Một bệnh nhân bị rò đại tràng và bệnh nhân kia bị chảy máu sau mổ. Không có biến chứng nặng khác. Một bệnh nhân cần cắt lọc lại lần 2. Cả 2 bệnh nhân cuối cùng đều hồi phục. Thời gian nằm viện là 45 ngày và 56 ngày.
Trang 1CẮT LỌC SAU PHÚC MẠC NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY HOẠI TỬ NHIỄM TRÙNG: BÁO CÁO 2 TRƯỜNG HỢP
Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu**, Chung Hoàng Phương*, Huỳnh Văn Nghĩa*
TÓM TẮT
Tác giả báo cáo kết quả của cắt lọc sau phúc mạc nội soi hỗ trợ ở 2 bệnh nhân bị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng tại bệnh viện Nhân dân Gia định Chẩn đoán trước mổ dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và dấu hiệu trên CT bụng Điều trị nội khoa tích cực được thực hiện cho đến 3 - 4 tuần sau khởi bệnh, khi mà hoại tử tụy và quanh tụy đã thành hóa rõ Can thiệp đầu tiên là dẫn lưu qua da, khi bệnh nhân không cải thiện về lâm sàng mới chỉ định cắt lọc sau phúc mạc nội soi hỗ trợ Một bệnh nhân bị rò đại tràng và bệnh nhân kia bị chảy máu sau mổ Không có biến chứng nặng khác Một bệnh nhân cần cắt lọc lại lần 2 Cả 2 bệnh nhân cuối cùng đều hồi phục Thời gian nằm viện là 45 ngày và 56 ngày Như vậy, cách tiếp cận từng bước của các tác giả Hà lan với cắt lọc sau phúc mạc nội soi hỗ trợ khi dẫn lưu qua da thất bại tỏ ra hiệu quả và nên được áp dụng trong điều trị viêm tụy hoại tử nhiễm trùng
Từ khóa:Viêm tụy cấp, viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, cắt lọc sau phúc mạc
ABSTRACT
VIDEO-ASSISTED RETROPERITONEAL DEBRIDEMENT IN MANAGEMENT OF INFECTED
NECROTIZING PANCREATITIS: REPORT OF TWO CASES
Nguyen Van Hai, Le Huy Luu, Chung Hoang Phuong, Huynh Van Nghia
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 116 – 120
The authors report the primary results of video-assisted retroperitoneal debridement (VARD) in 2 patients with infected necrotizing pancreatitis at Nhan Dan Gia Dinh hospital Preoperative diagnosis was based on clinical findings, blood tests and CT findings Intensive internal treatment had been performed until 3 - 4 weeks after onset, when pancreatic and peripancreatic necrosis were well wall-off The first intervention was percutaneous drainage, then VARD was indicated because there was no clinical improvement One patient had colonic fistula, the other patient had bleeding after operation There was no other major complication One patient needed the second debridement Bothpatients were finally recovered The hospital stay were 45 days and 56 days
So, the step-up approach of Dutch authors with VARD after failed percutaneous drainage proves effecfive and should be used in management of infected necrotizing pancreatitis
Keyword: Acute pancreatitis, infected necrotizing pancreatitis, retroperitoneal debridement
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoảng 20% viêm tụy cấp sẽ diễn tiến đến
viêm tụy hoại tử với tỉ lệ tử vong là 15% Viêm
tụy hoại tử có thể là vẫn là vô trùng nhưng có
đến 30% trường hợp sẽ bị nhiễm trùng ổ hoại tử
