nghiên cứu điều trị viêm tụy mạn sỏi tụy

bằng phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger", Luận

án tiến sỹ y học-Trường đại học Y Hà Nội

21 Trần Hiếu Học (2006), "Chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân điều trị phẫu

thuật sỏi tụy tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai", Y Học Thực hành 9,

tr 34-36

22 Trần Hiếu Học (2006), "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và phẫu thuật mở

ống tụy lấy sỏi kèm nối tụy ruột trong bệnh lý sỏi tụy", Luận án tiến sỹ

y học- Đại học Y Hà Nội

23 Bloechle C Izbicki J.R (1995), "Duodenum preserving resection of the

head of pancreas in chronic pancreatitis", Annal of Surgery 221, tr

350-358

24 Tranverso L.W (1999), "The surgical managment of chronic

pancreatitis : the Whipple procedure", Adv Surg 32, tr 23-39

25 Trịnh Hồng Sơn Lê Tư Hoàng (2006), "Các phương pháp điều trị ngoại

khoa viêm tụy mạn", Y học thực hành 2, tr 31-34

26 Lenriot J.P Leger L (1974), "5-25 years follow up after surgery for

chronic pancreatitis in 148 patients", Ananls of surgery 180, tr 185-191

27 Duval M.K (1954), "Caudal pancreatico jejunostomy for chronic

relapsinh pancreatitis", Annal of Surgery 140, tr 775-785

28 Đào Quang Minh (2008), "Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của

phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy", Luận án tiến

sỹ y học- Học viện Quân Y

29 Trịnh Văn Minh (2010), "Tá tràng và tụy", Giải phẫu người 2, tr 304-330

30 Michael W Muller (2008), "Perioperative and follow-up results after

central pancreatic head resection in a consecutive series of patients with

chronic pancreatitis", American Journal of Sugery tr 1-8

31 Markus Buchler Oliver Strobel, Jens Werner (2009), "Surgical therapy

of chronic pancreatitis: Indications , techniques and results

International", Journal of Surgery 7, tr 305-3012

32 Patrick and other (2006), "Frey procedure in the treatment of chronic

pancreatitis, Short term result", Pancreas 33(4), tr 354-358

33 RObert E.L Rochelle Partington Phillip F (1960), "Modified Puestow

procedure for Retrograde drainage of the pancreatic duct", Ananls of

surgery 152, tr 1037-1043

34 Hà Văn Quyết (2006), Bệnh lý viêm tụy

35 Amman R.W (1999), "The natural history of pain in alcoholic chronic

pancreatitis", Am J Surg 116, tr 1132-40

36 Amman R.W (1992), "Quality control following surgery for chronic

pancreatitis ", Standards in Pancreatic Surgery Berlin: Springer (496-508)

37 Adler G Sarles H, Dani R, Frey C (1989), "The pancrestitis

classification of Marseille-Rome 1988", Scand J Gastroenterol 24, tr

641-642

38 W Schlosser (2005), "Surgical treatment of chronic pancreatitis with

pancreatic main duct dilatation: Long term result after head resection

and duct drainage", HPB 7, tr 114-119

39 Trịnh Hồng Sơn (2002), "Phẫu thuật Frey trong điều trị sỏi tụy và viêm

tụy mãn", Y học thực hành 427(7), tr 10-13

40 Trịnh Hồng Sơn (2004), "Đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp :

Kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger trong điều trị viêm tụy

mạn, sỏi tụy", Y học thực hành 6, tr 51-56

41 Trịnh Hồng Sơn (2004), "Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật Frey

và kết hợp phẫu thuật Frey -Beger trong điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy",

Y Học Thành phố Hồ Chí Minh 8, tr 236-244

42 Trịnh Hồng Sơn (2006), "Phẫu thuật Frey cấp cứu sau mổ nối tụy ruột

do sỏi tụy , viêm tụy mãn", Y Học Thực hành 6, tr 44-46

43 Trịnh Hồng Sơn (2013), "Phân loại một số chấn thương và bệnh lý",

Nhà xuất bản y học, tr 206-208

44 Trương Quang Thanh (2009), "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi tụy", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ

chuyên khoa cấp II- Đại học Y Hà Nội

45 Hoàng Trọng Thảng Trần Văn Huy (2000), "Nhận xét về bệnh nguyên

và một số đặc điểm của viêm tụy mạn ở bệnh viện trung ương Huế",

Nội Khoa-Chuyên đề tiêu hóa 1, tr 17-21

46 Longmire W.P Tranverso L.W (1978), "Preservation of pyloryus in

panvreatico-duodenectomy", Surgery Gynecology Obstertrics 156, tr

954-962

47 Phạm Gia Anh Trịnh Hồng Sơn (2006), "Thông báo 2 trường hợp phẫu

thuật Frey sau mổ nối tụy ruột , nối vị tràng và nối mật ruột", Y học

thực thành 8, tr 46-48

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I Thông tin bệnh nhân:

Số bệnh án: …………

Họ và tên:……… Tuổi……… Giới………

Địa chỉ:………

Điện thoại liên hệ:………

………

Ngày vào viện:

Ngày phẫu thuật:

Ngày ra viện:

II Lâm sàng - cận lâm sàng trước mổ: Lý do vào viện  Đau bụng Vàng da RL tiêu hóa Nôn Gầy sút

Khác ………

Tiền sử bản thân: ĐTĐ: thời gian tháng

Bệnh viện: Thuốc

Viêm tụy cấp Chấn thương bụng Bệnh khác: Phẫu thuật: ………

Tiền sử tiếp xúc: Nghiện rượu Thời gian năm Số lượng ml/ngày Thuốc lá Thuốc lào Ma túy Tiền sử gia đình (viêm tụy, đái tháo đường): ………

Chiều cao:…….cm Cân nặng:…… kg

Mạch…….ck/phút Huyết áp… /… Nhiệt độ… Đau bụng : Không Có Thời gian đau .tháng

Vị trí đau

 Đau từng cơn: Mức độ Nhẹ Vừa Nặng

Thời gian 1 cơn: giờ Số đợt : /năm

 Đau liên tục : Mức độ Nhẹ Vừa Nặng Điểm VAS Điều trị giảm đau : không có

Tên thuốc

Vàng da: Không Có Thời gian Nôn: Không Có Thời gian Sút cân: Không Có Sút kg/ tuần

