BENH DUONG MAT 2 , dai thao duong typ 2

MỤC TIÊU • Trình bày nguyên nhân gây viêm đường mật • Giải thích cơ chế bệnh sinh viêm đường mật • Trình bày triệu chứng lâm sàng • Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán • Trì

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT

ABCES GAN

Nguyễn thị Đoàn Hương

MỤC TIÊU

• Trình bày nguyên nhân gây viêm đường mật

• Giải thích cơ chế bệnh sinh viêm đường mật

• Trình bày triệu chứng lâm sàng

• Trình bày xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán

• Trình bày nguyên tắc điều trị viêm đường

mật

VIÊM ĐƯỜNG DẪN MẬT

• Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm

nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật

BỆNH ĐƯỜNG MẬT

Viêm gan, abces gan

Viêm túi mật

Viêm đường mật

VIÊM GAN MẬT

• Viêm túi mật (Cholecystitis)

• Viêm đường mật (Cholangitis)

• Abces gan

- abces có mủ

- abces do amib

• Bọc sán (Hydatid cyst)

Tự do

Sạn mật : muối mật + cholesterol + hổn hợp

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Đau vùng thượng vị hoặc vùng bụng trên phải

• Nôn, mữa

• Sốt nhẹ, ăn không ngon, run, đổ mồ hôi

• Viêm phúc mạc khu trú, căng vùng bụng trên bên phải (dấu hiệu Murphy)

• Túi mật sờ thấy (30-40%)

• Vàng da (không thường gặp)

Đau thường trực ở vùng bụng trên phải > 12 giờ

Chẩn đoán viêm túi mật cấp

CHẨN ĐOÁN

• Tăng BC nhẹ

•  bilirubin (50%), transaminases (40%) & alkalin phosphatase (25%)

• Cấy mẫu dịch hút hoặc sinh thiết :

- Không luôn có giá trị

- Vi khuẩn đường ruột: trực khuẩn Gram (-), anaerobes, enterococci

• Hình ảnh : siêu âm, CT scan

X quang : Sạn mật

Siêu âm Viêm túi mật phù nề

• Nếu sau 12-24 giờ triệu chứng không giảm bớt cho kháng sinh:

– Co-Amoxiclav or Ampicillin, Ciprofloxacin hoặc Gentamicin, và Metronidazole

– Piperacillin/Tazobactam (Tazocin)

• Phẫu thuật : cắt túi mật (nội soi hay mở )

VIÊM ỐNG DẪN MẬT

Cholangitis

• Viêm gan và ống dẫn mật chung

• Cơ chế bệnh sinh giống viêm túi mật:

Nghẽn ống dẫn mật chung  phù, xung huyết,hoại tử thành  tăng sinh vi khuẩn trong đường dẫn mật

• Nguyên nhân gây nghẽn:

- sỏi mật

- giải phẫu đường dẫn mật, bướu, ký sinh trùng, viêm tụy hóa vôi

CHẨN ĐOÁN

• Tăng bạch cầu nhiều

•  bilirubin, alk phosphatase;  transaminase nhẹ

• Cấy máu :

- trực khuẩn Gr(-) ở ruột và anaerobes

thường gặp

• Chẩn đoán hình ảnh :

- siêu âm , CT scan

- Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP :

endoscopic retrograde

cholangio-pancreatography),PTC (percutaneous

transhepatic cholangiography)

ĐIỀU TRỊ

• Kháng sinh :

- chọn lựa ban đầu thường do kinh nghiệm

- Co-Amoxiclav hoặc Ampicillin +

Ciprofloxacin hoặc Gentamicin +

Metronidazole hoặc

Piperacillin-Tazobactam+/-Ciprofloxacin

• Ngoại khoa :

- thường cần thiết trong hầu hết bệnh nhân

- giải phóng chỗ tắt nghẽn & dẫn lưu

(T-tube drainage), +/- cắt túi mật

ABCES GAN

• Tương đối hiếm

• Đã được mô tả từ thời

Hippocrate (400 BC)

• Có thể gây tử vong nếu

không điều trị

• Nhờ tiến bộ kỹ thuật như

X quang, vi sinh, dẫn lưu nên giảm tỷ lệ tử vong 5-

30%

DỊCH TỄ HỌC

• Tỷ lệ mắc phải (US): 8-16 trường hợp / 100,000 BN nhập viện

• Tỷ lệ tử vong 5-30%

• Thường xảy ra từ 60-70 tuổi

• Thùy phải gan > thùy trái (2:1)

VI SINH

• Chủng vi khuẩn tùy thuộc bệnh lý

• Từ đường ruột (qua đường dẫn mật hoặc tĩnh mạch cửa ):