hay nặng hơn là áp xe tụy Điều trị kinh điển cho
viêm tụy hoại tử nhiễm trùng là mổ mở cắt lọc
mô hoại tử và dẫn lưu, tuy vậy, nhiều nghiên
cứu đã cho thấy phẫu thuật này có tỉ lệ biến chứng đến 34 - 95% và tử vong 11 - 39% trường hợp(5,11,13)
Với nỗ lực làm giảm biến chứng và tử vong của viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, gần đây, nhiều tác giả đã giới thiệu các cách can thiệp xâm hại tối thiểu như dẫn lưu qua da, qua nội soi tiêu hóa, qua nội soi ổ bụng và qua ngả sau
* Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định -** Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2phúc mạc với nội soi hỗ trợ
Chúng tôi báo cáo kết quả 2 trường hợp
viêm tụy hoại tử nhiễm trùng được điều trị bằng
cắt lọc ngả sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ và
điểm qua Y văn về vấn đề này
BỆNH ÁN
Trường hợp 1
Bệnh nhân (BN) nam,39 tuổi, vào viện ngày
22/10/2016 vì đau bụng dữ dội vùng trên rốn
trong vòng 1 ngày, đau lan hông trái và dưới
sườn phải, không ói, không sốt, không vàng da
Tiền sử nghiện rượu nhiều năm (mỗi ngày uống
khoảng 750ml) Khám lúc vào viện ghi nhận
mạch 100l/phút, HA 140/80 mmHg, thân nhiệt
37oC, thở 20l/phút, không vàng da, bụng ấn đau
trên rốn và 2 hạ sườn Xét nghiệm: BC
12670/mm3 (đa nhân trung tính 90,4%), Hct
56,2%, creatinin/máu 60,6, AST 120 U/l, ALT 121
U/l, Amylase/máu 375 U/l Siêu âm bụng ghi
nhận có ít dịch dưới gan, quanh lách và 2 hố
chậu Chụp MSCT bụng thấy tụy phù nề, nhu
mô bắt thuốc kém, co1 thâm nhiễm mô mỡ và tụ
dịch ít quanh tụy, CTSI 4 điểm BN được chẩn
đoán bị VTC thể phù nề được điều trị nội khoa
theo phác đồ, lúc đầu chưa dùng kháng sinh
Trong 1 tuần đầu, đau bụng giảm ít, BN có lúc
sốt 38oC, bụng ngày càng trướng, BC máu tăng >
21000/mm3, CRP 131 - 433mg/l BN được dùng
kháng sinh (Ceftriaxone, sau đó đổi qua
Imipenem) Chụp MSCT bụng sau 1 tuần thấy
diễn tiến viêm tụy hoại tử với các ổ chưa có vỏ
bao rõ, CTSI 8 điểm, dịch bụng lượng vừa BN
tiếp tục được điều trị nội Tuần thứ 2 sau vào
viện, BN vẫn còn đau bụng, sốt cao nhất chỉ
khoảng 38oC, mạch và HA ổn, ấn bụng thấy nề
vùng trên rốn lan nửa bụng trái Vào ngày 18
của bệnh, chụp MSCT lại thấy các ổ tụ dịch hoại
tử vùng tụy và quanh tụy đã có vỏ bao, CTSI 10
điểm, dịch bụng lượng vừa (Hình 1)
Hình 1: Tụ dịch và mô hoại tử tụy trên MSCT ngày
18 của bệnh
Ngày 19, BN đau bụng trái nhiềunên được chỉ định chọc dẫn lưu ổ tụ dịch từ ngả hông lưng trái dưới hướng dẫn của siêu âm Dẫn lưu lúc đầu ra khoảng 200ml dịch hoại tử nâu đen, sau
đó mỗi ngày ra khoảng 200 - 300ml dịch nâu
đục Kết quả cấy dịch tụy hoại tử là Escherichia hermannii nhạy với kháng sinh đang sử dụng
BN có đỡ sốt và bớt đau, BC 6690/mm3, CRP 42 mg/l, Amylase/máu 48U/l Đến ngày 30 lại sốt
39oC, đau nhiều bụng trái, BC 13570/mm3, CRP
128 mg/l, dịch dẫn lưu có mùi hôi Chụp MSCT lại thấy tụ dịch sau phúc mạc bên trái bớt nhiều
nhưng còn tụ dịch và mô hoại tử vùng tụy (Hình 2)
Hình 2: Tụ dịch và mô hoại tử tụy có giảm nhưng
vẫn còn trước khi mổ cắt lọc sau phúc mạc