RL tiêu hóa: Không Có

U bụng: Không Có Vị trí Kích thước cm Di động: Không Có

Phù: Không Có

Ascite: Không Có

Hạch thượng đòn: Không Có

Biến chứng :  Viêm tụy cấp  Hẹp môn vị  Tắc mật

 Xuất huyết tiêu hóa

 Khác Triệu chứng khác:………

HC BC Hb Ht VSS1 VSS2 Nhóm

máu αFP CEA

CA 19-9

Billirubin GOT GPT Ure Creatinin Protein

Glucose

máu

Glucose niệu

Insulin C-Peptid Amylase

tụy

Lipase Trypsin

Nghiệm pháp dung nạp glucose: ………

Tổn thương Siêu âm CT scanner Ghi chú Có sỏi tụy Giãn ống tụy Có nang tụy Giãn đường mật Kích thước tụy Tổn thương khác XQ phổi:………

XQ bụng:………

Soi dạ dày:………

Điều trị trước mổ:………

PHẪU THUẬT Ngày mổ:…./…./…… Thời gian mổ:……phút PTV:………

Mổ cấp cứu Mổ phiên Chẩn đoán:Trước mổ: ………

Sau mổ: ………

Tình trạng nhu mô tụy (mật độ, kích thước, nang vôi hóa, u):…………

.……….……….……

……….……….………

Tình trạng ống tụy: ………

Đường mật: ………

Thương tổn khác: ………

……….………

Sinh thiết tức thì: ………

Phẫu thuật thực hiện:………

………

……….……….…………

……….……….……….…

……….……….………

……….………

……….……….……….………

……….………

Chiều dài miệng nối tụy ruột …… cm Kiểu khâu, chỉ:………

Phẫu thuật đi kèm: ……….………

Khó khăn trong mổ:………

……….………

……….……… …………

……….………

Biến chứng trong mổ:  Có  Không ……….………

……….……… Biến chứng sớm:

Chảy máu tiêu hóa:  Có  Không

Chảy máu trong ổ bụng:  Có  Không

Bục miệng nối tụy ruột:  Có  Không

Viêm tụy cấp:  Có  Không

Nhiễm trùng vết mổ:  Có  Không

Rò tụy sau mổ:  Có  Không

Viêm phúc mạc, áp xe tồn dư:  Có  Không

Xử lý biến chứng: ………

Kết quả GPB:

Thời gian có trung tiện:……… giờ Thời gian nằm viện:…………ngày Điều trị sau mổ : ………

……….………

.……….……….………

……….……….…………

.……….………

Tử vong  Có  Không Ngày tử vong: / /

Nguyên nhân :

KHÁM LẠI

Tên bệnh nhân : ………

Tuổi: ………

Liên hệ:………

Ngày khám:……… BS khám:…………

A.Lâm sàng: Uống rượu:  có  không

Số lượng: ml/ngày 1 Đau bụng  Đau từng cơn: Mức độ  Nhẹ  Vừa  Nặng Thời gian 1 cơn: giờ Số đợt : /năm  Đau liên tục : Mức độ  Nhẹ  Vừa  Nặng Điều trị giảm đau :  không  có Tên thuốc 2 Vàng da:  có  không 3 Nôn:  có  không 4 Cân nặng :… kg  tăng cân  không thay đổi  giảm cân 5 Ỉa lỏng  có  không Tính chất phân:

6 Sờ thấy u :  có  không 7 Khả năng lao động so với trước mổ: tốt hơn  như cũ  giảm đi 8.ĐTĐ:  có  không

Điều trị:

B Cận lâm sàng 1 X Quang bụng thấy sỏi :  Không  Có Vị trí:

2.Siêu âm và CT scanner bụng: Tổn thương Siêu âm CT scanner Ghi chú Có sỏi tụy Giãn ống tụy Có nang tụy Giãn đường mật Kích thước tụy Tổn thương khác 3 Xét nghiệm máu Amylase Billirubin Phosphatase Glucose C-Peptid Insulin Trypsin P.Amylase C Mổ lại 1 Thời gian……… 2 Bệnh viện:………

3 Chẩn đoán:………

4 Cách thức mổ: ………

………

………

………

………

5 Diễn biến sau mổ: ………

………

D Tử vong 1 Thời gian :.………

2 Nguyên nhân : ………

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT Họ và tên Tuổi Giới Ngày vào Ngày mổ Ngày ra Mã bệnh án