- thường do nhiều loại vi khuẩn

- Trực khuẩn Gr(-) : E coli, Klebsiella,

GIẢI PHẪU BỆNH

• Đại thể : gan to do viêm nhiễm nhất là hệ

mật trong gan, to một thùy hoặc 2 thùy

Nhiều ổ mủ (1-3cm), bờ nhăn nhúm do phản ứng viêm gây xơ hóa Mủ trắng ngà hoặc

vàng đục, có khi trong mủ có trứng hoặc xác giun đũa

Tắc mật

Túi mật hoặc ống dẫn mật chủ có thể có sỏi hoặc giun

khảo sát vi thể : ổ áp xe gan (tiêu bản nhuộm HE xem dưới kính hiển vi vật kính 10) ta thấy được những con sán

phản ứng của cơ thể chống lại trứng sán( hình ảnh vòng tròn giả u) tại lớp dưới thanh mạc túi mật bị xơ hóa (tiêu bản nhuộm HE)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Sốt, run, khó ở, ăn không ngon, mất cân

• Đau vùng hạ sườn phải , nhiều khi đau dữ dội

• Kích thích cơ hoành : đau vai phải (referred pain), ho, tràn dịch màng phổi, nấc cục

• Tổn thương một chỗ tiến triển âm ĩ hơn

nhiều chỗ

• Không đau nhưng sốt không rõ nguyên

nhân

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Sốt

• Gan to, căng

• Căng vùng thượng vị , ngay giữa (liên quan đến thùy trái )

• Tiếng cọ màng phổi , dịch màng phổi, giảm

âm thở ở đáy phổi

• Không luôn có vàng da (25%) – nghẽn

đường dẫn mật hoặc gan

• Túi mật có thể sờ được và đau, dấu hiệu

“Murphy” (+)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Viêm túi mật; bệnh đường mật

• Viêm dạ dày cấp

• Viêm gan (siêu vi/không siêu vi)

• Ung thư gan; di căn gan

• Viêm đáy phổi phải / phổi có mủ

• Nang sán

CHẨN ĐOÁN

• Cận lâm sàng :

- thiếu máu+/- tăng BC (đa nhân trung tính cao),vận tốc lắng máu tăng cao trong giờ đầu

- alkaline phosphatase do tắc mật;

albumin

- tăng transaminases & bilirubin

- cấy máu (+) trong 50% trường hợp

- cấy dịch abces

- chẩn đoán huyết thanh kháng amib

Abces gan

- theo kinh nghiệm

- chuyên biệt (dựa vào kết quả cấy)

• Ống dẫn lưu qua da :

- dưới siêu âm hoặc CT

• Ngoại khoa : trong một số trường hợp khó

ĐIỀU TRỊ

• Cephalosporines thế hệ thứ 3 và 4:

Ceftriaxone : 2-4g /ngày tiêm bắp hoặc tiêm mạch liều duy nhất hay chia 2 lần(thuốc bài tiết qua mật và thận)

Cefoperazone: 2-4g/ngày TB / TM chia 2 lần (thuốc bài tiết chủ yếu qua mật)

Ceftazidime : 3-6g/ngày TB/TM chia 3 lần thuốc tác dụng trên Pseudomonas

Cefedime : 2-4g/ngày TB/TM chia 2 lần

• Amikacin : 15mg/kg/24 giờ TB/TM chia

2-3 lần

Metronidazole : 30-35mg/kg/ngày truyền TM

ĐIỀU TRỊ

• Quinolones:

Ciprofloxacine 200-400mg x 2 lần/ngày TM/ truyềnTM hoặc 500-750mg uống 1 lần/ngày

Levofloxacine : 500-750mg TM/truyền TM hoặc uống liều duy nhất/ngày

• Carbapenem :

Imipenem : 250-500mg x 3-4 lần/ngày

Meropenem : 1gx 3lần /ngày

CHỌN KHÁNG SINH

• Đơn trị liệu : dùng nhóm Carbapenem

• Phối hợp : Metronidazole + cephalosporines và/hoặc quinolones

• Chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm, đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 2-3 ngày -tiếp tục hay đổi kháng sinh

• Điều trị hổ trợ : điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, thăng bằng toan kiềm, dinh dưỡng , kiểm soát đường huyết

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị ngoại khoa :