BN được mổ cắt lọc mô hoại tử ngả sau phúc mạc vùng hông lưng trái với nội soi hỗ trợ Dưới gây mê toàn thể, theo đường hầm của 2 ống dẫn lưu lần trước, quan sát trực tiếp dưới ống soi lấy thêm được mô hoại tử nhưng sau đó thấy có chỗ thông vào lòng đại tràng nên ngừng lại, bơm rửa vùng mổ, để hở vết mổ để dịch bẩn thoát lưu tiếp sau mổ BN bớt đau, bớt sốt, hồi phục dần,
ra viện sau 45 ngày, nhưng còn rò đại tràng chỗ vùng mổ Sáu tháng sau, BN nhập viện lại vì rò đại tràng không lành, được mổ cắt đoạn đại
Trang 3tràng Lúc mổ thám sát lại vùng tụy thấy lành
hoàn toàn Sau mổ lần 2, BN ổn và đến nay
chưa bị viêm tụy tái phát
Trường hợp 2
BN nam, 49 tuổi, nhập viện ngày 27/4/2017 vì
đau bụng đã 9 ngày BN đau bụng liên tục vùng
trên rốn lan khắp bụng, nôn nhiều, bụng trướng
dần Tiền sử uống rượu nhiều Lúc vào, mạch
130 lần/phút, HA 110/60 mmHg, thở 20 lần/phút,
sốt 39oC, nặng 69kg, không vàng da, bụng
trướng căng, ấn đau lan tỏa Siêu âm bụng ghi
nhận trướng hơi ruột nhiều, thâm nhiễm mỡ
quanh tụy, dịch bụng lượng vừa Xét nghiệm:
BC 11100/mm3 (N 84,1%), CRP 458mg/l,
amylase/máu 359U/l, creatinin/máu 6,69 mg/dl,
đường/máu 619 mg/dl, triglyceride/máu 1304
mg/dl BNđược chẩn đoán viêm tụy cấp biến
chứng suy đa cơ quan + tiểu đường và được
nhập ICU điều trị nội khoa (truyền dịch, giảm
đau, điều chỉnh đường huyết, kháng sinh) Sau 1
tuần điều trị tại ICU, huyết động bệnh nhân ổn,
bớt sốt, nhưng vẫn còn đau bụng âm ỉ, bụng còn
trướng, Hct 29,2%, BC 7160/mm3, CRP giảm còn
138 mg/l, creatinin/máu giảm còn 1,42 mg/dl,
triglyceride giảm còn 260 mg/dl BN được
chuyển lên khoa Nội Tiêu hóa điều trị Từ tuần 2
sau vào viện (tức tuần 3 của bệnh), BN lại sốt, có
lúc 39oC, ho, đau bụng không giảm Chụp MSCT
bụng thấy có dấu hiệu hoại tử tụy, CTSI 10 điểm,
chưa hình thành ổ áp xe rõ, dịch bụng lượng vừa
(Hình 3) BN được tiếp tục điều trị nội, sử dụng
kháng sinh mạnh phối hợp; tuy vậy vẫn sốt dao
động, BC máu dao động 11960 - 23620/mm3,
CRP 151 – 199 mg/dl, Hct 27,2 - 29,5%
Hình 3: Viêm tụy hoại tử với ổ hoại tử chưa có vách
rõ vào tuần 3 của bệnh
Ngày 20 sau vào viện, chụp MSCT lại thấy
các ổ hoại tử tụy đã có vách rõ (Hình 4) BN được
chỉ định chọc dẫn lưu hông lưng trái dưới hướng dẫn siêu âm Dẫn lưu ra 250ml dịch tụy hoại tử đen loãng Hai ngày sau, mỗi ngày dẫn lưu ra khoảng 100ml, được bơm rửa nhưng BN vẫn sốt 39 - 40oC, kết quả cấy dịch tụy hoại tử là
Acinetobacter baumannii kháng với các kháng sinh
đang sử dụng
Hình 4: Viêm tụy hoại tử có vách rõ hơn vào tuần 4
của bệnh
BN được chỉ định mổ cắt lọc mô tụy ngả sau phúc mạc bên trái với nội soi hỗ trợ Mổ lấy
được nhiều mô hoại tử và mủ nâu (Hình 5), đặt
vào vùng mổ 2 ống để dẫn lưu và bơm rửa
Hình 5: Hút bỏ mô tụy hoại tử ngả sau phúc mạc nội
soi hỗ trợ
Sau mổ BN bớt sốt, thấy khỏe hơn, hồi phục dần, dẫn lưu mỗi ngày còn ra khoảng 50-100ml dịch đục Ngày 13 - 16 sau mổ, ống dẫn lưu ra dịch lẫn máu đỏ, lúc đầu ra khoảng 500ml, Hct còn 22,5%, chụp MSCT lại thấy vùng tụy vẫn còn mô hoại tử dù đã giảm so với lần trước nhưng không có dấu thoát mạch BN được truyền máu, bơm rửa ống thông với nước ấm Lượng dịch máu ra có bớt nhưng không dứt nên quyết định thám sát lại qua ngả sau phúc mạc nội soi hỗ trợ Dưới quan sát trực tiếp bằng kính soi, tiếp tục lấy bỏ mô hoại tử còn sót, tưới rửa
Trang 4đến nước trong, kiểm tra không còn chảy máu,
đặt lại 4 ống dẫn lưu vùng mổ Hậu phẫu ổn và
BN ra viện ngày thứ 56 Tái khám định kỳ theo
dõi đến nay
BÀN LUẬN
Mổ mở ngả sau phúc mạc, đi từ vùng hông
lưng với đường mổ dài 20cm để cắt lọc mô tụy
hoại tử đã được Fagniez mô tả từ 1989 Sau đó,
một số tác giả kết hợp dùng ống soi trung thất
(mediastinoscope) để mổ và rút ngắn đường mổ
xuống còn 6 - 15cm Năm 2000, Carter sử dụng
ống soi thận (nephroscope) đưa qua đường hầm
ống dẫn lưu ổ tụy hoại tử đã được nong rộng để
lấy mô hoại tử Cách này đơn thuần là nội soi, ít
xâm hại, nhưng đổi lại thao tác khó do lối vào
nhỏ, mỗi lần làm mất nhiều thời gian hơn và
phải làm lại nhiều lần mới lấy đủ mô hoại tử
Cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ
(Video-assisted retroperitoneal debridement – VARD)
được Horvath và cộng sự mô tả lần đầu vào năm
2001 Do có sử dụng đường mổ khoảng 5cm
vùng hông lưng trái kết hợp với ống soi nên xem
như phương pháp lai giữa nội soi hoàn toàn và
mổ mở;nhờ vậy mà có lối vào vừa đủ để lấy bỏ
mô tụy hoại tử dưới quan sát trực tiếp bằng kính
soi(18,19)
Năm 2010, nhóm nghiên cứu viêm tụy cấp
của Hà lan đã đề xuất cách tiếp cận từng bước
(Step-up approach) đối với viêm tụy hoại tử
nhiễm trùng gồm: đầu tiên là điều trị nội trì
hoãn đến 3 - 4 tuần để ổ hoại tử thành hóa
(wall-off) rõ ràng, sau đó là dẫn lưu qua da hay qua
nội soi tiêu hóa, nếu không hiệu quả thì thực
hiện cắt lọc mô hoại tử ngả sau phúc mạc với nội
soi hỗ trợ Nếu cắt lọc sau phúc mạc vẫn không
hiệu quả hay có biến chứng nặng mới mổ mở
ngả bụng Cả 2 trường hợp của chúng tôi đều
theo cách tiếp cận từng bước này: đầu tiên là
điều trị nội, dẫn lưu qua da được thực hiện vào
tuần 3 và 4 của bệnh – khi ổ hoại tử đã có vỏ bọc,
và khi vẫn không cải thiện tình trạng nhiễm
trùng sau dẫn lưu qua da mới thực hiện cắt lọc
sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ
Theo Horvath(6) và Brunschot(13), khoảng 60 -
61% trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng được cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ không cần phải can thiệp phẫu thuật thêm Số liệu từ các nghiên cứu khác cũng cho thấy cách này giúp giảm tỉ lệ kết cục biến chứng lớn hay tử vong từ 69% (nếu phải mổ mở) xuống chỉ còn 40%, tỉ lệ suy đa cơ quan sau mổ 40% (nếu phải
mổ mở) xuống chỉ còn 12%; các khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê(1,3,9,11,15)
Tỉ lệ tử vong của cắt lọc sau phúc mạc với nội soi hỗ trợ là 13% (thay đổi từ 0 đến 33%), các biến chứng có thể gặp là chảy máu (16 - 20%), thủng hay rò ruột (8 - 15%), rò tụy (8 - 20%)(5,7,9,11,13), Cả 2 trường hợp của chúng tôi đều sống và ổn định nhưng trường hợp 1 bị rò đại tràng phải mổ lại cắt đại tràng sau 6 tháng và trường hợp 2 bị chảy máu vào ngày 13 sau mổ Tác giả Lim báo cáo 1 trường hợp có cả biến chứng chảy máu và thủng đại tràng(7) Thủng đại tràng có thể là do viêm hoại tử vùng tụy lan rộng nhưng cũng có thể do thủ thuật chọc dò dẫn lưu hay thao tác của phẫu thuật viên khi