1 Lê Xuân Q 45 Nam 1-7-2008 3-7-2008 15-7-2008 14769

2 Bùi Tăng H 70 Nam 12-9-2008 18-9-2008 30-9-2008 21574

3 Vũ Văn B 39 Nam 3-10-2008 9-10-2008 21-10-2008 23621

10 Vũ Quốc C 47 Nam 8-5-2008 22-5-2008 31-5-2008 9859

11 Nguyễn Văn M 58 Nam 16-5-2008 5-6-2008 17-6-2008 10608

12 Lương Xuân T 51 Nam 27-10-2008 29-10-2008 6-11-2008 25726

24 Nguyễn Văn N 48 nam 17-3-2009 19-3-2009 26-3-2009 6643

25 Đỗ Quang T 42 Nam 12-3-2009 26-3-2009 3-4-2009 6176

31 Nguyễn Văn T 43 Nam 18-8-2009 20-8-2009 28-8-2009 22125

32 Lưu Văn B 50 Nam 29-9-2009 7-10-2009 15-10-2009 26362

33 Lương Văn T 53 Nam 6-10-2009 8-10-2009 16-10-2009 27044

34 Phạm Văn L 48 Nam 6-10-2009 8-10-2009 15-10-2009 27045

35 Trần Văn K 62 Nam 19-10-2009 22-10-2009 129-10-2009 28339

36 Nguyễn Hồng L 33 Nam 16-12-2009 18-12-2009 28-12-2009 34244

37 Nguyễn Viết T 39 Nam 8-1-2010 15-1-2010 26-1-2010 672

38 Hoàng Anh H 48 Nam 28-1-2010 1-2-2010 9-2-2010 2453

39 Đỗ Văn T 53 Nam 22-2-2010 25-2-2010 5-3-2010 4082

45 Nguyễn Quang T 50 Nam 21-5-2010 25-5-2010 1-6-2010 12992

46 Nguyễn Huy H 44 Nam 24-5-2010 26-5-2010 3-6-2010 13287

47 Trần Minh P 36 Nam 26-5-2010 27-5-2010 3-6-2010 13552

48 Phạm Văn Đ 60 Nam 7-6-2010 9-6-2010 17-6-2010 14689

49 Nguyễn Hồng Q 52 Nam 22-6-2010 24-6-2010 6-7-2010 16392

50 Tạ Văn C 56 Nam 20-7-2010 22-7-2010 2-8-2010 19414

51 Nguyễn Đức T 46 Nam 9-8-2010 12-8-2010 19-8-2010 21625

52 Nguyễn Minh T 41 Nam 13-8-2010 16-8-2010 23-8-2010 23151

53 Nguyễn Hữu V 43 Nam 8-9-2010 10-9-2010 17-10-2010 25650

54 Mai Mạnh H 33 Nam 24-9-2010 27-9-2010 6-10-2010 27385

55 Nguyễn Văn C 21 Nam 30-9-2010 7-10-2010 14-10-2010 27987

56 Hoàng Văn C 52 Nam 5-11-2010 11-11-2010 19-11-2010 31821

57 Nguyễn Đình Đ 51 Nam 5-1-2011 7-1-2011 14-1-2011 411

58 Phan Văn D 54 Nam 14-3-2011 15-3-2011 24-3-2011 6168

59 Hoàng Ngọc H 48 Nam 15-3-2011 17-3-2011 25-3-2011 6290

60 Lưu Văn T 41 Nam 22-3-2011 30-3-2011 7-4-2011 6905

61 Nguyễn Quốc T 48 Nam 30-4-2011 4-5-2011 15-5-2011 11036

62 Trần Văn S 54 Nam 10-6-2011 14-6-2011 21-6-2011 15670

63 Đinh Văn K 49 Nam 28-6-2011 30-6-2011 8-7-2011 17667

64 Nguyễn Công N 50 Nam 29-5-2012 1-6-2012 11-6-2012 15132

Xác nhận của giáo viên hướng dẫn

Xác nhận của Phòng KHTH Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy mạn tính là bệnh viêm đặc trưng bởi quá trình phá hủy nhu mô tụy tiến triển, không hồi phục, dần dần dẫn tới xơ hóa nhu mô tụy gây suy giảm chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết [34] Tổn thương của viêm tụy mạn bao gồm xơ hóa không đồng đều dẫn tới phá hủy không hồi phục nhu mô tụy, hẹp hoặc giãn ống tụy Sự xơ hóa lan tỏa làm thay đổi kích thước tụy, vôi hóa

tổ chức tụy hình thành sỏi, nang giả tụy làm suy giảm chức năng tụy Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy từng nước, ở Châu ÂU là 7/100 000 dân, ở châu Á là 14/100 000 dân [31] Đây là bệnh lý thoái hóa tiến triển do nhiều căn nguyên khác nhau Nghiện rượu được coi là nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy mạn

ở những nước phương Tây (chiếm từ 65% đến 90% các trường hợp) [45] Điều trị viêm tụy mạn chủ yếu là nội khoa với mục đích giảm đau và làm chậm quá trình suy tụy nội tiết và ngoại tiết gây ra do phá hủy nhu mô tụy Điều trị nội soi (cắt cơ thắt, lấy sỏi, dẫn lưu ống tụy…) với mục đích dẫn lưu dịch tụy vào ống tiêu hóa Điều trị phẫu thuật đặt ra trong trường hợp đau không giảm bằng điều trị nội khoa, có biến chứng và nghi ngờ ung thư [25] Các phương pháp phẫu thuật có thể kể đến như phẫu thuật Puestow - Gillesby, phẫu thuật Partington- Rochelle, phẫu thuật cắt khối tá tụy, phẫu thuật cắt thân đuôi tụy, phẫu thuật cắt tụy toàn bộ, phẫu thuật Frey, phẫu thuật Beger,phẫu thuật kết hợp phương pháp Frey và Beger, phẫu thuật Izbicki… Phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger đã được Gloor mô tả năm 2001, tác giả mới mô tả kỹ thuật chứ chưa đánh giá kết quả điều trị [18] Phẫu thuật được Trịnh Hồng Sơn [40] thực hiện trên 14 bệnh nhân đầu tiên kể từ năm 2002 với kết quả không có tử vong sau mổ, bệnh

nhân sau mổ giảm đau rõ rệt, ăn ngon và lên cân, chất lượng cuộc sống cải thiện hơn hẳn trước mổ Phạm Hoàng Hà [20] đã thực hiện phẫu thuật này trên 50 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy mạn tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức với kết quả không có tử vong trong và sau mổ, tỷ lệ biến chứng là 6%, không có trường hợp nào bục miệng nối tụy hỗng tràng, không

có trường hợp nào phải mổ lại Theo dõi trong 1 năm thấy phần lớn bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống với hiệu quả giảm đau tới 97,8% 87,2% bệnh nhân tăng cân hoặc giữ cân, bảo tồn chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết trong 83% và 91,5% các trường hợp

Kết hợp PT Frey và PT Beger phát huy được ưu điểm và hạn chế nhược điểm của mỗi phương pháp, kết quả gần sau mổ đã được chứng minh là rất khả quan nhưng kết quả lâu dài còn chưa được đánh giá Do đó, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài nghiên cứu "Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp

Frey và Beger trong điều trị viêm tụy mạn” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn được phẫu thuật kết hợp Frey và Beger

2 Đánh giá kết quả của bệnh nhân phẫu thuật kết hợp Frey và Beger trong điều trị viêm tụy mạn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TỤY

1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy

Tụy nằm sau phúc mạc, mật độ mềm, màu hồng xám, dài khoảng 12- 15

cm, nặng khoảng 80 gr, nằm vắt ngang cột sống thắt lưng L1- L3 Phần lớn tụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo đại tràng ngang Tụy được chia thành 4 phần: đầu, cổ, thân, đuôi tụy

- Đầu tụy dài 4 cm, cao 7cm, dày 3cm, nằm tương ứng với đốt sống thắt lưng 2, lệch phải Đầu tụy dẹt, có 2 mặt trước sau được treo vào gan cùng tá tràng bởi dây chằng gan tá tràng, dây chằng này là ranh giới giữa đầu tụy và cổ tụy

- Cổ tụy dài khoảng 1,5 - 2cm thường nằm trước đốt sống thắt lưng 1, giữa khuyết trên và khuyết dưới Phía trước cổ tụy được che phủ 1 phần, phía sau là tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và thân tĩnh mạch lách

- Thân tụy hình lăng trụ tam giác nằm vắt chéo từ phải sang trái, ngan mức đốt sống thắt lưng 1, dài 10cm, cao 4 cm, dày 3cm Mặt trước thân tụy tiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc nối và trước đó là dạ dày, phía sau thân tụy là thân tĩnh mạch lách, động mạch chủ và tĩnh mạch thận trái

- Đuôi tụy tiếp nối với thân tụy có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, là phần

di động nhất của tụy Đuôi tụy hướng tới rốn lách cùng với động mạch lách và phần đầu tĩnh mạch lách nằm trong mạc nối lách tụy

1.1.2 Các ống tiết của tụy

- Ống tụy chính: chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thân tụy hoặc hơi chếch lên một chút, đến nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy

- Ống tụy phụ: tách ra ở ống tụy chính, đi chếch lên trên tới nhú tá bé ở phần xuống của tá tràng