• Dẫn lưu ổ abces bằng catheter

Chống chỉ định : báng bụng , ổ abces nằm sát tim, rối loạn đông máu

• Phẫu thuật

• Điều trị nguyên nhân gây abces

- nhiễm amib đường ruột: kiết lỵ do amib

loét niêm mạc từng cột ; phân có máu

- abces gan hoặc chỗ khác

AP-XE GAN DO AMIB

• Gặp ở các quốc gia vùng nhiệt đới

• Các nước đang phát triển

• Nam>2-3 lần nữ

• Tuổi thường gặp : 30-50 tuổi

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

• Mô tả lần đầu tiên do Karfulis năm 1887

• 1902 : Roger chứng minh có amib tại vách của ổ áp-xe gan

• Tác nhân gây bệnh : amib thuộc lớp trùng chân giả (Rhizopoda), loại ký sinh gây bệnh

là Entamoeba histolytica

• Thể bào nang (cyst): sống cộng sinh ở ruột

và là nguồn lây truyền bệnh

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Bình thường amib sống ở manh tràng

• Khi sức đề kháng của cơ thể giảm + tổn

thương thành ruột : amib tiết men gây các ổ loét ở niêm mạc đại tràng - các ổ áp-xe

nhỏ ở niêm mạc đại tràng xâm nhập qua thành ruột máu tĩnh mạch cửa đến gan khu trú ở thùy phải

• Đến gan theo đường bạch huyết

• Di chuyển trực tiếp

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Tại gan : amib cư trú trong các tiểu tĩnh mạch cửa -tắc mạch nhồi máu và hoại tử tế bào gan ổ mủ vô trùng

GIẢI PHẪU BỆNH

• Giai đoạn viêm gan:

gan to ứ máu màu tím

GIẢI PHẪU BỆNH

• Giai đoạn ổ mủ đã thành lập

Ổ mủ đơn độc

Nhiều ổ mủ , bờ mỏng , xơ hóa

Mủ màu chocolat điển hình , không hôi chứa máu và mô hoại tử

Cấy mủ : vô trùng

LÂM SÀNG

Tam chứng Fontan : sốt, đau hạ sườn phải, gan to

Gan to cả hai chiều : bờ trên vượt khỏi khe liên sườn 5

Bờ dưới cách bờ sườn 3-4cm , bề mặt gan trơn láng, bờ

tù , mật độ mềm , ấn vào đau chói

Dấu hiệu rung gan (+)

Dấu hiệu ấn kẽ sườn (+) : ấn đau ở vị trí khe liên sườn

IX, đường nách trước và giữa

Ổ áp-xe nằm nông -da quanh ngực bị phù nề và có dấu phập phều

LÂM SÀNG

Hội chứng nhiễm trùng : môi khô, lưỡi dơ, mệt mõi, ăn kém , gầy

Các triệu chứng khác : tràn dịch màng phổi

Huyết thanh miễn dịch : tìm kháng thể kháng amib

Soi tươi mủ tìm amib

Cấy mủ

Xét nghiệm phân

BIẾN CHỨNG

• Ở ruột : thủng ; ruột to (toxic megacolon)

• Abces gan : căng –vỡ

Chẩn đoán:

- Xét nghiệm phân tìm kén /trophozoites

(giai đoạn trưởng thành của bào tử động)

- Xét nghiệm tìm trophozoites trong chất

hút

- Kháng thể kháng amib trong huyết thanh

- Khảo sát hình ảnh học : X quang, siêu âm ,

CT scan , xạ hình gan (I131, Tc 99)

- Nội soi ổ bụng

Amib dạng bào nang

Amib dạng tự dưỡng ăn TB HC

ĐIỀU TRỊ

• Metronidazole 25-30mg/kg/ng trong 10-14 ngày + diệt amib trong lòng ruột (diloxanide fluroate viên 0,5g 1v x3 /ngày)

• Thuốc diệt amib tại mô : emetine hydrocloride

1mg.kg/ng TB trong 10 ngày _vitB1

• Dehydro emetine 1,5-2mg/kg/ng trong 10-15 ngày

• Flagentyl , timidazole , ornidazole 1,5-2g/ngày

• Phòng ngừa /kiểm soát : - cá nhân - cộng đồng

BỆNH DO SÁN

• Lây nhiễm Echinococcus spp, thường nhất là

E granulosus

• Vùng có bệnh: các nước vùng Mediterranean, Middle East, Bắc âu/châu Á, nam Mỹ/Phi, Úc /NZ

• Chó là ký chủ của Echinococcus, người bị lây nhiễm qua thức ăn hoặc nước uống có trứng sán dây

Nhiều kén phức tạp

TIẾN TRIỂN

• Nhiều kén không gây triệu chứng

• Gây áp lực ; nhiễm trùng nung mủ

• Vỡ/rò rĩ: gây phản ứng phản vệ và sinh kén con

Chẩn đoán: hình ảnh + huyết thanh

Điều trị :

Ngoại khoa : Cắt bỏ + thuốc diệt kén

nếu không mổ được  hóa trị liệu với

albendazole hoặc mebendazole