ĐIỀU TRỊ VÀ HẠN CHẾ BIẾN CHỨNGCỦA BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH BẰNG LASER YAG 532 pot

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu quả của quang đông toàn võng mạc QĐTVM lên các dấu chứng ở võng mạc VM và các biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh BLVMĐTĐTS sau 2

Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu quả của quang đông toàn võng mạc

(QĐTVM) lên các dấu chứng ở võng mạc (VM) và các biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BLVMĐTĐTS) sau 2 năm điều trị

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có đối

chứng, theo dõi trên 105 bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 có BLVMĐTĐTS: 114 mắt được điều trị bằng QĐTVM- 96 mắt được theo dõi

Kết quả: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05) Sau

24 tháng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở nhóm can thiệp 11,4%- ở nhóm theo dõi 39,6% (p=0,000) Ở nhóm can thiệp: biến đổi nặng thêm cuả thành mạch: 33,33%- tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên: 28,95%- tiến triển tân mạch gai thị: 18,42 % - tiến triển tân mạch VM: 31,58% Xuất huyết

dịch kính: 7,02%- bong VM: 2,63% - Glôcôm tân mạch xuất hiện ở 1,75% - khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm theo dõi (p<0,05)

Kết luận QĐTVM bằng laser 532 góp phần ổn định các dấu chứng và hạn

chế biến chứng cuả BLVMĐTĐTS ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

ABSTRACT

PANRETINALPHOTOCOAGULATION FOR PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY’S SIGNS AND COMPLICATIONS

WITH LASER YAG 532 nm ,

Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - No 3 – 2008: 160 -

166

Objective: Follow up the Laser 532’s efficacy in proliferative diabetic

retinopathy’s signs and complications after PRP

Method: Clinical controlled - trial in a sample of 105 diabetic patients

who’d got proliferative diabetic retinopathy (PDR): 114 eyes were treated in Laser department in The Eye Hospital of HCMC (PRP group) - 96 eyes were followed in The Medical University Center 2 (controlled group)

Result: The duration of diabete is correlated to PDR’s severity (p<0.05)

After 24 months, 11.4% worsened in PRP group vs 39.6% in controlled group (p=0.000) In PRP group there’re: vascular wall’s lesion worsened in 33.33%- occluded and peripheral retinal ischemia developed in 28.95%- NVD developed in 18.42%- NVE developed in 31.58% Vitreous hemorrhage in 7.02%- retinal detachment in 2.63% and NVG in 1.75% (p<0.05)

Conclusion: Laser photocoagulation may and may prevent PDR’s

complications such as: neovascular glaucoma, vitreous hemorrhage and retinal detachment in diabetic patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Aiello (2005)(Error! Reference source not found.) có 4% dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), khoảng một nửa số bệnh nhân ĐTĐ có bênh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ) 30% bệnh nhân ĐTĐ bị giảm thị lực (TL) sâu sắc hay

mù do phù hoàng điểm (HĐ), xuất huyết dịch kính, bong võng mạc (VM), glôcôm tân mạch(Error! Reference source not found.) Quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) làm giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến chứng của BLVMĐTĐTS(Error!

Reference source not found.)

Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt(Error! Reference

source not found.)

Ở miền nam Việt Nam, kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang và máy Laser Visulas 532nm được trang bị năm 1998, cho phép chẩn đoán giai đoạn của BLVMĐTĐ và điều trị những giai đoạn có nhiều nguy cơ để ổn định tình trạng BLVMĐTĐ và dự phòng các biến chứng do BLVMĐTĐTS gây ra

Mục tiêu nghiên cứu

Đánh giá hiệu quả của Laser 532 trong điều trị BLVMĐTĐTS ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Mục tiêu chuyên biệt

- Đánh giá hiệu quả bảo tồn TL của QĐTVM và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng giảm TL trầm trọng

- Xác định hiệu quả của QĐTVM lên các dấu chứng và biến chứng cuả BLVMĐTĐTS

- Xác định các biến chứng của QĐTVM

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên các bệnh nhân BLVMĐTĐTS tại phòng laser BV Mắt TP HCM và BV Đại Học Y Dược 2 (BV ĐHYD 2) từ 6/2003 –6/2005

Theo công thức tính cỡ mẫu:

Với p* = (p1+p2 )/ 2

N =91

Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt

Phương tiện nghiên cứu

Máy laser Visulas 532nm

Tiêu chuẩn đánh giá thành công

Không xuất hiện giảm TL trầm trọng và không tiến triển giai đoạn cuả BLVMĐTĐTS

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm nhóm nghiên cứu:

Bảng 1 Tóm tắt đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

can thiệp

Nhóm theo dõi

Nhóm

can thiệp

Nhóm theo dõi

Nhóm

can thiệp

Nhóm theo dõi

Nhóm

can thiệp

Nhóm theo dõi

Đặc điểm về CLS của nhóm nghiên cứu

Bảng 2 Đặc điểm chung về cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM CẬN LS