1.1.3 Sinh lý tuyến tụy

Tụy là một tuyến hỗn hợp có 2 chức năng: chức năng nội tiết tiết ra insulin và glucagon từ các tế bào Alpha và Beta thuộc tiểu đảo Langerhans,

đổ vào máu giúp điều hòa các chuyển hóa đường trong cơ thể, chức năng ngoại tiết tiết ra dịch tụy trong đó có men trypsin, alpha chymotrypsin, amylase, lipase Các ống nhỏ bài tiết một lượng lớn bicacbonat hỗn hợp của tụy đổ vào ống Wirsung, vào tá tràng qua cơ thắt Oddi

- Tụy ngoại tiết: bài tiết khoảng 1000 ml dịch mỗi ngày Dịch tụy là dịch kiềm chứa nhiều bircarbonat và tất cả enzym cần cho sự tiêu hóa các chất dinh dưỡng bao gồm: nhóm enzym tiêu hóa protein, Glucid, Lipid, acid nucleic

- Tụy nội tiết: Bao gồm các cấu trúc được gọi là tiểu đảo Langerhans, tiết

ra các chất: insulin, glucagon, somatostatin…

1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM TỤY MẠN

1.2.1 Sinh lý bệnh viêm tụy mạn:

Triệu chứng điển hình của viêm tụy mạn là các cơn đau bụng tái diễn Nguyên nhân đau được giải thích là là tăng áp lực ống tụy và trong nhu mô tụy Một số nguyên nhân khác cũng được đề cập như: tăng tiết dịch tụy do suy chức năng tụy ngoại tiết, thiếu máu nhu mô tụy và viêm nhiễm quanh thần kinh Cuối cùng, quá trình viêm chèn ép tá tràng, đường mật cũng gây đau

Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy mạn gây các triệu chứng khác nhau Nang giả tụy hoặc khối viêm đầu tụy gây chèn ép tại chỗ như hẹp đường mật gây vàng da, tắc mật hoặc nhiễm trùng đường mật, hẹp tá tràng gây nôn, tắc ống tụy chính.Ngoài ra, nang giả tụy còn có thể chèn ép tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách gây huyết khối, tăng áp lực tĩnh mạch cửa từng phần Huyết khối tĩnh mạch lách gây giãn tĩnh mạch dạ dày, xuất huyết tiêu hóa trên

1.2.2 Giải phẫu bệnh viêm tụy mạn:

- Đại thể: Ở giai đoạn đầu, nhìn đại thể tụy vẫn còn bình thường mặc dù

đã có các biểu hiện lâm sàng và triệu chứng Giai đoạn sau, tụy to và cứng hơn bình thường và ở giai đoạn muộn tụy cứng như đá, về mặt đại thể, viêm tụy mạn có thể gây tổn thương tụy từng ổ, từng phần hay lan tỏa Những vùng tổn thương sẽ phình to ra, cứng chắc, không còn thấy các thùy và xuất hiện nhiều xơ dẫn tới tăng kích thước tụy toàn bộ hay từng phần Cùng với sự tiến triển của bệnh, ở giai đoạn muộn toàn bộ tuyến tụy sẽ teo dần Các tổn thương thường gặp trong viêm tụy mạn là : tổn thương ống tụy chính, sỏi tụy , biến chứng chèn ép đường mật, hẹp tá tràng, tổn thương mạch máu, nang giả tụy

- Vi thể: Ở giai đoạn sớm, thương tổn thường khu trú ở một hoặc một số tiểu thùy, một số ống tuyến bị tắc bởi những lắng đọng protein

Ở giai đoạn muộn, xơ hóa lan tỏa toàn bộ tụy với các thương tổn không đồng đều, lắng đọng protein nhiểu hơn trong lòng ống tuyến, một số bị canxi hóa tạo thành sỏi tụy Lớp biểu mô ống tụy tại chỗ tiếp xúc với sỏi bị teo đi và

có xu hướng biến mất Khi lớp biểu mô ống tuyến bị mất đi, lòng ống sẽ bị bít tắc do xâm lấn của mô liên kết, giữa các chỗ tắc là các đoạn ống bị giãn không đều có thể hình thành nang giả tụy Ở giai đoạn này, toàn bộ tụy bị thay thế bởi tổ chức xơ, cùng với hiện tượng teo các tiểu thùy thì các tế bào

tiểu đảo cũng biến mất Do đó, tổn thương vi thể trong viêm tụy mạn có một

số đặc điểm chung sau:

+ Phân bố tổn thương hỗn hợp: bệnh ảnh hưởng đến các thùy hoặc nhóm thùy kế cận, các ống tụy một cách không đồng đều Bên cạnh những cấu trúc bình thường có những cấu trúc bị phá hủy toàn bộ

+ Tổn thương ống tụy đa dạng và luôn luôn tồn tại: teo biểu mổ, sẹo gây hẹp ống tụy, nang giả tụy do ứ đọng

+ Tồn tại các protein kết tủa giữa các tiểu đảo tụy và ống tụy, có thể vôi hóa + Thâm nhiễm viêm quanh thần kinh và xơ hóa trong những thể tiến triển

1.3 Chẩn đoán viêm tụy mạn

Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa vào tiền sử của bệnh nhân, các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá những thay đổi cấu trúc tụy [34]

1.3.1 Lâm sàng:

Các triệu chứng của viêm tụy mạn khá nghèo nàn và ít đặc hiệu, do đó bệnh nhân hay bị chẩn đoán nhầm dẫn tới bệnh lý muộn và biến chứng:

- Triệu chứng cơ năng:

* Đau bụng: là triệu chứng thường gặp nhất, khoảng 93-95% các trường hợp, nhưng cũng có bệnh nhân hoàn toàn không đau bụng trong suốt quá trình bệnh Bệnh nhân có thể có đau bụng cơn hoặc đau bụng âm ỉ kéo dài

Những cơn đau điển hình thường là đau dữ dội vùng thượng vị, hạ sườn hai bên, hoặc thậm chí đau vùng ngực, đau kéo dài, lan sau lưng Cơn đau có thể xuất hiện sau ăn, uống rượu, sau bữa ăn nhiều protid, lipid Bệnh nhân có thể đau bụng âm ỉ kéo dài, bữa ăn có thể làm cho cơn đau tăng lên

Cơ chế đau bụng trong viêm tụy mạn còn đang được tranh cãi, những giả thuyết về đau trong viêm tụy mạn có thể bao gồm:

- Viêm mô tụy và tổ chức xung quanh tụy

- Tổn thương dây thần kinh quanh tụy

- Tăng áp lực ống tụy có thể do hẹp, do sỏi, do u…

Đau bụng là triệu chứng chính ảnh hưởng đến bệnh nhân, nếu cơn đau kéo dài và dữ dội thì bệnh nhân có thể mất hoàn toàn khả năng lao động Với những bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau nhiều còn có nguy cơ nghiện thuốc

* Gầy sút: Đa số bệnh nhân viêm tụy mạn đều có gày sút cân, ít hoặc nhiều Gầy sút do nhiều nguyên nhân: Đau bụng nên sợ ăn và nhịn ăn, rối loạn tiêu hóa dẫn đến giảm hấp thu dinh dương, hậu quả của đái tháo đường…

* Vàng da: Bệnh nhân viêm tụy mạn có thể xuất hiện vàng da sau cơn đau, hoặc trước cơn đau song thường không kèm sốt cao rét run Vàng da thể hiện tình trạng tắc mật cơ giới song không đậm và không kéo dài Trong trường hợp bệnh nhân viêm mạn tính quanh tụy gây xơ hóa hẹp đường mật có thể gây vàng da kéo dài, kèm ngứa, phân bạc màu, tiểu sẫm màu, gan to, túi mật to Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhân có vàng da là biểu hiện của xơ gan do rượu

* Tiêu hóa kém: Bệnh nhân xuất hiện tiêu hóa kém do kém hấp thu mỡ, vitamin tan trong mỡ, những nguyên tố vi lượng [11]

* Đái tháo đường: Ở bệnh nhân viêm tụy mạn có biểu hiện đái tháo đường Nguyên nhân là do sự phá hủy nhu mô tụy dẫn đến suy chức năng tụy nội tiết gây thiếu insulin tiết ra từ tế bào Beta của đảo tụy [10]

- Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, hay gặp nhất là ấn đau vùng trên rốn hoặc vùng hạ sườn Ngoài ra có thể có các triệu chứng:

* Phì đại tuyến mang tai, thay đổi màu sắc gò má

* Sờ thấy khối vùng thượng vị tương ứng với khối hoặc nang đầu tụy

* Lách to, vàng da

1.3.2 Các xét nghiệm sinh hóa

- Amylase máu: Giá trị bình thường là 60-220U/L, ở bệnh nhân viêm tụy mạn thì amylase máu tương đối bình thương, có thể tăng trong đợt viêm cấp tính hay khi có biến chứng Nếu Amylase máu tăng nhiều thì phải nghĩ đến việc hình thành nang tụy

- Amylase nước tiểu: Bình thường < 1000U/L Tăng cao trong viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, ung thư tụy

- Lipase máu: Bình thường là 4-12U/L.Tăng cao trong đợt viêm tụy cấp

- Đường máu: Bình thường là 3-6.Khi có cơn đau tái phát, tỷ lệ đường máu cao ngay cả khi nhịn đói, kéo dài trong những ngày tiếp theo và trở lại bình thường sau đó Đường máu tăng khi có đái tháo đường

- Mỡ trong phân: Bình thường chỉ < 7% lượng chất béo ăn vào được thải qua phân, nếu có dấu hiệu của kém hấp thu, lượng mỡ thải qua phân sẽ cao hơn nhiều

- Chymotrypsin trong phân: Tương tự như mỡ trong phân, nếu bệnh nhân có suy tụy ngoại tiết thì đây cũng là một xét nghiệm giúp chẩn đoán

- Billirubin và phosphatase kiềm: Tăng khi có tắc mật

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đưa ra các yếu tố giúp chẩn đoán như canxi hóa tụy, bất thường ống tụy, đầu tụy và các biến chứng của viêm tụy mạn [21]

- X-Quang bụng không chuẩn bị:

Đây là phương pháp thăm dò được áp dụng từ khá sớm và cho đến nay vẫn còn rất giá trị Tư thế chụp film có thể là chụp thẳng, chụp nghiêng, chếch phải, chếch trái Hình ảnh thường thấy là hình canxi hóa của tụy quanh mức L2- L3 Hình ảnh sỏi khá đa dạng, kích thước không đều, có thể tập trung, có thể phân tán Một số trường hợp sỏi tập trung ở vùng đầu tụy, có thể nhầm với sỏi túi mật, hoặc nhầm với hình canxi hóa của hạch, mạch máu

- Siêu âm:

Siêu âm là thăm dò được áp dụng rộng rãi và có vai trò quan trọng trong thăm khám hình ảnh bệnh lý tụy Siêu âm có thể thấy tụy khoảng 90% trường hợp Trong viêm tụy mạn, đầu tụy to hơn bình thường, độ cản âm tăng không đồng nhất do xơ hóa nhu mô tụy và bờ tụy không đều

Đặc trưng của viêm tụy mạn là tụy to không đều, kết quả của tổn thương khu trú gây ra bởi các đợt viêm cấp Hình ảnh sỏi tụy trên siêu âm là những hình tăng âm có bóng cản Siêu âm chẩn đoán sỏi tụy có độ nhậy từ 70-95%,

độ đặc hiệu là 70 - 90% [44]

- Siêu âm nội soi:

Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, việc kết hợp đưa đầu dò siêu âm qua ống nội soi đã giải quyết được những khó khăn mà siêu âm truyền thống mắc phải [21] Siêu âm nội soi đánh giá 3 mức độ viêm tụy mạn

1 Mức độ vừa có ống tụy giãn, tăng âm của thành ống do tăng sinh

xơ, nhu mô các vùng có giảm âm nhỏ 5-8mm xen kẽ những dải nhu mô

âm đồng nhất

2 Mức độ tiến triển với cấu trúc âm thô không đều của nhu mô tụy kèm nón cản âm nhỏ

3 Mức độ nặng thấy chu vi tụy không rõ do các nốt canxi hóa trong nhu

mô làm tiêu tan phần lớn chùm sóng siêu âm, ống tụy giãn có sỏi bên trong, những nang dịch kích thước vài milimet tương ứng các ống nhánh bị giãn Siêu âm nội soi cũng cho phép đánh giá các cấu trúc lân cận như: huyết khối tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch cửa…

- Chup mật tụy ngược dòng qua nội soi:

Bình thường, ống tụy chính có hình dốc đứng ở đầu tụy và hơi chếch lên hoặc nằm ngang ở thân và đuôi tụy, kích thước ống tụy chính khoàng 4mm ở phần đầu tụy, 3 mm ở thân tụy và 2mm ở đuôi tụy [29] Trong viêm tụy mạn,

ở giai đoạn đầu ống tụy chính vẫn bình thường kèm theo một số nhánh giãn khu trú, có tụ đọng dịch tụy Trong thể tiến triển, chẩn đoán khá dễ dàng với hình ảnh ống tụy giãn có hình từng xoang nhỏ, trong ống tụy và trong các xoang này có hình khuyết, hình hổng biểu thị sự hiện diện của những viên sỏi, những chỗ thắt hẹp của ống

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng là một kỹ thuật thăm dò không xâm hại ngày càng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý của các tạng, trong đó có tụy Phương pháp này có độ chính xác cao và khắc phục hạn chế của siêu âm

do xương sườn và khí trong đường tiêu hóa Chụp cắt lớp vi tính được thực hiện qua 2 thì: thì không tiêm thuốc phát hiện những cấu trúc tăng tỷ trọng như sỏi hay các nút canxi hóa, thì tiêm thuốc cản quang để thấy cấu trúc mạch máu và tổn thương có tăng sinh mạch hay vô mạch

Dấu hiệu của viêm tụy mạn trên phim chụp cắt lớp vi tính là:

* Thay đổi kích thước và đường viền tụy: Giai đoạn đầu tụy bình thường, giai đoạn muộn tụy to, lan tỏa hay khu trú Tụy teo nhỏ biểu hiện mức độ nặng và muộn

* Sỏi tụy: Chụp cắt lớp vi tính là biện pháp tốt nhất phát hiện sỏi tụy với kích thước sỏi từ 1mm, giá trị cao hơn chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm Sỏi ống tụy thường thấy rõ, rải rác dọc ống tụy hay khu trú từng phần tụy

* Dãn ống tụy: kích thước ống tụy > 5mm, và thường có thể thấy được trong hơn 70% trường hợp

* Các khối dịch tụ đọng: thường là những nang giả tụy

* Biến chứng mạch máu: huyết khối tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên, phồng động mạch lách

* Hình ảnh tổn thương các tạng lân cận: Dãn đường mật và hẹp tá tràng

là những biểu hiện thường thấy trong viêm tụy mạn Đường mật giãn đôi khi còn kèm theo cả sỏi đường mật, sỏi túi mật

- Chụp mạch máu chọn lọc:

Phát hiện hình ảnh hẹp hay huyết khối tĩnh mạch lách

- Nội soi dạ dày tá tràng: Giúp chẩn đoán phân biệt viêm loét dạ dày tá tràng với viêm tụy mạn

1.4 Phân loại bệnh lý viêm tụy mạn tính

1.4.1 Phân loại nguyên nhân gây viêm tụy mạn theo TIGAR-O

Nguyên nhân gây viêm tụy mạn được phân loại thành 6 nhóm như sau [43]:

- Nhóm 1 (Toxic- metabolic): Do nhiễm độc chuyển hóa: rượu, thuốc lá, tăng canxi máu, tăng lipid máu, suy thận, độc tố

- Nhóm 2 (Idiopathic): tự phát, vô căn, có thể khởi phát sớm hoặc muộn

- Nhóm 3 (Genetic): Do yếu tố di truyền: di truyền nhiễm sắc thể thường: gen Cationic Trypsinogen(đột biến codon 29 và 122) Các gen lặn, biến đổi trên nhiễm sắc thể thường Đột biến CFTR, SPINK1, thiếu hụt Alpha-1-Antitrypsin

- Nhóm 4 (Autoimmune) Do bệnh tự miễn: Viêm tụy mạn tự thân đơn độc, Viêm tụy mạn tự miễn dạng hội chứng(Viêm tụy mạn do hội chứng Sjogren, Viêm tụy mạn do bệnh viêm, Viêm tụy mạn do xơ gan mật tiên phát)

- Nhóm 5 (Reccurent and severe acute pancreatitis): Do viêm tụy mạn tái diễn và nặng, viêm tụy cấp sau đợt viêm hoại tử, viêm tụy cấp tái diễn, viêm tụy cấp do bệnh mạch máu, thiếu máu cục bộ, viêm tụy cấp do tia xạ

- Nhóm 6 (Obstructive): Do tắc nghẽn, tụy có 2 ống dẫn, rối loạn cơ thắt Oddi, tắc ống tụy, u nang thành tụy quanh bóng, sẹo ống tụy sau chấn thương

1.4.2 Phân loại Marseilles - Rome:

Phân loại quốc tế viêm tụy mạn năm 1988 được các nhà khoa học nhóm họp tại Rome dựa trên phân loại được đề ra tại Marseilles [19, 37]

Phân loại Marseilles- Rome chia viêm tụy mạn thành 2 loại chính:

- Viêm tụy mạn tắc nghẽn thứ phát sau 1 tắc nghẽn mạn tính của các ống tụy Sự ứ trệ gây dãn ống tụy, teo nhu mô Sự tắc nghẽn lưu thông của dịch

tụy do viêm nhiễm, dị dạng, xơ hóa hay u đều có thể tạo ra các thương tổn như vậy

- Viêm tụy mạn vôi hóa thường gặp nhất: Nguyên nhân gây viêm tụy mạn vôi hóa có nhiều, thường là do rượu, có thể gặp viêm tụy mạn xơ hóa gia đình, tăng canxi máu, viêm tụy mạn nhiệt đới và viêm tụy mạn không

rõ căn nguyên

1.4.3 Phân loại theo giai đoạn:

Viêm tụy mạn có thể chia thành 4 giai đoạn:

- I: Giai đoạn tiền lâm sàng, các triệu chứng không rõ hoặc chưa có triệu chứng

- II: Các đợt viêm tụy cấp tái phát không có triệu chứng điển hình của viêm tụy mạn

- III: Các đợt tái phát với đau bụng liên tục hoặc không, cùng các biểu hiện dãn đường mật, vôi hóa tụy trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

- IV: Giai đoạn cuối, không có đợt cấp, đau bụng không có hoặc giảm dần, có các biểu hiện của suy tụy nội và ngoại tiết

1.5 Các phương pháp điều trị bệnh viêm tụy mạn

1.5.1 Điều trị nội khoa

- Bỏ rượu và thuốc lá:

80 - 90% trường hợp viêm tụy mạn có nghiện rượu và thuốc lá, do đó, giai đoạn đầu của điều trị nội khoa là bỏ rượu và thuốc lá Tốt nhất là kiêng rượu vĩnh viễn Đa số tác giả thấy là nếu bệnh nhân bỏ hẳn rượu thì kết quả điều trị sẽ tốt hơn, dù bệnh nhân có được phẫu thuật hay không Thuốc lá

cũng cần phải được bỏ Với những trường hợp cai rượu và cai thuốc lá thì tiên lượng của viêm tụy mạn tính sẽ tốt hơn rõ rệt

- Chế độ ăn uống:

* Chế độ ăn giàu carbonhydrat: Đây là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu của cơ thể Bệnh nhân viêm tụy mạn tính thường có gày sút và cơ thể suy nhược, do đó bệnh nhân cần chế độ ăn giàu carbonhydrat để bổ sung năng lượng