mổ Chảy máu sớm ngay trong hay sau mổ thường là do tổn thương các mạch máu trong lúc lấy mô hoại tử, vì vậy, không nên cố lấy hết mô hoại tử trong lần mổ đầu và nên để lại các cấu trúc dạng sợi dài trong phẫu trường vì có thể đó
là một mạch máu Chảy máu muộn thường là do hoại tử tụy tiếp tục Xử trí biến chứng chảy máu theo nhiều tác giả gồm: hồi sức, truyền máu nếu cần, bơm rửa nước ấm vùng mổ, chèn gạc; nếu
có điều kiện thì can thiệp nội mạch cầm máu, nếu không thì phải mổ lại Trường hợp chảy máu của chúng tôi được soi thám sát lại vùng
mổ, lấy thêm mô hoại tử, bơm rửa, sau đó hết chảy máu
Horvath ở 25 BN ghi nhận 81% chỉ cần cắt lọc sau phúc mạc qua nội soi 1 lần, 19% phải làm
2 lần, không có trường hợp nào phải làm > 2 lần(5) Brunschot tổng kết từ 7 nghiên cứu thấy mỗi BN cần trung bình 3 lần (thay đổi 1 - 5 lần) cắt lọc(11) Một trong 2 BN của chúng tôi cũng phải cắt lọc lại lần 2 Việc này phản ánh tính chất phức tạp của tổn thương hoại tử tụy Ngay cả
Trang 5trong mổ mở ngả bụng để điều trị viêm tụy hoại
tử nhiễm trùng, 27% phải mổ lại và có những
BN phải mổ đến 5 lần(6) Thời gian nằm viện của
2 BN của chúng tôi là 45 và 56 ngày Các tác giả
khác ghi nhận thời gian nằm viện trung bình
đến 78 ngày(11) Thời gian nằm viện lâu do
khoảng thời gian điều trị nội trì hoãn trước can
thiệp ngoại khoa đã cần khoảng 3 - 4 tuần, rồi
phải mổ một hay nhiều lần và chăm sóc sau mổ
đến khi hồi phục
Nhược điểm của cắt lọc sau phúc mạc với
nội soi hỗ trợ là khó tiếp cận các hoại tử tụy chủ
yếu nằm ở trung tâm hay lan xuống rễ mạc treo
ruột Trong những trường hợp này, có thể dùng
cách tiếp cận khác đến ổ hoại tử để cắt lọc và dẫn
lưu như qua nội soi tiêu hóa, nội soi ổ bụng hay
cuối cùng là mổ mở bụng
KẾT LUẬN
Ở những trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm
trùng mà tình trạng BN không cải thiện với điều
trị nội và dẫn lưu qua da, cắt lọc sau phúc mạc
với nội soi hỗ trợ tỏ ra hữu ích Cách xâm hại tối
thiểu này giúp tránh được cuộc mổ bụng lớn
trên những BN vốn thường trong tình trạng
nặng, với tử vong và biến chứng đi kèm của mổ
mở rất cao Cách tiếp cận từng bước trong viêm
tụy hoại tử nhiễm trùng như các tác giả Hà lan
đề xuất,trong đó có cắt lọc sau phúc mạc với nội
soi hỗ trợ, là hợp lý và nên được áp dụng khi có
chỉ định
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Aranda-Narvaez JM, Gonzalez-Sanchez AJ, Montiel-Casado
MC et al (2014) “Acute necrotizing pancreatitis: Surgical
indications and technical procedures” World J Clin Cases; 2(12):
840-845
2 Aranda-Narvaez JM, Gonzalez-Sanchez AJ, Montiel-Casado
MC et al (2014) “Acute necrotizing pancreatitis: Surgical
indications and technical procedures” World J Clin Cases; 2(12):
840-845
3 Da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC et al (2014)
“Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing
pancreatitis” BJS; 101: e65-e79
4 Da Costa DW, Boerma D, van Santvoort HC et al (2014)
“Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing
pancreatitis” BJS; 101: e65-e79
5 Horvath K, Freeny P, Escallon J et al (2010) “Safety and Efficacy
of Video-Assisted Retroperitoneal Debridement for Infected
Pancreatic Collections” Arch Surg; 145(9): 817-825
6 Horvath K, Freeny P, Escallon J et al (2010) “Safety and Efficacy
of Video-Assisted Retroperitoneal Debridement for Infected
Pancreatic Collections” Arch Surg; 145(9): 817-825
7 Lim E, Sundaraamoorthy RS, Tan D et al (2015) “Step-up approach and video-assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis: A case complicated by
retroperitoneal bleeding and colonic fistula Ann Med Surg; 4:
225-229
8 Lim E, Sundaraamoorthy RS, Tan D et al (2015) “Step-up approach and video-assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis: A case complicated by
retroperitoneal bleeding and colonic fistula Ann Med Surg; 4:
225-229
9 Poves I, Burdino F, Dorcaratto D et al (2014) “Minimally invasive techniques in the treatment of severe acute
pancreatitis” Cent Eur J Med; 9(4): 580-587
10 Poves I, Burdino F, Dorcaratto D et al (2014) “Minimally invasive techniques in the treatment of severe acute
pancreatitis” Cent Eur J Med; 9(4): 580-587
11 Sorrentino L, Chiara O, Mutignani M et al (2017) “Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case
report and systematic literature review” World J Emerg Surg; 12: 16
12 Sorrentino L, Chiara O, Mutignani M et al (2017) “Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis: a case
report and systematic literature review” World J Emerg Surg; 12: 16
13 Van Brunschot S, Besselink MG, Bakker OJ et al (2013) “Video-Assisted Retroperitoneal Debridement (VARD) of Infected
Necrotizing Pancreatitis: An Update” Curr Surg Rep; 1: 121-130
14 Van Brunschot S, Besselink MG, Bakker OJ et al (2013) “Video-Assisted Retroperitoneal Debridement (VARD) of Infected
Necrotizing Pancreatitis: An Update” Curr Surg Rep; 1: 121-130
15 Van Dijk SM, Hallensleben NDL, van Santvoort HC et al (2017)
“Acute pancreatitis: recent advances through randomized
trials” Gut; 66: 2014-2032
16 Van Dijk SM, Hallensleben NDL, van Santvoort HC et al (2017)
“Acute pancreatitis: recent advances through randomized
trials” Gut; 66: 2014-2032
17 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ et al (2010) “A Step-up Approach or Open Necrosectomy for necrotizing
pancreatitis” N Engl J Med; 362: 1491-1502
18 Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al (2010) “A Step-up Approach or Open Necrosectomy for necrotizing
pancreatitis” N Engl J Med; 362: 1491-1502
19 Van Santvoort HC, Besselink MG, Horvath KD et al (2007)
“Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected
necrotizing pancreatitis” HPB; 9: 156-159
20 Van Santvoort HC, Besselink MG, Horvath KD et al (2007)
“Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected
necrotizing pancreatitis” HPB; 9: 156-159