Nhóm can thiệp

Nhóm theo dõi

p

≤126 mg%

Đường

huyết

>126 mg%

0,945

Creatinin

máu

≥ 1,2 mg%

Bảng 3 Các giai đoạn BLVMĐTĐ phân theo nhóm tuổi bệnh vào nghiên

cứu:

Tuổi bệnh của nhóm điều trị (năm)

Tuổi bệnh của nhóm chứng (năm)

tương quan

Nhận xét: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05) Sau 24 tháng, ở nhóm can thiệp có 13 mắt (11,4%) tiến triển sang giai đoạn nặng hơn, ở nhóm theo dõi có 38 mắt (39,6%) mắt tiến triển sang giai đoạn nặng hơn ( phép kiểm 2, p=0,000)

Sự biến đổi của các dấu chứng ở VM trong thời gian nghiên cứu

Sự biến đổi nặng thêm cuả thành mạch

- Ở nhóm can thiệp: 38 mắt (33,33%), thời gian trung bình: 20 tháng (KTC: 19 – 21tháng)

- Ở nhóm theo dõi: 86 mắt (89,58%), thời gian trung bình: 14 tháng (KTC: 12 – 15 tháng)

Biểu đồ 1 Tình trạng thành mạch tiến triển nặng thêm theo thời gian

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê: Test Log Rank = 74,88; p = 0,0000

Tình trạng phát triển của tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên

Tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên xuất hiện:

- Ở nhóm can thiệp: 33 mắt (28,95%), thời gian trung bình: 21 tháng (KTC: 20

Biểu đồ 2 Tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên

Sự tiến triển của tân mạch gai thị

Sự tiến triển tân mạch gai thị xảy ra:

- Ở nhóm can thiệp: 21 mắt (18,42%), thời gian trung bình: 21 tháng (KTC: 20 –23 tháng)

- Ở nhóm theo dõi: 55 mắt (57,29%), thời gian trung bình là 17 tháng (KTC:

16 - 19 tháng)

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank = 35,46, p= 0,0000)

Sự tiến triển của tân mạch VM

Tình trạng tiến triển tân mạch VM xảy ra:

- Ở nhóm can thiệp: 36 mắt (31,58%), thời gian trung bình là 19 tháng (KTC: 18–21 tháng)

- Ở nhóm theo dõi: 77 mắt (80,21%), thời gian trung bình 14tháng(KTC: 12–

Biểu đồ 4 Tình trạng tiến triển tân mạch VM

Nhận xét chung: Can thiệp bằng QĐTVM giúp các dấu chứng ở VM: tắc mạch + thiếu máu VM ngoại biên rộng, tăng biến đổi thành mạch, tân mạch VM, tân mạch gai thị tiến triển ít và chậm hơn nhóm theo dõi một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,001)

Sự xuất hiện của các biến chứng do BLVMĐTĐTS

Xuất huyết dịch kính (DK)

Tình trạng xuất huyết dịch kính xảy ra:

- Ở nhóm can thiệp : có 8 mắt (7,02 %) - 4 mắt xuất huyết dịch kính nhiều và lan tỏa gây giảm TL trầm trọng Thời gian trung bình 23 tháng (KTC: 21- 23 tháng)

- Ở nhóm theo dõi: 17 mắt (17,71 %) - 10 mắt xuất huyết DK nhiều và lan tỏa gây giảm TL trầm trọng Thời gian trung bình 22 tháng (KTC: 95% là 20 - 22 tháng)

Sự khác biệt có ý nghĩa (Test Log Rank = 4,98, p = 0,0257)

Biểu đồ 5 Tình trạng xuất huyết dịch kính

Bong VM

Bong VM trong thời gian nghiên cứu xảy ra:

- Ở nhóm can thiệp: 3 mắt (2,63%), thời gian trung bình: 24 tháng (KTC: 23 -

Biểu đồ 6 Tình trạng xuất hiện bong VM

Glôcôm tân mạch

Tình trạng xuất hiện Glôcôm tân mạch trong 24 tháng như sau:

- Ở nhóm can thiệp: 2 mắt (1,75%), thời gian trung bình: 24 tháng (KTC: 23 -

có ý nghĩa so với nhóm chứng

Biểu đồ 7 Tình trạng xuất hiện glôcôm tân mạch theo thời gian

Mối tương quan giữa các dấu chứng cuả BLVMĐTĐTS và Glôcôm tân mạch

Bảng 4 Mối tương quan giữa tình trạng tăng thiếu máu VM chu biên và

Glôcôm tân mạch

tăng thiếu máu >75%

VM chu biên

Có tăng thiếu máu >75%

VM chu biên

Tổng

Không

có Glôcôm

Không

tăng thiếu máu >75%

VM chu biên

Có tăng thiếu máu >75%

VM chu biên

Bảng 5: Mối tương quan giữa độ rộng của tân mạch gai thị và Glôcôm tân

mạch

đường kính gai thị

≥1/3 đường kính gai thị

Nhận xét: Có sự tương quan giữa glôcôm tân mạch và tân mạch gai thị lớn (P<0,05)