* Hạn chế thức ăn có nhiều lipid: Chế độ ăn nhiều lipid sẽ làm tăng tần suất cơn đau và tăng nguy cơ bệnh tiến triển nặng Các tác giả đề xuất lượng lipid hàng ngày vào khoảng 80-100g Lượng lipid này đủ cung cấp năng lượng và đảm bảo sự ngon miệng của bệnh nhân, bởi đây là những bệnh nhân cần bù đắp sự thiếu hụt dinh dưỡng

* Hạn chế tương đối thức ăn protid: Bệnh nhân viêm tụy mạn thường có tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài do kém hấp thu và do đái tháo đường nên cần duy trì một lượng protid tương đối đầy đủ Lượng protid trong khẩu phần

ăn hàng ngày vào khoảng 80 -110g Tuy nhiên, không nên ăn nhiều protid vì

có thể gây ra đợt cấp của viêm tụy mạn

* Sử dụng men tụy trong trường hợp kém hấp thu: Bệnh nhân viêm tụy mạn thường có suy tụy ngoại tiết, dẫn đến tình trạng kém hấp thu và rối loạn tiêu hóa Sử dụng các chất tiết của tụy để điều trị rối loạn tiêu hóa do suy tụy ngoại tiết sẽ giúp tình trạng tiêu hóa được cải thiện Một số tác giả còn nhận xét khi điều trị bệnh nhân bằng chất tiết của tụy còn làm giảm đau cho bệnh nhân

- Giảm đau: Đa số bệnh nhân viêm tụy mạn có đau Đối với những trường hợp đau ở mức độ nhẹ và trung bình thì các loại thuốc giảm đau đường

uống thường được dùng như aspirin và nhóm anticholinergic Nếu cơn đau dữ dội có thể phải dùng các thuốc giảm đau có thuốc phiện (morphin), tuy nhiên chúng lại có nguy cơ gây nghiện

- Điều trị đái tháo đường: Khoảng 50-70% bệnh nhân viêm tụy mạn tính

có đái tháo đường

1.5.2 Điều trị thủ thuật

- Xẻ dọc cơ oddi qua nội soi

- Nong đoạn hẹp ống tụy và đặt stent

- Lấy sỏi tụy bằng Dormia hoặc tán sỏi tụy nội soi

- Tán sỏi tụy ngoài cơ thể

- Thủ thuật cắt thần kinh tặng qua đường ngực bằng nội soi: Mục đích giảm đau trong điều trị viêm tụy mạn hoặc ung thư tụy

- Tiêm cồn Ethanol diệt hạch giao cảm chi phối cảm giác đau của tụy khi tụy bị tổn thương trong viêm tụy mạn hoặc ung thư tụy

1.5.3 Điều trị ngoại khoa

1.5.3.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa:

- Đau kéo dài không giảm bằng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc thủ thuật Vấn đề đặt ra là xác định mức độ đau, mức độ khó chịu của bệnh nhân

- Viêm tụy mạn có biến chứng:

+ Giãn ống tụy

+ Nang giả tụy

+ Hẹp đường mật

+ Hẹp tá tràng

+ Hẹp đại tràng có triệu chứng

+ Chảy máu

+ Chèn ép tĩnh mạch cửa

- Chưa loại trừ được U tụy

1.5.3.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Các phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn hiện nay được chia thành 4 nhóm [20]:

- PT dẫn lưu ống tụy đơn thuần: PT Puestow, PT Rocheelle…

Partington PT kết hợp dẫn lưu ống tụy và cắt nhu mô tụy: PT Whipple, PT Izbicki,

PT Frey…

- PT cắt bỏ nhu mô tụy đơn thuần : PT Beger, PT cắt toàn bộ tụy…

- PT giảm đau đơn thuần: PP cắt bỏ thần kinh giao cảm ngực…

Mặc dù đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn nhưng chưa có một phương pháp nào được coi là lý tưởng Lựa chọn một phương pháp phẫu thuật phải thỏa mãn các yêu cầu sau:

- Phù hợp với đặc điểm giải phẫu bệnh của từng bệnh nhân: vị trí vôi hóa, nang giả, tình trạng ống tụy…

- Đạt hiệu quả giảm đau lâu dài

- Giải quyết được các biến chứng của viêm tụy mạn như hẹp đường mật, nang giả tụy, hẹp tá tràng

- Bảo tồn được chức năng tụy cả nội và ngoại tiết

- Tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ thấp

Điều trị viêm tụy mạn đã thay đổi nhiều trong thời gian gần đây nhờ vào những hiểu biết mới về sinh lý, bệnh học của bệnh [12] Điều này dẫn tới việc giảm tỷ lệ áp dụng các phương pháp dẫn lưu ống tụy đơn thuần, tăng tỷ lệ áp dụng những phương pháp cắt bỏ nhu mô tụy, nhất là cắt bỏ nhu

mô đầu tụy [6, 36]

* Phương pháp Duval

Phương pháp này được Duval [27] thực hiện năm 1954

Chỉ định khi hẹp một vị trí phần ngoại vi ống tụy

Kỹ thuật: Cắt đuôi tụy, cắt lách, nối ống tụy ruột non

Kết quả giảm đau không tốt, biến chứng hay gặp là viêm tụy cấp

Hiện nay phẫu thuật này không còn được áp dụng

* Phương pháp Puestow-Gillesby

Chỉ định khi ống tụy hẹp nhiều chỗ

Kỹ thuật: Cắt đuôi tụy, cắt lách, mở dọc ống tụy chính về phía đầu tụy ít nhất tới vị trí bó mạch mạc treo tràng trên Nối tụy ruột theo kiểu chữ Y

Kết quả sớm với tỷ lệ giảm đau 70-90%, tỷ lệ tử vong, biến chứng thấp Hạn chế của phương pháp là phải cắt đuôi tụy và cắt lách, miệng nối không rộng rãi nên hiệu quả không cao [1]

* Phương pháp Leger

Chỉ định khi có hẹp ngoại vi ống tụy

Kỹ thuật: cắt 40% tụy ngoại vi, cắt lách, mở ống tụy chính vào ruột non ngược dòng nối tụy ruột kiểu bên bên

Kết quả giảm đau không cao, phẫu thuật nặng nề vì phải cắt tụy và lách [26]

* Phương pháp Mercadier

Chỉ định khi hẹp ống tụy phần thân tụy

Kỹ thuật: Dẫn lưu ống tụy phần thân tụy, nối tụy ruột bên bên quai chữ Y Phương pháp dẫn lưu một phần này không được sử dụng nữa vì miệng nối nhỏ nên sớm bị tắc lại

* Phương pháp Partingon-Rochelle

Được Partingtion-Rochelle mô tả và áp dụng từ 1960

Chỉ định khi ống tụy chính giãn

Kỹ thuật: Mở dọc ống tụy từ đầu tới đuôi tụy, nối tụy ruột bên bên quai chữ Y

Ưu điểm của phương pháp này là bào tồn lách nên tránh được những biến chứng của phẫu thuật cắt lách, đống thời miệng nối tụy ruột được thực hiện rộng rãi nên hiệu quả giảm đau tốt và nguy cơ hẹp miệng nối thấp hơn Kết quả giảm đau sớm là trên 80%, về lâu dài là 60%, tỷ lệ tử vong thấp dưới 5%, theo Yakshe là 3% Hiệu quả giảm đau sau 5 năm theo Leger là 63%, Brinton và Bradley [14]: 65%

Đối với các di chứng về chuyển hóa thì nối tụy ruột bên bên ảnh hưởng ít hơn so với các phương pháp có cắt nhu mô tụy Những biến chứng liên quan đến chức năng tụy ngoại tiết, chủ yếu là những rối loạn tiêu hóa như phân mỡ ít bị ảnh hưởng do phẫu thuật

Các biến chứng của sỏi tụy như chèn ép đường mật do khối viêm hay do hẹp thực sự đòi hỏi một phẫu thuật dẫn lưu thì phương pháp này kết hợp dễ dàng với miệng nối giữa ống mật chủ hay túi mật với tá tràng Nang giả là

một trong những biến chứng thường thấy của sỏi tụy và nhiều khi chính nó là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân Vì vậy phẫu thuật nối nang với ống tiêu hóa là rất cần thiết Trong phẫu thuật nối tụy ruột bên –bên, thực hiện thêm miệng nối nang tụy- ruột không có gì khó khăn Sự phối hợp này không làm tăng tỷ lệ tử vong, biến chứng và không làm thay đổi hiệu quả giảm đau so với miệng nối tụy ruột đơn thuần

* Phương pháp Bapat:

Chỉ định khi ống tụy dãn > 7 mm

Kỹ thuật: Mở dọc ống tụy chính từ đầu tới đuôi tụy, nối tụy ruột tận bên

Ưu điểm của phương pháp này là miệng nối thẳng, dẫn lưu hoàn toàn hiệu quả, sinh lý hơn, rộng rãi nên ít hẹp miệng nối hơn [2]

Kỹ thuật: Cắt đầu tụy, khung tá tràng, cắt bán phần dạ dày,cắt quai đầu hỗng tràng và phần thấp ống mật chủ nối dạ dày - ruột, nối tụy - ruột hoặc nối tụy- dạ dày, nối ống mật chủ - ruột

Kết quả: Hiệu quả giảm đau khoảng 90%, khá tốt nhất là với những tổn thương khu trú ở vùng đầu tụy Trước đây tỷ lệ tử vong của phương pháp này tới 30%, hiện nay các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong còn khoảng 3-5%, biến chứng khoàng 3%

Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là có nhiều rối loạn sau mổ như hôị chứng dumping, loét miệng nối, rối loạn dinh dưỡng và tiêu hóa sau mổ….[13]

* Phương pháp Tranverso-Longmire

Đây là phương pháp cải tiến của phương pháp Whipple do Watson

mô tả năm 1944 Tới năm 1978 Tranverso- Longmire đã mô tả và áp dụng

kỹ thuật này

Chỉ định: Ban đầu, phẫu thuật này được sử dụng để điều trị những tổn thương lành tính của đầu tụy và quanh bóng valter, sau đó đây được coi là một phương pháp chọn lựa để điều trị những bệnh lý ác tính bao gồm ung thư tụy Tuy nhiên với các tổn thương ác tính, nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật này không mang tính triệt để cao Phương pháp này được hoàn thiện thêm vào những năm 1989 và được áp dụng cho cả bệnh lý lành tính và ác tính

Kỹ thuật: Cắt bỏ túi mật, ống mật chủ phần thấp, cắt bỏ tá tràng phía dưới môn vị 2-3cm, cắt quai đầu hỗng tràng và phần đầu tụy tới eo tụy ngang

bờ trái hợp lưu lách-cửa Nối tụy với dạ dày hoặc hỗng tràng, nối ống mật- hỗng tràng, nối tá hỗng tràng [46]

Ưu điểm của phương pháp này so với phương pháp Whipple là tránh được các vấn đề gặp phải do cắt dạ dày

Kết quả: Hiệu quả giảm đau khoảng 90%, tỷ lệ biến chứng khoàng 3%, tử vong khoảng 3%

* Phương pháp cắt bỏ kiểu Child

Do Child mô tả và thực hiện vào năm 1965

Chỉ định với tổn thương toàn bộ tụy hoặc phẫu thuật trước đó thất bại

Kỹ thuật: cắt tụy ngoại vi 95%, một phần đầu tụy được giữ lại dọc theo khung tá tràng

Kết quả: Hiệu quả giảm đau tốt cho 88% bệnh nhân, tăng cân ở 66% với trọng lượng tăng trung bình 8kg, 50% có thể trở lại làm việc bình thường hoặc gần bình thường, 51,7% có chức năng tụy nội tiết bình thường Tỷ lệ tử vong thấp dưới 7%, biến chứng sớm vào khoảng 20%

* Phương pháp cắt toàn bộ tụy:

Chỉ định khi bệnh nhân đã mổ cắt đầu tụy tá tràng hay cắt tụy trái gần toàn bộ nhưng không giảm đau

Kỹ thuật: Cắt toàn bộ tụy kèm lách, tá tràng và phần thấp ống mật chủ, nối dạ dày hỗng tràng, nối ống mật với hỗng tràng Phẫu thuật có thể kết hợp ghép tụy tự thân, các tiểu đảo tụy được phân lập rồi tiêm vào gan hoặc lách qua đường tĩnh mạch cửa Sau phẫu thuật, vì lấy bỏ cả tụy nội ngoại tiết nên bắt buộc phải dùng men tụy và insulin chống đái tháo đường

Kết quả của phẫu thuật: Theo những nghiên cứu gần đây thấy rằng kết quả tốt của phẫu thuật này tới 80% Tuy nhiên sau phẫu thuật bệnh nhân phụ thuộc Insulin và có những thay đổi rõ rệt tới chức năng hấp thu và tiêu hóa (95%) [15]

* Phương pháp Izbicki

Do Izbicki mô tả và thực hiện năm 1998

Chỉ định khi có xơ hóa ống tụy với đường kính tối đa của ống tụy < 3mm

Kỹ thuật: đường cắt tụy hình chữ V đủ dài cho miệng nối tụy ruột kiểu bên bên [23]