Mối tương quan giữa tiến triển cuả BLVMĐTĐTS và bong VM, xuất huyết dịch kính

Sau 24 tháng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở 13 mắt thuộc nhóm can thiệp (11,4%) - 38 mắt ở nhóm theo dõi (39,6%) (p=0,000)

Bảng 6 Tương quan giữa tiến triển của BLVMĐTĐTS và bong VM

Bong VM NHÓM

Không tăng

BLVMĐTĐ

Theo dõi

Tăng BLVMĐTĐ

Hệ số tương quan

0,372

Không tăng

BLVMĐTĐ

Tăng BLVMĐTĐ

Can

thiệp

Hệ số tương quan

Xuất huyết dịch kính

NHÓM

Không tăng

BLVMĐTĐ

Tăng BLVMĐTĐ

Theo

dõi

Hệ số tương quan

0,517

Can

thiệp

Không tăng

BLVMĐTĐ

Tăng BLVMĐTĐ

Hệ số tương quan

0,658

Test chính xác

Fisher

p = 0,000

Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐTS ảnh hưởng đến sự xuất hiện của xuất

huyết dịch kính một cách có ý nghĩa thống kê với hệ số R= 0,517-0,658 (p=0,000)

BÀN LUẬN

Tuổi bệnh trung bình ở nhóm can thiệp là 9,14 năm ( = 4,02) - ở nhóm theo dõi là 8,77 năm ( = 4,589), khoảng thời gian này đủ để xuất hiện những biến chứng mạn tính cũng như những hệ lụy của chúng(Error! Reference source not found.)

Theo Rand(Error! Reference source not found.), ở những mắt có tình trạng thiếu máu rất nặng do các tiểu động mạch (ĐM) và mao mạch bị tắc, lượng máu bị ứ đọng trong tĩnh mạch (TM) Từ đó, áp lực TM tăng sẽ làm thay đổi thành mạch và gây xuất huyết Khi các dấu hiệu này tăng có nghĩa là tình trạng tắc mạch VM đang nặng thêm Ở nhóm can thiệp, dấu chứng này nặng thêm ở 38 trường hợp

(33,33%) thời gian tiến triển trung bình là tháng thứ 20 sau điều trị Theo tác giả Hamanaka(Error! Reference source not found.) nếu tắc mạch và thiếu máu > 75% diện tích

VM chu biên thì có liên quan nhiều đến sự xuất hiện của tân mạch mống mắt Như vậy, QĐTVM giúp tình trạng tắc mạch và thiếu máu ngoại biên ít tiến triển và chậm hơn so với nhóm theo dõi một cách có ý nghĩa thống kê Do đó, hạn chế sự tăng sinh do ít phóng thích các yếu tố tăng sinh mạch máu vào khoang dịch kính hay mống mắt, góc tiền phòng Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan giữa tình trạng tăng thiếu máu VM ngoại biên với tình trạng xuất hiện glôcôm tân mạch (p < 0,05) QĐTVM giúp hạn chế sự tiến triển tân mạch VM và tân mạch gai thị một cách có ý nghĩa thống kê (test log Rank, p<0,001) Tuy tân mạch VM và tân mạch gai thị không tiến triển nhưng thành phần xơ mạch tăng sinh vẫn tồn tại một thời gian, sau đó mới thoái triển Vì vậy, nguy cơ bong VM do co kéo và xuất huyết dịch kính vẫn có thể xảy ra trong nhóm bệnh nhân đã được QĐTVM

Tân mạch gai thị cần được lưu ý đến vì có sự tương quan giữa tân mạch gai thị và tân mạch mống mắt(8), nếu tân mạch gai thị không tiến triển thì khả năng tân mạch mống mắt không xuất hiện hay không tiến triển thêm Nghiên cứu này cho thấy có sự tương quan giữa Glôcôm tân mạch và tân mạch gai thị có kích thước lớn (P<0,05) Ngoài ra, sự tiến triển cuả BLVMĐTĐTS có ảnh hưởng đến sự xuất hiện biến chứng xuất huyết dịch kính và bong VM (bảng 6 - bảng 7) tương tự như nhận xét cuả nghiên cứu DRS(Error! Reference source not found.)

KẾT LUẬN

QĐTVM bằng laser 532 đúng lúc cho những mắt có BLVMĐTĐTS có nguy cơ cao sẽ góp phần hạn chế tiến triển các dấu chứng, sự xuất hiện biến chứng

và tiến triển nặng thêm cuả BLVMĐTĐTS ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 một cách có ý nghĩa thống kê Sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ nội tiết, bác sĩ nội khoa tổng quát

và bác sĩ mắt là rất cần thiết để động viên bệnh nhân ĐTĐ tuân thủ điều trị và đến khám mắt định kỳ để phát hiện sớm và điều trị kịp thời để duy trì thị giác hữu ích góp phần nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân